Infection gonococcique chez les adolescents et les adultes

Aux États-Unis, le nombre de nouveaux cas d'infection causés par N. Gonorrhoeae est estimé à 600 000 par an. Dans la plupart des cas, l'infection chez les hommes s'accompagne de l'apparition de symptômes, ce qui les amène à commencer le traitement assez rapidement pour éviter de graves complications, mais pas assez rapidement pour prévenir la transmission de l'infection à d'autres. Chez les femmes, dans la plupart des cas, l'infection est asymptomatique jusqu'à ce que des complications telles que les MIP se développent. La PID, indépendamment de la présence ou de l'absence de symptômes, peut conduire à une perturbation de la perméabilité des trompes de Fallope, ce qui, à son tour, conduit au développement de l'infertilité ou de la grossesse extra-utérine. Parce que l'infection gonococcique chez les femmes est souvent asymptomatique, la principale mesure de contrôle de la gonorrhée aux États-Unis est le dépistage des femmes appartenant à des groupes à haut risque.

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Infection gonococcique non compliquée

Schémas recommandés

• Céfixime 400 mg par voie orale, une fois,
• ou Ceftriaxone 125 mg IM une fois,
• ou Ciprofloxacin 500 mg par voie orale une fois,
• ou Ofloxacin 400 mg par voie orale une fois,
• plus Azithromycine 1 g par voie orale
• ou Doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 7 jours.

Le spectre d'action antimicrobienne de céfixime est similaire à celle de la ceftriaxone, le Cefixime, mais la dose orale de 400 mg ne fournissent pas de tels niveaux sanguins constants et bactéricides élevée du médicament de 125 mg tseftriakssna. Les données publiées d'essais cliniques montrent qu'une dose de 400 mg guérit 97,1% des infections urogénitales et anorectales non compliquées. L'avantage de la céfixime est qu'elle peut être utilisée par voie orale.

Une dose unique de 125 mg de ceftriaxone fournit un niveau bactéricide élevé constant du médicament dans le sang. Une vaste expérience clinique montre qu'il est sûr et efficace pour le traitement de la gonorrhée non compliquée et guérit 99,1% des cas d'infections urogénitales et anorectales non compliquées soumises à des essais cliniques.

La ciprofloxacine est très actif contre la plupart des souches de N. Gonorrhoeae et 500 mg fournit un taux sanguin bactéricides stable, la guérison 99,8% et ano simple infection urogénitale dans les essais cliniques publiés. La ciprofloxacine est sûre, relativement peu coûteuse et peut être utilisée par voie orale.

L'ofloxacine est également très active contre la plupart des souches de N. Gonorrhoeae et a une pharmacocinétique favorable. La dose orale de 400 mg guérit efficacement dans 98,4% des cas d'infections urogénitales et anorectales non compliquées.

Infection laryngée gonococcique non compliquée

L'infection gonococcique du larynx est beaucoup plus difficile à guérir que l'infection des régions urogénitales et anogénitales. Plusieurs schémas recommandés sont efficaces dans plus de 90% des cas.

Schémas recommandés

• Ceftriaxone 125 mg IM une fois,
• ou Ciprofpoxacin 500 mg par voie orale une fois,
• ou Ofloxacin 400 mg par voie orale une fois,
• plus Azithromycine 1 g par voie orale
• ou Doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 7 jours.

Les gonocoques sont conscients

Au cours des dernières années, les résultats d'une seule étude consacrée au traitement de la conjonctivite gonococcique chez l'adulte, menée en Amérique du Nord, ont été publiés. Dans cette étude, de bons résultats ont été obtenus avec cefriaxone 1 g / m chez 12 des 12 patients.

Traitement

Une dose unique de ceftriaxone 1 g doit être donnée en / m; De plus, l'œil affecté est lavé une fois avec du sérum physiologique.

Gestion des partenaires sexuels

Les patients doivent être informés de la notification des partenaires sexuels sur la nécessité d'un examen et d'un traitement (voir Infection gonococcique non compliquée, Prise en charge des partenaires sexuels).

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Infection gonococcique disséminée

Infection gonococcique disséminée (DGI) est une conséquence de la bactériémie gonococcique manifeste souvent comme pustuleuse ou pétéchies, arthralgie asymétrique, la ténosynovite ou de l'arthrite septique. Parfois, l'infection est compliquée par une périhépatite et rarement par une endocardite ou une méningite. Les souches N. Gonorrhoeae, responsables d'une infection gonococcique disséminée, ont tendance à provoquer une légère inflammation des parties génitales. Au cours de la dernière décennie, de telles souches ont rarement été isolées aux États-Unis.

Récemment, il n'y a pas eu de données publiées sur le traitement de l'infection gonococcique disséminée en Amérique du Nord.

