Ehrlichiose

L'ehrlichiose est un groupe de maladies infectieuses zoonotiques aiguës, principalement transmissibles, caractérisées par un polymorphisme des manifestations cliniques.

Épidémiologie de l'ehrlichiose

Le maintien et la propagation des agents pathogènes de l'ehrlichiose monocytaire et granulocytaire dans la nature sont associés aux tiques ixodides, et l'agent pathogène de l'ehrlichiose sennetsu est vraisemblablement associé aux mollusques et aux poissons.

Aux États-Unis, l'agent causal de l'ehrlichiose monocytaire est transmis par les tiques A. americanum, D. variabilis et I. pacificus, et dans une grande partie de l'Eurasie par I. persulcatus. Le principal vecteur de l'anaplasmose granulocytaire aux États-Unis est la tique I. scapularis, en Europe par I. ricinus et en Sibérie occidentale par I. persulcatus. Le taux d'infection de diverses tiques ixodides par Ehrlichia varie de 4,7 à 50 %. De plus, plusieurs micro-organismes différents peuvent coexister dans l'organisme d'une même tique (par exemple, Ehrlichia, Borrelia et le virus de l'encéphalite à tiques), et une personne peut être infectée simultanément par ces agents pathogènes.

Les principaux hôtes réservoirs d'E. canis sont considérés comme les chiens, et ceux d'E. chaffeensis sont les cerfs. Les chiens et les chevaux pourraient également être des réservoirs potentiels d'E. chaffeensis. Des anticorps contre E. phagocytophila ont été détectés chez plusieurs espèces de rongeurs sauvages, mais il semble qu'aux États-Unis, les principaux hôtes de ces ehrlichia soient le hamster à pattes blanches et le rat des bois, et en Grande-Bretagne, le chevreuil. En Russie et en Ukraine, le principal hôte d'Anaplasma phagocytophilum est le campagnol roussâtre.

L'ehrlichia pénètre dans l'organisme humain par la salive d'une tique infectée. Dans le cas de la fièvre sennetsu, l'infection est associée à la consommation de poisson cru.

La maladie est susceptible de toucher des personnes de tout âge; les hommes sont majoritaires. Aux États-Unis, il a été établi que l'ehrlichiose monocytaire touche les résidents permanents de certains États du sud du pays, avec la même fréquence que la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses, endémique dans ces régions. Les chasseurs, les habitants des zones rurales et les personnes fréquentant fréquemment les forêts et la taïga sont plus susceptibles de contracter la maladie. Des maladies de groupe sont également possibles.

L'ehrlichiose est actuellement signalée dans de nombreux pays. Aux États-Unis, l'ehrlichiose monocytaire a été confirmée par des tests sérologiques dans la quasi-totalité du pays. Des cas isolés d'ehrlichiose monocytaire ont été signalés par sérologie en Europe (Espagne, Belgique, Portugal) ainsi qu'en Afrique (Mali). L'anaplasmose granulocytaire, outre les États-Unis, a été signalée chez des personnes infectées par des tiques ixodides en Angleterre, en Italie, au Danemark, en Norvège et en Suède.

Des ehrlichioses monocytaires et granulocytaires ont également été détectées en Russie. Une étude par PCR sur des tiques collectées dans le territoire de Perm a révélé qu'I. persulcatus était infecté par une ehrlichiose monocytaire, classée comme E. muris. Ce type d'ehrlichiose a été décrit au Japon, mais sa pathogénicité pour l'homme était inconnue. Depuis 1999-2002, des anticorps dirigés contre E. muris et E. phagocytophila, ainsi que contre A. phagocytophilum, ont été détectés chez des patients mordus par une tique. Dans le territoire de Perm, en Russie, la part de l'anaplasmose granulocytaire dans la structure des infections transmises par les tiques est de 23 %, ce qui la place au deuxième rang après la borréliose transmise par les tiques; dans plus de 84 % des cas, ces maladies se présentent sous forme d'infections mixtes.

