Méthode d'opérations hystéroscopiques

Méthode d'opérations hystéroscopiques

Visant la biopsie de l'endomètre. Habituellement, il est effectué avec une hystéroscopie diagnostique. Après un examen attentif de la cavité utérine par le canal d'opération pince à biopsie de la gaine de hystéroscopie est introduit et en vision directe produire des pièces de biopsie de l'endomètre, puis envoyés pour un examen histologique. Vers histologie spécifier le cycle menstruel jour-ovaire (avec un cycle stocké), si un traitement avec des agents hormonaux porté et comment, lorsque le traitement est terminé, une histoire de processus prolifératifs dans l'endomètre.

L'élimination des petits polypes de l'endomètre est l'opération la plus courante. Les polypes uniques sur la jambe sont enlevés avec des pinces ou des ciseaux insérés à travers le canal de fonctionnement de l'hystéroscope. Sous le contrôle de la vision, les pinces sont amenées à la jambe du polype et coupées. Après l'ablation du polype, une hystéroscopie de contrôle doit être effectuée pour s'assurer que la jambe du polype est complètement excisée.

Il est plus difficile d'enlever les polypes, situés dans la région des tubes utérins, où il n'est pas toujours pratique d'apporter des outils. Pour supprimer les polypes, vous pouvez également utiliser une boucle de résectoscope ou un guide de lumière laser, avec lequel la jambe du polype est excisée. Un résectoscope ou un laser est nécessaire pour les polypes fibreux denses et proches de la paroi, car ils sont difficiles à enlever avec des outils mécaniques.

L'ablation de petits ganglions myomateux (jusqu'à 2 cm) sur la jambe est habituellement réalisée pendant l'hystéroscopie diagnostique. Après la détection du nœud myomateux, la détermination de son emplacement et de ses dimensions, il est possible d'insérer des ciseaux à travers le canal de fonctionnement de l'hystéroscope et de couper la jambe du nœud à sa petite taille. Avec une jambe plus épaisse et plus rigide, un rezecteur, un résectoscope ou un guide de lumière laser est introduit, la jambe est excisée sous le contrôle de la vision. Ensuite, le site est enlevé par avortement. Après cela, l'hystéroscopie de contrôle est effectuée, le lit du noeud retiré est inspecté et le saignement est déterminé.

La dissection des synéchies intra-utérines douloureuses est réalisée soit avec la pointe de l'hystéroscope, soit avec des ciseaux insérés dans le canal opératoire de l'hystéroscope. Disséquer graduellement la synéchie à une profondeur de 1-2 mm, puis examiner le reste; donc disséquer progressivement toutes les synéchies. Après la dissection de la synéchie tendre, il n'y a pas besoin de l'introduction du DIU et la nomination de l'hormonothérapie.

Le petit septum intramusculaire est disséqué par des ciseaux, introduits par le canal opératoire de l'hystéroscope, sous le contrôle de la vision. Le septum est progressivement disséqué jusqu'à ce qu'une seule cavité soit formée.

Retrait d'un DIU libre dans la cavité utérine est une opération assez simple. Après avoir déterminé l'emplacement du DIU à travers le canal opératoire de l'hystéroscope, des pinces de préhension sont insérées, le DIU est fixé et retiré avec l'hystéroscope de la cavité utérine. Vous pouvez retirer la curette CMC ou le crochet selon une technique conventionnelle, mais ces manipulations sont dangereuses et traumatisantes.

Enlèvement de la membrane muqueuse hyperplasique de l'utérus. Immédiatement après la révélation de la pathologie de la curette, la membrane muqueuse hyperplasique de l'utérus est retirée, suivie d'une surveillance (souvent répétée) après l'élimination complète du foyer pathologique.

L'ablation des restes du tissu placentaire et des ovules fœtaux est généralement effectuée à vue avec une curette ou un avortement avec contrôle visuel obligatoire. Il est important de noter que presque toujours (surtout avec un séjour prolongé dans l'utérus des restes de l'œuf fœtal), le tissu placentaire croît densément vers la paroi de l'utérus, de sorte que des difficultés apparaissent lorsqu'il est enlevé. Dans ces situations, utilisez un outil auxiliaire (forceps), introduit à travers le canal de fonctionnement de l'hystéroscope.

