Érythème migrant

Les derniers mois du printemps, de l'été et de l'automne chaud sont la saison d'activité de nombreux insectes, dont les tiques ixodidés. C’est donc également la période où l’incidence des infections véhiculées par ces tiques est maximale. L'infection la plus courante est considérée comme la borréliose de Lyme, ou boréliose transmise par les tiques, ouMaladie de Lyme. Un signe typique de cette pathologie est l’érythème migrant, une manifestation cutanée de la maladie qui survient au niveau de la piqûre d’une tique infectée. L'agent pathogène pénètre dans la peau humaine avec le liquide salivaire de l'insecte. L'infection est diagnostiquée et traitée dans un service de maladies infectieuses à l'aide d'antibiotiques et d'un traitement symptomatique. [1]

Épidémiologie

L'érythème migrant est une lésion cutanée infectieuse qui survient principalement après la piqûre d'un insecte porteur de la borréliose. L'infection se propage très rapidement, de sorte que l'érythème a tendance à s'agrandir rapidement.

La maladie se développe quel que soit l’âge, la race ou le sexe d’une personne. La plupart des cas surviennent chez des personnes âgées de 21 à 60 ans.

Le site de développement le plus courant de l’érythème migrant est le haut et le bas du torse, la tête et les membres supérieurs.

L'érythème migrateur est le stade initial de la borréliose, endémique aux États-Unis, en Australie, dans les pays européens et en Sibérie. Dans la grande majorité des cas, la maladie est enregistrée pendant la saison chaude.

La première description de l'érythème migrant a été faite il y a plus d'un siècle par le médecin Afzelius, et un peu plus tard par le Dr Lipschutz. Cependant, l'essence de la maladie n'a été clarifiée que relativement récemment - dans les années 70 à 80 du XXe siècle, lorsque l'agent causal a été isolé et que l'infection borréliose a été décrite. À ce jour, l'érythème migrant est pratiquement associé à cette infection et est considéré comme une sorte d'indicateur de la maladie de Lyme (le deuxième nom de la borréliose).

Causes érythème migrant

L'agent causal le plus courant de l'érythème migrant est un spirochète du genre Borrelia, qui est directement lié aux tiques ixodes. Avec la sécrétion salivaire de l'insecte lors d'une morsure, le spirochète pénètre dans les tissus humains. Des signes caractéristiques se développent sur la peau dans la zone touchée.

À partir de la zone de pénétration de la lymphe et du flux sanguin, l'infection se propage aux organes internes, aux articulations, aux ganglions lymphatiques et au système nerveux. Les spirochètes morts libèrent une substance endotoxique dans les tissus, ce qui entraîne un certain nombre de processus immunopathologiques.

En général, nous pouvons citer deux causes fondamentales (les plus courantes) pour le développement de l'érythème migrant, et elles sont toutes dues à des attaques d'acariens :

• morsure d'une tique infectée Ixodes dammini ou pacificus ;
• Morsure de tique solitaire, ou Amblyomma americanum.

Une tique peut « téter » la peau d'une personne lors d'une promenade dans un parc ou une forêt. Ces insectes peuvent vivre dans l’herbe, sur les buissons et les arbres, mais aussi être transportés par les oiseaux, les rongeurs et d’autres animaux. Les porteurs de l'infection sont assez répandus : dans notre pays, on les trouve un peu partout, surtout pendant la saison estivale. [2]

Facteurs de risque

Le principal groupe à risque de développement de l'érythème migrant peut être décrit comme les travailleurs des organisations forestières, les chasseurs et les pêcheurs, les personnes qui travaillent sur des parcelles de datcha, dans les jardins et potagers, ainsi que ceux qui visitent régulièrement les plantations forestières pour récolter des baies et des plantes sauvages. herbes.

