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Santé

Médicaments pour le traitement des maux de tête

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Dernière revue: 07.07.2025
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Médicaments utilisés contre les maux de tête

Alcaloïdes de l'ergot

Les alcaloïdes de l'ergot de seigle sont largement utilisés depuis plus d'un demi-siècle pour soulager et prévenir les crises de migraine et d'algie vasculaire de la face. L'utilisation de ces médicaments repose principalement sur une expérience clinique à long terme plutôt que sur les résultats d'études contrôlées. Les effets secondaires de tous les alcaloïdes de l'ergot de seigle sont similaires, mais avec la dihydroergotamine, ils sont moins fréquents et moins graves qu'avec l'ergotamine. Parmi les effets secondaires possibles figurent nausées, vomissements, spasmes musculaires douloureux, faiblesse, acrocyanose et douleurs thoraciques. Contre-indications: grossesse, maladie coronarienne et autres maladies cardiovasculaires, maladie vasculaire périphérique, antécédents de thrombophlébite, phénomène de Raynaud, hypertension artérielle non contrôlée, dysfonctionnement hépatique et rénal sévère.

Le tartrate d'ergotamine est un remède classique pour soulager les crises de migraine et d'algie vasculaire de la face. L'ergotamine est souvent produite en association avec d'autres agents – caféine, phénobarbital ou alcaloïdes de belladone –, sous forme orale, sublinguale ou en suppositoires. Dans le traitement de la migraine, la dose efficace est de 0,25 à 2 mg, selon la voie d'administration. L'efficacité de l'ergotamine est nettement supérieure lorsqu'elle est prise dès le début d'une crise migraineuse. L'utilisation d'ergotamine comporte un risque d'abus, pouvant contribuer à la transformation de crises migraineuses épisodiques en céphalées chroniques quotidiennes. Très rarement, l'abus d'ergotamine entraîne le développement d'ergotisme; la dose dépasse généralement 10 mg par semaine. L'ergotisme se caractérise par une cyanose périphérique, une claudication intermittente, une nécrose des doigts et des infarctus de divers organes.

Pour stopper une crise d'algie vasculaire de la face, la prise sublinguale (1 à 2 mg) est préférable à la voie orale, car son action est plus rapide. Pendant de nombreuses années, l'ergotamine a été le seul médicament préventif contre les algies vasculaires de la face et était utilisée à la dose de 2 à 4 mg (par voie orale ou en suppositoires). En règle générale, les patients souffrant d'algies vasculaires de la face tolèrent bien l'ergotamine. Cependant, comme tout vasoconstricteur, l'ergotamine doit être prescrite avec prudence aux hommes de plus de 40 ans.

La dihydroergotamine (DHE) est une forme réduite de l'alcaloïde de l'ergot de seigle, disponible sous forme injectable. Son effet vasoconstricteur sur les artères périphériques est plus faible que celui de l'ergotamine. Jusqu'à récemment, la DHE était le traitement non opioïde de base des crises migraineuses sévères. Contrairement à l'ergotamine, la DHE peut être efficace même lorsqu'elle est administrée pendant une crise migraineuse avancée. Administrée par voie intraveineuse, la DHE provoque moins de nausées que l'ergotamine; il est toutefois recommandé d'administrer un antiémétique avant l'injection de DHE.

Pour soulager une crise de migraine (état non migraineux), la DHE est prescrite comme suit:

  1. au début d'une crise - 1 à 2 mg de DHE par voie intramusculaire ou sous-cutanée, pas plus de 3 mg ne peuvent être administrés à nouveau dans les 24 heures;
  2. dans le contexte d'une crise grave - 5 mg de prochlorpérazine ou 10 mg de métoclopramide par voie intraveineuse, après 10 à 15 minutes, administrer de la DHE par voie intraveineuse à une dose de 0,75 à 1 mg sur 2 à 3 minutes;
  3. Si l'attaque n'est pas soulagée dans les 30 minutes, 0,5 mg de DHE peuvent être à nouveau administrés par voie intraveineuse.

L'effet secondaire le plus fréquent de la DHE est la diarrhée, qui peut être traitée par le diphénoxylate oral. Les contre-indications à la DHE intraveineuse comprennent: l'angine de poitrine, la grossesse, la cardiopathie ischémique, l'hypertension non contrôlée, les maladies vasculaires périphériques, ainsi que les maladies hépatiques et rénales graves.

La DHE est également utilisée pour soulager les crises d'algie vasculaire de la face (à une dose de 0,5 à 1,0 mg). Selon une étude croisée en double aveugle, l'administration intranasale de DHE a réduit la gravité de la crise, mais pas sa durée.