Aux États-Unis, les taux de mortalité sont de 3 à 5 % pour l’ehrlichiose monocytaire et de 7 à 10 % pour l’anaplasmose granulocytaire.

L'activation des tiques durant les saisons chaudes détermine la saisonnalité de l'ehrlichiose monocytaire: avril-septembre avec un pic en mai-juillet. L'anaplasmose granulocytaire se caractérise par deux pics d'incidence: le pic le plus important en mai-juin est associé à l'activité du stade nymphal du porteur, et le second pic en octobre (jusqu'en décembre) est associé à la prédominance des tiques adultes à cette période.

Une prophylaxie spécifique d'urgence doit être mise en œuvre dans les zones d'endémie dès la détection d'une piqûre de tique (dose unique de 0,1 g de doxycycline). La prophylaxie non spécifique consiste à prendre des mesures anti-tiques avant de se rendre dans une zone d'endémie aux tiques ixodides (vêtements fermés spéciaux, traitement aux sécaricides). Après la visite d'une zone d'endémie, un examen mutuel et un auto-examen sont nécessaires pour identifier les tiques infestées.

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Quelles sont les causes de l’ehrlichiose?

Le nom générique Ehrlichia a été proposé en 1945 par Sh.D. Moshkovsky en l'honneur de Paul Ehrlich. Les Ehrlichia sont des organismes Gram négatif, immobiles, apparentés à la rickettsiose, parasites intracellulaires obligatoires qui se reproduisent par fission binaire et ne forment pas de spores. Selon la classification moderne, la tribu Ehrlichia fait partie de la famille des Rickettsiaceae, de l'ordre des Rickettsiales, de la tribu des α-protéobactéries. Outre les genres non classés et le genre Ehrlichia lui-même, la tribu comprend également trois autres genres de bactéries (Anaplasma, Cowdria, Neorickettsia) responsables de maladies chez les mammifères. Le genre Ehrlichia est divisé en trois génogroupes. Le génogroupe canis regroupe quatre espèces d'Ehrlichia: E. canis, E. chaffeensis, E. ewingii et E. muris. Le génogroupe phagocytophila comprend E. bovis, E. equi, E. phagocytophila et E. platus. Plusieurs génoespèces d'Ehrlichia spp. Le génogroupe risticii comprend deux espèces: E. risticii et E. sennetsu. Certaines Ehrlichia n'ont pas encore été classées et sont regroupées dans les Ehrlichia spp.

Au moins quatre espèces de ces bactéries peuvent provoquer la maladie chez l'homme. Deux espèces d'Ehrlichia sont considérées comme les agents étiologiques de l'ehrlichiose monocytaire: E. chaffeensis et E. muris. Anaplasma phagocytophilum, l'agent responsable de l'ehrlichiose granulocytaire humaine (appelée anaplasmose granulocytaire depuis 2004), est également classé comme membre de la tribu des Ehrlichia (genre Anaplasma). E. sennetsu, l'agent responsable de la fièvre sennetsu, est fortement endémique dans une zone limitée du sud du Japon.

Morphologiquement, tous les types d'Ehrlichia sont de petits micro-organismes pléomorphes coccoïdes ou ovoïdes, qui présentent une teinte bleu foncé ou violette lorsqu'ils sont colorés selon la méthode de Romanovsky-Giemsa. On les trouve dans les vacuoles (phagosomes) du cytoplasme des cellules eucaryotes affectées (principalement des leucocytes) sous forme d'amas compacts de particules individuelles du pathogène, appelés morulae en raison de leur aspect. Les vacuoles cytoplasmiques contiennent généralement de 1 à 5 Ehrlichia, et leur nombre peut atteindre 400 ou plus dans une cellule. La microscopie électronique des Ehrlichia a révélé une ultrastructure similaire à celle des Rickettsia et le même mode de reproduction: la simple fission binaire. La paroi cellulaire d'un Ehrlichia se caractérise par le décalage de la membrane externe par rapport à la membrane cytoplasmique et son aspect ondulé. La membrane interne conserve un profil lisse et profilé.