Les touristes et les vacanciers ordinaires qui aiment passer leur temps libre au plus près de la nature peuvent souffrir de piqûres de tiques et du développement d'un érythème migrant. Les spécialistes déconseillent de visiter les zones d'habitat possible des insectes sans nécessité particulière, et surtout entre mai et juillet. Si l'on doit encore se rendre en forêt, il est souhaitable de choisir les sentiers battus, sans s'enfoncer dans les fourrés. À propos, les tiques sont plus visibles sur les vêtements de couleur claire.

La défense immunitaire d'une personne est d'une grande importance dans le développement de l'érythème migrant. Dans le contexte d'une forte immunité, l'érythème ne se manifeste souvent pas: cela ne signifie toutefois pas que l'entrée de l'agent causal de la borréliose dans les tissus n'entraînera pas d'infection ni de développement ultérieur du processus infectieux-inflammatoire. [3]

Pathogénèse

L'agent infectieux de l'érythème migrant est le plus souvent la bactérie à Gram négatif Borrelia spirochète, véhiculée par les tiques infectées.

Habituellement dans la nature, ces insectes vivent dans les parcs forestiers, au bord des rivières et des lacs, à proximité des plantations massives d’herbes et de fleurs. Une personne peut être infectée par une morsure : c'est à partir de cet endroit de la peau que commence le développement de l'érythème migrant. Peu importe la rapidité avec laquelle la tique est retirée du corps : l'infection pénètre dans le corps immédiatement au moment de la piqûre, avec la sécrétion salivaire de l'insecte.

Lors de l'attaque, l'acarien mord la peau, brisant son intégrité. Une partie de l'agent pathogène s'installe directement dans la plaie, le reste se propage par la circulation sanguine et lymphatique dans tout le corps, s'attardant dans les ganglions lymphatiques.

L'érythème migrant est considéré comme un signe sans équivoque et typique de l'apparition de la borréliose, ou maladie de Lyme. Un élargissement du tableau clinique avec l'apparition d'une atteinte multiviscérale est noté environ quatre semaines après l'apparition de l'érythème. Cependant, environ 30 % des patients atteints de borréliose ne présentent pas d’érythème migrant. Les spécialistes attribuent cela aux particularités individuelles de l'immunité humaine, ainsi qu'au volume d'infection infiltrée et à la virulence des bactéries.

L'agent infectieux pénètre dans les tissus et dans les couches les plus profondes grâce aux vaisseaux lymphatiques. Un processus inflammatoire avec une composante allergique se développe. Des processus exsudatifs et prolifératifs se produisent avec la participation de cellules du système protecteur et réticulo-endothélial, de lymphocytes et de macrophages. L’agent pathogène est lié car il est perçu par les structures comme un agent étranger. Dans le même temps, la prolifération cellulaire est stimulée et les lésions tissulaires au niveau de la morsure guérissent.

L'érythème migrant directement est la conséquence d'une réaction excessive du réseau vasculaire cutané, d'une inhibition de la circulation sanguine et d'une augmentation de la pression plasmatique sur les vaisseaux capillaires. En conséquence, une certaine quantité de plasma est libérée dans le derme, un œdème commence et une tache dépassant au-dessus de la peau saine se développe. En outre, les lymphocytes T du système vasculaire migrent vers le derme : ils exercent un contrôle sur les « invités indésirables » et détruisent l'agent pathogène restant. L'érythème provient de la zone centrale de la morsure. Dans la zone de la lésion d'origine, la réponse inflammatoire s'atténue et les limites continuent de s'élargir aux dépens des lymphocytes T et des structures cellulaires du derme. L'érythème migrateur a tendance à augmenter de manière centrifuge.

Symptômes érythème migrant

Une papule rougeâtre se forme sur la peau au niveau du site de la morsure et augmente de diamètre (« s'étend ») quotidiennement. Cet élargissement peut durer d'une à plusieurs semaines. La taille diamétrale de la tache dépasse souvent 50 mm. À mesure que la papule s'agrandit, la partie centrale de l'érythème devient pâle.

Une réaction similaire se produit au niveau de la morsure : le haut du torse, les fesses et les extrémités sont le plus souvent touchés. Les bordures de la tache sont généralement aplaties, sans signes de desquamation. La pathologie n'est presque jamais retrouvée sur les surfaces plantaires et palmaires.