Le méthysergide a été introduit en pratique clinique dans les années 1960. Il a été l'un des premiers médicaments à prévenir les crises de migraine et d'algie vasculaire de la face. Son efficacité à réduire la fréquence, la gravité et la durée des crises a été démontrée lors d'essais contrôlés en double aveugle. La dose recommandée est de 2 à 8 mg/jour. Malheureusement, le méthysergide peut entraîner de graves complications, telles qu'une fibrose rétropéritonéale, péricardique ou pleurale. Ces complications pouvant être fatales, le méthysergide est généralement utilisé dans les cas de migraine les plus sévères, lorsque les autres mesures préventives sont inefficaces. Les complications fibrotiques sont réversibles à un stade précoce; il est donc recommandé d'interrompre le traitement par méthysergide tous les 6 mois pendant 6 à 8 semaines. Les premiers symptômes de la fibrose rétropéritonéale comprennent une diminution du débit urinaire et des douleurs dans le dos ou les membres inférieurs.

Le méthysergide est efficace chez environ 70 % des patients souffrant d'algie vasculaire de la face épisodique. Les complications fibrotiques sont moins fréquentes chez les patients souffrant d'algie vasculaire de la face que chez les patients migraineux, la durée d'administration du médicament ne dépassant généralement pas 3 mois.

En plus de la fibrose et des effets secondaires typiques des ergotamines, le méthysergide peut provoquer une dépression, une somnolence, des étourdissements et un œdème périphérique.

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Antagonistes des canaux calciques (antagonistes du calcium)

Les antagonistes calciques (antagonistes calciques) sont principalement utilisés pour traiter l'hypertension et les vasospasmes. Ils ont été initialement proposés pour le traitement des crises de migraine afin d'inhiber le développement de la phase vasospastique. Parmi les antagonistes calciques, la flunarizine est la plus efficace contre la migraine, mais son utilisation n'est pas autorisée aux États-Unis. Plusieurs essais cliniques sur la nimodipine dans la migraine ont donné des résultats mitigés. Parmi les autres antagonistes calciques, seul le vérapamil s'est avéré suffisamment efficace lors d'essais cliniques en double aveugle et peut être utilisé pour prévenir les crises de céphalées.

Le vérapamil est utilisé dans le traitement prophylactique de la migraine et de l'algie vasculaire de la face à une dose de 160 à 480 mg/jour. Lors de deux petits essais contrôlés en double aveugle, il s'est avéré plus efficace que le placebo pour prévenir les crises de migraine. Une étude ouverte a montré que le vérapamil réduisait la probabilité de crises d'algie vasculaire de la face dans 69 % des cas. Dans une autre étude en double aveugle, le vérapamil s'est avéré aussi efficace que le lithium pour traiter l'algie vasculaire de la face. Effets secondaires: hypotension artérielle, œdème, fatigue, nausées, constipation et parfois céphalées. Le médicament est contre-indiqué en cas de bradycardie, de troubles de la conduction cardiaque, de maladie du sinus et lorsque des bêtabloquants sont nécessaires.

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Antidépresseurs

Les antidépresseurs de diverses classes pharmacologiques sont largement utilisés dans le traitement prophylactique de la migraine, des céphalées de tension chroniques, des céphalées post-traumatiques et des céphalées chroniques quotidiennes. Des médicaments hétérocycliques tels que l'amitriptyline, l'imipramine, la nortriptyline, la clomipramine, la doxépine et la trazodone sont utilisés en prophylaxie de la migraine. Les preuves de l'efficacité de l'amitriptyline sont très convaincantes. Bien que de nombreux défenseurs de l'utilisation d'inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine tels que la fluoxétine, la sertraline et la paroxétine soient en faveur, aucune preuve convaincante ne vient étayer leur efficacité.

L'amitriptyline est une amine tertiaire dont l'efficacité contre les céphalées a été démontrée lors d'études en double aveugle contrôlées par placebo. De plus, l'amitriptyline est l'un des traitements les plus efficaces contre les céphalées post-traumatiques et le médicament de choix pour les céphalées de tension chroniques et les céphalées mixtes présentant des caractéristiques de migraine et de céphalée de tension. Pour la migraine, l'amitriptyline est utilisée à une dose de 10 à 150 mg/jour et plus (sous réserve d'une bonne tolérance). Pour les céphalées de tension chroniques et les céphalées post-traumatiques, des doses plus élevées peuvent être nécessaires, jusqu'à 250 mg/jour. L'effet thérapeutique peut apparaître 4 à 6 semaines après le début du traitement. Dans certains cas, l'utilisation de l'amitriptyline est limitée par ses effets secondaires anticholinergiques: sécheresse buccale, tachycardie, constipation et rétention urinaire. D'autres effets secondaires possibles incluent une diminution du seuil d'activité épileptique, une augmentation de l'appétit, une photosensibilité cutanée accrue et un effet sédatif, particulièrement fréquent. Pour réduire l'effet sédatif, l'amitriptyline est prescrite une fois, 1 à 2 heures avant le coucher. Le traitement est débuté à faible dose (par exemple, 10 mg/jour), puis augmenté progressivement sur plusieurs semaines (par exemple, par paliers de 10 mg toutes les 1 à 2 semaines). Les contre-indications incluent un infarctus du myocarde récent, l'utilisation concomitante d'autres antidépresseurs tricycliques ou IMAO, un glaucome à angle fermé, une rétention urinaire, une grossesse, une maladie cardiovasculaire, rénale ou hépatique.

