Hémophilie: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'hémophilie est habituellement une maladie congénitale causée par une déficience des facteurs VIII ou IX. La gravité de la déficience en facteurs détermine la probabilité de développement et la gravité des saignements. Saignement dans les tissus mous ou les articulations se développe généralement dans quelques heures de traumatisme. Le diagnostic est suspecté chez les patients présentant une augmentation du temps de thromboplastine partielle, du temps de prothrombine normal et du taux de plaquettes sanguines et est confirmé par la détermination de la teneur en facteurs individuels. Le traitement consiste à remplacer le facteur déficitaire, si un saignement aigu est suspecté, confirmé ou peut se développer (par exemple, avant la chirurgie).

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Causes hémophilie

L'hémophilie A (VIII de la carence en facteur), qui est diagnostiquée chez 80% des patients, et l'hémophilie B (déficience en facteur IX) présentent des manifestations cliniques identiques, les troubles de tests de dépistage et couplé à l'hérédité liée à l'X. Il est nécessaire de déterminer la teneur des facteurs de coagulation individuels pour la différence de ces maladies.

L'hémophilie est une maladie congénitale qui résulte de mutations, de délétions ou d'inversions du gène du facteur VIII ou IX. Puisque ces gènes sont localisés dans le chromosome X, l'hémophilie touche principalement les hommes. Les filles souffrant d'hémophilie des hommes sont des porteurs obligés, mais les fils sont en bonne santé. Chacun des fils du porteur du gène de l'hémophilie a un risque de 50% de souffrir d'hémophilie et chacune des filles a un risque de 50% de devenir porteur du gène de l'hémophilie.

Pour assurer une hémostase normale, plus de 30% du niveau des facteurs VIII et IX est nécessaire. La plupart des patients atteints d'hémophilie ont un niveau de ces facteurs inférieur à 5%. Les transporteurs ont généralement un niveau de facteur d'environ 50%; Occasionnellement, une inactivation aléatoire du chromosome X normal au cours de la période embryonnaire précoce a pour résultat que le porteur a un taux de facteur VIII et IX inférieur à 30%.

Au début des années 1980, un grand nombre de patients atteints d'hémophilie ayant reçu un traitement au concentré de plasma ont été infectés par le VIH en raison de la contamination virale des concentrés de facteur. Des patients individuels développent une thrombocytopénie immune à l'origine de l'infection par le VIH, ce qui peut augmenter le saignement.

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Symptômes hémophilie

Chez les patients atteints d'hémophilie, des saignements se produisent dans les tissus (p. Ex. Hémarthrose, hématomes musculaires, saignements rétropéritonéaux), l'apparition d'un saignement après une blessure peut être retardée. La douleur accompagne souvent le développement de l'hémorragie, précède parfois la manifestation de tout autre signe de saignement. Les hémarthroses chroniques et récidivantes peuvent entraîner le développement d'une synovite et d'une arthropathie. Même un petit coup à la tête peut provoquer une hémorragie intracrânienne. Une hémorragie dans la racine de la langue peut causer une compression des voies respiratoires menaçant le pronostic vital.

L'hémophilie grave (au niveau du facteur VIII ou facteur IX est inférieur à 1% de la normale) conduit à des hémorragies graves tout au long de la vie, qui commence à se manifester peu après la naissance (par exemple, un hématome à la tête après l'accouchement ou une hémorragie sévère après la circoncision). L'hémophilie de sévérité modérée (niveau de facteurs de 1 à 5% de la normale) se manifeste habituellement par des saignements après des blessures mineures. Dans le cas d'une hémophilie légère (facteur de 5 à 25%), un saignement intensif peut survenir après une intervention chirurgicale ou l'ablation des dents.

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Diagnostics hémophilie

L'hémophilie est suspectée chez les patients présentant des saignements récidivants, une hémarthrose inexpliquée ou un TTV élargi. Si vous soupçonnez une hémophilie, vous devez déterminer le nombre de plaquettes et les niveaux de facteurs VIII et IX. Chez les patients hémophiles, il y a une augmentation du TTV, mais le test PI et la numération plaquettaire sont normaux. La détermination du niveau des facteurs VIII et IX détermine le type et la gravité de l'hémophilie. Étant donné que le taux de facteur VIII peut être réduite quand, il est nécessaire la maladie de von Willebrand (MvW) pour déterminer l'activité du facteur von Willebrand (FvW), l'antigène et le contenu multimères vWF chez les patients nouvellement diagnostiqués atteints d'hémophilie, en particulier si la maladie est bénigne et les antécédents familiaux indiquent une perte de deux hommes et les femmes. Déterminer si une femme est un vrai porteur du gène de l'hémophilie A ou B est parfois possible en mesurant le niveau des facteurs VIII et IX. L'analyse par PCR de l'ADN contenant le facteur VIII génétique disponible dans les centres spécialisés et peuvent être utilisés pour le diagnostic des porteurs de l'hémophilie A et pour le diagnostic prénatal de l'hémophilie A dans les échantillons villosités de l'épithélium villeux à la 12e semaine ou amniocentèse à la 16e semaine. Dans cette procédure, le risque d'obtenir un résultat erroné est de 0,5 à 1%.