L'érythème migrant chronique est un type de dermatose infectieuse causée par la borrélie qui a pénétré dans les tissus après une piqûre de tique. Certaines victimes, en plus de l'érythème migrant, présentent des manifestations plus graves de la maladie, notamment la méningite.

La zone de la morsure est généralement une tache rouge violacé qui se manifeste un certain temps après la lésion. L'élément pathologique se dilate rapidement et acquiert une forme ovale, semi-circulaire ou annulaire. La taille moyenne de la tache est de 50 à 150 mm. En règle générale, une personne n'est mordue que par un seul insecte, la tache est donc généralement unique.

Les sensations subjectives sont pour la plupart absentes, il n'y a aucune plainte sur fond de rougeur cutanée. Après un certain temps, l'érythème migrant disparaît progressivement, laissant souvent une trace particulière sous la forme d'une tache pigmentée, qui s'aplatit et s'éclaircit également avec le temps.

Certains patients peuvent se plaindre de picotements, de légères démangeaisons et d’un état général d’inconfort. Si des complications s'ajoutent, le tableau clinique s'élargit et se complète de nouveaux symptômes pertinents. [4]

Premiers signes

L'érythème migrant transmis par les tiques apparaît généralement 3 à 30 jours après la piqûre de tique. Toutefois, dans certains cas, la période d’incubation peut durer jusqu’à 90 jours.

La zone d'érythème a l'apparence d'une tache rosâtre ou rougeâtre avec une papule au niveau de la piqûre d'insecte. La formation a une petite convexité, le contour augmente et change constamment. Lorsque vous le touchez, vous ressentez une légère chaleur. Au fur et à mesure qu'elle augmente, la zone centrale s'éclaircit, l'érythème acquiert l'aspect d'un anneau. Le stade initial chez certains patients peut s'accompagner de légères démangeaisons et d'un inconfort douloureux.

D'autres symptômes de fond peuvent inclure :

• perturbations de sommeil;
• une légère augmentation de la température;
• faiblesse, sensation constante de fatigue;
• maux de tête, étourdissements.

Étapes

L'érythème migrant dans la maladie de Lyme comporte 3 stades :

• localisé précocement;
• diffusé tôt;
• en retard.

Entre les stades précoce et avancé, il s’écoule généralement un laps de temps sans manifestations symptomatiques évidentes.

Décomposons chacune des étapes séparément.

1. L'érythème migrant dans la borréliose est un symptôme précoce fondamental et se retrouve chez la plupart des patients. Le début de son développement est l’apparition d’une tache rougeâtre semblable à une papule au niveau de la peau de la morsure de tique. Le signe apparaît environ un mois après la morsure, mais il peut apparaître plus tôt, même le troisième ou le quatrième jour. Il est important que tous les patients ne sachent pas qu'ils ont été attaqués par un insecte : beaucoup ne s'en rendent pas compte et ne font donc pas attention aux rougeurs au début. Au fil du temps, la zone rougie « s'étend », une zone de transparence se forme entre les parties centrale et périphérique. Le centre est parfois épaissi. S’il n’est pas traité, l’érythème migrant disparaît généralement en un mois environ.
2. Le stade précoce disséminé montre des signes de propagation de l’agent pathogène dans tout le corps. Après réalisation de la première étape et disparition de l'érythème migrant, mal traité, de nombreux éléments secondaires en forme d'anneau apparaissent sur la peau, sans partie centrale compactée. De plus, des neuromyalgies et des signes pseudo-grippaux (inconfort général, raideur des muscles occipitaux et fièvre) apparaissent. Ces symptômes durent parfois plusieurs semaines. En raison de la non-spécificité du tableau clinique, la maladie est souvent mal diagnostiquée et le traitement est donc mal prescrit. Chez certains patients, en plus des symptômes ci-dessus, il existe des douleurs lombaires, une dyspepsie, un mal de gorge, une hypertrophie de la rate et des ganglions lymphatiques. Le tableau clinique du deuxième stade de l'érythème migrant est souvent instable et change rapidement, mais les signes constants sont un mauvais état de santé général et une perte de force, qui durent assez longtemps - plus d'un mois. Chez certains patients, il existe un syndrome fibromyalgique caractérisé par une douleur généralisée et une fatigue. Immédiatement, les signes d'érythème migrant sur la peau peuvent réapparaître, mais dans une variante plus légère. Des troubles neurologiques se joignent (environ 15 % des cas), précédant le développement de l'arthrite. Le plus souvent, ces troubles sont représentés par la méningite lymphocytaire, la névrite crânienne et les radiculoneuropathies. Les troubles myocardiques (myopéricardite, blocages auriculo-ventriculaires) sont notés dans moins de 10 % des cas.
3. En l’absence de traitement supplémentaire, l’érythème migrant et les lésions infectieuses progressent vers le stade suivant, plus tardif, qui se développe plusieurs mois, voire plusieurs années après la lésion transmise par les tiques. La plupart des patients développent de l'arthrite et les articulations deviennent enflées et douloureuses. La formation et même la rupture des kystes de Baker sont possibles. Parmi les signes courants de la maladie figurent un inconfort général, une faiblesse et une légère augmentation de la température. En l'absence de traitement, une atrophie se développe sous la forme d'une acrodermatite chronique, d'une polyneuropathie et d'une encéphalopathie.