La doxépine est un autre antidépresseur tricyclique qui peut réduire la gravité des céphalées de tension. Elle est prescrite à une dose de 10 à 150 mg/jour. Ses effets secondaires et contre-indications sont identiques à ceux de l'amitriptyline.

La maprotiline est un antidépresseur tétracyclique qui pourrait être utile dans les céphalées de tension chroniques. Dans une petite étude en double aveugle contrôlée par placebo, la maprotiline à 75 mg/jour a réduit l'intensité des céphalées de 25 % et augmenté le nombre de jours sans céphalées de 40 %. À une dose de 25 à 150 mg/jour, ce médicament est utilisé pour traiter la dépression. Chez les patients souffrant de céphalées, la maprotiline doit être essayée à faible dose. Les effets secondaires incluent somnolence, tachycardie et abaissement du seuil d'activité épileptique. Les contre-indications incluent un infarctus du myocarde récent, la nécessité d'une utilisation concomitante d'inhibiteurs de la MAO et l'épilepsie.

La fluoxétine est un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine dont la dose de 20 à 40 mg/jour a permis de réduire la sévérité des migraines. Cependant, dans une vaste étude contrôlée par placebo, la dose de 20 mg/jour n'a eu aucun effet sur la migraine, mais a apporté une amélioration significative chez les patients souffrant de céphalées chroniques quotidiennes. La fluoxétine est parfois utilisée empiriquement pour les céphalées de tension chroniques. Ses effets secondaires incluent l'insomnie, les douleurs abdominales et les tremblements. Les contre-indications incluent l'hypersensibilité au médicament, la nécessité d'un traitement par IMAO et une maladie hépatique.

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Anticonvulsivants

Les anticonvulsivants tels que la phénytoïne et la carbamazépine sont utilisés empiriquement depuis de nombreuses années contre les migraines et les douleurs faciales. Seul l'acide valproïque dispose de preuves convaincantes de son efficacité. Des données préliminaires suggèrent que la gabapentine et le topiramate pourraient être efficaces contre la migraine.

L'acide valproïque est un médicament utilisé relativement récemment pour la prophylaxie de la migraine. La capacité de l'acide valproïque ou du divalproex sodique à réduire la fréquence des crises migraineuses a été démontrée par plusieurs essais cliniques contrôlés en double aveugle. De petits essais ouverts ont démontré l'efficacité de ces médicaments dans le traitement des algies vasculaires de la face et des céphalées chroniques quotidiennes. Le traitement par divalproex sodique débute par une dose de 125 à 250 mg/jour, puis est augmenté de 125 mg toutes les 1 à 2 semaines jusqu'à obtention d'une diminution significative de la fréquence des céphalées. La dose efficace varie de 750 à 2 000 mg/jour en 3 prises. L'objectif est d'obtenir un effet thérapeutique maximal avec un minimum d'effets secondaires tolérables. Les effets secondaires de l'acide valproïque comprennent des nausées, une somnolence, des tremblements, une perte de cheveux transitoire, une prise de poids, une inhibition de l'agrégation plaquettaire et des modifications minimes des tests de la fonction hépatique. Chez l'enfant, l'acide valproïque peut provoquer des symptômes évoquant le syndrome de Reye. Comme d'autres anticonvulsivants, l'acide valproïque a un effet tératogène. Lors de la prise de ce médicament au cours du premier trimestre de la grossesse, 1 à 2 % des enfants naissent avec des anomalies du tube neural. Contre-indications à la prescription d'acide valproïque: maladie hépatique, intervention chirurgicale envisagée, grossesse, troubles de la coagulation sanguine.

La gabapentine est un anticonvulsivant qui pourrait prévenir les crises de migraine dans une petite étude ouverte en double aveugle. Ses effets secondaires se limitent à une somnolence passagère et de légers étourdissements. Ses effets secondaires relativement bénins en font un médicament prometteur, mais son effet antimigraineux doit être étudié plus en profondeur.

L'acétazolamide est un inhibiteur de l'anhydrase carbonique prescrit à la dose de 500 à 1 000 mg deux fois par jour pour le traitement de l'hypertension intracrânienne bénigne. Ce médicament agit en inhibant la production de liquide céphalorachidien. Il est également parfois utilisé à la dose de 250 mg deux fois par jour pour prévenir le mal aigu des montagnes, dont l'une des principales manifestations est la céphalée. Ses effets secondaires incluent paresthésie, néphrolithiase, anorexie, troubles gastro-intestinaux, myopie transitoire, somnolence et fatigue. Des cas isolés de dysfonctionnement rénal ressemblant à une néphropathie au sulfamide ont été rapportés. Ce médicament est contre-indiqué chez les patients présentant une néphrolithiase, une insuffisance hépatique ou rénale.

