Complications de l'hystéroscopie

Les complications de l'hystéroscopie, leur traitement et leur prévention

Sans aucun doute, un plus grand nombre de complications surviennent avec l'hystéroscopie opératoire, les opérations endoscopiques complexes et prolongées. Les complications graves sont rares, néanmoins il faut s'en souvenir et pouvoir les prévenir et les éliminer à temps.

Les complications décrites peuvent être divisées en les groupes suivants:

1. Complications chirurgicales.
2. Complications d'anesthésie.
3. Complications associées à l'expansion de la cavité utérine.
4. Embolie gazeuse
5. Complications causées par la position forcée prolongée du patient.

Complications chirurgicales

Les complications chirurgicales avec hystéroscopie sont possibles à la fois pendant l'opération et dans la période postopératoire.

Complications peropératoires

1. La perforation de l'utérus est la complication la plus fréquente dans l'hystéroscopie diagnostique et opératoire. La perforation peut se produire avec l'expansion du canal cervical ou toute manipulation chirurgicale dans la cavité utérine.

Facteurs prédisposants

• Retroversion sévère de l'utérus.
• L'introduction d'un hystéroscope sans bonne visibilité.
• Un carcinome commun de l'endomètre.
• L'âge du patient âgé, provoquant des modifications tissulaires liées à l'âge (atrophie cervicale, perte d'élasticité tissulaire).

Les endoscopistes doivent immédiatement identifier la perforation de l'utérus. Signes de perforation:

• L'expanseur entre dans une profondeur dépassant la longueur attendue de la cavité utérine.
• Il n'y a pas d'écoulement de liquide injecté ou il n'est pas possible de maintenir la pression dans la cavité utérine.
• Des boucles de l'intestin ou du péritoine du petit bassin peuvent être vues.
• Si l'hystéroscope est dans le paramètre (perforation non pénétrante des feuilles des larges ligaments utérins), l'endoscopiste voit une image très intéressante: des fils minces, semblables à un voile doux.
• Avec une perforation non perforante de la paroi utérine, l'image visible est difficile à interpréter correctement.

Lors de la perforation de l'utérus (ou de la perforation suspectée), l'opération est immédiatement arrêtée. La tactique de la gestion du patient dans la perforation de l'utérus dépend de la taille de la perforation, de son emplacement, du mécanisme de perforation, de la probabilité de lésion de la cavité abdominale.

Traitement conservateur est indiqué pour les petites dimensions de la perforation et la confiance dans l'absence de dommages aux organes de la cavité abdominale, l'absence de signes de saignement intra-abdominale ou d'ecchymose dans le paramètre. Assigner un rhume au fond de l'abdomen, réduire les médicaments de l'utérus, les antibiotiques. Effectuez une observation dynamique.

La perforation de la paroi latérale de l'utérus est rare, mais elle peut entraîner la formation d'un hématome dans un faisceau large. Avec une augmentation de l'hématome, une laparotomie est indiquée.

Des perforations graves se produisent lors de l'utilisation d'un résecteur, d'un résectoscope et d'un laser. Ciseaux endoscopiques insérés à travers le canal de fonctionnement de l'hystéroscope peuvent rarement endommager les organes voisins, plus souvent cela se produit lorsque vous travaillez avec un résectoscope ou laser. Le risque de perforation de l'utérus est maximal avec la dissection de la synéchie intra-utérine de degré III et plus. Avec une telle pathologie, il est difficile de reconnaître les repères anatomiques, il est donc recommandé d'effectuer une laparoscopie de contrôle. La fréquence de la perforation de l'utérus lors de la dissection de la synéchie intra-utérine, même avec un contrôle laparoscopique, est de 2-3 pour 100 opérations.