Formes

L'érythème est une rougeur anormale de la peau ou des éruptions cutanées rougeâtres causées par une augmentation du flux sanguin vers les capillaires - et le problème n'est pas toujours dû à l'entrée de spirochètes de Borrelia dans les tissus. L'érythème migrant est classé en plusieurs variétés, et chacune a ses propres signes et causes spécifiques.

• L'érythème migrant de Darier est une maladie rare et mal connue. Elle se manifeste dans le contexte de symptômes d'exacerbation d'une infection virale latente provoquée par le virus d'Epstein-Barr. La pathogenèse de ce type d'érythème n'est pas encore claire.
• L'érythème noueux migrant est un type spécifique de processus inflammatoire du tissu adipeux (panniculite), caractérisé par l'apparition de nodules sous-cutanés douloureux palpables de teinte rougeâtre ou rouge pourpre, plus souvent dans le bas des jambes. La pathologie survient à la suite d'une maladie systémique provoquée par une infection streptococcique, une entérocolite et une sarcoïdose.
• L'érythème migrant nécrolytique est provoqué par le développement d'un glucagonome, qui provient des cellules α du pancréas chez les patients atteints de diabète sucré. La pathologie se manifeste par une éruption érythémateuse cyclique avec des cloques superficielles sur les bords, accompagnée d'une sensation de démangeaison ou de brûlure. L'examen histologique révèle une nécrose des couches supérieures de l'épiderme avec gonflement et kératinocytes nécrosés.
• L'érythème migrant Afzelius Lipschutz est le type de pathologie le plus courant, qui constitue le stade initial du développement de la borréliose à tiques (maladie de Lyme).
• L'érythème migrant de Gammel est une éruption cutanée spécifique, prurigineuse, striée, ressemblant à une guirlande, qui survient dans le contexte de processus oncologiques dans le corps. L'érythème a l'apparence de centaines d'éléments en forme d'anneaux ressemblant à de l'urticaire, mais dispersés sur tout le torse. Souvent, la tache ressemble à un arbre coupé ou à une peau de tigre. La principale caractéristique de la maladie est un changement rapide des contours, qui justifie pleinement le nom de rougeur migratrice (modifiable).

Complications et conséquences

L'érythème migrant disparaît le plus souvent environ un mois après son apparition (parfois après plusieurs mois). Desquamation passagère, des taches pigmentées subsistent sur la peau. Pendant un certain temps, le patient ressentira de légères démangeaisons, un engourdissement et une diminution de la sensibilité à la douleur.

