Inoculation de la tuberculose

La tuberculose est le problème le plus important au monde, 24 000 personnes tombent malades chaque jour et 7 000 personnes meurent. La vaccination contre la tuberculose est incluse dans le programme élargi de vaccination de l'OMS; il est réalisé dans plus de 200 pays, plus de 150 pays le mettent en œuvre dans les premiers jours après la naissance de l'enfant. 59 pays revaccinent. Un certain nombre de pays développés avec une faible incidence (10 pour 100 000) de la tuberculose (Etats-Unis, Canada, Italie, Espagne, Allemagne) sont vaccinés uniquement dans les groupes à risque.

L'incidence de la tuberculose en Russie est passée de 34 en 1991 à 85,4 pour 100 000 en 2002, en 2004-2007, il a légèrement diminué et est à 70-74 pour 100 000 L'incidence chez les enfants âgés de 0-14 ans, au cours des dernières années a peu changé (14-15 pour 100 000), parmi tous les cas de tuberculose, ils sont 3-4%, et chez les enfants souvent il y a un hyperdiagnostic dû aux soi-disant petites formes. L'incidence des adolescents de 15-17 ans est plus élevé en 2007, il a été 18,69 pour 100 000 Bien sûr, dans les conditions de vaccination de masse russe contre la tuberculose est nécessaire, les enfants ne vaccinés à des groupes de risques sociaux et contacts, comme est le cas aux États-Unis, l'Allemagne et d'autres pays avec une faible incidence de la tuberculose, est inacceptable pour nos conditions, bien que, en tenant compte de la fréquence de l'ostéite BCG, l'inoculation de la vaccination dans les zones plus riches à un âge plus avancé suggère.

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Indications de vaccination contre la tuberculose

La vaccination est réalisée par un nouveau-né BCG-M en bonne santé à l'âge de 3-7 jours. Le vaccin BCG est utilisé chez les nouveau-nés chez les sujets de la Fédération de Russie avec des taux d'incidence supérieurs à 80 pour 100 000 habitants, ainsi qu'en présence de patients atteints de tuberculose.

Les vaccins BCG enregistrés en Russie

Vaccin	Sommaire	Dosage
BCG - vaccin contre la tuberculose lyophilisée vivant, Microgen, Russie	1 dose - 0,05 mg dans 0,1 ml de solvant (0,5-1,5 million de cellules viables)	Ampoules 0,5 ou 1,0 mg (10 ou 20 doses), solution saline-solvant d'environ 1,0 ou 2,0 ml
BCG-M - Vaccin tuberculeux lyophilisé vivant avec un nombre réduit de cellules microbiennes, Microgen, Russie	1 dose d'inoculation - 0,025 mg dans 0,1 ml de solvant (0,5-0,75 cellules viables, c'est-à-dire avec une limite inférieure, comme le BCG)	Ampoules de 0,5 mg de vaccin (20 doses), solvant (solution de chlorure de sodium à 0,9%) 2,0 ml.

Les nouveau-nés présentant des contre-indications sont traités dans les services de pathologie néonatale (stade 2), où ils doivent être vaccinés avant leur sortie, ce qui assurera un niveau élevé de couverture et réduira le nombre d'enfants vaccinés dans la clinique. Les enfants qui ne sont pas vaccinés pendant la période néonatale doivent être vaccinés dans les 1-6 mois. La vie, les enfants de plus de 2 mois. Greffé avec un résultat négatif de la réaction de Mantoux.

La revaccination est réalisée par des enfants tuberculeux-négatifs qui ne sont pas infectés par la tuberculose à l'âge de 7 et 14 ans. L'incidence de la tuberculose étant inférieure à 40 pour 100 000 habitants, la revaccination contre la tuberculose à 14 ans est pratiquée par des enfants tuberculino-négatifs qui n'ont pas été vaccinés à l'âge de 7 ans.

L'expérience de VA. Aksenova dans la région de Moscou a montré la validité de la revaccination pas dans 7, mais dans 14 ans. La vaccination du nouveau-né entraîne une longue conservation (jusqu'à 10 ans et plus) de l'immunité avec des infections post-vaccinales ou infra-allergiques, suivie par le développement d'une sensibilité plus prononcée à la tuberculine. Le report de la revaccination à l'âge de 14 ans n'augmente pas l'incidence de la tuberculose chez les enfants et les adolescents dans les régions où la situation épidémiologique est satisfaisante. Le refus de revaccination à 7 ans réduit le nombre et la gravité des réactions positives de Mantoux, ce qui facilite la détection de l'infection, en réduisant le nombre d'erreurs de diagnostic par 4 fois.

