Diagnostic de la néphropathie diabétique

Trouver et néphropathie diabétique étape à partir des données de anamnesis (longueur et diabète de type), des tests de laboratoire (détection de la microalbuminurie, protéinurie, azotémie et urémie).

La première méthode de diagnostic de la néphropathie diabétique est la reconnaissance de la microalbuminurie. Le critère de la microalbuminurie est l'excrétion hautement sélective de l'albumine avec l'urine à raison de 30 à 300 mg / jour ou de 20 à 200 μg / min dans la portion nocturne de l'urine. La microalbuminurie est également diagnostiquée par le rapport albumine / créatinine dans l'urine du matin, ce qui exclut les erreurs de collecte quotidienne d'urine.

Les marqueurs de lésion rénale «pré-clinique» dans la néphropathie diabétique sont une microalbuminurie, une déplétion de la réserve rénale fonctionnelle ou une augmentation de la fraction de filtration de plus de 22%, un excès de GFR supérieur à 140-160 ml / min.

La microalbuminurie est considérée comme le critère préclinique le plus fiable pour l'atteinte des glomérules rénaux. Ce terme signifie l'excrétion de l'albumine avec de l'urine en faibles quantités (de 30 à 300 mg / jour), ce qui n'est pas déterminé dans une analyse d'urine traditionnelle.

Le stade mycoralbuminurie est le dernier stade réversible de la néphropathie diabétique avec une thérapie prescrite en temps opportun. Sinon, un stade marqué de la néphropathie diabétique se développe chez 80% des patients atteints de diabète de type 1 et chez 40% des patients atteints de diabète sucré de type 2 avec microalbuminurie.

La microalbuminurie est un signe avant-coureur non seulement du stade avancé de la néphropathie diabétique, mais aussi des maladies cardiovasculaires. Par conséquent, la présence de microalbuminurie chez les patients sert d'indication à l'examen pour identifier la pathologie cardiovasculaire, ainsi que pour la thérapie active visant les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires.

Pour la détermination qualitative de la microalbuminurie, on utilise des bandelettes dont la sensibilité atteint 95%, la spécificité est de 93%. Un test positif devrait être confirmé par une méthode immunochimique plus précise. Étant donné les fluctuations quotidiennes de l'excrétion d'albumine, au moins deux résultats positifs et un péché de 3-6 mois sont nécessaires pour confirmer la véritable microalbuminurie.

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Classification de l'albuminurie

	Excrétion d'albumine dans l'urine		La concentration d'albumine dans l'urine	Rapport albumine / urine
	Dans la partie du matin	Par jour
Normoalbuminurie	<20 mg / min	<30 мг	<20 mg / l	<2,5 mg / mmol ' <3,5 mg / mmol 2
Microalbuminurie	20-200 mg / min	30-300 mg	20-200 mg / l	2,5-25 mg / mmol ' 3,5-25 mg / mmol 2
Macroalbuminurie	> 200 mg / min	> 300 mg	> 200 mg / l	> 25 mg / mmol

1 - pour les hommes. 2 - chez les femmes.

Selon les recommandations de l'American Diabetes Association (1997) et le Groupe européen pour l'étude du diabète (1999), étude de microalbuminurie inclus dans la liste des méthodes obligatoires d'examen des patients atteints de diabète de type 1 et 2.

La définition de la réserve rénale fonctionnelle est l'une des méthodes indirectes de diagnostic de l'hypertension intralubulaire, qui est considérée comme le principal mécanisme de développement de la néphropathie diabétique. La réserve rénale fonctionnelle est comprise comme la capacité des reins à répondre en augmentant le DFG à l'effet stimulant (chargement de protéines par voie orale, introduction de faibles doses de dopamine, introduction d'un certain ensemble d'acides aminés). L'excès de GFR après l'introduction du stimulus de 10% par rapport au niveau basal indique une réserve rénale fonctionnelle préservée et l'absence d'hypertension dans les glomérules rénaux.