Si l'érythème migrant n'est pas traité ou est mal traité, la pathologie se transforme en une forme chronique : le processus inflammatoire croissant contribue au développement de troubles atrophiques et dégénératifs - principalement dans le système nerveux. Les patients commencent à avoir des problèmes de sommeil, l'attention et la mémoire se détériorent, il existe une labilité émotionnelle et un sentiment constant d'anxiété. Étant donné que de telles réactions sont une conséquence de la démyélinisation des fibres nerveuses, le patient progresse dans une encéphalomyélite, une encéphalopathie avec des crises de type épileptique se développe. Les nerfs crâniens (optique, vestibulocochléaire) peuvent être touchés. Symptômes pathologiques tels que acouphènes, vertiges, diminution de l'acuité visuelle, distorsion de la perception visuelle. Avec des dommages supplémentaires à la moelle épinière, la sensibilité est perturbée et un engourdissement se produit dans l'un des compartiments vertébraux.

Diagnostics érythème migrant

Le diagnostic de l'érythème migrant est posé par un médecin spécialiste des maladies infectieuses, en tenant compte des informations obtenues lors de l'examen et de l'entretien du patient. Dans la plupart des cas, l’examen visuel suffit à poser un diagnostic, notamment en cas de morsure de tique avérée. À un stade précoce, le diagnostic de laboratoire n'est pas aussi informatif, car l'érythème migrant est détecté avant l'apparition des résultats positifs des tests sérologiques. [5]

Pour confirmer le caractère infectieux de la maladie, des analyses de sang (anticorps anti-Borrelia, test immuno-enzymatique ou ELISA) sont réalisées. L'étude est considérée comme positive si les indicateurs suivants sont détectés :

• L'IgM contre Borrelia est de 1:64 ou plus ;
• L'IgG contre Borrelia est de 1:128 ou plus.

De telles études ne sont pas toujours indicatives, elles sont donc réalisées plusieurs fois, avec un certain intervalle de temps.

Dans les régions où la maladie de Lyme est endémique, de nombreux patients consultent leur médecin pour des symptômes similaires à la maladie, mais sans signe d'érythème migrant. Chez ces individus, un titre d’IgG élevé par rapport à un titre d’IgM normal peut indiquer une infection passée mais pas une infection aiguë ou chronique. De tels cas peuvent conduire à une antibiothérapie prolongée et inutile s’ils sont mal interprétés.

Le diagnostic instrumental comprend la microscopie de divers biomatériaux : sang, liquide céphalo-rachidien, lymphe, liquide intra-articulaire, échantillons de biopsie tissulaire, etc. Les tests de culture sont relativement rares, car la germination des cultures de borréliose est un processus plutôt laborieux et long.

S'il n'y a pas d'éruption cutanée sous forme d'érythème migrant, il devient plus difficile de poser un diagnostic correct.

Diagnostic différentiel

Selon les manifestations cliniques, l'érythème migrant doit souvent être distingué des autres maladies :

• infection respiratoire aiguë;
• bardeaux roses;
• type érythémateuxgonflement;
• processus allergique en réponse àune piqûre d'insecte.

Dans les États d'Amérique du Sud et sur la côte atlantique, les piqûres d'insectes Amblyomma americanum peuvent provoquer une éruption cutanée semblable à un érythème migrant accompagnée de signes systémiques non spécifiques. Cependant, le développement de la borréliose dans cette situation est hors de question.

Traitement érythème migrant

Les patients présentant une évolution modérée ou compliquée de l'érythème migrant sont admis au service des maladies infectieuses pour un traitement hospitalier. Les cas bénins peuvent être traités en ambulatoire.

Pour neutraliser l'agent infectieux de la maladie, des antibiotiques du groupe des tétracyclines ou des pénicillines semi-synthétiques sont utilisés (injections et administration interne de médicaments). Dans l'érythème migrant chronique, il convient d'utiliser des médicaments à base de céphalosporines de dernière génération (notammentCeftriaxone). [6]

Il est obligatoire d'effectuer un traitement symptomatique :

• traitement de désintoxication, correction de l'équilibre acido-basique (administration de solutions glucose-sel) ;
• Traitement anti-œdème (administration de diurétiques sous forme de Furosémide, Reogluman).

