Blessure au sein

Les causes les plus fréquentes de blessures à la poitrine dans des conditions pacifiques sont les traumatismes de la voiture, les chutes de hauteur, les traumatismes avec des objets contondants, les blessures pénétrantes de la poitrine. En temps de guerre, la structure des blessures à la poitrine est dominée par des blessures par balle, par nature pénétrant.

Les traumatismes thoraciques fermés dans des conditions de combat sont représentés par des blessures dues à l'explosion d'une mine, qui, en règle générale, ont un caractère de blessure combiné.

Code de la CIM-10

• S20 Blessure superficielle du thorax
• S21 plaie ouverte de la poitrine
• S22 Fracture des côtes (côtes), du sternum et du rachis thoracique
• S23 Luxation, entorse et endommagement des articulations et de l'appareil de communication capsulaire du thorax
• S24 Traumatisme des nerfs et de la moelle épinière dans la région thoracique
• S25 Lésion traumatique des vaisseaux sanguins thoraciques
• S26 Lésion traumatique du coeur
• S27 Lésion traumatique d'autres organes de la cage thoracique non spécifiés
• S28 Blessure d'écrasement et amputation traumatique d'une partie de la poitrine
• S29 Blessures du thorax, autres et sans précision

Épidémiologie des blessures à la poitrine

Selon l'Institut de recherche de premiers secours à eux. NV Sklifosovsky, les blessures à la poitrine représentent un cas sur trois de toutes les blessures. Dans un environnement paisible, les traumatismes thoraciques graves, ainsi que les blessures crâniennes, occupent la place principale parmi les causes de décès des victimes. Ce sont surtout des personnes en âge de travailler, de moins de 40 ans. Trauma à la poitrine est considérée comme la cause de chaque quatrième cas de décès.

Selon le Bureau national des examens de médecine légale (analyse basée sur des avis d'experts et les actes de l'examen médico-légal des corps), fermé blessure à la poitrine est le deuxième plus grand dommage d'autres zones anatomiques et physiologiques comme la cause immédiate de la mort.

Pour la fourniture optimale et opportune de soins, la connaissance de l'étiologie et de la physiopathologie des lésions mammaires et des protocoles de soins est nécessaire.

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Classification des blessures à la poitrine

Dommages fermés

Sans dommage aux organes internes

• Sans dommage osseux
• Avec des dommages osseux (sans mouvements paradoxaux ou paradoxaux de la poitrine)

Avec des dommages aux organes internes

• Sans dommage osseux
• Avec des dommages osseux (sans mouvements paradoxaux ou paradoxaux de la poitrine)

Les blessures

• Plaies non pénétrantes (aveugles et traversantes)
  • sans endommager les os,
  • avec des dommages osseux
• Plaies pénétrantes (à travers, aveugles)
  • Avec la blessure de la plèvre et du poumon (sans hémothorax, avec hémothorax de petite, moyenne et grande)
    • sans pneumothorax ouvert,
    • avec pneumothorax ouvert,
    • avec pneumothorax à valve
  • Avec blessure du médiastin antérieur
    • sans endommager les organes,
    • avec des dommages au coeur,
    • avec des dommages aux grands navires
  • Avec blessure du médiastin postérieur
    • sans endommager les organes,
    • avec des dommages à la trachée,
    • avec des dommages à l'œsophage,
    • avec des dommages à l'aorte,
    • avec des blessures des organes médiastinaux dans diverses combinaisons

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L'impact des mécanismes de blessures

Le mécanisme d'une lésion thoracique est d'une grande importance, car les plaies fermées et pénétrantes ont des caractéristiques physiopathologiques et anatomiques différentes. Pour la plupart des blessures, un objet contondant ne nécessite pas de soins chirurgicaux actifs, mais plutôt un traitement conservateur (oxygénothérapie et / ou ventilation auxiliaire non-invasive, drainage de la cavité pleurale).

