Traitement de l'arthrose: utilisation de glucocorticostéroïdes

L'utilisation systémique de corticostéroïdes dans l'arthrose n'est pas démontrée, mais les injections intraarticulaires et périarticulaires de corticostéroïdes prolongés (dépôts) donnent un effet symptomatique significatif, quoique temporaire.

La variété des AINS sur le marché pharmaceutique moderne et l'abondance d'informations souvent contradictoires sur leur pharmacodynamie, leur efficacité et leur innocuité rendent difficile le choix d'un médicament. Il n'est pas toujours possible d'extrapoler les résultats d'une étude d'efficacité contrôlée multicentrique à un patient particulier. Comme il a été mentionné ci-dessus, le principal signe selon lequel les AINS diffèrent entre eux est leur tolérabilité.

Des preuves des avantages de certains AINS par rapport aux autres en ce qui concerne les propriétés analgésiques et anti-inflammatoires sont absentes. De plus, à la lumière des récentes découvertes de l' implication des mécanismes plus complexes de la COX-1 et COX-2 dans les processus pathologiques et physiologiques, il est évident que (coxibs) , même sélectifs et spécifiques inhibiteurs de la COX-2 ne sont pas AINS « idéal ». Afin d'assurer un traitement efficace et sûr, tout d'abord, un examen approfondi du patient est nécessaire afin d'éliminer les facteurs de risque pour le développement d'effets secondaires. Si l'on découvre un risque de développer une gastropathie, il est rationnel de prescrire des inhibiteurs sélectifs ou spécifiques de la COX-2. Si une efficacité AINS non sélectifs patient particulier d'exposition prononcé peut être affecté en association avec le misoprostol, les inhibiteurs de la pompe à protons ou des antagonistes de H ₂ récepteurs.

En cas de signes d'insuffisance rénale prescrire des AINS peu pratiques, mais si le but des AINS est nécessaire, la préférence doit être donnée des inhibiteurs spécifiques de la COX-2, le traitement doit être soigneusement surveillé le taux de créatinine dans le sérum sanguin. Les patients présentant un risque de thrombose pendant le traitement par les inhibiteurs de la COX-2 doivent continuer à prendre de l'acide acétylsalicylique à faible dose et surveiller attentivement l'état du tube digestif.

Lors du choix d'un AINS non sélectifs du groupe des patients âgés doivent être dérivés préférés de l'acide propionique, liés à court (AINS rapidement absorbés et éliminés), qui ne s'accumulent pas en violation des processus métaboliques. Si le patient n'est pas à risque de développer des effets secondaires, le traitement peut commencer par un inhibiteur non sélectif et sélectif ou spécifique de la COX-2. Si l'inefficacité ou l'efficacité insuffisante du médicament doit être modifiée.

Préparations basiques de formes à effet retard des corticostéroïdes

Le médicament	La teneur en substance active dans 1 ml de suspension
Kenalog 40	40 mg d'acétonide de triamcinolone
Diprospan	2 mg de phosphate disodique de bétaméthasone et 5 mg de dipropionate de bétaméthasone
Dépôt-Medrol	40 mg d'acétate de méthylprednisolone

Une caractéristique des corticostéroïdes utilisés pour l'administration intra-articulaire est un effet anti-inflammatoire et analgésique prolongé. Compte tenu de la durée de l'effet des corticostéroïdes à effet retard, vous pouvez organiser dans l'ordre suivant:

1. acétate d'hydrocortisone - est libéré sous la forme d'une suspension microcristalline dans des flacons de 5 ml (125 mg du médicament); lorsque l'injection intra-articulaire de la cavité n'est pratiquement pas absorbée, l'effet dure de 3 à 7 jours; en relation avec un effet relativement faible et courte ces derniers temps est extrêmement rare; 
2. l'acétonide de triamcinolone - est libéré sous la forme d'une suspension aqueuse cristalline, en ampoules de 1 et 5 ml (40 mg / ml); effet anti-inflammatoire et analgésique se produit 1-2 jours après l'injection et dure 2-3 (rarement 4) semaines; Le principal inconvénient est le développement fréquent d'une atrophie de la peau et de la graisse sous-cutanée, d'une nécrose des tendons, des ligaments ou des muscles au niveau du site d'injection;
3. acétate de méthylprednisolone - est libéré sous la forme d'une suspension aqueuse, en ampoules de 1, 2 et 5 ml (40 mg / ml); la durée et la gravité de l'effet ne diffèrent pratiquement pas de la préparation de l'acétonide de triamcinolone; lorsqu'il est utilisé aux doses recommandées, le risque d'atrophie et de nécrose des tissus mous au site d'injection est minime; n'a pratiquement pas d'activité minéralocorticoïde;
4. Préparation combinée (nom de commerce, enregistrée en Ukraine - Diprospan, Flosteron) contenant 2 mg de sel disodique de phosphate de betamethasone (très soluble dans l'éther bystrovsasyvayuschiysya, fournit un effet rapide) et 5 mg de dipropionate de bétaméthasone (peu soluble, la fraction de dépôt lentement absorbant a un effet prolongé) est déchargé en ampoules de 1 ml, le médicament provoque un effet rapide (moins de 2 à 3 heures après l'administration intra-articulaire) et prolongée (3-4 semaines); La structure micronisée des cristaux de suspension assure des injections indolores.