Sur la base de la distribution des ribosomes et des fibrilles d'ADN, l'Ehrlichia, en particulier l'Ehrlichiose monocytaire, est représentée par deux types de cellules morphologiquement différentes.

• Avec une distribution uniforme dans tout le cytoplasme - cellules de type réticulaire; elles ont des dimensions de 0,4-0,6x0,7-2,0 µm.
• Avec la concentration et le compactage des composants spécifiés au centre de la cellule. Ce type de cellule a des dimensions de 0,4-0,8 x 0,6 µm.

On suppose que les cellules de type réticulaire constituent un stade précoce du développement microbien, tandis que les cellules de type II reflètent la phase stationnaire du cycle biologique. La sortie d'Ehrlichia se produit lorsque la membrane de la vacuole de la morula se rompt, puis la paroi cellulaire de la cellule cible, ou par exocytose (compression) d'Ehrlichia de la morula ou par exocytose de la morula entière de la cellule.

En termes de composition antigénique, Ehrlichia ne présente aucune propriété commune avec les rickettsies transmises par les tiques et les rickettsies du groupe typhus, ni avec Borrelia. Au sein même du groupe Ehrlichia, il existe des antigènes croisés.

Les Ehrlichia ne se développent pas sur des milieux nutritifs artificiels. Le seul substrat disponible pour l'accumulation d'Ehrlichia afin de les étudier et de préparer des antigènes spécifiques est constitué de cellules eucaryotes transplantables de type macrophage (lignée de macrophages canins DN 82) ou épithéliales (lignée de cellules endothéliales humaines, cellules VERO, HeLa, LEC). Ce processus est laborieux et long; l'accumulation d'Ehrlichia dans ces cellules est négligeable. De plus, les souris blanches peuvent être utilisées pour la reproduction d'E. sennetsu, chez lesquelles les Ehrlichia provoquent un processus généralisé avec accumulation du pathogène dans les macrophages du liquide péritonéal et dans la rate.

Pathogénèse de l'ehrlichiose

La pathogénèse et la pathomorphologie des ehrlichioses n'ont pas été suffisamment étudiées en raison de la disponibilité limitée des données d'autopsie, mais des études expérimentales sur des macaques ont permis d'étudier cette maladie plus en détail au niveau histomorphologique.

La pathogenèse de l'ehrlichiose monocytaire et granulocytaire au stade initial est due à la pénétration de l'agent pathogène à travers la peau et est identique à celle des rickettsioses. Il ne reste aucune trace au site d'attache de la tique. L'agent pathogène pénètre dans les tissus sous-jacents et se propage par voie hématogène dans tout l'organisme. Comme pour les rickettsioses, l'agent pathogène pénètre dans les cellules, se reproduit dans la vacuole cytoplasmique, puis en sort. Les macrophages de la rate, du foie, des ganglions lymphatiques et de la moelle osseuse sont principalement touchés. Une nécrose focale et des infiltrats lymphohistiocytaires périvasculaires peuvent se développer dans de nombreux organes et sur la peau. Une mégacaryocytose et une hémophagocytose se développent dans la rate, le foie, les ganglions lymphatiques et la moelle osseuse, et une hypoplasie myéloïde se développe en réponse. L'infiltration périvasculaire multiorganique par des lymphohistiocytes, l'hémophagocytose des organes et de la moelle osseuse, l'altération de la perméabilité vasculaire et le développement d'hémorragies au niveau des organes internes et de la peau sont particulièrement prononcés dans les cas graves de la maladie. En cas d'issue fatale de l'ehrlichiose monocytaire, des lésions totales des organes vitaux avec altération irréversible de leur fonction surviennent. E. chaffeensis peut pénétrer dans le liquide céphalorachidien et provoquer une méningite. Les modifications de la composition cellulaire du sang sont décrites comme un « syndrome d'hémophagocytose ». Le mécanisme de suppression des défenses immunitaires dans l'ehrlichiose est encore inconnu, mais l'issue fatale survient plus souvent chez les patients présentant des signes cliniques de lésions secondaires d'origine fongique ou virale. Des données expérimentales suggèrent que l'ehrlichiose pourrait être caractérisée par un processus de transformation en L.