Le diagnostic de «traumatisme thoracique fermé» peut entraîner des difficultés, dans lesquelles des études supplémentaires (CT du thorax) sont nécessaires. En cas de traumatisme thoracique ouvert, des soins d'urgence sont nécessaires, tandis que des tests de diagnostic supplémentaires sont effectués selon des indications strictes.

Diagnostic des blessures à la poitrine

Dans certains cas, il n'est pas difficile de diagnostiquer un traumatisme mammaire, dans d'autres, si une anamnèse n'est pas possible, le diagnostic est difficile. La gravité est évaluée sur l'échelle ISS. La prévision des défauts ouverts et fermés est déterminée par le système TRISS.

Les blessures thoraciques pénétrantes s'accompagnent souvent de lésions du diaphragme et des organes abdominaux. Une blessure thoracoabdominale est suggérée si la plaie est au niveau du mamelon ou plus bas. Des dommages au diaphragme et aux organes abdominaux sont possibles avec un emplacement plus élevé de l'entrée, si la plaie est appliquée avec un objet long, et aussi avec des blessures par balle en raison de l'imprévisibilité du mouvement de la balle. Lorsque le traumatisme thoracique est fermé, les structures situées à une distance considérable du site d'impact (gros vaisseau, bronche, diaphragme) peuvent être endommagées et même de petites blessures (par exemple, une fracture isolée de la côte) sont dangereuses. Avec toutes ces blessures, des complications hémorragiques graves, un pneumothorax, des complications infectieuses, une pneumonie sont possibles.

Pour clarifier le diagnostic, ainsi que la portée et la nature de la blessure, un examen qualitativement effectué aide.

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Indications d'hospitalisation

Pour toutes les blessures à la poitrine, y compris les blessures superficielles, des précautions doivent être prises. Un traitement ultérieur entraînera une augmentation du handicap et une augmentation des complications.

Examen

L'objectif principal de l'examen initial est de détecter les violations potentiellement mortelles:

• pneumothorax intense,
• hémothorax massif,
• pneumothorax ouvert,
• tamponnade du coeur,
• présence d'une valve thoracique.

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Surveillance

• Saturation de l'hémoglobine avec l'oxygène (composante obligatoire).
• CO2 dans la partie finale du mélange expiré (si le patient est intubé).

Interventions

• Drainage de la cavité pleurale.
• Torakotomie.

Inspection détaillée

Un examen plus complet est effectué pour diagnostiquer toutes les lésions et planifier un traitement ultérieur. Au cours de l'inspection, déterminez:

• fractures des côtes et valve costale,
• une contusion des poumons, dont une manifestation clinique est possible en 24-72 h,
• pneumothorax,
• hémothorax,
• des dommages à l'aorte,
• contusion cardiaque.

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Examen physique

Avec la bonne organisation de l'examen et certaines compétences, un examen physique prend environ 5 minutes.

À l'examen, faites attention à:

• La cyanose est un signe d'hypoxémie croissante due à une insuffisance respiratoire. Si la couleur cyanotique est seulement le visage, le cou et la moitié supérieure de la poitrine («décolleté»), il est nécessaire de suspecter une asphyxie traumatique qui se produit lorsque la poitrine est pressée. Il est caractérisé par des hémorragies ponctuelles dans la peau, muqueuses.
• respiration indépendant - la présence ou l'absence, les espaces intercostaux de rétraction lors de l'inspiration (insuffisance respiratoire, obstruction des voies aériennes), une respiration paradoxale (bords de fracture fenêtrée avec la paroi thoracique de flottaison), les mouvements de respiration unilatérales (écart de bronches, du pneumothorax, hémothorax unilatérale), stridulation (dommages à la tige voies respiratoires).
• Un gonflement des tissus mous, en particulier des paupières et du cou (emphysème sous-cutané), est un signe d'atteinte des poumons ou des bronches principales.
• Prêtez attention aux bruits respiratoires inhabituels, aux stridors, aux blessures «suçantes» de la paroi thoracique.
• Lorsque les plaies pénétrantes examinent nécessairement les surfaces avant et arrière du tronc (sur le dos peut être situé sortie).