Perforation au cours de l'hystéroscopie opératoire est facile à reconnaître, puisque la pression intra-utérine chute brusquement en raison de l'écoulement du fluide dans la cavité abdominale, la visibilité se détériore fortement. Si à ce moment-là l'électrode n'était pas activée, l'opération est immédiatement arrêtée et, en l'absence de signes de saignement intra-abdominal, un traitement conservateur est prescrit. Si le chirurgien ne sait pas si l'électrode a été activée au moment de la perforation, et il y a une possibilité de détérioration de la cavité abdominale, est montré coelioscopie suturer une perforation et la révision de la cavité abdominale, et le cas échéant - laparotomie.

Prévention de la perforation utérine

• Expansion soigneuse du col de l'utérus, utilisation possible de laminaires.
• L'introduction d'un hystéroscope dans l'utérus sous contrôle visuel.
• Corriger les performances techniques de l'opération.
• Prise en compte de l'épaisseur possible de la paroi utérine dans différentes parties de celle-ci.
• Contrôle laparoscopique dans les opérations complexes avec un risque de perforation de la paroi utérine.

2. Une hémorragie pendant l'hystéroscopie diagnostique et opératoire peut être causée par une lésion cervicale par une pince à balle, un dilatateur, une hémorragie pendant la perforation de l'utérus.

Si le saignement survient immédiatement après la fin de l'opération, vous devez examiner le col de l'utérus. Un tel saignement est rarement abondant, nécessite une compression de la zone de lésion ou une suture du col de l'utérus.

Saignement au cours de l'hystéroscopie opératoire se produit dans 0,2-1% des cas, le plus souvent avec une résection de l'endomètre et l'ablation au laser de l'endomètre par une technique de contact.

Les saignements dus à la perforation utérine sont traités en fonction de la nature du saignement et de la perforation, peut-être un traitement conservateur, parfois une laparotomie est nécessaire.

Les saignements dus à des lésions profondes du myomètre et à un traumatisme des gros vaisseaux sont la complication la plus fréquente qui ne se produit pas dans le contexte de la perforation utérine. Tout d'abord, vous devriez essayer de coaguler les vaisseaux saignants avec une électrode à billes ou une coagulation au laser. Si cela ne vous aide pas, vous pouvez entrer dans l'utérus du cathéter Foley n ° 8 et le gonfler. Il est permis de le laisser dans la cavité utérine pendant 12 heures (plus). En outre, une thérapie hémostatique est effectuée. Si cette procédure ne vous aide pas (très rarement), vous devez effectuer une hystérectomie.

Saignent mesures préventives de fonctionnement de base: il est nécessaire d'éviter des dommages profonds myomètre, une attention particulière lors de la manutention sur la paroi latérale de l'utérus et dans le domaine des os internes, où les grands faisceaux vasculaires.

Complications postopératoires Dans la période postopératoire, les complications les plus fréquentes sont:

• Saignement post-opératoire.
• Complications infectieuses.
• Formation de synéchies intra-utérines.
• Hématomètre.
• Dommages thermiques aux organes internes.

1. Des saignements postopératoires sont observés dans environ 2,2% des cas (Loffler, 1994). Elle peut survenir le 7e-10e jour après l'ablation de l'endomètre ou la résection du ganglion myomateux avec une grande composante interstitielle.

Habituellement, avec un tel saignement, une thérapie hémostatique normale est suffisante.

2. Les complications infectieuses se produisent plus souvent le 3-4ème jour après l'opération, mais peuvent se développer le lendemain. Leur fréquence est de 0,2%. Le plus souvent il y a une exacerbation de l'inflammation chronique des appendices utérins, en particulier en présence de saktosalpinks. Dans les complications infectieuses, les antibiotiques avec un large spectre d'action avec le métronidazole sont administrés par voie parentérale pendant 5 jours.

Prévention Les femmes à risque en cas de complications septiques (inflammations fréquentes de l'utérus, pyomètre, résidus ovocyte, etc.) nécessaires à l'opération et la période post-opératoire désigné céphalosporines de courte durée: I / 1 g par 30 min avant la chirurgie , puis iv en 1 g 2 fois avec un intervalle de 12 h après l'opération.

La prescription préventive d'antibiotiques après des opérations hystéroscopiques à tous les patients est impraticable.