Caractéristiques du vaccin contre la tuberculose

Le vaccin BCG contient des cellules vivantes et mourantes dans la fabrication des cellules. Dans le vaccin BCG-M, la proportion de cellules vivantes est plus élevée, ce qui permet à une dose plus faible d'obtenir un résultat satisfaisant et un minimum de réactions indésirables. Les deux vaccins proviennent de la sous-souche M.bovis - BCG-1 Russie, qui, avec une forte immunogénicité, a une virulence résiduelle moyenne. Les deux préparations de BCG répondent aux exigences de l'OMS. Conditions de stockage et de transport: les préparations sont conservées à une température ne dépassant pas 8 ° C. La durée de vie du vaccin BCG-2 ans, BCG-M est de 1 an.

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Mode d'administration du vaccin contre la tuberculose et la posologie

Les vaccins BCG et BCG-M sont administrés par voie intraveineuse à une dose de 0,1 ml, pour laquelle l'ampoule est transférée avec une seringue stérile munie d'une longue aiguille. Le vaccin forme une suspension pendant 1 minute après 2 ou 3 secousses, il est protégé de la lumière (un cylindre de papier noir) et consommé immédiatement.

Avant chaque série, le vaccin est soigneusement mélangé avec une seringue 2-3 fois. Pour une prise de greffe seringue stérile de 0,2 ml (2 doses), puis est évacué à travers l'aiguille dans la boule de coton avec 0,1 ml de vaccin pour déplacer l'air et amener le piston de la seringue à l'étalonnage souhaitée - 0,1 ml. Une seule seringue peut être administrée à un seul enfant. Il est interdit d'utiliser des seringues et des aiguilles avec une durée de conservation expirée et des injecteurs sans aiguille. Le vaccin est administré par voie intradermique strictement à la limite du tiers supérieur et moyen de la surface externe de l'épaule gauche après traitement avec de l'alcool à 70%. Les bandages et le traitement du lieu d'administration du vaccin avec de l'iode et d'autres désinfectants sont interdits.

L'efficacité de la vaccination contre la tuberculose

Souche de Mycobacterium BCG-1, de multiplication dans le corps de la greffe, créer une immunité durable à la tuberculose 6-8 semaines après l'immunisation, fournissant une protection contre forme généralisée primaire de la tuberculose, mais pas protégée contre la maladie dans le cas d'un contact intime avec des bacilles et la prévention du développement de la tuberculose secondaire . La vaccination réduit l'infection des contacts. L'efficacité prophylactique de la vaccination des nouveau-nés est de 70-85%, protégeant presque totalement contre la tuberculose disséminée et la méningite tuberculeuse. 60 ans suivi du groupe à haut risque pour la tuberculose (Esquimaux indiennes et des États-Unis) a montré 52% de réduction de la morbidité vaccinée pour toute la période par rapport aux sujets recevant un placebo (66 et 132 pour 100 000 années de personne). Des vaccins plus avancés sont en cours de développement, notamment chez M. Hominis.

Contre-indications à l'utilisation du vaccin contre la tuberculose

Contre-indication à la vaccination BCG est prématurité (et la malnutrition fœtale de grade 3-4) - poids à la naissance inférieur à 2500 Application du vaccin BCG-M est acceptable puisque le poids de 2000 nourrissons prématurés vaccinés avec la restauration du poids corporel initial - le jour avant la sortie de l'hôpital (département de la troisième étape). Chez les nouveau-nés, le sevrage du BCG est généralement associé à une maladie septique purulente, une maladie hémolytique, des lésions graves du SNC.

Contre-indication à la vaccination - déficit immunitaire primaire - car il faut se rappeler, si d'autres enfants de la famille était une forme généralisée BTsZhita ou la mort de la cause peu claire (probabilité de déficit immunitaire). L'OMS ne recommande pas de vacciner les enfants de mères infectées par le VIH afin de déterminer leur statut VIH (même si elle recommande qu'une telle pratique dans les zones de forte infection tuberculeuse en l'absence de la capacité d'identifier les enfants infectés par le VIH). Bien que les enfants infectés par le VIH périnatale restent immunocompétents pendant une longue période et que le processus de vaccination soit normal, s'ils développent le SIDA, il est possible de développer un BCG-ita généralisé. De plus, au cours de la chimiothérapie des enfants infectés par le VIH, un «syndrome inflammatoire de reconstitution immunologique» avec de multiples foyers granulomateux se développe dans 15-25% des cas.