Lorsque la palpation:

• Déterminer la déviation de la trachée.
• Évaluer la participation même de la poitrine dans l'acte de respirer.
• Diagnostiquer la douleur de la paroi thoracique (parfois des côtes cassées).
• Déterminer la présence d'emphysème sous-cutané («crunch de neige»).

Avec auscultation:

• Évaluer la conduite du bruit respiratoire auscultatoire pendant l'acte de respirer.
• Déterminer la performance du bruit respiratoire et leurs caractéristiques à tous les points d'écoute (il est considéré comme la valeur diagnostique maximale avec l'auscultation correcte).

Avec percussion:

• Lorsque la percussion des deux côtés de la poitrine, le ternissement ou la résonance peut être détectée (lorsque l'étude est effectuée dans une pièce bruyante, les résultats peuvent être déformés).

Les données d'un examen pulmonaire classique

Syndrome	Trachée	Frontier	Auskultatsiya	Percussion
Pneumothorax stressé	Déplacé	Une diminution de la poitrine peut être fixé dans un état de	Le bruit est faible ou absent	Dullness et son tympanique
Hemothorax	Ligne médiane	Diminué	Réduction du bruit en général et normale avec modérée	Émoussé, en particulier sur la surface basale
Contusion du poumon	Ligne médiane	Normal	Le bruit normal peut avoir crépité	Normal
Effondrement du poumon	Vers une lumière effondrée	Diminué	Très probablement réduit	Son tympanique
Pneumothorax simple	Ligne médiane	Diminué	Peut être détendu	Son tympanique

Recherche en laboratoire

• Un test sanguin général (hématocrite, hémoglobine, leucocytes comptant la formule).
• COC, composition gazeuse du sang (indice d'oxygénation, teneur en CO2).
• Pour les victimes intubées - contrôle du CO2 dans l'air expiré.

Recherche instrumentale

Effectuer une radiographie thoracique (si l'état du patient le permet) dans deux projections et de préférence dans une position verticale.

Effectuer une échographie (vous pouvez trouver hemo-, hydrothorax avec une évaluation quantitative de la valeur et la détermination du point de ponction).

Les méthodes les plus prometteuses sont (n'excluant pas les méthodes et méthodes ci-dessus, mais seulement les complétant):

• l'analyse spectrale des phénomènes auscultatifs (ne remplace pas l'auscultation traditionnelle),
• TDM à l'aide d'un faisceau d'électrons (tomographie par ordinateur à faisceau d'électrons), qui permet d'évaluer la perfusion pulmonaire,
• évaluation par ordinateur de la perfusion pulmonaire à l'aide de la rhéologie informatique,
• évaluation de l'hémodynamique pulmonaire par la méthode invasive en utilisant la méthode PICCO.

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

Pour un traitement efficace et tactique de diagnostic doivent travailler ensemble branches des équipes de réanimation, chirurgie thoracique et abdominale et les unités de diagnostic (échographie, scanner, chirurgie vasculaire, les chirurgies endoscopiques). Ainsi, dans le traitement des traumatismes mammaires, une approche intégrée est nécessaire avec la prédominance des tactiques de soins intensifs.

Traitement du traumatisme mammaire

Le traitement des traumatismes mammaires débute immédiatement selon les principes généraux des soins intensifs (perfusion avec accès vasculaire fiable, récupération de la perméabilité des voies aériennes, stabilisation de l'hémodynamique). Les lésions associées, dont les fractures sont le plus souvent rencontrées, les traumatismes crâniens et abdominaux, sont de nature combinée et sont plus dangereuses que les traumatismes thoraciques. Par conséquent, dès le départ, il est nécessaire de déterminer les priorités dans les tactiques de traitement.