3. Les synéchies intra-utérines peuvent se former après des opérations hystéroscopiques complexes conduisant à la formation d'une grande surface de la plaie. Le plus souvent, les synéchies se forment après l'ablation au laser de l'endomètre.

La formation de synéchies intra-utérines peut entraîner une infertilité secondaire. De plus, le cancer de l'endomètre, développé sur un site de l'endomètre caché par les synéchies, est très difficile à diagnostiquer par hystéroscopie.

Prévention de la formation de synéchies intra-utérines après des opérations hystéroscopiques:

• Si la résection de deux ganglions myomateux est prévue, l'opération est réalisée en deux étapes à des intervalles de 2-3 mois afin d'éviter la création d'une grande surface de la plaie.
• Après l'ablation électrochirurgicale de l'endomètre, les synéchies intra-utérines se forment moins fréquemment qu'après le laser.
• Après la dissection de la synéchie intra-utérine, il est conseillé d'administrer le DIU et le rendez-vous de l'hormonothérapie cyclique.
• Après des opérations hystéroscopiques compliquées, il est recommandé d'effectuer une hystéroscopie de contrôle après 6-8 semaines pour exclure les synéchies intra-utérines ou pour les détruire. A ce moment, une délicate synéchie est formée, il est facile de les détruire.

4. Hématométrie - une pathologie rare, accompagnée de douleurs cycliques dans le bas-ventre et de fausses aménorrhées. Il se produit à la suite de la lésion endo-col de l'utérus et le développement de sa sténose. Le diagnostic est fait avec des ultrasons. Le drainage peut être effectué sous le contrôle de l'hystéroscopie ou de l'échographie. Après la détection, il est conseillé d'élargir le canal cervical.

5. Les dommages thermiques aux organes internes (intestin, de la vessie) se produit souvent lors de la perforation de l'utérus ou de la boucle de guide d'onde optique résectoscope Nd-YAG-laser. Mais les cas décrits, lorsque la paroi est utérus intact, du côlon et nécrose de coagulation est le résultat de la conversion de l'énergie thermique à travers la paroi de l'utérus comme dans Résectoscopie (Kivinecks, 1992), et à l'aide de Nd-YAG-laser (Perry, 1990).

Complications de l'anesthésie

Les complications anesthésiques se développent le plus souvent en raison de réactions allergiques aux anesthésiques injectés (jusqu'à l'apparition d'un choc anaphylactique). Par conséquent, avant l'opération, un examen complet du patient, une collecte attentive de l'anamnèse, en particulier en ce qui concerne l'intolérance aux médicaments, est nécessaire. Pendant la chirurgie, d'autres complications de l'anesthésie sont possibles, de sorte que la salle d'opération devrait être équipée d'un équipement d'anesthésie; L'opération est réalisée avec une surveillance constante de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle.

Complications associées à l'élargissement de la cavité utérine

Pour élargir la cavité utérine, utiliser du CO ₂ et des milieux liquides.

Complications résultant de l'utilisation du CO ₂

1. Arythmie cardiaque due à l'acidose métabolique.
2. Embolie gazeuse, entraînant parfois la mort.

Signes d'embolie gazeuse: une chute brutale de la pression artérielle, cyanose, auscultation est déterminée par le «bruit de la roue du broyeur», la respiration intermittente.

Ces complications sont traitées par un anesthésiste. Le succès du traitement dépend du moment du diagnostic et de l'apparition précoce du traitement des complications, c'est pourquoi la salle d'opération doit être équipée de tout le nécessaire pour effectuer la réanimation.

Prévention

1. Respect des paramètres recommandés du débit de gaz (50-60 ml / min) et de la pression dans la cavité utérine (40-50 mm Hg).
2. Pour introduire du gaz dans la cavité utérine, seuls des dispositifs adaptés à l'hystéroscopie (hystérophore) peuvent être utilisés.

Les complications découlant de l'utilisation de milieux liquides

Les complications et leurs symptômes dépendent du type et de la quantité de liquide absorbé.