Il est important d'éviter l'approche subjective du retour des nouveau-nés avec vaccination par le BCG, et d'organiser la deuxième phase de soins infirmiers que chez les enfants non vaccinés (ils ne sont que 2-4%) a enregistré la plus grande partie des formes graves de la tuberculose, et jusqu'à 70-80% de tous les décès.

Les contre-indications à la revaccination sont:

1. Les états d'immunodéficience, les maladies sanguines malignes et les néoplasmes. Dans la nomination des immunosuppresseurs et la radiothérapie, le vaccin est donné au plus tôt 12 mois. Après la fin du traitement.
2. Tuberculose active ou transférée, infection par des mycobactéries.
3. Réaction de Mantoux positive et discutable avec 2 TE PPD-L.
4. Réactions compliquées à l'administration précédente du vaccin BCG (cicatrices chéloïdes, lymphadénite, etc.).

En présence d'une maladie aiguë ou exacerbation d'une maladie chronique, l'inoculation est effectuée 1 mois après sa fin. En cas de contact avec un patient infectieux, les vaccinations sont effectuées à la fin de la période de quarantaine (ou la période d'incubation maximale).

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Réponse à l'introduction du vaccin contre la tuberculose et les complications

Réactions

Sur le site de l'administration intradermique de BCG et de BCG-M développe taille de 5-10 mm infiltrat avec un faisceau dans le centre de la variole et le type de croûte, parfois une petite pustule ou une nécrose avec écoulement séreux rares. Chez les nouveau-nés, la réaction apparaît après 4-6 semaines; après revaccination est parfois déjà sur la 1ère semaine. Le développement inverse se produit dans les 2-4 mois, parfois plus, dans 90-95% des restes greffés un ourlet de 3-10 mm.

Complications

Les complications sont divisées en 4 catégories:

1. Lésions locales (infiltrats sous-cutanés, abcès froids, ulcères) et lymphadénite régionale.
2. Persistant et disséminé, infection BCG sans issue létale (lupus, ostéite, etc.).
3. Infection BCG disséminée, résultat létal généralisé, qui est observée avec l'immunodéficience congénitale.
4. Syndrome post-BCG (manifestations d'une maladie apparue peu de temps après la vaccination par le BCG, principalement de nature allergique: érythème noueux, granulome annulaire, éruption cutanée, etc.).

Parmi toutes les complications post-vaccinales en Russie, la plus grande partie est associée au BCG, leur nombre est d'environ 300 cas par an (0,05-0,08% greffés).

La diminution de l'indicateur par rapport à 1995 s'est produite dans le contexte de l'introduction d'une nouvelle méthode d'enregistrement, comme en témoigne l'augmentation du nombre de complications en 1998-2000.

Parmi les enfants ayant des complications locales, vaccinés par le BCG est 3 fois plus que vaccinée par le BCG-M, qui indique plus la réactogénicité du premier (bien que des données précises sur la proportion de vaccins différents VACCINES) qui a servi de base à la transition vers l'utilisation du BCG-M pour la vaccination nouveau-nés.

L'incidence des complications par 100 000 en 1995 et en 2002-2003.

Complication	Vaccination		Revaccination
	1995	2002-03	1995	2002-03
Lymphadénite	19,6	16,7	2,9	1.8
S'infiltrer	2,0	0,2	1.1	0,3
Abcès froid	7.8	7.3	3.9	3.2
Ulcère	1.0	0,3	2,5	0,7
Keloïde, cicatrice	0,2	0.1	0,6	0,2
Ostéite	0.1	3.2	-	-
BCG-it généralisé	-	0,2	-	-
Tout	30,9	28,1	10,9	6.1

Seulement 68% des enfants avec des complications du vaccin primaire ont été vaccinés dans la maternité, 15% dans la polyclinique, bien que seulement 3% des enfants y soient vaccinés. De toute évidence, cela est dû à moins d'expérience des injections intradermiques chez les infirmières de polycliniques; Le risque de complications chez un personnel spécialement formé est 4 fois inférieur à celui de ceux qui n'ont pas été formés. Un nombre disproportionné d'enfants ayant des complications vaccinées dans la polyclinique dicte la nécessité d'une couverture maximale des enfants vaccinés avant leur sortie de la maternité ou dans l'unité de soins néonatals.