L'administration intra-articulaire locale d'hexacétonide de triampinolone a provoqué une réduction à court terme de la douleur dans les articulations du genou touchées par l'arthrose; les résultats du traitement étaient les meilleurs en cas d'aspiration préalable de l'exsudat de la cavité articulaire avant l'injection. R.A. Dieppe et coll. (1980) ont démontré que les corticostéroïdes locaux intra-articulaires entraînent une réduction de la douleur plus prononcée que le placebo.

Les principales indications pour l'utilisation de corticostéroïdes dans l' arthrose - la persistance de la synovite sur fond d' un traitement conservateur, ainsi qu'une inflammation persistante des tissus péri - articulaires (tendinite, bursite, etc.). Planification injection intra - articulaire de corticoïdes dépôt, il faut se rappeler que ce groupe de médicaments sont contre -indiqués dans l' arthrite infectieuse de diverses étiologies, peau infectée et la graisse sous - cutanée ou d'une zone d'injection musculaire, la septicémie, hémarthrose (hémophilie, traumatismes , etc.), les fractures intra-articulaires. Lorsque la douleur persistante et l'absence de synovite, pas rognés traitement conservateur, les corticostéroïdes ne doivent pas être administrés dans l'articulation, il est nécessaire d'entrer dans le périarticulaires. Au stade III-IV sur les injections intra - articulaires Kellgren et Lawrence de corticostéroïdes doit être utilisé avec une extrême prudence, qu'en cas d'échec des mesures conservatrices.

Une exigence importante pour les injections intra-articulaires est le respect des règles aseptiques:

• les mains du médecin doivent être propres, de préférence dans des gants chirurgicaux,
• Seules les seringues jetables sont utilisées,
• après avoir composé le médicament dans une seringue immédiatement avant l'introduction de l'aiguille est stérile,
• l'évacuation du fluide intra-articulaire et l'administration du médicament doivent être effectuées avec des seringues différentes,
• la zone d'injection est traitée avec une solution d'alcool à 5% d'iode, puis 70% d'alcool,
• après l'injection, le site d'injection est pressé avec un coton-tige trempé dans de l'alcool à 70% et fixé avec un pansement ou un pansement pendant au moins 2 heures,
• Lors de la manipulation, le personnel et le patient ne doivent pas parler.

Après l'insertion de l'aiguille dans la cavité articulaire besoin pour aspirer la quantité maximale de liquide articulaire, ce qui contribue déjà à un certain effet analgésique (intra-articulaire de pression réduite, avec le liquide synovial retiré de la cavité des inducteurs mécaniques et biochimiques de l'inflammation), et l'espace libre pour l'administration subséquente de médicament.

Selon HJ Kreder et ses co-auteurs (1994), l'effet négatif des injections intra-articulaires de glucocorticostéroïdes chez les lapins était potentialisé par leur activité motrice. Après l'injection intra-articulaire de formes de dépôt de glucocorticostéroïdes, il est conseillé de ne pas solliciter l'articulation pendant un certain temps, car le respect de la période de repos après injection contribue à un effet plus prononcé et durable.

En raison du fait que les études menées sur des animaux ont démontré la capacité de glucocorticoïdes endommager le cartilage articulaire, et fréquentes injections intra-articulaires de formulations dépôt de corticostéroïdes est associée à la destruction de l'injection intra-tissus ne sont pas plus souvent recommandé que 3-4 fois par an. Cependant N.W. Balch et al (1977), qui joint les rayons X rétrospectivement évalué après des injections répétées sur 4-15 ans, a fait valoir que l'utilisation rationnelle des injections répétées de ces médicaments ne conduit pas à une progression plus rapide de la maladie a déposé une radiographie.

Les complications de la thérapeutique locale des glucocorticostéroïdes peuvent être divisées en intra-articulaires et extra-articulaires:

intra-articulaire:

• une GCS intra-articulaire inefficace due à la résistance des tissus articulaires aux glucocorticoïdes est observée chez 1 à 10% des patients. On pense que le mécanisme de ce processus est basé sur l'absence de récepteurs GC dans le tissu synovial enflammé,
• augmentation de la douleur et le gonflement de l'articulation est observée dans 2-3% des patients, ce qui est associé au développement de la phagocytose des cristaux d'hydrocortisone par les leucocytes du liquide synovial;
• l'ostéoporose et la destruction du cartilage osseux. JL Hollander, l'analyse des résultats du traitement à long terme de 200 patients, avec un bon effet clinique rapide progression observée de l'ostéoporose chez 16% des patients erozirovanie cartilage articulaire - 4% et d'augmenter la destruction des os des surfaces articulaires - 3% des patients,
• l'hémarthrose; G.P. Matveenkov et ses co-auteurs (1989) ont observé deux cas d'hémarthrose avec 19 000 ponctions articulaires;
• infection de la cavité articulaire avec le développement ultérieur de l'arthrite purulente; l'infection la plus fréquente se produit dans l'articulation du genou, en règle générale, des signes d'inflammation apparaissent 3 jours après l'injection.

extra-articulaire:

• l'atrophie de la peau au niveau du site d'injection se produit en contact avec le médicament dans les tissus extra-articulaires et avantageusement marquée après l'injection de corticostéroïdes dans les petites articulations: la mâchoire, interphalangienne, metacarpophalngeal; décrit l'atrophie de la peau après des injections dans l'articulation du genou;
• hypopigmentation linéaire avec prolifération proximale de l'articulation;
• calcification périarticulaire - peut rejoindre l'atrophie de la peau sur les articulations,
• réactions granulomateuses tissulaires,
• les ruptures des ligaments et les tendons, les fractures pathologiques des os.