Traitement

Pour le traitement initial est recommandé l'hospitalisation, en particulier dans les cas où il n'y a pas de certitude que le patient suivra le cours du traitement, ainsi que le diagnostic obscur, la présence d'un exsudat purulent dans les articulations ou d'autres complications. Les patients doivent être examinés pour l'endocardite et la méningite. Les patients recevant un traitement pour une infection gonococcique disséminée doivent également être traités prophylactiquement contre l'infection à Chlamydia.

Schéma initial recommandé

Ceftriaxone 1 g IM ou IV toutes les 24 heures.

Schémas initiaux alternatifs

Ceftriaxone 1 g IV toutes les 8 heures,

Ou Ceftizoxime 1 g IV toutes les 8 heures,

Ou Pour les personnes allergiques aux bêta-lactamines:

Ciprofloxacine 500 mg IV toutes les 12 heures

Ou Ofloxacin 400 mg IV toutes les 12 heures

Ou Spectinomycine 2 g / m toutes les 12 heures.

Le traitement de tous ces régimes devrait se poursuivre pendant 2 448 heures après le début de l'amélioration; le traitement peut alors être effectué selon l'un des schémas suivants (la durée totale du traitement est de 1 semaine):

Céfixime 400 mg par voie orale 2 fois par jour,

Ou Ciprofloxacin 500 mg par voie orale 2 fois par jour.

Ou Ofloxacin 400 mg par voie orale 2 fois par jour

Gestion des partenaires sexuels

L'infection gonococcique chez les partenaires sexuels des personnes atteintes d'une infection gonococcique disséminée est souvent asymptomatique. Comme pour une infection non compliquée, les patients doivent être informés de la notification des partenaires sexuels et de leur implication dans l'examen et le traitement (voir Infection gonococcique non compliquée, Prise en charge des partenaires sexuels).

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Méningite gonococcique et endocardite

Schéma initial recommandé

Ceftriaxone 1-2 g IV toutes les 12 heures.

Le traitement de la méningite devrait durer 10-14 jours, et l'endocardite - au moins 4 semaines. Le traitement de la DGI compliquée devrait être effectué avec la participation d'experts.

Gestion des partenaires sexuels

Comme pour une infection non compliquée, les patients doivent recevoir des instructions sur la notification des partenaires sexuels et leur implication dans l'examen et le traitement.

Traitement simultané de la gonorrhée et de l'infection à Chlamydia

Les observations montrent que chez les personnes infectées par N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis est souvent détectée, afin que les patients recevant un traitement pour la gonorrhée doivent également être prescrits des médicaments qui sont efficaces contre les infections génitales à Chlamydiae simple. Mener une thérapie dirigée contre les agents pathogènes, sans test de chlamydia peut être clairement bénéfique dans les populations où l'infection à chlamydia dans 20-40% accompagne l'infection gonococcique, par exemple. A. Le traitement des infections à chlamydia est beaucoup moins (de 0,50 $ à 1,50 $ par doxycycline) pour par rapport au coût de l'enquête. Certains experts estiment que l'utilisation systématique de cette méthode de traitement conduit à une diminution significative de la prévalence de l'infection à Chlamydia. Comme la plupart des souches de Neisseria gonorrhoeae dans US sensibles à l'azithromycine et la doxycycline, leur application simultanée peut empêcher le développement de la résistance aux antimicrobiens de N. Gonorrhoeae.

Depuis que la thérapie dirigée contre les deux agents pathogènes a commencé à s'appliquer, la prévalence de l'infection à Chlamydia a diminué dans certaines populations, et les tests d'infection à Chlamydia sont devenus plus sensibles et sont utilisés beaucoup plus largement. Lorsque la prévalence de l'infection mixte est faible, certains cliniciens peuvent préférer le dépistage de la chlamydia plutôt que le co-traitement. Cependant, cette méthode de traitement est indiquée pour les patients qui pourraient ne pas revenir pour les résultats du test.

Stabilité de N. Gonorrhoeae aux quinolones

Les cas de gonorrhée causée par des souches résistantes aux quinolones sont sporadiques dans de nombreuses régions du monde, y compris en Amérique du Nord, et commencent à se propager largement dans les régions asiatiques. En février 1997, aux États-Unis, les souches de gonocoques résistantes aux quinolones étaient encore rares. Moins de 0,05% des isolats 4639 lors de l'exécution du programme de surveillance pour zpid-souches de gonocoques (GISP) en 1996, ont une concentration minimale inhibitrice (CMI) de la ciprofloxacine> 1,0 mg / ml. Des isolats ont été obtenus dans 26 villes et représentaient environ 1,3% de toutes les souches isolées d'hommes atteints d'une infection gonococcique diagnostiquée aux États-Unis. Comme les souches résistantes aux quinolones représentent moins de 1% de toutes les souches de N. Gonorrhoeae isolées dans chacune des 26 villes, il est recommandé d'utiliser les fluoroquinolones. Cependant, la résistance du gonocoque aux quinolones est susceptible d'augmenter.