La conduite d'opérations complexes nécessite l'hospitalisation obligatoire du patient. Pour l'exécution réussie des opérations hystéroscopie complexes nécessitent l'utilisation d'un moniteur vidéo, une source de lumière intense et endomata que la précision et l'exactitude des opérations liées à la clarté et la pureté de l'examen. Ces opérations doivent être effectuées par un endoscopiste expérimenté. Lors du retrait de sous-muqueuse de type II degré synéchies intra-utérin de dissection de la cloison intra-utérine épaisse de curage II ou plus, le retrait du DIU (fragments) ou de l'os reste pénétré dans la paroi de l'utérus quand il existe un risque de perforation de l'utérus surveiller laparoscopique effectué la progression d'une opération.

Métroplastie hystéroscopique

De toutes les opérations gynécologiques pratiquées sur l'utérus, la métroplastie hystéroscopique (dissection chirurgicale de la cloison intra-utérine) est l'intervention chirurgicale la plus fréquente depuis le début de l'hystéroscopie opératoire. Dans le passé, lors de cette opération, il était nécessaire d'effectuer une hystérotomie par laparotomie. L'introduction de l'endoscopie a permis à cette opération d'être transcervicale à travers l'endoscope, à l'exclusion de la dissection de l'utérus.

Le premier rapport sur la dissection aveugle du septum intra-utérin par accès transcervical est apparu en 1884 (Ruge). Mais bientôt, en raison d'un grand nombre de complications, cet accès a été changé en un accès direct plus préférable - une hystérotomie avec une laparotomie. Il y a plusieurs modifications de ces opérations.

Inconvénients de ces méthodes

• laparotomie et dissection utérine;
• longue période postopératoire;
• beaucoup de femmes après ces opérations développent des pointes dans le petit bassin, ce qui conduit à l'infertilité secondaire; Lorsque la grossesse survient, l'accouchement chirurgical (césarienne) est indiqué. La possibilité d'excision de la cloison intra-utérine sous contrôle hystéroscopique a été signalée pour la première fois par Edstrom en 1970. Le septum a été disséqué progressivement avec des ciseaux; cette méthode était la plus simple et la plus abordable. Il est utilisé et maintenant avec de bons résultats pour des septums d'épaisseur insignifiante, ayant une mauvaise irrigation sanguine. Les avantages de l'utilisation de ciseaux sont la simplicité; rapidité; disponibilité bon marché;
• il n'y a pas besoin d'outils spéciaux et de liquides, par conséquent, il est possible d'éviter les complications associées à la chirurgie électrique et au laser. Le septum est disséqué progressivement le long de la ligne médiane, lorsque le fond de l'utérus atteint l'hémorragie, qui sert de signal pour arrêter l'opération.

Avec des cloisons larges, il est préférable d'utiliser un hystérosectoscope avec un couteau, une électrode à râteau ou une boucle. Les avantages de la méthode de coagulation électrochirurgicale préviennent les saignements; L'opération a lieu à bon escient, car les particules tissulaires et le sang sont constamment retirés de la cavité utérine. Une telle opération est mieux exécutée sous la surveillance de l'échographie et du contrôle laparoscopique.

Inconvénients de l'électrochirurgie

• utilisation de fluides spéciaux;
• la possibilité d'une surcharge liquidienne du lit vasculaire et d'autres complications associées à l'électrochirurgie.

Avec un septum complet dans la cavité utérine, de nombreux auteurs recommandent de retenir la partie cervicale du septum pour prévenir l'insuffisance ischémique-cervicale secondaire. La dissection du septum commence au niveau du pharynx interne. Pour mener à bien cette opération dans une cavité injectée sonde de Foley et le gonfler, et dans la deuxième cavité - hystéroscope d'exploitation et de commencer à septum de dissection à partir du niveau de l'orifice interne, se déplaçant progressivement vers l'utérus. L'opération est considérée comme complète si une cavité normale est formée.

Possible et l'utilisation d'un laser (Neodymium-YAG).

Avantages

1. pas de saignement;
2. Vous pouvez couper plus précisément;
3. il est possible d'utiliser des solutions électrolytiques pour dilater la cavité utérine (solution saline).

Inconvénients de la méthode

1. coût élevé de l'équipement;
2. le besoin de lunettes de protection spéciales;
3. possibilité d'endommager l'endomètre normal à côté du septum.

La dissection du septum avec l'une de ces techniques est conseillé d'effectuer dans la première phase de la prolifération. Pour améliorer les conditions de l'opération, une préparation hormonale préopératoire est montrée, surtout avec un septum complet. Pour 6-8 semaines, le traitement avec des analogues de GnRH ou danoval de 600-800 mg par jour.