Le paracétamol est un analgésique et antipyrétique qui, à une dose de 650 à 1 000 mg, est souvent très efficace pour traiter les migraines légères et les céphalées de tension. En cas de céphalées sévères, le paracétamol est souvent inefficace, mais son efficacité peut être considérablement accrue en association avec des barbituriques, de la caféine ou des opioïdes. Les céphalées légères à modérées pendant la grossesse doivent être traitées par le paracétamol. Les effets secondaires gastriques du paracétamol sont beaucoup moins prononcés qu'avec les AINS. En général, les effets secondaires sont rares à doses thérapeutiques. Des doses toxiques peuvent provoquer une nécrose hépatique.

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Bêta-bloquants

Les bêtabloquants sont largement utilisés comme antihypertenseurs. Lors d'essais cliniques, cinq médicaments ont montré un effet antimigraineux, dont les bêtabloquants non sélectifs propranolol (40-200 mg/jour), nadolol (20-80 mg/jour), timolol (20-60 mg/jour), ainsi que les inhibiteurs des récepteurs bêta-adrénergiques aténolol (25-150 mg/jour) et métoprolol (50-250 mg/jour). Les effets secondaires de ces médicaments incluent une diminution de la dilatation des bronches, une hypotension artérielle, une bradycardie, de la fatigue, des étourdissements, des troubles gastro-intestinaux (nausées, diarrhée, constipation), une dépression, des troubles du sommeil et des pertes de mémoire. Contre-indications: asthme bronchique, bronchopneumopathie chronique obstructive, insuffisance cardiaque, troubles de la conduction cardiaque, maladie vasculaire périphérique, diabète sucré avec glycémie instable.

La buspérone est un anxiolytique de la famille de l'azapiron, agoniste partiel des récepteurs 5-HT1A . Il a été rapporté qu'à la dose de 30 mg/jour, elle est aussi efficace dans le traitement prophylactique des céphalées de tension chroniques que l'amitriptyline à la dose de 50 mg/jour. Effets secondaires: étourdissements, nausées, céphalées, irritabilité, agitation. Contre-indications: hypersensibilité au médicament, prise d'inhibiteurs de la MAO.

Le butalbital est un barbiturique qui (à raison de 50 mg), avec la caféine (50 mg), l'aspirine (325 mg) ou le paracétamol (325-500 mg), fait partie de plusieurs analgésiques combinés largement utilisés pour traiter les migraines et les céphalées de tension. Certains médicaments contiennent également de la codéine. La dose recommandée est de 2 comprimés toutes les 4 heures, sans dépasser 6 comprimés par jour. Ces associations sont adaptées aux rares épisodes de céphalées modérées à sévères. Cependant, une utilisation plus d'une fois par semaine de ces médicaments présente un risque d'abus et de céphalées de rebond. Lors de l'utilisation du butalbital, médecins et patients doivent être conscients du risque d'abus. Effets secondaires: somnolence, vertiges, essoufflement, troubles gastro-intestinaux. Les analgésiques combinés sont contre-indiqués en cas d'hypersensibilité à l'un de leurs composants, d'antécédents de pharmacodépendance, ainsi que de pathologies rénales et hépatiques.

Le mucate d'isométeptène est un vasoconstricteur léger (65 mg par gélule) utilisé en association avec le paracétamol (325 mg) et le dichloralphénazone (100 mg), un sédatif léger. Il est utilisé pour soulager les céphalées de tension modérées et les migraines. En cas de céphalée, prendre 2 gélules, puis répéter la dose d'une gélule toutes les heures, sans dépasser 5 gélules en 12 heures. Effets secondaires: étourdissements, tachycardie et, occasionnellement, éruptions cutanées. L'expérience montre que ce médicament est moins susceptible de provoquer des céphalées de rebond que d'autres analgésiques combinés, mais comme tout autre analgésique, son utilisation quotidienne est déconseillée. Contre-indications: glaucome, maladie hépatique, rénale ou cardiaque grave, hypertension artérielle, nécessité de prendre des inhibiteurs de la MAO.

Les corticostéroïdes sont souvent administrés par voie intraveineuse dans le traitement de l'état migraineux et des algies vasculaires de la face résistantes aux traitements. Dans ces situations, la dexaméthasone est le plus souvent utilisée, administrée à raison de 12 à 20 mg par voie intraveineuse. Dans les formes chroniques et épisodiques d'algie vasculaire de la face, ainsi que dans l'état migraineux, la prednisolone est également prescrite par voie orale à dose progressivement décroissante après l'administration de dexaméthasone par voie intraveineuse ou dès le début du traitement. Cependant, l'efficacité des corticostéroïdes dans l'algie vasculaire de la face n'a pas été démontrée par des essais cliniques contrôlés. La prednisolone est généralement prescrite à une dose de 60 à 80 mg par jour pendant une semaine, puis le traitement est progressivement arrêté sur 2 à 4 semaines. Les doses doivent être choisies individuellement. Effets secondaires: hypernatrémie, hypokaliémie, ostéoporose, nécrose aseptique de la hanche, ulcère gastrique, saignements gastro-intestinaux, hyperglycémie, hypertension, troubles mentaux, prise de poids. Les corticostéroïdes sont contre-indiqués en cas d’infections mycobactériennes ou fongiques systémiques, d’herpès oculaire et en cas d’antécédents d’hypersensibilité à ces médicaments.