Schémas alternatifs

Spectinomycine 2 g IM une fois. La spectinomycine est coûteuse et devrait être utilisée dans les injections. Cependant, c'est un médicament efficace et, d'après les essais cliniques publiés, il guérit 2% des infections urogénitales et anorectales non compliquées. La spectinomycine reste le médicament de choix dans le traitement des patients qui ne tolèrent ni les céphalosporines ni les quinolones.

À dose unique schémas céphalosporines, sont efficaces pour genitalnoi simple ou gonorrhée anal, sauf ceftriaxone (125 mg / m) et le céfixime (400 mg par voie orale) comprennent: a) ceftizoxime 500 mg / m une fois, b) céfotaxime à 500 mg / m une fois) tsefotetan 1 g / m une fois et g) céfoxitine 1 g / m probénécide une fois avec 1 g par voie orale. Aucun de ces céphalosporines injectables présente des avantages par rapport à la ceftriaxone et l'expérience de leur application clinique dans gonococcies moins.

Les schémas posologiques à dose unique pour le traitement par quinolones comprennent: Enoxacin 400 mg par voie orale; Lomefloxacin 400 mg par voie orale et norfloxacin 800 mg par voie orale. Il est démontré qu'ils sont sûrs et efficaces dans le traitement de la gonorrhée non compliquée, mais ne présente aucun avantage sur tsiprof-loksatsinom 500 mg ou 400 mg en ofloxacine.

Il existe de nombreux autres agents antimicrobiens qui agissent contre N. Gonorrhoeae, mais la tâche de ce manuel n'est pas de publier une liste de tous les schémas thérapeutiques efficaces.

L'azithromycine, 2 g par voie orale, est efficace contre l'infection gonococcique non compliquée, mais elle est coûteuse et provoque trop souvent des troubles gastro-intestinaux, de sorte qu'elle peut être recommandée pour la gonorrhée. Administré par voie orale à la dose de 1 g, l'acitromycine n'est pas assez efficace, seulement 93% des cas sont guéris, selon des études publiées.

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Suivi

Les individus atteints de gonorrhée non compliquée traités avec l'un des schémas recommandés dans ce manuel n'ont pas besoin de contrôler la guérison. Si après la fin du traitement, les symptômes ne disparaissent pas, il est nécessaire d'effectuer un test de culture sur N. Gonorrhoeae afin de déterminer la résistance de toutes les souches isolées de gonocoques aux agents antimicrobiens. Les infections détectées après un traitement avec l'un des schémas recommandés sont généralement une conséquence de la réinfection, plutôt qu'un manque d'effet du traitement, ce qui indique la nécessité d'améliorer la notification des partenaires sexuels et l'éducation des patients. L'urétrite chronique, la cervicite ou la proctite peuvent également être causées par C. Trachomatis ou d'autres micro-organismes.

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Gestion des partenaires sexuels

Les patients doivent être informés de la nécessité d'informer les partenaires sexuels et de les impliquer pour un examen et un traitement. Tous les partenaires sexuels des patients atteints de gonorrhée doivent être examinés et traités contre la gonorrhée et la chlamydia si le dernier contact sexuel est survenu dans les 60 jours suivant l'apparition des symptômes ou du diagnostic du patient. Si le dernier contact sexuel du patient était plus de 60 jours avant l'apparition des symptômes ou du diagnostic, son dernier partenaire sexuel devrait être traité. Les patients doivent être informés de s'abstenir de rapports sexuels jusqu'à ce que le traitement soit terminé et que le patient et son / ses partenaire (s) ne présentent aucun symptôme.

Remarques spéciales

Allergie, intolérance ou effets secondaires

Les patients présentant une intolérance aux céphalosporines et aux quinolones doivent être traités avec de la spectinomycine. Cependant, étant donné que l'efficacité spectinomycine dans le traitement des infections pharyngées est montré que dans 52% des cas, les patients suspects ou établi la présence d'infections pharyngées doivent être des cultures pharyngées de 3-5 jours après le traitement pour confirmer la disparition de l'agent pathogène.

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Grossesse

Les femmes enceintes ne devraient pas prescrire des quinolones ou des tétracyclines. Les N. Gonorrhoeae infectées et enceintes doivent être traitées avec des céphalosporines conformément aux schémas recommandés ou alternatifs. Pour les femmes intolérantes aux céphalosporines, une seule injection I / m de 2 g de spectinomycine est recommandée.

L'érythromycine ou l'amoxicilline sont les médicaments de choix si une infection à Chlamydia est suspectée ou diagnostiquée pendant la grossesse (voir Infection à Chlamydia).

Infection par le VIH

Les personnes infectées par le VIH et les infections gonococciques devraient recevoir le même traitement que les patients sans infection par le VIH.