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Traitement de l'achalasie du cardia
Dernière revue: 06.07.2025

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Le traitement de l’achalasie du cardia a plusieurs objectifs:
Élimination de la barrière fonctionnelle au passage des aliments sous la forme d'un sphincter œsophagien inférieur non relâché et prévention du développement de complications de la maladie.
Les plus efficaces sont la pneumocardiodilatation et la cardiomyotomie. Le traitement médicamenteux est d'importance secondaire.
Indications d'hospitalisation
Le traitement de l’achalasie du cardia est réalisé en milieu hospitalier.
Une hospitalisation urgente est nécessaire
- s’il est impossible de prendre de la nourriture par la bouche;
- dans le développement d'une pneumonie par aspiration et la nécessité d'une administration intraveineuse d'antibiotiques ou d'une ventilation artificielle des poumons (VAL).
Indications de consultation spécialisée
Surviennent lorsqu'un traitement chirurgical est nécessaire: achalasie elle-même (chirurgien); complications sous forme de tumeur œsophagienne (oncologue). Si une nutrition parentérale est nécessaire, il est conseillé de consulter un spécialiste en nutrition.
Traitement non médicamenteux de l'achalasie du cardia
Mode
Limitez le stress: physique, notamment sur les abdominaux, psychologique (dormir au moins 8 heures par jour).
Régime
Les patients atteints d'achalasie du cardia doivent suivre un régime alimentaire particulier et des recommandations particulières concernant l'apport alimentaire.
Immédiatement après avoir mangé, il faut éviter la position horizontale; pendant le sommeil, une position strictement horizontale est également déconseillée, car les aliments peuvent rester dans l'œsophage jusqu'à plusieurs heures, et le sphincter œsophagien supérieur se relâche pendant le sommeil, créant ainsi les conditions préalables à l'aspiration. Les aliments doivent être avalés lentement, en les mastiquant soigneusement.
Les aliments ne doivent être ni trop froids ni trop chauds, et le régime alimentaire doit exclure les aliments susceptibles d’augmenter la dysphagie chez certains patients.
Il est important de veiller à ce que la quantité de nourriture consommée ne soit pas excessive, car une suralimentation peut aggraver l'état du patient. Il est recommandé de suivre un régime de quatre ou cinq repas.
Cardiodilatation
La méthode la plus courante et la plus efficace pour traiter l'achalasie du cardia repose sur la dilatation forcée du sphincter œsophagien inférieur à l'aide d'un ballonnet, dans lequel de l'air ou de l'eau est injecté sous haute pression.
Indications de la cardiodilatation:
- achalasie nouvellement diagnostiquée des types cardia I et II; rechute de la maladie après une cardiodilatation précédemment réalisée.
La dilatation cardiaque pour l’achalasie n’est pas indiquée dans les situations suivantes.
- Trouble hémorragique incorrigible. Varices ou sténoses œsophagiennes associées.
- Inefficacité de la cardiodilatation triple. Antécédents de perforation œsophagienne après cardiodilatation.
- La présence de maladies concomitantes qui augmentent considérablement le risque de traitement chirurgical (car la cardiodilatation peut entraîner une perforation de l'œsophage, ce qui nécessitera un traitement chirurgical).
- La probabilité de perforation de l'œsophage lors de sa pneumocardiodilatation est d'environ 3 %.
- En cas de courbure importante de l'œsophage, la technique de cardiodilatation endoscopique est proposée.
Application de la toxine botulique
D'autres méthodes pour réduire le tonus du sphincter œsophagien inférieur incluent l'administration intramurale de toxine botulique ou de sclérosants (par exemple, 1 % de tétradécyl sulfate de sodium, 5 % d'oléate d'éthanolamine, 5 % de moruate de sodium, 1 % d'éthosysclérol) dans le sphincter œsophagien inférieur à l'aide d'une aiguille endoscopique. La toxine botulique est administrée à une dose de 50 à 100 U directement dans le sphincter œsophagien inférieur. Des administrations répétées sont nécessaires. L'administration de toxine botulique a un intérêt limité: seulement 30 % des patients ne présentent pas de dysphagie après un traitement endoscopique. Les méthodes endoscopiques de traitement de l'achalasie sont indiquées chez les patients qui ne peuvent pas subir de cardiodilatation ni de cardiomyotomie.
