Cranioplastie

La cranioplastie est une opération visant à réparer le crâne endommagé par des interventions de décompression, des fractures déprimées, des plaies pénétrantes et d'autres processus traumatiques et pathologiques.

La cranioplastie a été décrite pour la première fois au XVIe siècle : il s'agissait d'une méthode permettant de remplacer un défaut osseux crânien par une plaque d'or. Au fil du temps, la technique a évolué et l’or a été remplacé par le celluloïd et l’aluminium, puis par le platine, l’argent et le vitallium (alliage cobalt-chrome), le tantale, l’acier inoxydable et le polyéthylène. Actuellement, le développement des technologies de cranioplastie se poursuit : le choix des matériaux et des techniques pour réaliser l'opération s'améliore. [1]

Indications pour la procédure

La principale indication de la cranioplastie est la présence d’un défaut du crâne. Il n'y a aucune restriction quant aux limites de la lésion pour laquelle une intervention chirurgicale est indiquée. Pour chaque cas particulier, la localisation de la zone défectueuse, les facteurs cosmétiques et esthétiques, l'état psychologique de la victime, la présence et les caractéristiques de troubles neurologiques combinés sont pris en compte.

Selon le moment de l'intervention, la cranioplastie peut être primaire, primaire retardée (environ 7 semaines après la blessure) et retardée (plus de 3 mois). La cranioplastie primaire est préférable car elle peut être réalisée simultanément à une intervention en cas de lésion cérébrale ou de traumatisme immédiat. Souvent, la cranioplastie est réalisée en conjonction avec une greffe de peau, dure-mère.

La chirurgie reconstructive de réparation cutanée consiste à exciser le tissu cicatriciel, à déplacer et à remplacer les zones cutanées. S’il s’agit d’une lésion étendue, une implantation préalable par expansion sous-cutanée peut être nécessaire.

Si des défauts osseux et crâniens sont associés à des lésions de la dure-mère, une cranioplastie plastique reconstructive est réalisée à l'aide d'autogreffes, d'allogreffes et de xénogreffes. Des parties du périoste et de l'aponévrose sont utilisées comme autogreffes, et les membranes synthétiques sont le plus souvent les xénogreffes de choix. [2]

Préparation

Lorsqu'un patient est admis dans une unité de neurochirurgie ou de neuroréanimation, le médecin procède à un examen clinique et neurologique approfondi, en utilisant si nécessaire l'échelle de Glasgow (la parole, la réaction à la douleur, l'ouverture des yeux en cas de lésions cranio-cérébrales aiguës sont évaluées). En fonction des indications, le spécialiste connaît le mécanisme d'apparition du défaut crânien, l'étendue de la lésion, la répartition. L'utilisation de méthodes de visualisation par ordinateur permet de mieux comprendre les caractéristiques physiopathologiques du défaut, d'identifier les lésions cérébrales primaires et secondaires et d'évaluer au préalable les spécificités de la cranioplastie. [3]

La méthode de diagnostic aux rayons X est utilisée pour évaluer les dommages aux structures osseuses, les plaies pénétrantes et la détection de corps étrangers radiographiques intracrâniens. Cependant, le scanner est préférable dans cette situation. Les tomodensitogrammes sont utilisés pour déterminer :

• présence, localisation et volume des hémorragies ;
• la présence et la propagation d'un œdème cérébral ;
• La présence, l'emplacement et la structure des lésions de la matière cérébrale ;
• déplacement possible des structures médiales du cerveau;
• l'état du système alcoolique et des citernes, sillons et fentes du cerveau ;
• état des os de la voûte crânienne et de la base du crâne, types de fractures ;
• l'état et le contenu interne des sinus ;
• état des tissus mous.

Des tomodensitogrammes répétés sont ordonnés si les problèmes neurologiques s'aggravent ou si la pression intracrânienne augmente.

L'imagerie par résonance magnétique est privilégiée lorsqu'il s'agit de lésions des structures cérébrales adjacentes aux os de la voûte crânienne et de la base du crâne. L'IRM permet de détecter des lésions cérébrales hypoxiques ou ischémiques aiguës, des hémorragies subaiguës et chroniques et de différencier les différents types d'œdème cérébral.

La modélisation des parties manquantes du crâne est basée sur les informations obtenues lors d'études diagnostiques préopératoires - notamment tomodensitométrie, craniographie. L'implant peut être réalisé par photopolymérisation de monomères liquides, par stéréolithographie laser (si l'opération de cranioplastie n'est pas une urgence). Cette méthode est particulièrement recommandée en cas de lésions osseuses complexes ou multiples. Les implants fabriqués sont finalisés et « ajustés » directement lors du processus de cranioplastie.

Contre-indications à la procédure

La cranioplastie est contre-indiquée :

• En cas de lésions cranio-cérébrales et de lésions cranio-maxillo-faciales aiguës combinées de nature grave ;
• dans les pathologies cardiovasculaires décompensées ;
• dans les maladies du sang, syndrome d'hypercoagulabilité ;
• Maladies ou conditions pathologiques pour lesquelles l'utilisation de certains médicaments ou matériels médicaux utilisés en cranioplastie est contre-indiquée.

Entre autres contre-indications : augmentation persistante de la pression intracrânienne, processus infectieux dans les tissus mous de la tête, corps étrangers, ainsi que l'état général grave du patient (s'il existe des risques que le patient ne survive pas à l'opération).