Dans la fièvre sennetsu, la porte d'entrée se situe dans la muqueuse buccale ou le pharynx. L'infection se propage ensuite par les vaisseaux lymphatiques et sanguins et s'accompagne d'adénopathies généralisées, de lésions médullaires et d'une leucopénie. L'endothélium capillaire est parfois impliqué dans le processus infectieux, comme en témoigne l'apparition d'une éruption pétéchiale ou érythémateuse.

Dans l'ehrlichiose, la production de cytokines, régulateurs de la réponse immunitaire de diverses familles (TNF-a, IL-6, facteur de cholonestimulation des granulocytes et des macrophages), diminue et la production d'IL-1beta, IL-8 et IL-10 augmente, ce qui contribue à la mort des bactéries phagocytées et indique la participation des cellules immunocompétentes aux réactions inflammatoires locales.

Symptômes de l'ehrlichiose

Les ehrlichioses ont une période d'incubation de 1 à 21 jours, et la maladie cliniquement exprimée de 2 à 3 semaines, mais peut parfois durer jusqu'à 6 semaines. Les symptômes des ehrlichioses sont variés, allant d'une forme asymptomatique à un tableau clinique prononcé avec une évolution sévère et potentiellement mortelle. Les symptômes courants des ehrlichioses sont: apparition soudaine de fièvre, frissons, fatigue, céphalées, douleurs musculaires, anorexie, nausées et vomissements, ainsi que d'autres symptômes non spécifiques d'intoxication observés dans les infections à rickettsies. Dans l'ehrlichiose à sennetsu, aucune issue fatale n'a été décrite et une éruption cutanée est rarement observée. Dans l'ehrlichiose monocytaire et granulocytaire, la mortalité atteint 3 à 10 %, et une éruption érythémateuse ou pétéchiale est observée dans 2 à 11 % (jusqu'à 36 %) des cas, respectivement. Les principaux symptômes de la fièvre sennetsu sont une augmentation de la température corporelle à 38-39 °C, une lymphadénopathie généralisée et une augmentation de la teneur en monocytes dans le sang périphérique.

La durée de la période fébrile dans la fièvre de Sennetsu ne dépasse pas 2 semaines, dans l'ehrlichiose monocytaire, 23 jours, et dans l'anaplasmose granulocytaire, 3 à 11 semaines. Les ehrlichioses ne présentant pas de signes cliniques pathognomoniques, on suspecte le plus souvent chez les patients divers types de rickettsioses, de sepsis, de grippe, d'infections des voies respiratoires supérieures, de mononucléose infectieuse, etc.