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Traitement médicamenteux de l'achalasie du cardia
Les médicaments les plus efficaces sont les inhibiteurs calciques et les nitrates. Leurs indications sont les suivantes:
- Il est nécessaire de soulager les symptômes avant de procéder à une cardiodilatation ou à une cardiomyotomie.
- Inefficacité ou effet partiel des autres méthodes de traitement.
- La présence de maladies concomitantes graves qui excluent la possibilité d’une cardiodilatation ou d’une cardiomyotomie.
Médicaments utilisés:
Nitrendipine à la dose de 10 à 30 mg 30 minutes avant les repas par voie sublinguale. Dinitrate d'isosorbide à la dose de 5 mg 30 minutes avant les repas par voie sublinguale ou à la dose de 10 mg par voie orale.
Traitement chirurgical de l'achalasie du cardia
Cardiomyotomie
Une myotomie du sphincter inférieur de l'œsophage est réalisée (cardiomyotomie). Indications: achalasie du cardia de types I et II nouvellement diagnostiquée; récidive de la maladie après cardiodilatation antérieure.
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Contre-indications
- La présence de maladies concomitantes qui augmentent considérablement le risque de traitement chirurgical.
- Trouble de la coagulation incorrigible.
- Présence de varices de l'œsophage.
La cardiomyotomie est généralement réalisée par voie ouverte, mais ces dernières années, l'approche endoscopique s'est généralisée. Des techniques laparoscopiques et thoracoscopiques sont utilisées. Il est recommandé d'associer la cardiomyotomie à une fundoplicature pour prévenir le reflux gastro-œsophagien pathologique.
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Gastrostomie
La possibilité de placer une sonde de gastrostomie pour nourrir le patient doit être envisagée lorsque le traitement non chirurgical est inefficace et que le risque d'une approche chirurgicale est élevé.
Œsophagectomie
L'œsophagectomie doit être envisagée lorsque les autres traitements de l'achalasie du cardia ont échoué ou en cas de cancer de l'œsophage opérable. Une œsophagectomie suivie d'une œsophagoplastie est indiquée dans les situations suivantes.
Inefficacité du respect des recommandations diététiques, du traitement médicamenteux, de la cardiodilatation et du traitement chirurgical en cas de qualité de vie inacceptable du patient en raison de manifestations sévères d'achalasie du cardia.
L'apparition de manifestations persistantes de reflux gastro-œsophagien ou de ses complications, pour lesquelles les traitements médicamenteux et chirurgicaux se sont révélés inefficaces, et la qualité de vie du patient est excessivement mauvaise. L'apparition d'un cancer de l'œsophage, à condition qu'il soit opérable.
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Traitement des complications de l'achalasie du cardia
S’il est impossible de prendre de la nourriture par la bouche, les mesures suivantes sont indiquées:
- Liquides intraveineux pour corriger la déshydratation et les troubles électrolytiques qui surviennent souvent chez ces patients.
- Administration intraveineuse de médicaments qui ne peuvent être administrés par voie orale.
- Aspiration du contenu œsophagien par une sonde naso-œsophagienne pour prévenir la régurgitation et les vomissements de la salive avalée.
- Nutrition parentérale totale si le traitement radical doit être retardé de plusieurs jours. En cas de perforation œsophagienne due à une cardiodilatation, les mesures suivantes sont nécessaires.
- Consultation urgente avec un chirurgien (une chirurgie ouverte est généralement indiquée, bien qu'il existe des rapports de traitement laparoscopique réussi).
- Aspiration du contenu œsophagien par une sonde naso-œsophagienne pour prévenir la régurgitation et les vomissements de la salive avalée.
- Liquides intraveineux pour corriger la déshydratation et les troubles électrolytiques qui surviennent souvent chez ces patients.
- Administration parentérale d'antibiotiques à large spectre, dirigés principalement contre la microflore de la cavité buccale.
- Administration parentérale d'analgésiques narcotiques pour le syndrome douloureux sévère.
Prise en charge ultérieure du patient
La surveillance des patients atteints d'achalasie du cardia est réalisée dans un hôpital spécialisé.
Événements
Interrogatoire du patient: évaluation de la progression de la maladie et de son rythme. Fréquence: une fois tous les 6 à 12 mois.