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Formes cliniques de complications post-vaccinales

Un ulcère est un défaut de la peau et du tissu sous-cutané sur le site d'administration d'un vaccin mesurant 10-30 mm, les bords sont pincés. Les ulcères sont rarement considérés comme une complication grave (2,7%). Le plus souvent, les ulcères sont signalés pendant la revaccination, le BCG-M ne provoque presque pas d'ulcères.

Infiltration taille de 15-30 mm ou plus, dans le centre de celui-ci peut être une ulcération, souvent avec une augmentation des ganglions lymphatiques régionaux. Et cette complication est rarement enregistrée (1,5%), tous les trois enfants avec un infiltrat ont été vaccinés dans la polyclinique.

Abcès froid (scrofuloderma) est une formation indolore avec des fluctuations sans changer la peau, souvent avec une augmentation des ganglions lymphatiques axillaires, rarement avec une fistule. Dans la forme non-infirmière, 76% étaient des enfants de moins de 1 an, 16% - 5-7 ans, 8% - 13-14 ans. Seulement 60% des nourrissons ont été vaccinés à la maternité, 40% dans la polyclinique.

Lymphadénite - trouvé principalement chez les jeunes enfants. L'élargissement des ganglions lymphatiques est indolore, supérieur à 10 mm (seuls plus de 15 mm sont pris en compte à l'étranger); une taille de 20-40 mm a été observée chez 17% des enfants. Leur consistance est d'abord douce, plus tard dense. La peau au-dessus d'eux n'est pas changée ou de couleur rosée. Le processus peut être accompagné par la castration avec l'éclatement des masses caséeuses vers l'extérieur et la formation d'une fistule. 80% des enfants ont été vaccinés à la maternité, 10% dans la polyclinique, 2,4% à l'hôpital et 4% à l'école. La part du vaccin BCG vacciné - 84% - était significativement plus élevée que chez les enfants ayant des infiltrats et des abcès. Localisation: en 87% - axillaire gauche, 5% - sur-, rarement - ganglion sous-clavière gauche, cervicale et axillaire droit.

Des fistules de lymphadénite ont été observées seulement chez les enfants de moins d'un an après la vaccination. 90% des enfants sont vaccinés à la maternité, 10% - dans le polyclinique, vaccin BCG - 90%.

Cicatrice chéloïde est une formation de type tumeur dans la place de l'administration du vaccin, qui s'élève au-dessus du niveau de la peau. Contrairement à la cicatrice au cours normal du processus du vaccin, la densité du cartilage chéloïdes a la consistance avec de bons capillaires visibles et une surface lisse, brillante de rose pâle, rose avec une teinte bleuâtre à brun; parfois accompagné de démangeaisons. Ils représentent 1,5% du nombre total de complications, 3/4 d'entre eux après le 2ème et seulement 1/4 - après la première revaccination.

Les ostesthésies sont des foyers isolés dans le tissu osseux, souvent situés dans le fémur, l'humérus, le sternum et les côtes.

Bien que pour prouver le lien de l'ostéite avec le BCG, il est nécessaire d'obtenir une culture de mycobactéries et de la typifier. Ordre du Ministère de la Santé et SD RF №109 du 21 Mars, 2003 a déterminé que «s'il est impossible de vérifier l'agent pathogène M. Bovis BCG, un diagnostic de complications post-vaccination établies d'après l'examen complet (clinique, radiologique, laboratoire). » critère pratique peut raisonnablement présumer que l'étiologie du processus osseux post-vaccination est la lésion limitée chez un enfant entre l'âge de 6 mois. Jusqu'à 1-2 ans, n'ayant pas d'autres lésions tuberculeuses. Cette approche est justifiée parce que l'infection de la tuberculose dans ce développement est accompagné par âge généralisé et / ou formes de maladies pulmonaires, les maladies osseuses et donc, s'il y a plusieurs caractères (Spina ventosa). Jusqu'à récemment, en Russie, de nombreux cas d'ostéite à BCG étaient enregistrés comme tuberculose osseuse, ce qui permettait de les traiter gratuitement; de sorte que le message des 132 cas de ostéite 7 ans devrait être comparé au nombre de cas de « tuberculose des os isolés » chez les enfants 1-2 ans. La nécessité pour le diagnostic de la tuberculose osseuse au lieu de ostéite BCG a disparu dans le cadre de la publication de l'Ordre du Ministère de la Santé de la Fédération de Russie en date du 21. 03.2003 №109, ce qui a conduit le plus susceptible d'augmenter dans le BCG enregistrement-ostéite, dont la part de toutes les complications atteint 10%.

