Antibiotiques pour la pyélonéphrite

Les antibiotiques pour la pyélonéphrite devraient avoir des propriétés bactéricides élevées, un large spectre d'action, une néphrotoxicité minimale et être excrétés dans l'urine à des concentrations élevées.

Les médicaments suivants sont utilisés:

• les antibiotiques;
• nitratophurien;
• les quinolones non fluorées (dérivés de nalidix et d'acide pipémidique);
• les dérivés de 8-hydroxyquinoline;
• les sulfonamides;
• uroantiseptics végétaux.

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Antibiotiques utilisés dans le traitement de la pyélonéphrite

La base du traitement sont des antibiotiques antibactériens, et parmi eux, le groupe des bêta-lactamines: aminopénicillines (ampicilline, amoxicilline) sont caractérisés par une très forte activité naturelle contre E. Coli, Proteus, Enterococcus. Leur principal inconvénient est l'exposition aux enzymes - les bêta-lactamases, produites par de nombreux pathogènes cliniquement significatifs. Actuellement aminopénicillines pas recommandé pour le traitement de la pyélonéphrite (hors pyélonéphrite enceinte) en raison des souches résistantes à haut niveau de E. Coli (plus de 30%) à ces antibiotiques, cependant médicaments de choix pour le traitement empirique sont protégés pénicillines (amoxicilline + acide clavulanique, ampicilline + sulbactam), très actif contre les bactéries gram-négatives produisant de la bêta-lactamase, ainsi que contre les bactéries gram-positives, y compris l'or et koagulazonegativ résistant à la pénicilline staphylocoques. Le niveau de résistance des souches d'Escherichia coli aux pénicillines protégées n'est pas élevé. Attribuer amoxicilline + clavulanate à l'intérieur de 625 mg 3 fois par jour, par voie parentérale ou par 1,2 g de 3 fois par jour pendant 7-10 jours.

"Flemoklav Solutab"  est une forme posologique innovante d'amoxicilline avec l'acide clavulanique. Le médicament appartient au groupe de l'aminopsninillinone protégée par un inhibiteur et a prouvé son efficacité dans les infections des reins et des voies urinaires inférieures. Il est autorisé à utiliser chez les enfants à partir de 3 mois et les femmes enceintes.

Le comprimé "Solutab" est formé de microsphères, dont la coque protectrice protège le contenu de l'action du suc gastrique et ne se dissout qu'à pH alcalin. C'est à dire dans les parties supérieures de l'intestin grêle. Ceci fournit l'absorption la plus efficace des composants actifs à la préparation "Flemoclav Solutab" en comparaison avec les analogues. Dans ce cas, l'effet de l'acide clavulanique sur la microflore intestinale reste minime. Une réduction significative de l'incidence des réactions indésirables aux médicaments (en particulier la diarrhée) lors de l'utilisation de Flemoklava Solutab chez les enfants et les adultes a été confirmée par des études cliniques.

La forme de la préparation "Flemoclav Solutab" (comprimés dispersibles) assure la commodité de la prise: le comprimé peut être pris dans son ensemble ou dissous dans l'eau, un sirop ou une suspension avec un goût de fruit agréable.

Lorsque les formes compliquées de pyélonéphrite et suspicion d' infection causées par  Pseudomonas aeruginosa  (Pseudomonas aeruginosa), peuvent être utilisés  karboksipenitsilliny  (carbénicilline, ticarcilline) et ureidopenitsilliny (pipéracilline, azlocilline). Cependant, un niveau élevé de résistance secondaire de ce pathogène à ces médicaments devrait être pris en compte. Antipseudomonale pénicillines pas recommandé en monothérapie possible le développement rapide de la résistance au cours du traitement, cependant, des combinaisons de ces médicaments avec des inhibiteurs de bêta-lactamase (ticarcilline + acide clavulanique, pipéracilline + tazobactam) ou en combinaison avec un aminoglycoside ou fluoroquinolone. Les médicaments sont prescrits pour les formes compliquées de pyélonéphrite, les infections hospitalières sévères du système urinaire.

Avec les pénicillines, d'autres bêta-lactamines sont largement utilisées, principalement les  céphalosporines, qui s'accumulent dans le rein et le parenchyme urinaire à des concentrations élevées et ont une néphrotoxicité modérée. Les céphalosporines occupent actuellement la première place parmi tous les agents antimicrobiens pour la fréquence d'utilisation chez les patients hospitalisés.