Des informations similaires sont fournies par la fraction de filtration - le pourcentage de DFG par rapport au flux plasmatique rénal. Normalement, la taille de la fraction de filtration est d'environ 20%, sa valeur supérieure à 22% indique une augmentation du DFG en raison de l'augmentation de la pression à l'intérieur du glomérule rénal.

Les valeurs absolues de GFR, dépassant les valeurs de 140-160 ml / min, servent également de signe indirect du développement de l'hypertension intra-cérébrale.

Dans la phase I et II du développement de la néphropathie diabétique atteinte rénale dans le processus pathologique indirectement indiquer indicateurs reflétant l'état de l'hypertension dans les glomérules rénaux - des valeurs élevées GFR dépassant 140-160 ml / min, l'absence ou diminution marquée de la réserve rénale fonctionnelle et / ou de filtration à haute valeur ajoutée faction. La détection de microalbuminurie permet le diagnostic de la néphropathie diabétique au stade de développement III.

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Diagnostic du stade clinique de la néphropathie diabétique

Le stade clinique de la néphropathie diabétique commence avec le stade IV de Mogensen. Il se développe, en général, dans 10-15 ans de l'apparition du diabète et se manifeste:

• protéinurie (dans 1/3 des cas avec le développement du syndrome néphrotique);
• hypertension artérielle;
• le développement de la rétinopathie;
• réduction du DFG dans l'évolution naturelle de la maladie, avec un taux moyen de 1 ml / mois.

En tant que signe clinique défavorable pronostique de la néphropathie diabétique, le syndrome néphrotique est considéré, ce qui complique l'évolution de la néphropathie diabétique dans 10-15% des cas. Il se développe habituellement progressivement; chez certains patients, l'apparition de la résistance des œdèmes aux diurétiques est notée plus tôt. Pour un syndrome néphrotique sur fond de néphropathie diabétique, une diminution marquée du TFG, la préservation du syndrome œdémateux et une forte protéinurie, malgré le développement de l'insuffisance rénale chronique.

Le cinquième stade de la néphropathie diabétique correspond au stade de l'insuffisance rénale chronique.

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Le diagnostic de la néphropathie diabétique

Les formulations suivantes du diagnostic de la néphropathie diabétique ont été approuvées:

• néphropathie diabétique, stade de la microalbuminurie;
• néphropathie diabétique, le stade de la protéinurie, avec une fonction excrétoire de l'azote conservé des reins;
• néphropathie diabétique, stade de l'insuffisance rénale chronique.

Dépistage de la néphropathie diabétique

Il a été développé et offert dans le cadre de la Déclaration de Saint-Vincent-du programme de dépistage de la néphropathie diabétique chez les patients diabétiques pour le diagnostic précoce de la néphropathie diabétique et la prévention des complications vasculaires tardives du diabète. Selon ce programme, la détection de la néphropathie diabétique commence par une analyse clinique générale de l'urine. Si la protéinurie, confirmée par de multiples études, est détectée, le diagnostic est «néphropathie diabétique, stade de la protéinurie» et prescrit le traitement approprié.

En l'absence de protéinurie, l'urine est examinée pour la microalbuminurie. Si l'excrétion d'albumine urinaire de 20 mcg / min ou rapport albumine / créatinine urinaire inférieur à 2,5 mg / mmol chez les hommes et moins de 3,5 mg / mmol chez les femmes, le résultat est considéré comme microalbuminurie d'urine re négatifs et assignant en un an. Si l'excrétion d'albumine avec l'urine dépasse ces valeurs, alors, afin d'éviter une erreur possible, répétez le test trois fois en 6 à 12 semaines. Lorsque deux résultats positifs sont obtenus, ils diagnostiquent «la néphropathie diabétique, le stade de la microalbuminurie» et prescrivent le traitement.

Le développement de la néphropathie diabétique est toujours associé à une aggravation de l'évolution des autres complications vasculaires du diabète et agit comme un facteur de risque pour le développement de l'IHD. Par conséquent, en plus d'une étude régulière de l'albuminurie, les patients atteints de diabète de type 1 et de type 2 doivent être surveillés régulièrement par un ophtalmologiste, un cardiologue ou un neuropathologiste.