Chez les patients atteints d'anaplasmose granulocytaire, la maladie a débuté de manière aiguë, avec une élévation de la température le premier jour jusqu'à 39-40 °C, accompagnée de frissons. Parallèlement, de violents maux de tête et des douleurs musculaires et articulaires importantes apparaissent. À mesure que la maladie progressait, les patients se plaignaient d'insomnie persistante, d'un sommeil agité et de somnolence diurne. Aucun patient ne présentait de troubles neurologiques. Une tachycardie, une hypotension et des bruits cardiaques étouffés ont été notés; la moitié des patients ont présenté des nausées et des vomissements au cours des deux premiers jours de la maladie. Selon la littérature, une éruption érythémateuse, papuleuse ou pétéchiale est détectée à un stade précoce chez 10 % des patients, chez 23 % au cours de la première semaine de la maladie et chez 36,2 % tout au long de la maladie. L'éruption s'étend à tout le corps, à l'exclusion des paumes et des plantes des pieds. Dans le territoire de Khabarovsk, l'éruption a été observée dans 87 % des cas; Elle est apparue entre le 1er et le 8e jour, plus souvent le 3e jour de la maladie. L'éruption cutanée était principalement tachetée, rose pâle, les éléments ne fusionnaient pas et ne dépassaient pas 10 mm. Aucun phénomène d'éruption cutanée n'a été observé. L'éruption a régressé sans effets résiduels, généralement entre le 8e et le 9e jour. Chez certains patients, un infiltrat dense atteignant 20 mm de diamètre a été observé au site de fixation de la tique, recouvert au centre d'une croûte brun foncé (cette réaction locale n'a été observée que chez les patients présentant une fixation prolongée, supérieure à 24 heures). Aucun patient n'a présenté d'adénopathie. Sur fond de forte fièvre, une sécheresse buccale, une anorexie et une rétention des selles pendant plusieurs jours ont été observées. Une coloration foncée des urines et un ictère de la sclérotique ont été observés chez 20 % des patients; une hypertrophie hépatique a été constatée chez 33 % des patients. Le signe biologique le plus constant chez la plupart des patients atteints d'ehrlichiose monocytaire et granulocytaire était une augmentation de l'activité des transférases hépatiques dans le sérum sanguin (ALAT - 3-4 fois, ASAT - 1,5-2,5 fois). Une leucopénie, une neutropénie (pas plus de 2,0 x 10 ⁹ /l) et un décalage prononcé de la formule vers la gauche ont été notés sur l'hémogramme. Une thrombocytopénie modérée a été enregistrée chez 71 % des patients, la VS était souvent augmentée (en moyenne jusqu'à 23 mm/h). Des modifications urinaires ont été observées chez 40 % des patients, caractérisées par une protéinurie (0,033-0,33 g/l) à une leucocyturie modérée (jusqu'à 30-40 dans le champ visuel).

Chez les patients atteints d'ehrlichiose monocytaire du territoire de Perm (1999-2000), les symptômes observés étaient quasiment identiques, à l'exception de symptômes catarrhaux chez un quart des patients, d'une hypertrophie des ganglions lymphatiques sous-maxillaires atteignant 1,5 cm et du développement d'une méningite chez plusieurs patients. Certains présentaient une atteinte centrale du nerf facial. Contrairement aux patients atteints d'anaplasmose granulocytaire, les patients atteints d'ehrlichiose monocytaire ne présentaient pas d'éruption cutanée. Une infiltration des vaisseaux de la sclérotique et de la conjonctive a été observée chez 42 % des patients. Une hépatomégalie, une sclérotique sous-ictérique et une coloration foncée des urines avec augmentation du taux de bilirubine et de l'activité des aminotransférases sont possibles. Chez certains patients, une évolution en deux vagues de la maladie a été observée: la deuxième vague, plus sévère, se manifestait par une fièvre élevée et prolongée, une intoxication sévère; chez certains patients, une méningite séreuse s'est développée à ce moment-là. Une augmentation des taux de créatinine a également été notée, mais il n'y a eu aucune manifestation clinique d'insuffisance rénale. Une thrombocytopénie, une augmentation de la VS (16-46 mm/h) et une leucopénie (2,9-4,0x10 ⁹ /l) ont été enregistrées chez la moitié des patients.

Les symptômes cliniques disparaissent entre le 3e et le 5e jour après le début de l'antibiothérapie. Les convalescents conservent une asthénie pendant 4 à 6 semaines après leur sortie. Dans les cas sévères d'ehrlichiose monocytaire et granulocytaire et en l'absence de traitement étiotrope, un dysfonctionnement rénal était le plus souvent observé. On a observé une insuffisance rénale (9 %), voire l'apparition d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) avec hémorragies gastro-intestinales, pulmonaires ou multiples. Chez 10 % des patients atteints d'anaplasmose granulocytaire, des infiltrats pulmonaires ont été observés. Certains patients ont présenté des convulsions au début de la maladie, et un état comateux s'est développé.