Après la réanimation (si nécessaire) et le diagnostic sont déterminés les tactiques de traitement. Il existe trois options thérapeutiques possibles pour les blessures à la poitrine: la thérapie conservatrice, le drainage de la cavité pleurale et la chirurgie. Dans la plupart des cas où un traumatisme thoracique fermé et plaies pénétrantes traitement suffisamment conservateur (selon la littérature jusqu'à 80%), seul ou en combinaison avec un certain nombre d'interventions chirurgicales d'urgence d'installation de drainage thoracotomies dans le volume ne dépasse pas 5%

Médicament

Selon une revue systématique de l'Association de l'Est pour la chirurgie du traumatisme, effectué une source méta-analyse 91, MEDLINE, EMBASE, PubMed, Cochrane et des données communautaires pour la période 1966-2005, les résultats ont été publiés en Juin., 2006

Niveau de preuve I

• Aucune source d'information répondant à ce critère n'a été trouvée.

Niveau de preuve II

• Les victimes avec une blessure thoracique (meurtrie) du poumon sont soutenues par un statut vollemic approprié. Pour une charge volémique correcte, il est recommandé d'utiliser le cathéter Swan-Hans pour la surveillance hémodynamique invasive.
• L'utilisation de l'anesthésie et de la physiothérapie réduit la probabilité d'insuffisance respiratoire et de ventilation prolongée subséquente. L'analgésie péridurale est un moyen adéquat d'anesthésie en cas de traumatisme grave.
• L'assistance respiratoire aux victimes est réalisée avec la condition obligatoire d'utiliser un respirateur dans les plus brefs délais, PEEP / CPAP devrait être inclus dans le protocole de ventilation.
• Les stéroïdes ne devraient pas être utilisés dans le traitement de la contusion pulmonaire.

Niveau de preuve III

• L'utilisation de la ventilation auxiliaire masquée non invasive dans le régime CPAP est la méthode de choix pour ceux qui sont affectés dans la conscience avec une insuffisance respiratoire sévère.
• La ventilation à un poumon est utilisée pour une contusion pulmonaire unilatérale sévère, lorsqu'il est impossible d'éliminer la chirurgie de pontage d'une autre manière, en raison de la ventilation inégale prononcée.
• Les diurétiques (furosémide) sont utilisés pour atteindre le statut vollémique nécessaire sous le contrôle de DZLK.
• Les indications pour la réalisation de l'inhalothérapie ne sont pas le traumatisme lui-même, mais l'hypoxémie artérielle due à une insuffisance respiratoire.

Les principaux composants du traitement pour les victimes ayant un traumatisme à la poitrine

• Analgésie et analgésiques. Une anesthésie inadéquate conduit souvent (jusqu'à 65% chez les personnes âgées) au développement de complications pulmonaires, alors que le taux de mortalité peut atteindre 15%. Pour une analgésie adéquate, s'il n'y a pas de contre-indication, pratiquer une analgésie péridurale (niveau de preuve I). Son utilisation réduit le lit d'hôpital (niveau de preuve: II). Certaines sources (niveau de preuve I) indiquent que les blocages paravertébraux et l'analgésie extrapleurale réduisent la perception subjective de la douleur et améliorent la fonction pulmonaire (niveau de preuve II). Avec l'utilisation combinée de l'analgésie épidurale et de l'injection intraveineuse de stupéfiants (fentanyl, morphine), l'analgésie maximale est atteinte. La réduction de la dose par le type de synergie réduit la sévérité des effets secondaires de chaque médicament (niveau de preuve II),
• Les anxiolytiques (benzodiazépines, halopéridol) ont une application limitée. Attribuer à l'anxiété, le développement de conditions psychotiques. L'utilisation est prédéterminée par le protocole de sédation et d'analgésie chez les patients de l'USI,
• médicaments antibactériens,
• les myorelaxants sont prescrits dans les situations où la relaxation est nécessaire sur le fond de la sédation pour assurer une ventilation adéquate (les médicaments sont recommandés par les relaxants musculaires de l'action non dépolarisante),
• thérapie respiratoire. Non prouvé avantages sur le choix d'un mode particulier de la ventilation mécanique chez les patients présentant un traumatisme thoracique, à l'exception du protocole d'étude du réseau SDRA dans le développement du syndrome de détresse respiratoire aiguë (voir annexe) ont affecté cette catégorie d'utilisation de hypovolémie des niveaux élevés de PEEP n'est pas recommandé (niveau D). D'autres méthodes de correction de l'échange gazeux (position couchée) ont une application limitée, en particulier chez les patients présentant un thorax instable.