Le carbonate de lithium est utilisé dans le traitement prophylactique des algies vasculaires de la face épisodiques et chroniques. Son efficacité a été démontrée dans plus de 20 essais cliniques ouverts. La marge thérapeutique du médicament étant étroite, il est recommandé de mesurer la lithémie 12 heures après l'administration pendant le traitement. La concentration sanguine thérapeutique est comprise entre 0,3 et 0,8 mmol/l. Dans les algies vasculaires de la face, le lithium a un effet thérapeutique à faible concentration sanguine. L'utilisation concomitante d'AINS et de diurétiques thiazidiques peut entraîner une augmentation de la concentration sérique de lithium. En moyenne, la dose quotidienne de lithium varie de 600 à 900 mg, mais elle doit être ajustée en fonction de la concentration sérique du médicament. Effets secondaires: tremblements des mains, polyurie, soif, nausées, diarrhée, faiblesse musculaire, ataxie, troubles de l'accommodation, vertiges. Contre-indications: épuisement sévère, maladies rénales et cardiaques, déshydratation, ginatrémie, nécessité de prendre des diurétiques ou des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine.

Le métoclopramide est un dérivé du benzamide, souvent associé aux AINS ou à la DHE pour soulager les crises de migraine sévères. Une étude en double aveugle a démontré que le métoclopramide (10 mg par voie intraveineuse) était supérieur au placebo pour soulager les crises de migraine sévères aux urgences lorsqu'il était utilisé seul. Ceci est quelque peu surprenant, car d'autres études n'ont pas démontré de soulagement supplémentaire des nausées ni d'augmentation de l'effet analgésique lorsque le métoclopramide était ajouté à l'ergotamine. Posologie suggérée: 5 à 10 mg par voie intraveineuse. Effets secondaires: akathisie, somnolence, réaction dystonique. Contre-indications: recours aux neuroleptiques, grossesse, allaitement, phéochromocytome.

Les neuroleptiques sont utilisés aux urgences comme alternative aux analgésiques opioïdes ou aux vasoconstricteurs pour soulager les crises de migraine sévères. Leurs effets bénéfiques sont associés à des effets antiémétiques, prokinétiques et sédatifs.

La chlorpromazine est un neuroleptique dérivé de la phénothiazine, parfois utilisé pour les crises de migraine sévères lorsque les médicaments vasoactifs ou les opioïdes sont contre-indiqués ou inefficaces. Dans une petite étude parallèle en double aveugle, le soulagement de la douleur par la chlorpromazine n'était pas statistiquement significatif. Dans une étude comparative en aveugle de plus grande envergure, la chlorpromazine s'est avérée significativement plus efficace que la mépéridine ou la dihydroergotamine par voie intraveineuse. La nécessité d'une administration intraveineuse, le risque d'hypotension artérielle, de somnolence et d'akathisie limitent l'utilisation de la chlorpromazine. Avant l'administration de chlorpromazine, il est nécessaire de mettre en place un système de perfusion intraveineuse et d'administrer 500 ml de solution isotonique de chlorure de sodium. Ce n'est qu'ensuite que 10 mg de chlorpromazine sont administrés, puis la même dose peut être répétée une heure plus tard. Après l'administration du médicament, il est nécessaire de mesurer régulièrement la tension artérielle et de garder le patient au lit pendant une heure. À la place de la chlorpromazine, on peut administrer 10 mg de prochlorpérazine par voie intraveineuse, sans perfusion préalable de solution isotonique. Si nécessaire, le médicament est réadministré après 30 minutes. Effets secondaires: hypotension orthostatique, somnolence, sécheresse buccale, réaction dystonique, syndrome neuroleptique malin. Les neuroleptiques sont contre-indiqués en cas d'hypersensibilité à ces médicaments, ainsi qu'en cas de prise d'autres médicaments dépresseurs du système nerveux central.

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Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont des effets analgésiques, anti-inflammatoires et antipyrétiques en inhibant l'activité de la cyclooxygénase. L'inhibition de la cyclooxygénase bloque la formation de prostaglandines pro-inflammatoires et l'agrégation plaquettaire. Ces médicaments peuvent être utilisés à la fois pour soulager les crises de migraine et de céphalées de tension, et en traitement préventif à court terme de la migraine et de certains autres types de céphalées. À cet égard, il est difficile de corréler l'efficacité prophylactique des médicaments à leur capacité à inhiber la fonction plaquettaire. Il n'existe pas de données sur l'efficacité comparative des différents AINS, qui pourraient être obtenues dans le cadre d'essais cliniques appropriés.

Les AINS sont le plus souvent utilisés pour traiter les maux de tête primaires tels que la migraine ou les céphalées de tension.

