Diagnostic de la neuropathie diabétique

Le diagnostic de neuropathie diabétique est posé sur la base de plaintes pertinentes, d'antécédents de diabète sucré de type 1 ou de type 2, de données issues d'un examen clinique standardisé et de méthodes de recherche instrumentales (y compris des tests sensoriels quantitatifs, électrophysiologiques (électromyographie) et autofonctionnels).

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Plaintes et examen clinique standardisé

Pour évaluer quantitativement l'intensité de la douleur, des échelles spéciales sont utilisées (TSS - General Symptom Scale, VAS - Visual Analogue Scale, McGill scale, HPAL - Hamburg Pain Questionnaire).

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Méthodes de recherche instrumentale

L'importance des méthodes d'étude des troubles de la sensibilité réside dans le fait qu'elles permettent de diagnostiquer la neuropathie diabétique avant même l'apparition des manifestations cliniques. L'inconvénient de toutes les études mentionnées ci-dessous est leur manque de spécificité: les troubles mentionnés peuvent survenir avec des neuropathies non associées au diabète sucré.

Évaluation de la sensibilité aux vibrations. Réalisée à l'aide d'un diapason Riedel-Seifert gradué avec une fréquence de vibration de 128 Hz sur la pointe des gros orteils des deux pieds, à trois reprises, avec calcul de la valeur moyenne (normalement > 6 unités conventionnelles sur 8).

Évaluation de la sensibilité tactile. Utiliser un monofilament de Sernmes-Weinstein avec une force de 1, 2, 5 ou 10 g. Le monofilament est appliqué perpendiculairement à la surface cutanée pendant 1,5 seconde, avec une pression suffisante pour le plier. L'absence de sensibilité tactile du patient indique une altération de la sensibilité tactile.

Évaluation de la sensibilité à la douleur. De légères piqûres sont pratiquées à l'aide d'une aiguille émoussée. Le test est considéré comme positif si le patient ressent de la douleur.

Évaluation de la sensibilité à la température. Ce test est réalisé à l'aide du dispositif Tip-Therm. Les extrémités métalliques et plastiques de l'appareil sont appliquées alternativement sur la peau du patient. Le test est considéré comme positif si le patient ressent une différence de température à la surface de l'appareil.

Électromyographie. Cette méthode permet d'évaluer l'état des nerfs périphériques moteurs et sensitifs des membres supérieurs et inférieurs. Lors de la neuromyographie de stimulation, des paramètres tels que l'amplitude de la réponse M, la vitesse de propagation de l'excitation et la latence résiduelle sont étudiés, permettant d'évaluer la gravité de la neuropathie. Elle permet de diagnostiquer la neuropathie diabétique à un stade précoce.

Tests de la fonction autonome. Les tests cardiovasculaires sont le plus souvent utilisés pour diagnostiquer la neuropathie autonome diabétique, notamment:

• détermination quantitative de la variabilité de la fréquence cardiaque pendant la respiration profonde (normalement, la différence entre la fréquence cardiaque pendant l'inspiration et l'expiration est > 10 battements/min);
• Test orthostatique (mesures en décubitus dorsal et après s'être levé). En cas de trouble de l'innervation sympathique, la pression artérielle systolique diminue davantage que chez les personnes en bonne santé. Le patient est allongé sur le dos pendant 10 minutes, puis sa pression artérielle est mesurée. Il se lève ensuite et sa pression artérielle est mesurée aux 2e, 4e, 6e, 8e et 10e minutes. Une chute de la pression systolique > 30 mm Hg est considérée comme pathologique et indique une neuropathie cardiaque autonome avec trouble de l'innervation sympathique;
• Mesure de la pression artérielle sous charge musculaire isotonique. Après avoir déterminé la pression artérielle initiale, le patient est invité à serrer un dynamomètre à main à la moitié de sa force maximale pendant 5 minutes. Une augmentation de la pression diastolique inférieure à 10 mm Hg indique une neuropathie autonome avec atteinte de l'innervation sympathique;
• ECG pendant la manœuvre de Valsalva. Normalement, avec une augmentation de la pression intrapulmonaire (effort), la fréquence cardiaque s'accélère. En cas de dysfonctionnement de la régulation parasympathique de la fréquence cardiaque, ce phénomène disparaît. L'ECG détermine les intervalles RR les plus courts et les plus longs. Un rapport entre le RR maximal et le RR minimal < 1,2 indique une neuropathie autonome.

Les méthodes supplémentaires de diagnostic de la neuropathie diabétique autonome comprennent la surveillance ECG Holter 24 heures sur 24 et la surveillance de la pression artérielle 24 heures sur 24, la radiographie gastrique avec et sans contraste, l'échographie des organes abdominaux, l'urographie intraveineuse, la cystoscopie, etc.

Diagnostic différentiel de la neuropathie diabétique

La neuropathie diabétique doit être différenciée des neuropathies d'autres origines, notamment la neuropathie alcoolique, la neuropathie due à la prise de médicaments neurotoxiques (nitrofuranes, barbituriques, cytostatiques, etc.) ou à l'exposition à des produits chimiques (certains solvants, métaux lourds, insecticides), la neuropathie dans le cadre d'un syndrome paranéoplasique ou d'un syndrome de malabsorption, et la périartérite nodulaire. Dans ce cas, une anamnèse détaillée joue un rôle majeur.

Le tableau clinique met en évidence les manifestations d'une neuropathie diabétique autonome. Le diagnostic de dysfonctionnement d'un organe ou d'un système particulier résultant d'une neuropathie autonome est un diagnostic d'exclusion.

Chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 et de radioplexopathie diabétique, qui peuvent impliquer une douleur thoracique bilatérale progressive avec résolution spontanée, la possibilité de maladies cardiaques et abdominales doit être envisagée.

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