Gangrène sèche

La mort localisée des tissus ou la nécrose associée à un apport sanguin insuffisant provoque une affection définie comme une gangrène sèche, et la plupart des cas sont une gangrène sèche des membres inférieurs. [1]

Épidémiologie

Selon le CDC (Centers for Disease Control, États-Unis), la gangrène ischémique/sèche est le plus souvent observée dans les maladies artérielles périphériques avancées, qui surviennent chez 1 % des Américains de plus de 50 ans et 2,5 % des personnes de plus de 70 ans.

La gangrène sèche et humide du pied chez les patients diabétiques entraîne l'amputation d'une partie du membre dans plus de 80 % des cas. Par exemple, de 2010 à 2019, le nombre annuel d'amputations chez les diabétiques en Pologne a augmenté d'une fois et demie pour atteindre près de 7 800 cas.

Causes gangrène sèche

Les principales causes conduisant à la gangrène ischémique/sèche sont les maladies vasculaires dans lesquelles les tissus mous manquent d'oxygène en raison de l'obstruction des vaisseaux périphériques distaux et d'une mauvaise circulation sanguine. Les spécialistes comprennent les maladies artérielles périphériques chroniques :

• Athérosclérose vasculaire des membres inférieurs;
• angiopathie diabétique;
• Maladies oblitérantes des membres inférieurs, comme la thrombangéite -endartérite oblitérante ou la maladie de Burgerer ;
• Vascularite systémique sous forme depolyartérite noueuse;
• maladie thromboembolique avec blocage des petits vaisseaux périphériques par un thrombus détaché.

En outre, la gangrène sèche des orteils du pied, du talon et des doigts de la main peut être le résultat d'engelures du 3-4ème degré.

En plus de la gangrène sèche, il existe des typesgangrène, comme la gangrène humide et gazeuse, dont le développement est principalement associé à des plaies infectées. [2]

Voir également -Gangrène de la jambe

Facteurs de risque

Le risque le plus élevé de développer une gangrène sèche est le diabète sucré et l'athérosclérose affectant les vaisseaux sanguins des jambes. Chez les patients diabétiques, l’hyperglycémie (glycémie élevée), qui endommage les vaisseaux sanguins, entraîne un ralentissement ou un blocage du flux sanguin vers les membres inférieurs. Et la gangrène sèche dans l'athérosclérose est provoquée par le rétrécissement de leur lumière par des dépôts de cholestérol avec une détérioration de la circulation sanguine périphérique.

D'autres facteurs de risque comprennent le tabagisme, qui peut entraînerthrombangéite oblitérante (avec formation de caillots sanguins dans les vaisseaux de petite et moyenne taille et ischémie progressive) et l'obésité, dans laquelle il est assez fréquent dealtérer la circulation des jambes.

Pathogénèse

Si au gaz etgangrène humide le mécanisme de mort des tissus est provoqué par l'action d'une infection bactérienne avec le développement rapide d'un processus inflammatoire, la pathogenèse de la gangrène sèche est différente.

Gangrène sèche etnécrose ils ont une origine ischémique, associée à un arrêt local de la circulation sanguine et à une hypoxie tissulaire - manque d'oxygène. Et la destruction des tissus privés d'oxygène ne se produit pas par protéolyse (clivage des protéines) des cellules endommagées, mais par dénaturation irréversible des protéines et des enzymes lysosomales des tissus. Autrement dit, les tissus nécrotiques de la gangrène sèche sont le résultat d'une déshydratation locale des tissus mous et de la coagulation des molécules protéiques formant leurs cellules.

Étant donné que la circulation sanguine locale dans le pied ou les doigts est bloquée et qu'il n'y a pas d'apport d'oxygène avec le sang, les bactéries pathogènes ne peuvent pas survivre et la putréfaction qu'elles provoquent ne se produit pas. Pour cette raison, la gangrène sèche est le plus souvent aseptique. L'absence pratique de décomposition des tissus morts et d'absorption de ses produits toxiques explique également que l'intoxication dans la gangrène sèche n'est généralement pas observée.

Symptômes gangrène sèche

Dans la gangrène ischémique, les premiers signes peuvent être une douleur intense et localisée. De plus, au premier stade de la gangrène sèche, la zone touchée est pâle et la peau devient froide et engourdie.

Au fil du temps, il y a une rougeur et une lividité de la peau qui, à la place de la nécrose, se ratatine et se ratatine, et le volume du tissu sous-cutané est considérablement réduit.

Dans ce cas, la zone gangreneuse s'étend lentement, recouverte d'une croûte brun verdâtre ou noire. En atteignant les zones où le sang peut encore circuler à travers les anastomoses, une ligne de démarcation entre les tissus endommagés et les tissus sains se forme - la ligne de démarcation dans la gangrène sèche.