Ainsi, la résection hystéroscopique de la partition intra-utérine est la méthode de choix. Cette opération remplace complètement la métroplastie transabdominale. La dissection hystéroscopique de la cloison intra-utérine est une opération plus épargnante et moins traumatique, raccourcissant significativement la période postopératoire, qui a un flux plus lisse. Compte tenu de l'absence de cicatrice sur l'utérus après une telle opération, la naissance peut être réalisée par le canal de naissance naturel. Selon divers auteurs, la fréquence de l'accouchement normal après dissection hystéroscopique de la partition intra-utérine est de 70 à 85%.

La méthode d'élimination des polypes de l'endomètre de grande taille

Lors de l'utilisation de la méthode mécanique d'élimination des gros polypes de l'endomètre, une dilatation supplémentaire du canal cervical par des dilatateurs Gegar au n ° 12-13 est nécessaire. Ensuite, aborttsangom fixer avec précision le polype et l'enlever par la méthode de dévissage, en contrôlant le processus à l'aide de l'hystéroscopie, souvent à plusieurs reprises (jusqu'à ce que le polype est complètement supprimé). Une jambe d'un polype avec cette méthode est parfois difficile à enlever (si le polype est fibreux). Dans de tels cas, vous devez exciser la jambe du polype avec des ciseaux ou des forceps portés à travers le canal de fonctionnement de l'hystéroscope. Si au cours du premier examen, il est possible d'identifier facilement la jambe du polype, et que l'endoscopiste a un résectoscope et possède la technique d'utilisation, il est préférable de le couper immédiatement avec une boucle de résectoscope.

La méthode mécanique d'élimination des polypes de l'endomètre est simple, ne nécessite pas d'équipement compliqué. La durée de l'opération, en règle générale, est de 5-10 minutes.

Enlèvement du contraceptif intra-utérin et de ses fragments

En cas de suspicion de perforation de la paroi utérine du DIU, une étude combinée est réalisée: hystéroscopie avec laparoscopie.

Tout d'abord, la laparoscopie est effectuée, en examinant soigneusement les parois de l'utérus et les paramètres. Les manipulations ultérieures dépendent de l'emplacement du DIU. Si BMC est partiellement situé dans la cavité abdominale, il est retiré avec un laparoscope.

Dans le cas où il n'y a pas de perforation de la cavité utérine, après la laparoscopie, une hystéroscopie est effectuée, toutes les parties de la cavité utérine sont soigneusement inspectées, en accordant une attention particulière à la zone des coins du tube. Quand un DIU (ou ses fragments) qui a pénétré la paroi utérine est détecté, il est saisi avec une pince de serrage et délicatement retiré de la cavité utérine avec l'hystéroscope. Tout ce temps de la cavité abdominale, le laparoscope contrôle le cours de l'opération. À la fin de l'opération, examiner la muqueuse de l'utérus avec un laparoscope pour confirmer son intégrité et aspirer le liquide qui est entré dans la cavité abdominale avec hystéroscopie.

Il existe des situations où, selon l'échographie dans l'épaisseur du myomètre, les fragments du DIU sont déterminés, et avec l'hystéroscopie et la laparoscopie, ils ne peuvent pas être déterminés. Dans cette situation, vous n'avez pas besoin d'essayer d'extraire ces fragments de l'épaisseur de la paroi. Il faut les laisser dans l'épaisseur du myomètre, et une femme pour le prévenir et le surveiller.

La grande expérience d'observer les auteurs du livre pour de tels patients a montré que le DIU dans l'épaisseur du myomètre se comporte comme un corps étranger indifférent sans autres complications.

Stérilisation hystéroscopique

Il y a plus de 20 ans, la stérilisation hystéroscopique a été proposée, mais jusqu'à présent, l'idée n'a pas trouvé de large application. Apparemment, cela est dû au fait qu'aucune des méthodes existantes de stérilisation hystéroscopique à ce jour ne répond pas aux exigences d'une méthode idéale de contraception, ayant peu invasive, à faible coût, la réversibilité possible, un pourcentage élevé d'efficacité et un minimum de complications. En dépit de la chirurgie hystéroscopique d'importants progrès dans la dernière décennie, le problème de la stérilisation hystéroscopique reste totalement en suspens.

Les méthodes existantes de stérilisation hystéroscopique sont divisées en deux catégories principales: destructrice et occlusive.

Les opérations destructives de nos jours ne sont pratiquement pas réalisées en raison de leur faible efficacité (57-80%) et de possibles complications graves, y compris la perforation de l'utérus et les brûlures de l'intestin. Les méthodes destructives comprennent l'introduction dans la lumière du tube utérin de substances sclérosantes, diverses colles médicales, l'électrocoagulation et la cryodestruction du service isthmique de la trompe de Fallope.