D'autres groupes de médicaments sont utilisés pour la thérapie symptomatique. Il convient de noter que de nombreux médicaments traditionnellement utilisés ne se sont pas révélés efficaces dans la recherche.

La question concernant le moment de la trachéotomie et les indications de sa performance dans différentes catégories de victimes avec un traumatisme thoracique n'a pas été résolue.

Recommandations pour la thérapie antibactérienne (Groupe de travail sur les lignes directrices sur la gestion de la pratique d'EAST)

Un niveau I

Selon les données disponibles (classes I et II), les données sont recommandées pour la prophylaxie préopératoire avec des médicaments antibactériens à large spectre (pour les aérobies et les anaérobies) comme norme pour les victimes ayant des lésions pénétrantes. En l'absence de dommages aux organes internes, il n'est pas nécessaire d'administrer davantage les médicaments.

Au niveau II

Selon les preuves disponibles (classes I et II), les données sont recommandées pour l'administration prophylactique de médicaments antibactériens pour diverses blessures des organes internes dans les 24 heures.

La classe I est une étude prospective, randomisée, en double aveugle. La classe II est une étude prospective, randomisée et non contrôlée. Étude rétrospective de classe III sur des cas cliniques ou des méta-analyses.

C Niveau III

Il y a des études cliniques informatives insuffisantes pour développer des principes pour réduire le risque d'infection chez les patients présentant un choc hémorragique. En raison du vasospasme, la distribution normale des antibiotiques change, ce qui réduit leur pénétration dans les tissus. Pour résoudre ce problème, il est suggéré d'augmenter la dose d'un antibiotique 2-3 fois avant d'arrêter le saignement. Lorsque l'hémostase est atteinte, les agents antibactériens ayant une activité élevée sont sélectionnés pour les bactéries anaérobies facultatives pendant une certaine période, en fonction du degré d'infection de la plaie. A cet effet, des aminoglycosides sont utilisés, montrant une activité sous-optimale chez les victimes avec un traumatisme sévère, ce qui est probablement dû à la pharmacocinétique du médicament.

Anesthésiques

L'allocation anesthésiologique est réalisée selon toutes les règles de l'anesthésiologie, en respectant les critères de sécurité et d'efficacité. Il est recommandé d'installer le cathéter péridural au niveau requis (en fonction de la lésion) pour une analgésie ultérieure dans la période postopératoire.

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Traitement chirurgical des traumatismes mammaires

Sélection de l'accès opérationnel

Avec des dommages au cœur et aux vaisseaux du tronc, une sternotomie longitudinale est effectuée. L'accès antérolatéral pratique et gauche, l'incision est faite dans le quatrième au cinquième espace intercostal et (si nécessaire) élargi latéralement. Cependant, avec un tel accès, l'approche de l'embouchure des navires principaux est difficile. Si le tronc brachiocéphalique de dégâts produits sternotomie avec la transition vers le cou le long du muscle sterno et la clavicule. Dans le cas d'un hémothorax total unilatéral, une thoracotomie antérolatérale ou postérolatérale est utilisée du côté de la lésion. Pour le bon hemothorax préfèrent la position du patient sur le dos, parce que la position sur le côté gauche du CPR, si cela devient nécessaire, est extrêmement difficile. L'accès optimal à l'aorte thoracique est une thoracotomie postérolatérale gauche dans le quatrième espace intercostal (l'arc aortique est généralement situé ici). Si elle ne soit pas exclue les dommages de la colonne vertébrale, en utilisant l'approche antérieure, et pour la détection de l'aorte thoracique est enlevée en utilisant la pointe d'un tube endotrachéal ou du poumon lumière unique avec bronhoblokatorom, dans lequel peut être un grand diamètre cathéter Fogarty.