Pour 2002-03 ans. 63 cas d'ostéite ont été enregistrés, dans les mêmes années 163 cas de tuberculose osseuse isolée chez des enfants de moins de 2 ans, c'est-à-dire Au total, nous pouvons parler de 226 cas. Au cours de ces années, 2,7 millions de nouveau-nés ont été vaccinés, de sorte que si l'on se réfère au nombre de primovaccinés, la fréquence était de 9,7 pour 100 000.

Selon des sources étrangères, la fréquence de l'ostéite et la forme non-létale de diffusion après vaccination par le BCG a une très large gamme, selon l'OMS - de 1: 3 000-1: 100 millions d'états et plus petite gamme - 0,37-1,28 1 à Mill. Vacciné. Nos données sur la fréquence des ostéites ne sont comparables qu'avec les données publiées en Suède (1,2-19,0 pour 100 000 vaccinés), en tchèque (3,7) et en Finlande (6,4-36,9), a servi de base à l'abolition de la vaccination par le BCG dans ce pays; Au Chili, avec un taux d'ostéite de 3,2 pour 100 000, la vaccination des nouveau-nés n'a pas été interrompue.

Des cas d'ostéite ont été notés, principalement chez les enfants de moins d'un an. La plupart des enfants ont été vaccinés à l'hôpital (98%). Le BCG a reçu 85% des patients avec le BCG et 15% avec le BCG-M. 94% des enfants ont eu besoin d'un traitement chirurgical.

Examen Immunological (Institut d'immunologie et RF SD) 9 enfants atteints de granulomatose chronique ostéite (CGD) a été détectée dans 1 enfant, le manque de production d'interféron-γ - chez 4 enfants. Les autres enfants étaient moins perturbations notables dans le système interféron-gamma: Les facteurs inhibant l'activité altérée du récepteur, le défaut de récepteur de l'IL-12 et un déficit de molécules de surface impliquées dans la réponse à la PHA. On sait que ces défauts sont détectés dans des complications généralisées BCG et leurs soutiens ont une sensibilité accrue aux infections mycobactériennes. Par conséquent, il n'y a aucune raison d'associer ces complications avec des défauts techniques de vaccination avec l'inscription vaccination néonatale contre la tuberculose et l'hépatite B, et, en particulier avec la qualité des vaccins (cas ostéite sporadiques se produisent, et lors de l'utilisation différents lots de vaccins).

Le BCG généralisé est la complication la plus sévère de la vaccination par le BCG, qui survient chez les nouveau-nés présentant des défauts d'immunité cellulaire. Les auteurs étrangers donnent la fréquence du BCG-ita généralisé - 0,06 - 1,56 pour 1 million de vaccinés.

Pendant 6 ans en Russie, il y a eu 4 complications de ce type (0,2% du nombre total). Au cours de cette période, environ 8 millions de nouveau-nés ont été vaccinés, de sorte que la fréquence du BCG généralisé était d'environ 1 pour 1 million de vaccinations.

Le plus souvent, les enfants sont diagnostiqués avec HBB, moins souvent avec hyper syndrome IgM, échec immunologique total combiné (1 enfant a subi avec succès une greffe de moelle osseuse). Les garçons représentaient 89%, ce qui est naturel, puisque la maladie granulomateuse chronique est liée à l'hérédité liée à l'X. Tous les enfants avaient moins d'un an. Les enfants ont été vaccinés le plus souvent à l'hôpital avec des vaccins BCG ou BCG-M.

L'interaction possible des vaccins BCG et hépatite B avec l'introduction dans la période néonatale a été discutée pendant un certain nombre d'années. La plupart des experts, sur la base de données nationales et étrangères, ont rejeté la possibilité d'un résultat négatif d'une telle combinaison, qui n'est pas étayée par des faits. Cette disposition a été fixée par l'arrêté n ° 673 du 30 octobre 2007.

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