Pour obtenir un effet suffisant, les agents sclérosants ont dû être administrés plusieurs fois, mais même ainsi, son pourcentage est resté faible, et de nombreux médecins ont abandonné cette technique. En outre, la question des complications toxiques possibles de ces produits chimiques, administrés plusieurs fois pour atteindre 80-87% d'efficacité, n'a pas encore été résolue. Il n'y a également aucune évidence claire de l'effet de ces substances lors de l'ingestion par les trompes de Fallope dans la cavité abdominale.

Les colles médicales (méthylcyanocrylate) sont préférables, car elles polymérisent rapidement lorsqu'elles atteignent l'embouchure de la trompe de Fallope, ce qui l'empêche de s'écouler à travers les trompes de Fallope dans la cavité abdominale. Il n'y a pas non plus besoin d'administration répétée du médicament.

Des substances destructrices sont introduites dans la bouche du tube utérin à travers un cathéter spécial, conduit à travers le canal de fonctionnement de l'hystéroscope. A l'endroit de la substance destructrice dans la membrane muqueuse de la trompe de Fallope, un processus inflammatoire se produit initialement, puis est remplacé par une nécrose et une fibrose irréversible.

Ces dernières années, ces cathéters ont été significativement améliorés en relation avec leur utilisation pour le cathétérisme des trompes de Fallope dans les technologies de reproduction.

La destruction électrochirurgicale du service isthmique des trompes de Fallope est réalisée par une électrode spéciale, conduite à travers le canal opératoire de l'hystéroscope. Des difficultés apparaissent lors de la détermination de la force du courant et de la durée de l'exposition, car la manipulation est effectuée à un endroit où l'épaisseur du myomètre est minimale. Dans les premières études, l'efficacité de cette technique était de 80%. Dans le même temps, un pourcentage élevé d'échecs (jusqu'à 35) ont été notés, ainsi que des complications graves, y compris la brûlure intestinale et la grossesse tubaire dans le service isthmique du tube.

Cryodestruction a également été utilisé dans le but de la stérilisation de la pipe, et avec la même efficacité que la destruction électrosurgical. Au site d'exposition, la nécrose coagulative se produit avec des changements biochimiques et biophysiques appropriés. Les résultats à long terme n'ont montré aucune régénération de l'épithélium au site d'exposition et aucune obstruction sans recanalisation.

Il existe quelques études sur l'utilisation d'un laser Nd-YAG pour la coagulation de l'ostium des trompes de Fallope.

Ainsi, l'efficacité de l'utilisation des méthodes avec l'utilisation de différents types d'énergie dépend de la quantité d'énergie fournie au site d'impact. Avec une quantité d'énergie insuffisante, la destruction est insuffisante et avec une quantité d'énergie considérable, des dommages aux organes adjacents sont possibles. Malgré un grand nombre d'études, les méthodes thermiques de destruction pendant la stérilisation hystéroscopique ne peuvent toujours pas être considérées comme fiables, puisque le pourcentage d'échecs et de complications est élevé.

Les méthodes d'occlusion sont plus efficaces (74-98%) et moins probables de complications sérieuses. Mais elles sont également loin d'être idéales, car l'occlusion est souvent incomplète et / ou à l'avenir une adaptation occlusale expire.

Il y a deux groupes de dispositifs occlusaux: des spirales dans le tube avec une forme préliminaire et des moyens prenant forme en place.

Spirales de tube intérieur avec une forme préliminaire

L'une des premières spirales dans le tube était le bouchon d'hydrogel (bloc P), qui est un fil de polyéthylène de 32 mm de long avec des branches subulées aux extrémités. Un bouchon d'hydrogel est placé en son centre, gonflement quand il frappe la lumière du tube et, pour ainsi dire, se développe dans la paroi de la trompe de Fallope.

Le modèle le plus simple de la spirale dans le tube a été proposé par Hamou en 1986. Il est représenté par un filament de nylon (spirale Hamou) de 1,2 mm de diamètre, introduit par le conducteur par cm dans la section interstitielle du tuyau. Aux extrémités du fil sont des boucles pour empêcher l'expulsion de la spirale dans la cavité utérine ou la cavité abdominale, et aussi pour l'enlever si nécessaire.

Hosseinian et al. En 1976, ils ont proposé un modèle plus complexe d'une spirale dans le tube consistant en un bouchon en polyéthylène avec 4 pointes métalliques qui le fixent à la paroi du tuyau.