Selon le spectre de l'activité antimicrobienne et le degré de résistance aux bêta-lactamases, les céphalosporines sont divisées en quatre générations. Céphalosporines 1ère génération (céfazoline et al.) En raison du spectre d'activité limité (gramme de cocci positif pour la plupart, y compris Staphylococcus aureus résistant à la pénicilline) dans une pyélonéphrite aiguë pas applicable. Un spectre plus large d'activité, y compris E. Coli et un certain nombre d'autres entérobactéries, est caractérisé par des céphalosporines de la deuxième génération (céfuroxime, etc.). Ils sont utilisés en pratique ambulatoire pour traiter les formes non compliquées de pyélonéphrite. Plus souvent, l'effet de ces médicaments est plus large que celui de la 1ère génération (céfazoline, céphalexine, céfradine, etc.). En utilisant des infections compliquées céphalosporines de 3e génération pour l'administration par voie orale (céfixime, ceftibuten et al.) Ou pour l'administration parentérale (céfotaxime, etc.). Ce dernier est caractérisé par une demi-vie plus longue et la présence de deux voies d'excrétion, avec l'urine et la bile. Parmi les céphalosporines de troisième génération de certaines préparations (ceftazidime, céfopérazone et ceftazidime + ingibitorzaschischonny céphalosporine sulbactam) sont actifs contre Pseudomonas aeruginosa. Céphalosporines 4ème génération (céfépime) tout en maintenant les propriétés des préparations de 3e génération contre les bactéries Gram négatif entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa, sont plus actifs contre les cocci à Gram positif.

Dans le traitement de la pyélonéphrite, formes complexes, l' utilisation à long terme des infections nosocomiales  aminosides  (gentamicine, nétilmicine, tobramycine, amikacine), qui ont un effet bactéricide sur les bactéries famotritsatelnye, y compris Pseudomonas aeruginosa, étant à leurs moyens de sélection. Dans les cas graves, ils sont combinés avec des pénicillines, céphalosporines. Pharmacocinétique de aminoglycosides est leur faible absorption dans le tractus gastro - intestinal, par conséquent , ils sont administrés par voie parentérale. Préparations des reins sous forme inchangée, l' insuffisance rénale ajustement de la dose nécessaire. Les principaux inconvénients de aminoglycosides sont ototoxicité et de néphrotoxicité exprimés. Auditive fréquence de perte atteint 8%, des lésions rénales (neoliguricheskaya de l' insuffisance rénale, généralement réversible) - 17%, ce qui impose la nécessité de contrôler le niveau de potassium, l' urée, la créatinine sérique pendant le traitement. Dans le cadre de cette sévérité de la dépendance des effets indésirables au niveau de la concentration dans les produits sanguins introduction proposée dose totale quotidienne une fois les préparatifs; dans le même schéma posologique réduit le risque de néphrotoxicité.

Les facteurs de risque de développer une néphrotoxicité dans l'utilisation des aminoglycosides sont:

• vieillesse;
• utilisation répétée du médicament avec un intervalle de moins d'un an;
• thérapie chronique avec des diurétiques;
• utilisation combinée avec des céphalosporines à fortes doses.

Ces dernières années, les médicaments de choix dans le traitement de la pyélonéphrite en consultation externe et aux patients hospitalisés considérés comme  fluoroquinolones 1ère génération  (ofloxacine, péfloxacine, ciprofloxacine), qui sont actifs contre la plupart des agents pathogènes des infections du système uro - génital et ont une faible toxicité, longue demi-vie, ce qui donne la possibilité de recevoir 1-2 fois par jour; bien toléré par les patients, crée une forte concentration dans les urines, le sang et les tissus des reins, peut être appliqué par voie orale et parenterale (exception norfloxacine: seulement appliqué p.o.).

Les préparatifs  des nouvelles (2) fluoroquinolones génération  (proposés pour après 1990): lévofloxacine, Lomefloxacin, sparfloxacine, moxifloxacine - exposition beaucoup plus forte activité contre les bactéries à Gram positif ( en particulier le pneumocoque), alors que pour l' activité contre les bactéries Gram-négatives ne pas concéder plus tôt (à l'exception de Pseudomonas aeruginosa).

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Ciprofloxacine contre la pyélonéphrite

L'activité la plus élevée contre P. Aeruginosa est la ciprofloxacine.

Ciprofloxacin ("Cyprinol") est une fluoroquinolone systémique avec un large spectre d'activité antimicrobienne. Il a un effet bactéricide sur la plupart des micro-organismes gram-négatifs et sur certains micro-organismes phamp-positifs. Pour la ciprofloxacine in vitro, certains pathogènes intracellulaires sont modérément sensibles.

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Dosage

Les comprimés sont pris entiers avec une petite quantité de liquide. Pour l'administration intraveineuse, il est préférable d'utiliser une perfusion courte (60 min).