De plus, le membre perd la sensation, mais la douleur dans la gangrène sèche peut être plus prolongée, car les terminaisons des nerfs périphériques dans les tissus endommagés ne meurent pas immédiatement.

Aux stades ultérieurs, les tissus morts peuvent s'écailler, des ulcères non cicatrisants peuvent survenir dans la gangrène sèche et si le tissu affecté n'est pas retiré, un rejet spontané des tissus non viables des tissus viables se produit finalement à la suite de ce que l'on appelle l'autoamputation. . [3]

La gangrène sèche dans le diabète se développe et se manifeste de la même manière, plus de détails dans la publication -Gangrène sèche et humide des orteils dans le diabète sucré.

Complications et conséquences

Si la gangrène ischémique/sèche n'est pas traitée, elle peut progresser et entraîner des conséquences négatives, mais elles ne mettent pas autant la vie en danger que dans d'autres types de cette pathologie.

La principale complication concerne la transformation de la gangrène sèche, et la question principale (à laquelle les médecins donnent une réponse affirmative) est de savoir si la gangrène sèche peut se transformer en gangrène humide ? En effet, une telle complication est possible lorsque la zone de nécrose est endommagée, sa contamination bactérienne - infection survient.

Et la septicémie dans la gangrène sèche n'est possible qu'en cas d'infection lors de la transformation en gangrène humide.

Diagnostics gangrène sèche

Comment diagnostique-t-on la gangrène sèche ? Recueillir l'anamnèse et l'examen physique de la partie affectée ; les données de l'examen et la description de l'état des tissus sont formalisées par écrit, déterminant l'état local de la gangrène sèche.

Les analyses de laboratoire comprennent des analyses de sang : générales, biochimiques, pour les taux de glucose et de cholestérol, la protéine C-réactive, les facteurs de coagulation et le dimère D.

Un diagnostic instrumental est également réalisé :angiographieet échographie vasculaire, scintigraphie radio-isotopique, débitmétrie laser Doppler et sphygmomanométrie échographique Doppler (donnant une idée de l'état du flux sanguin dans les vaisseaux des extrémités). [4]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel exclut les autres types de gangrène, de pyodermite gangréneuse et de syndrome des loges.

Traitement gangrène sèche

Les tissus endommagés par la gangrène ne peuvent pas être sauvés. Mais le traitement devrait permettre de prévenir ses complications et de soulager l'état des patients.

Et pour améliorer la qualité de vie des patients, il faut privilégier une intervention chirurgicale précoce – chirurgie de la gangrène sèche.

Les indications chirurgicales de la gangrène sèche - son type et son volume - dépendent de l'état du flux sanguin et de la perfusion des tissus viables autour du foyer de nécrose, de la présence d'une occlusion ou d'un thrombus dans les vaisseaux sanguins, ainsi que des niveaux de pression de perfusion et résistance vasculaire de la peau.

Si le flux sanguin principal dans les parties distales du membre est préservé, celui-ci peut être traité sans amputation : nécrectomie, c'est-à-dire excision de tous les tissus morts suivie d'une chirurgie reconstructive (greffe de peau) avec restauration du flux sanguin par pontage ou angioplastie (stenting à ballonnet). ).

Cependant, en cas de nécrose étendue et profondément pénétrante avec incapacité à rétablir le flux sanguin avec ischémie irréversible des membres, l'amputation de la gangrène sèche est inévitable. Le niveau d'amputation est déterminé par l'examen et les résultats cliniques, et une revascularisation et une reperfusion préalables du membre affecté peuvent être nécessaires pour minimiser son étendue et améliorer la guérison.

Plus de détails sur les techniques de traitement chirurgical dans la publication -Gangrène du pied

Séancesoxygénation hyperbare. peut aider à augmenter les niveaux d’oxygène dans le sang et à accélérer la guérison.

Des antibiotiques peuvent être utilisés contre la gangrène sèche (ciprofloxacine, amoxicilline, doxycycline, méropénem, ​​vancomycine) - pour prévenir l'infection des tissus viables restants ; analgésiques -analgésiques; anticoagulants (Héparine, Fenindione) ; antiagrégants (Aspirine, Clopidogrel, Pentoxifylline). [5]

La prévention

La gangrène sèche se développe généralement dans les extrémités distales en cas de diabète mal contrôlé et de maladie artérielle périphérique. Les mesures préventives doivent donc se concentrer sur la normalisation de la glycémie et le contrôle du taux de cholestérol.

Vous devriez également arrêter de fumer et vous débarrasser de l’excès de poids. [6]

Prévoir

Le pronostic de la gangrène ischémique/sèche dépend de l'étendue de la nécrose, de la cause sous-jacente et du traitement approprié. Si la perte de tissu due à la nécrectomie est négligeable, les patients se rétablissent avec une perte minimale de la fonction des membres.