Examen physique: détection de signes de complications de l’achalasie – pneumonie par aspiration, cancer de l’œsophage. Fréquence: une fois tous les 6 à 12 mois.
Examens de laboratoire: numération formule sanguine, analyse d'urine complète, taux d'albumine sanguine. Fréquence des examens: selon les besoins en cas de suspicion d'apport nutritionnel insuffisant dû à l'achalasie.
Examen instrumental (FEGDS, radiographie): évaluation de la progression de la maladie et de son rythme, détection rapide des complications. Fréquence: une fois tous les 6 à 12 mois ou selon les besoins en présence de manifestations cliniques caractéristiques.
De plus, il est nécessaire d’identifier spécifiquement les éventuels effets secondaires des médicaments utilisés si leur utilisation à long terme est nécessaire.
Critères d'évaluation de la thérapie
- Récupération - les critères d'efficacité du traitement de l'achalasie du cardia sont la disparition complète de la dysphagie, la normalisation du passage de l'agent de contraste à travers l'œsophage dans l'estomac lors de l'examen radiographique.
- Amélioration- réduction significative des signes de dysphagie, léger retard dans le passage du produit de contraste à travers l'œsophage vers l'estomac lors de l'examen radiographique.
- Inchangé - persistance de la dysphagie, image radiographique antérieure, absence de réflexe d'ouverture du sphincter œsophagien inférieur lors de la manométrie intra-œsophagienne.
- Détérioration- dysphagie croissante, apparition de signes de déshydratation, cétonurie, ajout de complications pulmonaires (pneumonie).
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Éducation des patients
Le patient doit être informé de manière complète des mesures de traitement à venir.
Le patient doit être informé que tous les patients ne ressentent pas d’effet positif du traitement, c’est-à-dire qu’une situation peut survenir dans laquelle les mesures prises n’entraînent pas d’amélioration de l’état du patient.
Le patient doit comprendre que la disparition des manifestations de la maladie sous l'influence de la thérapie ne signifie pas une guérison complète, il est donc nécessaire de continuer à suivre les recommandations du médecin.
Le patient doit être averti de ne pas utiliser de formes posologiques en comprimés contenant des substances pouvant avoir un effet néfaste sur la muqueuse œsophagienne:
- acide acétylsalicylique (y compris les petites doses nécessaires à la prévention des accidents vasculaires);
- les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), même ceux à enrobage entérique;
- acide ascorbique;
- sulfate de fer;
- chlorure de potassium;
- alendronate;
- doxycycline;
- quinidine sous forme de comprimés à libération prolongée.
S'il est impossible de refuser les médicaments ci-dessus, ils doivent être avalés avec un verre d'eau et pris en position debout. Le patient doit être informé des manifestations des complications de l'achalasie du cardia afin qu'il puisse consulter un médecin à temps en cas de survenue de ces complications.
Capacité de travail
La capacité de travail n'est pas altérée tant que la dysphagie est temporaire ou survient avec certains aliments et peut être surmontée par un ajustement approprié du régime alimentaire ou de l'hydratation, tant que l'alimentation n'est pas réduite, que l'œsophage n'est pas dilaté et que l'œsophagite n'est pas trop intense. Il est important de rappeler l'importance des facteurs psychogènes dans ces lésions. En cas de signes de névrose, la conclusion est tirée en tenant compte de ces derniers; cela s'applique également aux spasmes œsophagiens périodiques, qui sont presque toujours un trouble neuropathique.
Pour les personnes atteintes d'achalasie, le travail stressant et les quarts de nuit, entre autres, ne sont pas adaptés. Le traitement conservateur de l'achalasie du cardia doit débuter par un arrêt de travail, pendant lequel le patient doit se reposer, s'habituer à une alimentation correcte, c'est-à-dire au repos complet, en l'absence de stress physique et mental, et utiliser un traitement sédatif et antispasmodique.
En cas de dysphagie plus sévère, persistante, pour tous les aliments solides, de perte de poids, de dilatation œsophagienne, d'œsophagite concomitante plus prononcée avec congestion ou de complications pulmonaires, il convient d'établir une incapacité de travail pour la durée du traitement, qui peut être dilatationnel ou chirurgical. En cas de résultat négatif ou d'impossibilité de traitement actif, le patient est placé en incapacité de travail (complète), quel que soit le type de travail.