Pour optimiser la circulation sanguine capillaire dans les tissus prescrire :

• Médicaments cardiovasculaires (Cavinton, Trental, Instenon);
• antioxydants (tocophérol, acide ascorbique,Actovegin);
• médicaments nootropiques, vitamines du groupe B ;
• analgésiques et anti-inflammatoires (Indométacine, Paracétamol, Méloxicam);
• agents optimisant les processus neuromusculaires (Proserin, Distigmine).

Le traitement est prolongé, prescrit par un médecin sur une base individuelle.

La prévention

Les méthodes de base pour prévenir l’érythème migrant sont les mêmes que celles pour prévenir l’infection par la borréliose.

Il est nécessaire de faire attention au bon choix de vêtements pour aller travailler ou se reposer à l'extérieur, se promener dans le parc ou dans la ceinture forestière. Il est obligatoire de porter un couvre-chef, qu'il s'agisse d'un chapeau, d'un panama ou d'un foulard. Il est préférable de choisir des vêtements de couleurs claires, à manches longues. Il est optimal que les poignets au niveau des mains et des tibias soient denses, sur un élastique. Les chaussures doivent être fermées.

Sur les vêtements et les parties exposées du corps (à l'exclusion du visage), il est recommandé d'appliquer des répulsifs spéciaux - des préparations externes qui repoussent les insectes, y compris les tiques.

Lorsque vous rentrez chez vous - après une promenade, un repos ou après un quart de travail - vous devez inspecter soigneusement vos vêtements, votre corps et vos cheveux à la recherche de tiques.

Il est également nécessaire de connaître les règles de base pour éliminer l'insecte, s'il pénètre dans le corps. La tique doit être fermement saisie au niveau de sa pénétration dans la peau, à l'aide d'une pince à épiler propre, ou simplement avec des doigts propres pour maintenir l'insecte à angle droit, le tordre et le retirer. La zone de la morsure doit être traitée avec une solution antiseptique (par exemple, une lotion alcoolisée, de la vodka, etc.). Il est conseillé de mettre la tique dans un bocal propre et de l'apporter à la station sanitaire et épidémiologique (SES) la plus proche pour évaluer la probabilité d'infection. S'il n'est pas possible d'examiner l'insecte, celui-ci est brûlé.

La plaie qui en résulte est régulièrement inspectée et la température corporelle est mesurée pendant quatre semaines. Cela est nécessaire pour détecter à temps les premiers signes de pathologie. L'appel à un médecin devrait devenir obligatoire si la zone touchée présente les symptômes suivants :

• rougeur aux contours très marqués, d'un diamètre de 30 mm ou plus ;
• douleur dans la tête, vertiges d'origine inconnue;
• douleur lombaire;
• une augmentation de la température supérieure à 37,4°C.

Certains experts recommandent l'administration prophylactique d'antibiotiques (pénicilline, série tétracycline, céphalosporines) après une morsure de tique :

• dans les cinq jours si une antibiothérapie a été instaurée dès le premier jour de la piqûre ;
• dans les 14 jours si trois jours ou plus se sont écoulés depuis la morsure.

L'auto-administration d'antibiotiques est inacceptable : les médicaments sont prescrits par un médecin spécialiste des maladies infectieuses sur la base de soupçons et de symptômes.

Prévoir

Le pronostic vital est favorable. Cependant, si elle n'est pas traitée, la maladie peut devenir chronique, entraînant des lésions supplémentaires du système nerveux et des articulations, une altération de la capacité de travail et un handicap. Dans de nombreux cas, les patients doivent limiter leur activité professionnelle si celle-ci s'accompagne de charges excessives sur les organes affectés.

L'approche moderne du traitement de l'érythème migrant suppose toujours un effet complexe : c'est dans de telles conditions que l'on peut parler de la plus grande efficacité et d'un pronostic favorable pour les patients.