Les études nécessaires chez les patients atteints de diabète sucré, en fonction du stade de la néphropathie diabétique

Néphropathies d'étape	Recherche	Fréquence des études
Échec rénal chronique	Glycémie	Quotidien
	Niveau de pression artérielle	Quotidien
	Protéinurie	1 fois par mois
	SKF	1 fois par mois (avant de passer à la dialyse)
	Créatinine et sérum urée	1 fois par mois
	Potassium sérique	1 fois par mois
	Lipides sériques	1 fois en 3 mois
	CMH	Sur la recommandation d'un cardiologue
	Hémoglobine totale du sang	1 fois par mois
	Fond oculaire	Sur la recommandation de l'ophtalmologiste
Microalbuminurie	NbA1c	1 fois en 3 mois
	Albuminurie	1 fois par année
	Niveau de pression artérielle	Une fois par mois (à des valeurs normales)
	Créatinine et sérum urée	1 fois par année
	Lipides sériques	Une fois par an (aux valeurs normales)
	ECG (stress tests si nécessaire)	1 fois par année
	Fond oculaire	La recommandation de l'ophtalmologiste
Protéinurie	Nb1c	1 fois en 3 mois
	Niveau de pression artérielle	Quotidien à des valeurs élevées
	Protéinurie	1 fois en 6 mois
	Protéine totale / albumine de sérum	1 fois en 6 mois
	Créatinine et sérum urée	1 fois dans 3-6 mois
	SKF	1 tous les 6-12 mois
	Lipides sériques	1 fois en 6 mois
	ECG, échocardiographie (tests de résistance si nécessaire)	1 fois en 6 mois
	Fond oculaire	1 fois en 3-6 mois (recommandation de l'ophtalmologiste)
	L'étude de la neuropathie autonome et sensorielle	Recommandation du neuropathologiste

Patients enquête de fréquence recommandée de diabète avec néphropathie diabétique quelque peu arbitraire et dépend du patient et le besoin réel pour chaque étude. La recherche nécessaire dans tous les stades de la maladie rénale comprennent la surveillance du glucose dans le sang, la pression artérielle, la créatinine sérique et le sérum de l'urée, des lipides sériques, et GFR (pour prédire le moment de la survenue d'une insuffisance rénale au stade terminal). Dans tous les stades de la néphropathie diabétique devrait être consulté un ophtalmologiste, neurologue, cardiologue de décider de la stratégie de traitement des complications d'accompagnement. Au stade de l'insuffisance rénale chronique, les tactiques et le type de thérapie de remplacement rénal doivent être déterminés.

Le dépistage annuel de la néphropathie diabétique est nécessaire pour les catégories suivantes de patients atteints de diabète sucré:

• les patients atteints de diabète de type 1 avec débuts de la maladie à l'âge post-pubertaire - après 5 ans de l'apparition de la maladie;
• les patients atteints de diabète de type 1 avec débuts de la maladie dans la petite enfance - à partir de l'âge de 10-12 ans;
• les patients atteints de diabète de type 1 avec le début de la maladie pubertaire - à partir du moment du diagnostic du diabète sucré;
• patients atteints de diabète sucré de type 2 - depuis le diagnostic de diabète sucré.

Diagnostic différentiel de la néphropathie diabétique

Chez les patients atteints de diabète sucré présentant une microalbuminurie nouvellement détectée, la néphropathie diabétique doit être différenciée des autres causes de microalbuminurie. L'augmentation transitoire de l'excrétion d'albumine est possible avec les maladies et conditions suivantes:

• décompensation du métabolisme des hydrates de carbone;
• régime riche en protéines;
• effort physique lourd;
• infections des voies urinaires;
• insuffisance cardiaque;
• la fièvre;
• hypertension artérielle sévère.

Les patients atteints de diabète de type 2 devraient être différenciés des néphropathie diabétique de fond des maladies rénales (avec notamment l'histoire de l'importance de la maladie rénale, des études instrumentales confirmant la présence de la lithiase urinaire, sténose de l'artère rénale, etc.)

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