Moyens qui prennent forme sur place

Le polymère de silicone est introduit dans la lumière du tube à travers la bouche, puis inséré dans l'embouchure du tube de caoutchouc d'obturateur (Ovablock). Cette technique offerte Erb en 1970. Cette procédure est une certaine difficulté, mais la silicone est plus sûr que d'autres produits chimiques, d'ailleurs il ne pénètre pas dans le tissu, et la destruction de l'épithélium est minime, une telle stérilisation est réversible. Les résultats à long terme ont montré l'efficacité d'un tel outil dans 74,3-82% des cas.

En plus des caractéristiques individuelles de chacune des méthodes décrites de stérilisation hystéroscopique, il existe des difficultés associées à l'hystéroscopie elle-même:

• spasme de l'orifice du tube utérin;
• examen inadéquat de la cavité utérine dû au mucus, caillots sanguins, restes d'endomètre;
• divers types de pathologie intra-utérine, interférant avec l'accès à la zone des coins utérins;
• mauvais choix d'un utérus en expansion.

Ainsi, aucune des méthodes existantes de stérilisation hystéroscopique n'a trouvé de large application. Les études dans ce domaine se poursuivent.

Cathétérisme des trompes de Fallope et phalloscopie

Tenter de sonder les trompes de Fallope chez les patients souffrant d'infertilité ont commencé à prendre aveuglément au XIXe siècle, mais souvent ils ont échoué et accompagnée de complications. Avec l'avènement de l'hystéroscopie est apparu possibilité de contrôle visuel du processus de cathétérisation des trompes de Fallope. Initialement, la procédure a été réalisée pour l'occlusion du tube intramural afin de stériliser. Dans l'acier des trompes de cathétérisation suivant utilisée pour évaluer la perméabilité des trompes de Fallope carte interstitiel, et ensuite - la fécondation in vitro: le transfert de zygote ou un embryon dans la lumière du tube de Fallope.

La plupart des chercheurs notent que chez les femmes avec un facteur d'infertilité tubaire, l'obstruction des trompes utérines dans la partie proximale est révélée dans 20% des cas. Donnez et Casanas-Roux (1988) dans l'étude de la partie proximale des trompes de Fallope après chirurgie reconstructive ou hystérectomie ont révélé les types de pathologie suivants du service interstitiel des trompes de Fallope:

• salpingite isthmique nodale;
• la fibrose;
• l'endométriose;
• les polypes;
• pseudocutose (fragments de l'endomètre, tissus, mucus, spasmes).

Il est bien connu que dans l'hystérosalpingographie, les résultats faussement positifs sont de 20 à 30%, alors que la pseudocclusion de la partie proximale de la trompe de Fallope est souvent diagnostiquée. Cathétérisme de la trompe de Fallope a été proposé d'exclure ou de confirmer cette pathologie.

Différents modèles de cathéters ont été utilisés pour le cathétérisme des trompes de Fallope, le plus optimal étant un cathéter emprunté à la pratique angiographique. Ce cathéter souple avec un ballon gonflé à la fin est injecté dans le service isthmique de la trompe de Fallope, le ballon est gonflé. Cette technique est appelée tuboplastie par ballon transcervical.

À l'heure actuelle, pour la cathétérisation des trompes de Fallope sont principalement utilisés cathéters suivants: Katayama hystéroscopie ensembles de catéter, Faire cuire ensembles insémination hystéroscopie de catéter (COOK OB / GYN, Spencer, IN).

Le cathéter est inséré à travers le canal opératoire d'un hystéroscope rigide ou flexible, alimenté dans l'utérus du tube utérin et ensuite sous le contrôle du laparoscope est effectué dans la lumière du tube utérin. Si nécessaire, l'indigocarmine peut être administrée par ce cathéter pour confirmer la perméabilité du tube utérin.

L'opération est réalisée sous anesthésie endotrachéale; L'inspection visuelle avec laparoscopie simultanée permet non seulement de contrôler la conduite du cathéter, mais aussi d'évaluer l'état des organes pelviens.

Les résultats obtenus avec cathétérisme tubulaire confirment l'opinion de plusieurs chercheurs que cette méthode devrait être la première pour l'obstruction de la partie proximale des trompes de Fallope pour répondre au besoin de fécondation in vitro. Les meilleurs résultats ont été obtenus par Thurmond et al. (1992): l'efficacité du cathétérisme des trompes de Fallope était de 17-19%, la grossesse utérine survenait dans 45-50% des cas, la grossesse extra-utérine dans 8% des cas. Ainsi, dans un certain nombre de cas, le cathétérisme des trompes de Fallope peut servir d'alternative à une opération microchirurgicale pour restaurer la perméabilité du service isthmique de la trompe de Fallope.

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