Préparations

Dose initiale (mg)

Dose répétée (mg)

Aspirine

900-1000

975

Ibuprofène

600-800

600

Kétoprofène

50-75

50

Naprosine

500-825

500

Naproxène

550

275

Kétorolac (par voie orale)

20

10

Indométhacine (suppositoires)

50

-

De plus, certains AINS sont efficaces pour prévenir les migraines. Parmi ceux-ci figurent l'aspirine 675 mg deux fois par jour, le naprosyne 250 mg deux fois par jour, le naproxène 550 mg deux fois par jour, le kétoprofène 50 mg trois fois par jour et l'acide méfénamique 500 mg trois fois par jour. Des essais contrôlés ont démontré l'efficacité du naproxène dans le traitement de la migraine menstruelle, particulièrement difficile à traiter.

Les effets secondaires des AINS sont principalement associés à un effet délétère sur le tractus gastro-intestinal. Ils comprennent dyspepsie, diarrhée, gastrite et augmentation des saignements. Une utilisation prolongée à fortes doses peut entraîner une insuffisance rénale. Des concentrations sanguines toxiques de médicaments peuvent provoquer des acouphènes. Contre-indications: ulcère gastroduodénal, hypersensibilité à d’autres AINS, traitement anticoagulant chronique, maladie hépatique ou rénale, âge inférieur à 12 ans.

L'indométacine est un dérivé de l'indole méthylé. Ce médicament est particulièrement efficace dans plusieurs formes relativement rares de céphalées, notamment l'hémicrânie paroxystique chronique, la céphalée bénigne due à la toux, les céphalées induites par l'effort physique et l'activité sexuelle, et les céphalées perçantes idiopathiques.

Le traitement de ces céphalées commence par une dose de 25 mg deux fois par jour, puis augmente tous les quelques jours jusqu'à la fin des crises. Il est parfois nécessaire d'augmenter la dose à 150 mg/jour. Une fois l'état stabilisé, la dose est progressivement réduite jusqu'à la valeur minimale efficace (généralement de 25 à 100 mg/jour). La dose efficace varie considérablement d'un patient à l'autre. Bien que les céphalées réapparaissent souvent après l'arrêt de la dose d'entretien, des rémissions à long terme sont possibles.

L'indométacine peut entraîner de graves complications gastro-intestinales en cas d'utilisation prolongée, notamment dyspepsie, ulcère gastrique et saignements gastro-intestinaux. D'autres effets secondaires sont également possibles: vertiges, nausées, éruption cutanée hémorragique. Il est important de trouver la dose minimale efficace pour réduire le risque de ces effets secondaires. Sous forme d'élixir ou de suppositoires, l'indométacine est mieux tolérée que sous forme de comprimés. Contre-indications: hypersensibilité au médicament, asthme bronchique, urticaire et rhinite lors de l'utilisation d'AINS, ulcère gastroduodénal.

Le kétorolac tréméthamine est un puissant anti-inflammatoire non stéroïdien, disponible sous forme de comprimés et de solution injectable. Il peut être administré par voie intramusculaire (60-90 mg) pour traiter les crises migraineuses sévères, en alternative aux analgésiques narcotiques, notamment en cas de nausées et de vomissements. Cependant, une étude a montré que ce traitement coûteux s'est avéré moins efficace qu'une association de DHE et de métoclopramide. Cependant, chez certains patients, le kétorolac est efficace et peut être particulièrement utile lorsque l'administration intraveineuse est difficile ou si des agents vasoactifs tels que la DHE ou le sumatriptan sont contre-indiqués. Effets secondaires: troubles gastro-intestinaux, hypotension artérielle, éruptions cutanées, bronchospasmes, augmentation des saignements, possibles même en cas d'utilisation à court terme. Comme d'autres AINS, le kétorolac peut provoquer une néphropathie en cas d'utilisation prolongée. Les contre-indications sont les mêmes que pour les autres AINS.

Analgésiques opioïdes (narcotiques)

Les analgésiques opioïdes (narcotiques) sont largement utilisés en association pour administration orale dans les crises modérées à sévères de migraine, de céphalées de tension et d'algie vasculaire de la face. De plus, les opioïdes intramusculaires ou intraveineux (par exemple, la mépéridine) sont souvent utilisés aux urgences pour soulager les crises de migraine sévères. Les effets indésirables incluent somnolence, vertiges, nausées, vomissements, constipation, ataxie et dépendance. Les contre-indications à l'utilisation d'analgésiques narcotiques incluent l'hypersensibilité, la pharmacodépendance ou la nécessité de recourir à des inhibiteurs de la MAO. Les opioïdes oraux ou intranasaux doivent être évités dans le traitement des céphalées de tension chroniques jusqu'à épuisement de toutes les autres alternatives. Cependant, dans certaines situations, comme la grossesse ou une maladie vasculaire grave, les analgésiques opioïdes peuvent constituer le seul traitement disponible. Le groupe des analgésiques opioïdes comprend la codéine (15-60 mg), l'hydrocodone (2,5-10 mg), l'oxycodone (5-10 mg), le propoxyphène (65-200 mg) et la mépéridine (50-100 mg). Malgré l'opinion exprimée précédemment concernant le faible risque d'abus lié à l'administration intranasale de butorphanol, les patients migraineux ont très souvent tendance à augmenter spontanément la dose du médicament.