Après facteur fréquent thérapie de remplacement VIII dans 15-35% des patients atteints d'hémophilie A sont détectés izoantitela (alloanticorps) au facteur VIII, qui inhibent l'activité des perfusions supplémentaires de facteur VIII. Les patients doivent être criblés pour la présence izoantitel (par exemple, en déterminant le degré de raccourcissement HTP immédiatement après le mélange des volumes égaux de plasma du patient et le plasma normal, puis en répétant l'essai après 1 h de mélange d'incubation), en particulier avant la procédure, ce qui nécessite une thérapie de remplacement. En présence d'iso-enzymes, il est nécessaire de déterminer leur titre en mesurant le degré d'inhibition du facteur VIII dans une série de dilutions du plasma du patient.

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Traitement hémophilie

S'il y a des symptômes de saignement, le traitement doit être commencé immédiatement, même avant la fin des tests de diagnostic. Par exemple, un traitement en présence d'un mal de tête indiquant la présence possible d'une hémorragie intracrânienne doit être initié avant la réalisation du scanner.

La substitution du facteur déficitaire est la base de la thérapie. Dans l'hémophilie A, le taux de facteur VIII devrait être augmenté à 30% pour prévenir les saignements pendant l'extraction de la dent ou l'arrêt de l'hémorragie intra-articulaire; jusqu'à 50% en présence de signes d'hémorragie dans une grande articulation ou une hémorragie intramusculaire; jusqu'à 100% avant une intervention chirurgicale importante ou avec une hémorragie intracrânienne, intracardiaque ou potentiellement mortelle.

Des transfusions répétées de 50% de la dose initiale doivent être administrées de 8 à 12 heures pour maintenir un taux de facteur supérieur à 50% dans les 7 à 10 jours suivant une chirurgie majeure ou un saignement potentiellement mortel. Chaque unité introduite / kg de facteur VIII augmente le taux de facteur VIII dans le sang d'environ 2%. Ainsi, pour augmenter le niveau de 0 à 50%, il est nécessaire d'introduire environ 25 U / kg de facteur VIII.

Le facteur VIII peut être administré sous la forme d'un concentré de facteur VIII purifié, qui est préparé à partir du sang de nombreux donneurs. Le médicament est soumis à une inactivation virale, qui, cependant, ne peut pas éliminer le parvovirus et l'hépatite A. Facteur VIII recombinant est exempt de virus, mais il a un prix élevé et une tendance accrue à provoquer la formation de izoantitel. Il est habituellement préféré jusqu'à ce que le patient devienne séropositif pour le VIH ou les virus de l'hépatite B ou C.

Dans l'hémophilie B, le facteur IX peut être administré en tant que produit purifié ou recombinant inactivé par le virus toutes les 24 heures. Le niveau initial et le niveau de soutien requis sont semblables à ceux de l'hémophilie A; cependant, pour atteindre le même niveau, la dose de facteur IX devrait être plus élevée que dans l'hémophilie A, puisque le facteur IX est inférieur au facteur VIII et, contrairement au facteur VIII, il a une distribution extravasculaire prononcée.

Le plasma fraîchement congelé contient les facteurs VIII et IX. Cependant, tant qu'il n'y a pas besoin d'échange plasmatique, le plasma entier n'est habituellement pas prescrit aux patients atteints d'hémophilie grave pour augmenter les niveaux de facteurs VIII et IX afin de contrôler le saignement. Le plasma fraîchement congelé doit être prescrit si un traitement de remplacement immédiat est nécessaire en l'absence d'un facteur concentré ou si la cause de la coagulopathie n'est pas établie avec précision.

Lors du développement d'un inhibiteur du facteur VIII pour le traitement, il est préférable d'utiliser le facteur Vila recombinant dans les administrations suivantes (90 μg / kg).

Pour le traitement, la desmopressine ou les médicaments antifibrinolytiques peuvent être utilisés. Comme décrit pour la maladie de von Willebrand, la desmopressine peut augmenter temporairement le taux de facteur VIII. Pour un usage thérapeutique, la réponse du patient à la prescription de desmopressine doit être évaluée au préalable. Le médicament est utilisé après des blessures mineures ou certains types de soins dentaires, lorsque la thérapie de substitution peut être évitée. La desmopressine ne doit être utilisée que chez les patients atteints d'hémophilie A (taux basal de facteur VIII> 5%), qui réagissent bien à l'administration du médicament.

Agents antifibrinolytiques (acide e-aminocaproïque, de 2,5 à 4 g par voie orale 4 fois par jour pendant 1 semaine ou de l'acide tranexamique est de 1,0 à 1,5 g de 3 ou 4 fois par jour pendant 1 semaine) indiqués pour la prévention de l'hémorragie après extraction dentaire ou traumatisme de la muqueuse de la zone oropharyngée (par exemple, rupture de la langue).

La prévention

Les patients atteints d'hémophilie devraient éviter l'utilisation de l'aspirine et des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens qui diminuent la fonction des plaquettes moins que l'aspirine. Les nouveaux inhibiteurs de la COX-2 ont une faible activité antiplaquettaire et provoquent moins d'érosion gastro-intestinale que l'aspirine et d'autres anti-inflammatoires non stéroïdiens, et peuvent être utilisés avec prudence dans l'hémophilie. Une vérification dentaire régulière est nécessaire, car il est souhaitable d'éviter l'extraction des dents et d'autres procédures chirurgicales dentaires. Les médicaments doivent être administrés par voie orale ou intraveineuse, car les injections intramusculaires peuvent provoquer des hématomes. Les patients atteints d'hémophilie devraient être vaccinés contre l'hépatite B.

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