Dans les infections graves et compliquées et en fonction de l'agent pathogène (par exemple, infection à P. Aeruginosa), la dose quotidienne peut être augmentée à 750 mg 3 fois en cas d'ingestion ou jusqu'à 400 mg 3 fois par voie intraveineuse.

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Indications

• Infections bactériennes des voies urinaires et des voies respiratoires inférieures, des oreilles, de la gorge et du nez, des os et des articulations, de la peau, des tissus mous, des organes génitaux.
• Prévention des infections lors d'interventions chirurgicales, en particulier en urologie, en gastro-entérologie (en association avec le métronidazole) et en chirurgie orthopédique.
• Diarrhée bactérienne.
• Infections abdominales et hépatobiliaires.
• Infections systémiques lourdes.

Contre-indications

• Hypersensibilité au médicament ou à d'autres quinolones.
• Grossesse et allaitement.
• Il n'est pas recommandé l'utilisation de la ciprofloxacine chez les enfants et les adolescents pendant la période de croissance.

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Emballage

10 comprimés de 250 mg, 500 mg ou 750 mg; solution pour perfusions (conc.) 100 mg dans 10 ml n ° 5 (amp.); solution pour perfusions de 200 mg dans 100 ml de n ° 1 (fl.).

Dans la plupart des cas, avec la pyélonéphrite, les fluoroquinolones sont administrées par voie orale, dans les formes sévères, l'infection générale est parentérale (un traitement «par étapes» est possible).

Antibiothérapie empirique contre la pyélonéphrite

Pyélonéphrite aiguë ou exacerbation de la chronicité (gravité légère et modérée) - en dehors de l'hôpital (patients ambulatoires)

Drogues de choix

Drogues alternatives

Amoxicilline + acide clavulanique à l'intérieur par 375 -625 mg 3 fois par jour Levofloxacine à l'intérieur de 250 mg une fois par jour Lomefloxacin à l'intérieur de 400 mg une fois par jour Norfloxacin à l'intérieur de 400 mg deux fois par jour Ofloxacin à l'intérieur de 200 mg deux fois par jour La péfloxacine à l'intérieur de 400 mg deux fois par jour Ciprofloxacin administré 250 mg deux fois par jour

Co-trimoxazole par voie orale 480 mg deux fois par jour après les repas Céfixime de 400 mg une fois par jour Ceftibutin de 400 mg une fois par jour Céfuroxime à l'intérieur de 250 mg deux fois par jour

Pyélonéphrite (formes sévères et compliquées) - hôpital

Amoxicillin + acide clavulanique par voie intraveineuse sur 1,2 g 3 fois par jour, à l'intérieur par 625 mg 3 fois par jour Lévofloxacine par voie intraveineuse 500 mg une fois par jour, à l'intérieur de 500 mg une fois par jour Ofloxacin par voie intraveineuse 200 mg deux fois par jour, à l'intérieur de 200 mg deux fois par jour ou La péfloxacine est administrée par voie intraveineuse à 400 mg deux fois par jour, à raison de 400 mg deux fois par jour ou La ciprofloxacine par voie intraveineuse sur 200 mg 2 fois par jour, à l'intérieur de 250 mg deux fois par jour

Gentamicine intraveineuse ou intramusculaire à 80 mg 3 fois par jour [3-4 mg / (kilogramme)), ou Ticarcilline + acide clavulanique par voie intraveineuse de 3,2 g 3-4 fois par jour ou Imipénème + cilastine par voie intramusculaire à 500 mg 2 fois par jour ou Céfotaxime par voie intraveineuse ou intramusculaire 1-2 g 2-3 fois par jour ou Ceftazidime par voie intraveineuse ou intramusculaire 1-2 g 2-3 fois par jour ou Ceftriaxone par voie intraveineuse ou intramusculaire 1-2 g une fois par jour Céfopérazone par voie intraveineuse 2 g 2-3 fois par jour

La demi-vie de diverses fluoroquinolones varie de 3 à 4 heures (norfloxacine) à 18 heures (péfloxacine).

Lorsque la fonction rénale est perturbée, la demi-vie de l'ofloxacine et de la loméfloxacine est beaucoup plus longue. Avec l'insuffisance rénale sévère, la correction des doses de toutes les fluoroquinolones est nécessaire, avec une violation du foie - pefloxacin.

Lors de l'hémodialyse, les fluoroquinolones sont éliminées en petites quantités (ofloxacine - 10-30%, le reste - moins de 10%).

Lors de l'affectation de la ciprofloxacine, la péfloxacine et la norfloxacine avec des médicaments, d'alcalinisation de l'urine (inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, les citrates, le bicarbonate de sodium), augmente le risque d'effets cristallurie et néphrotoxiques.