Les contre-indications temporaires sont considérées comme des processus inflammatoires purulents actifs, une pneumonie et une infection urinaire. Dans une telle situation, il est nécessaire d'éliminer l'inflammation, après quoi il n'y a aucun obstacle à la cranioplastie.

Conséquences après la procédure

La cranioplastie consiste à prévenir le développement d'effets indésirables causés par des lésions du crâne. L'intervention peut non seulement éliminer les imperfections esthétiques, mais également réduire le risque de complications neurologiques graves.

Pendant ce temps, l'opération de cranioplastie elle-même est une intervention chirurgicale sérieuse qui nécessite une approche particulière et des qualifications de neurochirurgiens.

Complications possibles après l'intervention :

• infection secondaire;
• rejet d'implant;
• saignement.

Si les recommandations de sécurité en matière d'infection n'ont pas été respectées, des processus infectieux et inflammatoires peuvent se développer au cours des premiers jours suivant la cranioplastie. Cette évolution peut être évitée en accordant une attention particulière au traitement antiseptique, garantissant la stérilité des tissus et du matériel utilisé.

La période postopératoire précoce peut s'accompagner d'une accumulation d'épanchement réactif dans la zone du lambeau cutané-aponévrotique. Dans cette situation, une ponction et une aspiration de l'exsudat sont réalisées.

Rarement, mais rarement, un déplacement de l'implant peut se produire si l'implant n'est pas correctement fixé. [4]

Si des complications infectieuses-inflammatoires se développent, la plaque peut être rejetée dans le contexte de la formation d'un foyer purulent-inflammatoire. Si cela se produit, une deuxième intervention est réalisée avec ablation de la structure implantée et antibiothérapie intensive.

La probabilité de développer des séquelles à distance après une cranioplastie dépend de nombreux facteurs, tels que :

• des caractéristiques de la blessure (taille, gravité, lésions combinées, etc.) ;
• les caractéristiques individuelles du patient (âge, état de santé général, antécédents de lésions crâniennes ou d'interventions chirurgicales, etc.) ;
• sur l'évolution de la période postopératoire précoce, la durée du coma et la présence de convulsions ;
• sur la qualité des mesures de réadaptation.

En règle générale, plus la blessure est légère et plus le patient est jeune, moins les complications se produisent et moins les conséquences sont graves après une cranioplastie.

Parmi les conséquences à long terme de la chirurgie en cas de lésions crâniennes graves figurent des affections chroniques évolutives accompagnées de symptômes neurologiques (parésie, paralysie, troubles de la coordination et de la parole), des troubles mentaux et cognitifs, des problèmes de circulation de l'alcool et une défaillance des organes internes.

Les troubles psychiatriques les plus courants après une cranioplastie sont la dépression, les troubles asthéniques et névrotiques qui nécessitent un soutien psychothérapeutique actif. La prévention du développement de telles conséquences réside dans la détection et le traitement rapides des premiers signes de pathologie. À l'aide de tests spéciaux, la qualité des fonctions cognitives (attention, activité de réflexion, mémoire) est déterminée et, si nécessaire, un traitement est effectué. De cette manière, il est possible de prévenir le développement de la démence, qui au stade actif est pratiquement incurable (il est seulement possible de ralentir la progression et d'atténuer certains symptômes de la maladie). [5]

Soins après la procédure

Après stabilisation des fonctions vitales de l'organisme au stade des soins intensifs, des mesures de rééducation précoces sont lancées, dont le but est de prévenir le développement de complications après une cranioplastie et de préparer l'organisme à des mesures de récupération plus actives.

La rééducation principale commence une fois la période postopératoire aiguë terminée (c'est-à-dire au moins 14 jours après l'intervention chirurgicale). Le début de ces activités est déterminé par le médecin traitant. Poursuivre les mesures de réhabilitation tant qu'une dynamique positive peut être constatée.

La rééducation est prescrite en cures d'environ 3 semaines. La fréquence et le nombre de ces cours dépendent de l'état du patient. Les résultats les plus importants sont ceux obtenus au cours des 6 à 12 premiers mois suivant la cranioplastie.

Afin d’évaluer adéquatement le potentiel de récupération, des études supplémentaires sont régulièrement réalisées :

• des analyses de sang;
• ECG, surveillance Holter ;
• une IRM du cerveau ;
• électroencéphalographie;
• échocardiographie, examen échographique des organes internes, échographie Doppler ;
• évaluation des potentiels évoqués, électroneuromyographie.

Si nécessaire, des consultations avec un psychothérapeute, un psychiatre, un orthophoniste, etc. sont réalisées.

Recommandations pour les patients subissant une cranioplastie :

• Les patients ayant subi une chirurgie de cranioplastie présentent souvent toute une série de problèmes physiques, cognitifs, psychologiques et psychosociaux qui doivent être pris en compte lors de la planification des interventions de rétablissement.
• La première fois après une opération de cranioplastie, il est déconseillé au patient de voyager en avion, d'autoriser un effort physique important et des fluctuations de pression.

Si un patient présente des déficits neurologiques, il lui faudra plus de temps pour récupérer. La cranioplastie implique généralement un suivi à long terme par une équipe de spécialistes en réadaptation et en neurologie, ainsi que par des médecins d'autres spécialités.