Avant de prescrire des opioïdes pour les céphalées chroniques, il convient de définir clairement l'objectif, la posologie et la durée du traitement. La possibilité de céphalées de rebond et de dépendance doit être discutée en détail avec le patient.

La mépéridine, associée à un antiémétique, est largement utilisée aux urgences pour le traitement des crises migraineuses sévères, malgré l'absence d'essais cliniques en double aveugle contre placebo pour étayer son efficacité. Une étude comparative a montré qu'elle était moins efficace que la DHE. La mépéridine doit être utilisée principalement chez les patients présentant des crises sévères peu fréquentes et chez les patients présentant des contre-indications à d'autres traitements (par exemple, les patients atteints d'une maladie périphérique, cérébrale ou coronarienne grave, ou les femmes enceintes).

Le sumatriptan est un agoniste des récepteurs de la sérotonine qui provoque une vasoconstriction des vaisseaux méningés et supprime leur inflammation neurogène. Lors d'essais cliniques en double aveugle à grande échelle, l'administration sous-cutanée de 6 mg de sumatriptan a significativement réduit les céphalées en une heure chez 80 % des patients, tandis que le placebo n'a soulagé les céphalées que dans 22 % des cas (Moskowitz, Cutrer, 1993). Après l'administration de sumatriptan, une diminution des nausées, des vomissements, de la photophobie et de la phonophobie a également été constatée. Le médicament était tout aussi efficace lorsqu'il était administré dans les 4 heures suivant le début d'une crise. Sous forme de comprimés (25 et 50 mg), l'action était beaucoup plus lente. Une forme intranasale de sumatriptan est actuellement disponible. Le médicament est administré par voie intranasale à la dose de 20 mg; l'effet apparaît alors en 15 à 20 minutes.

L'administration sous-cutanée de sumatriptan permet un soulagement rapide des crises d'algie vasculaire de la face. Dans une étude en double aveugle contrôlée par placebo, le sumatriptan a réduit la douleur et l'injection sclérale chez les trois quarts des patients en 15 minutes. Étant donné qu'une proportion significative de patients souffrant d'algie vasculaire de la face sont des hommes d'âge moyen, présentant un risque élevé de maladie coronarienne, le sumatriptan et les autres vasoconstricteurs doivent être utilisés avec prudence chez cette catégorie de patients.

Les effets secondaires du sumatriptan sont généralement transitoires et incluent une sensation de pression dans la tête, le cou et la poitrine, des picotements dans le cou et le cuir chevelu, et parfois des étourdissements. Contre-indications: cardiopathie ischémique diagnostiquée ou suspectée, grossesse, angor vasospastique, hypertension non contrôlée.

La phénelzine est un inhibiteur de la MAO, parfois utilisé à des doses de 15 à 60 mg/jour pour prévenir les crises de migraine chez les patients résistants aux autres traitements. La seule preuve de son efficacité provient d'une étude ouverte portant sur 25 patients souffrant de migraines sévères et réfractaires aux autres traitements. Ces patients ont reçu de la phénelzine à une dose de 45 mg/jour pendant une période allant jusqu'à deux ans. Vingt d'entre eux ont présenté une réduction de plus de 50 % de la fréquence des céphalées. L'association de la phénelzine au sumatriptan semble sûre (Diamond, 1995). La possibilité de crises hypertensives après l'ingestion de produits contenant de la tyramine ou l'administration d'agents sympathomimétiques limite l'utilisation de la phénelzine; elle est principalement indiquée en cas de migraines sévères résistantes aux autres traitements. Parmi les autres effets secondaires possibles figurent: hypotension orthostatique, rétention urinaire, troubles gastro-intestinaux, hépatotoxicité et troubles de l'éjaculation. La phénelzine ne doit pas être associée aux sympathomimétiques, notamment les anti-nasaux, les anti-asthmatiques, les anorexigènes, les autres inhibiteurs de la MAO et les antidépresseurs dérivés de la dibenzapine. Les patients sous phénelzine doivent limiter leur consommation d'aliments contenant de la tyramine, notamment les fromages fermentés, les boissons alcoolisées, la choucroute, les saucisses, le foie, les haricots, etc. Les contre-indications à l'utilisation de ce médicament incluent le phéochromocytome, l'insuffisance cardiaque et les troubles hépatiques.

Le furosémide est un diurétique de l'anse, parfois utilisé à la dose de 40 à 160 mg/jour pour traiter l'hypertension intracrânienne bénigne afin de supprimer la production de liquide céphalorachidien. Les patients traités par furosémide doivent augmenter leur apport en potassium. Effets secondaires: nausées, vomissements, anorexie, ictère, vascularite, acouphènes, vertiges, troubles de l'accommodation, anémie, thrombopénie, dermatite, hypotension orthostatique, hypokaliémie. Contre-indications: hypersensibilité et grossesse.