• 1,5% de glycine peut causer les complications suivantes:
  • Nausées et vertiges.
  • Gyoponatrémie.
  • Surcharge liquide du lit vasculaire.
  • Hypertension transitoire après hypotension, accompagnée d'une conscience confuse et d'une désorientation.
  • La décomposition de la glycine en ammoniaque (produit toxique) entraîne une encéphalopathie, un coma, parfois mortelle.
• 3-5% de sorbitol peut causer les complications suivantes:
  • Hypoglycémie chez les patients diabétiques.
  • Hémolyse.
  • Surcharge liquide du lit vasculaire avec œdème pulmonaire et insuffisance cardiaque. Des solutions physiologiques simples peuvent également conduire à une surcharge hydrique du lit vasculaire, mais sous une forme plus douce.
• Eau distillée Lorsque vous utilisez de l'eau distillée pour dilater la cavité utérine, une hémolyse sévère peut survenir, il est donc préférable de ne pas l'utiliser.
• Les milieux de poids moléculaire élevé peuvent provoquer les conditions suivantes:
  • Choc anaphylactique.
  • Syndrome de détresse respiratoire.
  • Oedème des poumons.
  • Coagulopathie

Les complications pulmonaires dans l'utilisation des dextranes de poids moléculaire élevé sont causées par l'augmentation de dextrane du volume plasmatique reçu par la circulation sanguine (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Pour éviter cette complication, il est recommandé d'utiliser des milieux liquides à haut poids moléculaire en petites quantités (pas plus de 500 ml) et pour les opérations non prolongées.

Traitement

1. Hypoglycémie chez les femmes atteintes de diabète. Entrez le / dans le glucose sous le contrôle du glucose dans le sang.
2. Hémolyse. La thérapie par perfusion est indiquée sous un contrôle soigneux de la fonction rénale et hépatique.
3. Surcharge liquide du lit vasculaire. Introduire des diurétiques et des médicaments cardiaques, conduire l'inhalation d'oxygène.
4. Hyponatrémie. Entrer dans / dans les diurétiques et la solution hypertonique, il est obligatoire de contrôler le contenu des électrolytes dans le sang.
5. Encéphalopathie et coma causés par la formation d'ammoniac. Effectuer l'hémodialyse.
6. Choc anaphylactique. Entrer l'adrénaline, les antihistaminiques, les glucocorticoïdes, administrer un traitement par perfusion et l'inhalation d'oxygène.
7. Le syndrome de détresse respiratoire est traité par l'administration de glucocorticoïdes, par inhalation d'oxygène, et parfois un transfert vers une ventilation mécanique est nécessaire.

La prévention des complications comprend les règles suivantes:

1. Utilisez les environnements extensibles correspondant à l'opération planifiée.
2. Utilisez un équipement qui vous permet de déterminer la pression dans la cavité utérine, appliquez du liquide à une certaine vitesse et en même temps aspirez-le.
3. Maintenir la pression intra-utérine lors de l'utilisation de liquide pour élargir la cavité utérine à un niveau suffisamment bas pour fournir une bonne vue (moyenne 75-80 mmHg).
4. Constamment fixer la quantité de fluide injecté et retiré, prévenir les carences en fluide plus de 1500 ml lors de l'utilisation de solutions de faible poids moléculaire et 2000 ml avec l'application de solution physiologique.
5. Évitez les dommages profonds au myomètre.
6. Essayez d'effectuer l'opération aussi rapidement que possible.
7. De nombreux auteurs recommandent d'utiliser pendant l'opération des médicaments qui réduisent le myomètre, en les introduisant dans le col de l'utérus

Embolie gazeuse

L'embolie gazeuse est une complication rare de l'hystéroscopie (possible avec l'hystéroscopie liquide). Une embolie gazeuse peut survenir si au cours de la procédure, l'utérus est situé au-dessus du niveau du cœur (lorsque le patient est en position de Trendelenburg) et lorsque l'air pénètre dans le système endoscopique. Le risque de cette complication augmente si le patient respire spontanément. Dans le même temps, la pression de l'air peut être plus élevée que la pression veineuse, ce qui conduit à l'entrée d'air dans le lit vasculaire avec embolie et issue fatale possible.