Possible, mais très rare (0,01-0,001%) des réactions indésirables peuvent inclure une réponse inflammatoire par les tendons (liée à la violation de la synthèse du peptidoglycane dans la structure des tendons) et tendovaginite tendinite (généralement le tendon d'Achille de l'épaulement inférieur commun), en raison de qu'il est recommandé d'utiliser avec précaution chez les patients âgés sous hormonothérapie. Les patients atteints de diabète sucré peuvent développer une hypo- ou hyperglycémie.

Les fluoroquinolones ne sont pas autorisés chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 16 ans en raison du risque de toxicité chondro. Il est possible de prescrire des fluoroquinolones aux enfants pour des signes vitaux (infections sévères causées par des souches de bactéries multirésistantes).

Dans le traitement des formes compliquées particulièrement lourdes de médicaments de réserve de pyélonéphrite ayant gamme ultra-large d'actions et résistant à la plupart des bêta-lactamases sont carbapénèmes (imipénème + cilastatine, méropénem). Les indications pour l'utilisation des carbapenems sont:

• la généralisation de l'infection;
• la bactériémie;
• septicémie;
• infection polymicrobienne (combinaison de microorganismes aérobies et anaérobies Gram négatif);
• présence de flore atypique;
• inefficacité des antibiotiques précédemment utilisés, y compris les bêta-lactamines.

L'efficacité clinique des carbapénèmes est de 98-100%. Carbapénèmes sont le moyen de choix pour le traitement des infections causées par des souches résistantes de micro-organismes, en particulier Klebsiella spp. Ou E. Coli, la production de bêta-lactamase à spectre étendu et également des bêta-lactamases chromosomiques de classe C (Enterobacter spp. Et al.), qui sont les plus courantes dans les unités de soins intensifs, et la transplantation d'organes. En variante, pour l'éradication des Enterobacteriaceae produisant spectre étalé bêta-lactamase peut utiliser les bêta-lactames protégés (ticarcilline + acide clavulanique, tazobactam + pipéracilline), ou céfépime (sensibilité optimale lorsqu'il est installé à celui-ci). Il faut se rappeler que les carbapénèmes ne sont pas actifs contre les staphylocoques résistants à la méthicilline et les pathogènes atypiques - chlamydia et mycoplasmes.

Avec des antibiotiques utilisés dans le traitement de la pyélonéphrite et d'autres antimicrobiens sont administrés en thérapie à long terme après les antibiotiques du circuit d'annulation sont parfois administrés en combinaison avec eux, souvent pour la prévention des exacerbations de pyélonéphrite chronique. Ils comprennent:

• Nitrofurian (nitrofuranoin, furazidine);
• 8-hydroxyquinoléines (nitroxoline);
• nalidix et l'acide pipémidique;
• antimicrobiens combinés (co-trimoxazole).

Effet significatif sur l'activité antimicrobienne de certaines formulations peut avoir un pH de l'urine. Une activité accrue dans un milieu acide (pH <5,5) a été observée dans aminopénicillines, nitrofuranes, hydroxyquinoléine, l'acide nalidixique, dans un milieu alcalin - le aminoglycosides, céphalo-losporinov, pénicillines semi-synthétiques (carbénicilline), les sulfonamides, les macrolides (érythromycine, la clindamycine).

En présence d'une maladie rénale chronique chez la dose habituelle peut être donné antibiotiques qui sont métabolisés dans le foie: l'azithromycine, la doxycycline, la péfloxacine, le chloramphénicol, le céfaclor, la ceftazidime, l'érythromycine. Ne recommandez pas la nomination des aminoglycosides, des tétracyclines, des nitrofuranes, du co-trimoxazole. Il convient de garder à l'esprit que la néphrotoxicité de divers médicaments augmente dans les conditions d'utilisation des diurétiques et de l'insuffisance rénale.

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Critères d'efficacité des antibiotiques pour la pyélonéphrite

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Critères précoces (48-72 heures)

Dynamique clinique positive:

• fièvre réduite;
• réduction de l'intoxication;
• amélioration du bien-être général;
• la normalisation de l'état fonctionnel des reins;
• stérilité de l'urine après 3-4 jours de traitement.

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Critères tardifs (14-30 jours)

Dynamique clinique positive persistante:

• pas de récidive de fièvre;
• absence de frissons dans les 2 semaines après la fin de l'antibiothérapie;
• résultats négatifs de l'examen bactériologique de l'urine sur le 3-7ème jour après la fin de l'antibiothérapie.

Critères finaux (1-3 mois)

Absence d'infections répétées des voies urinaires pendant 12 semaines après la fin du traitement antibactérien de la pyélonéphrite.

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