En cas de suspicion d'hémopéricarde, diagnostic de péricardiotomie sub-oxoïde (soit en intervention indépendante, soit en chirurgie des organes abdominaux). Au cours du processus xiphoïde de la peau produisent incision longue de 5-7,5 cm et disséquer la planche de bord de la ligne blanche abdominale xiphoïde excisé, tissu médiastinal pelée sans ménagement, et exposer la partie du péricarde incisé elle. Lorsque le sang dans la sternotomie des dépenses de la cavité péricardique, arrêter le saignement, la plaie est suturée cardiaque ou grand vaisseau. Tout cela doit être pris en compte lors de la préparation à la chirurgie. L'accès subxyfoidal est utilisé uniquement à des fins de diagnostic, il n'est pas utilisé pour des opérations spécialisées.

Indication pour une intervention chirurgicale:

Indications pour la chirurgie des blessures à la poitrine:

• tamponnade cardiaque,
• une plaie béante étendue de la paroi thoracique,
• plaies pénétrantes du médiastin antérieur et supérieur,
• une blessure à travers du médiastin,
• saignement persistant ou abondant dans la cavité pleurale (écoulement de sang par drainage),
• le drainage d'une grande quantité d'air,
• une rupture de la trachée ou des bronches majeures,
• rupture du diaphragme,
• rupture aortique,
• perforation de l'œsophage,
• corps étrangers de la cavité thoracique.

Les conditions potentiellement mortelles, rencontrées avec des blessures à la poitrine, qui nécessitent des soins urgents:

• Tamponnade du cœur à la suite d'un saignement dans la cavité péricardique (blessure, rupture ou ecchymose du cœur, dommages à l'embouchure du vaisseau principal).
• Hemothorax totale (poumon ou de lésions cardiaques, la principale rupture des vaisseaux, les vaisseaux intercostaux de saignement, de traumatisme abdominal avec des saignements et des dommages à la membrane dans la cavité pleurale).
• Pneumothorax tendu (rupture du poumon, lésions étendues des bronches, lésion de la trachée).
• Rupture de l'aorte ou de sa branche majeure (traumatisme contondant à la suite d'un accident vasculaire cérébral avec inhibition sévère, lésion thoracique moins souvent pénétrante).
• La fracture finale des côtes (ou fracture des côtes et du sternum) avec flottation de la paroi thoracique (souvent accompagnée d'une insuffisance respiratoire et hémothorax).
• Rupture du diaphragme (le traumatisme contondant est souvent accompagné d'une large rupture du diaphragme avec la cavité abdominale tombant dans la cavité thoracique et des troubles respiratoires).

Prévention des complications pulmonaires (pneumonie et atélectasie)

L'objectif est de s'assurer que les voies respiratoires sont praticables à partir des crachats et de la respiration profonde. Effectuer aspiration des expectorations à travers le tube trachéal, percussion et massage vibrant, drainage postural, spirotrenazher. Assigner la respiration avec de l'oxygène humidifié (nébuliseurs à ultrasons), une anesthésie adéquate (voir ci-dessus dans cette section). Toutes ces activités sont considérées non mutuellement exclusives, mais complémentaires. Dans l'assainissement des voies respiratoires à partir des expectorations et du sang après une blessure, la bronchoscopie peut être d'une aide considérable.

Prévision d'une blessure à la poitrine

Selon les données mondiales, le niveau pronostique est considéré comme le niveau des scores sur l'échelle TRISS. Le degré d'invalidité, la durée du jour du coucher seront déterminés directement par la nature de la blessure et le développement de complications, à la fois pulmonaires et extrapulmonaires. Mener une thérapie adéquate et opportune est la clé du succès du traitement de cette catégorie de victimes.

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