La cyproheptadine est particulièrement utilisée comme antihistaminique. De plus, à des doses de 4 à 24 mg/jour, elle est utilisée pour prévenir les crises de migraine chez les enfants et les adultes, parfois accompagnées d'algies vasculaires de la face. Dans une étude ouverte, la cyproheptadine à une dose de 12 à 24 mg/jour a complètement éliminé les crises de céphalées chez 15 patients sur 100 et a entraîné une amélioration significative chez 31 % des patients. Dans une autre étude ouverte, elle s'est avérée efficace dans 65 % des cas. Effets secondaires: somnolence, sécheresse buccale, rétention urinaire, prise de poids. Contre-indications: glaucome, hypersensibilité au médicament, recours aux inhibiteurs de la MAO, ulcère gastroduodénal, hyperplasie prostatique, obstruction pyloroduodénale.

Agents sérotoninergiques

La sérotonine (5-HT) est le neurotransmetteur le plus souvent évoqué dans la pathogenèse de la migraine. Cependant, la plupart des preuves de son implication dans le développement de la migraine sont indirectes. Par exemple, lors d'une crise, la concentration de 5-HT dans les plaquettes diminue de 30 % et dans le plasma de 60 %. La réserpine, qui épuise les réserves d'amines biogènes, provoque des céphalées atypiques chez les patients migraineux, probablement en augmentant la libération de 5-HT à partir des dépôts intracellulaires. De même, la chlorophénylpipérazine (CPP), principal métabolite de l'antidépresseur trazodone, peut provoquer des douleurs migraineuses chez l'homme en activant les récepteurs 5-HT 2B et 5-HT 2C. La preuve la plus convaincante de l’implication de la 5-HT dans la pathogenèse de la migraine est peut-être la capacité des médicaments qui interagissent avec les récepteurs 5-HT à soulager les crises de migraine (alcaloïdes de l’ergot et sumatriptan) ou à les prévenir (méthysergide, pizotifène, cyproheptadine).

Actuellement, 15 types différents de récepteurs 5-HT ont été identifiés grâce à des méthodes pharmacologiques et au clonage moléculaire. Les médicaments antimigraineux ayant probablement des mécanismes d'action différents, ils sont considérés séparément.

Médicaments antimigraineux. L'efficacité des préparations à base d'ergot de seigle dans la migraine a été établie dans les années 1920, mais leur capacité à interagir avec les récepteurs 5-HT n'a été connue que dans les années 1950. Pharmacologiquement, ces médicaments sont hautement non sélectifs et interagissent avec la quasi-totalité des récepteurs monoaminergiques. On a d'abord pensé que leur effet sur la migraine était dû à une augmentation de l'activité sympathique. Graham et Wolff (1938) ont suggéré que l'efficacité de l'ergotamine était due à son action vasoconstrictrice sur les vaisseaux extracrâniens. Le sumatriptan a été développé relativement récemment, fruit d'une recherche systématique d'un médicament capable d'activer les récepteurs vasoconstricteurs 5-HT. Cependant, le rôle de la vasoconstriction dans l'effet antimigraineux du sumatriptan et des alcaloïdes de l'ergot de seigle reste flou. Il est possible que l'activation des récepteurs des neurones du ganglion trijumeau ou du noyau du tronc cérébral trijumeau soit tout aussi importante, voire plus importante.

On pense que l'inflammation neurogène joue un rôle important dans la pathogenèse des céphalées vasculaires et dans le mécanisme d'action des antimigraineux. Ce processus s'accompagne d'une vasodilatation et d'une extravasation des protéines plasmatiques, et est médié par la libération de peptides vasoactifs tels que la substance P, la neurokinine A et le CGRP par les fibres sensorielles trigéminovasculaires. Les tachykinines induisent une vasodilatation endothélium-dépendante et une augmentation de la perméabilité vasculaire en agissant sur les récepteurs endothéliaux. Le CGRP induit la vasodilatation en activant les récepteurs des cellules musculaires lisses vasculaires. Certaines données suggèrent l'importance de l'inflammation neurogène dans la pathogenèse d'une crise migraineuse. Il a notamment été démontré que l'ergotamine et le sumatriptan, à des doses comparables à celles utilisées pour stopper les crises migraineuses, bloquent le processus inflammatoire de la dure-mère chez le rat, provoqué par la stimulation électrique des neurones trigéminaux. Ces médicaments inhibent la réaction inflammatoire même lorsqu'ils sont administrés 45 minutes après la stimulation électrique. De plus, d’autres médicaments efficaces dans les crises de migraine, comme les opioïdes, l’acide valproïque, l’aspirine, mais qui n’affectent pas les récepteurs 5-HT, bloquent également l’extravasation des protéines plasmatiques.

Attention!

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