Pour éviter cette terrible complication doit être étroitement surveillée afin que l'air ne pénètre pas dans le tube pour alimentation en fluide, et de ne pas mener une opération dans la position du patient avec une extrémité de tête baissée, surtout si le patient est sur la respiration spontanée.

Complications causées par une position forcée prolongée du patient

La position forcée prolongée du patient peut entraîner les complications suivantes: lésions du plexus brachial et du dos, lésions des tissus mous, thrombose veineuse profonde du tibia.

La longue position inconfortable de l'épaule et la position étendue de la main peuvent conduire à une lésion du plexus brachial (parfois cela prend 15 minutes). Pour prévenir les blessures, l'anesthésiste doit s'assurer que l'épaule et le bras du patient sont confortablement fixés. Une position prolongée avec des membres inférieurs surélevés dans la chaise avec une position incorrecte des supports de support peut également conduire à des paresthésies dans les jambes. Si de telles complications surviennent, le neuropathologue doit être consulté.

Les patients sous anesthésie ne sont pas suffisamment protégés contre les dommages de traction à la colonne vertébrale. Une traction maladroite du patient par les jambes pour créer la position nécessaire sur la table d'opération ou le relèvement des jambes peut entraîner des dommages (étirement excessif) des ligaments de la colonne vertébrale avec l'apparition de douleurs chroniques dans le dos. Par conséquent, pendant l'opération, les jambes sont diluées en même temps par deux assistants, elles sont gênées dans la position désirée et physiologiquement fixées.

L'endommagement des tissus mous par des pièces mobiles en métal de la table d'opération est décrit. Le plus souvent, ces blessures se produisent lorsque le patient est retiré de la table. En cas d'infraction à la sécurité, des brûlures des tissus mous peuvent survenir pendant l'électrochirurgie. Par conséquent, vous devez surveiller attentivement la connexion des fils électriques, leur intégrité, l'emplacement approprié de l'électrode neutre.

Pression locale à long terme sur le veau sur la chaise gynécologique peut conduire à une thrombose des veines profondes de la partie inférieure des jambes. En cas de suspicion d'une telle thrombose, il faut se méfier d'une éventuelle thromboembolie de l'artère pulmonaire. Lorsque le diagnostic est confirmé, des anticoagulants, des antibiotiques et une consultation du chirurgien vasculaire doivent être immédiatement prescrits.

Inefficacité du traitement

Les critères d'efficacité du traitement dépendent de nombreux facteurs, y compris les attentes du patient. Avant l'opération, une femme doit être informée de tous les résultats possibles et des conséquences du traitement. L'efficacité du traitement est déterminée par les facteurs suivants:

• Sélection correcte des patients.
• Approche prudente des détails de l'opération.
• Discuter avec le patient de la nature de l'opération proposée et de ses conséquences possibles.

1. Avant l'excision de la cloison dans la cavité utérine, on devrait dire à la femme qu'environ 15% des patients après cette opération ont fait une fausse couche au cours du premier trimestre de la grossesse.
2. Après l'ablation (résection) de l'endomètre, tout le monde n'a pas d'aménorrhée, hypomanorea se développe plus souvent. Environ 15-20% des patients ont une opération inefficace. Si le patient le souhaite, vous pouvez le réutiliser.
3. Chez les patients ayant subi une myomectomie hystéroscopique, la ménorragie persiste dans 20% des cas. L'ablation du ganglion sous-muqueux ne garantit pas l'apparition de la grossesse chez un patient atteint d'infertilité.
4. Après la dissection des synéchies intra-utérines (particulièrement communes) chez 60 à 80% des patients, la grossesse ne se produit pas. En cas de grossesse, il est possible d'augmenter le placenta.

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