Diagnostic de l'ehrlichiose

Les principaux signes permettant le diagnostic d'ehrlichiose sont des données cliniques et biologiques associées à une histoire épidémiologique: séjour du patient dans une zone d'endémie d'ehrlichiose, attaque de tique.

L'examen des frottis sanguins colorés selon Romanovsky-Giemsa donne des résultats positifs (vacuoles dans le cytoplasme des neutrophiles ou des monocytes contenant des amas d'Ehrlichia) rarement, et seulement dans la phase aiguë de la maladie.

Le diagnostic sérologique de l'ehrlichiose est réalisé par RNIF, ELISA et, plus rarement, par immunoblot. La séroconversion survient dès la première semaine de la maladie, et les anticorps détectés chez les personnes guéries peuvent persister pendant deux ans. Le titre diagnostique minimal est de 1:64-1:80 lors de l'analyse d'un échantillon de sérum prélevé pendant la période fébrile ou le début de la convalescence, ainsi que dans un délai n'excédant pas un an après le début de la maladie. Les titres d'anticorps maximaux dans l'ehrlichiose monocytaire entre la 3e et la 10e semaine de la maladie étaient de 1:640-1:1280. Si les résultats des tests sérologiques ne sont pas concluants, la PCR est prometteuse.

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Diagnostic différentiel de l'ehrlichiose

L'ehrlichiose ne présentant aucun symptôme pathognomonique et pouvant évoluer vers une infection mixte, le diagnostic différentiel est difficile. Il est assez difficile d'établir un diagnostic clinique, même en tenant compte des modifications du bilan sanguin. Une attaque de tiques une à trois semaines avant la maladie permet de suspecter une borréliose systémique à tiques (borréliose de Lyme) et, dans les zones d'endémie, d'autres fièvres transmises par les tiques (maladie du Colorado, fièvre pourprée des montagnes Rocheuses). Le diagnostic différentiel est également réalisé pour la mononucléose infectieuse, le typhus, la fièvre typhoïde et la leptospirose. L'infection mixte fréquente (ehrlichiose avec la forme classique de la borréliose à tiques et l'encéphalite à tiques) laisse sa marque sur le tableau de la maladie et ne présente souvent pas de signes différentiels clairs nécessaires au diagnostic clinique. Cependant, dans l'anaplasmose granulocytaire, les symptômes de soutien peuvent être une hépatite anictérique aiguë, ainsi qu'une leucopénie sévère, une lymphopénie et une augmentation du nombre d'éléments en bande au début de la maladie.

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Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Les complications mettant en jeu le pronostic vital (insuffisance rénale sévère, hémorragie massive, etc.) nécessitent une consultation avec un réanimateur avec prise en charge ultérieure du patient en unité de soins intensifs.

Indications d'hospitalisation

Les indications d'hospitalisation sont considérées comme une évolution sévère de la maladie et l'apparition de complications. L'hospitalisation est nécessaire dans 50 à 60 % des cas, dont environ 7 % en soins intensifs.

Traitement de l'ehrlichiose

Les ehrlichia sont sensibles aux médicaments de la série des tétracyclines (tétracycline, doxycycline) et, dans une moindre mesure, au chloramphénicol.

Les plus efficaces sont la tétracycline (0,3-0,4 g quatre fois par jour pendant 5 à 10 jours) ou la doxycycline (0,1 g deux fois le premier jour, puis une fois); la lévomycétine peut être utilisée. Le traitement de l'ehrlichiose doit être associé à des mesures pathogéniques et symptomatiques (désintoxication, contrôle des complications, etc.).

Examen clinique

L'examen médical n'est pas réglementé. Une surveillance médicale est recommandée jusqu'au rétablissement de la capacité de travail.

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Quel est le pronostic de l’ehrlichiose?

L'ehrlichiose a un pronostic grave lorsque des complications graves se développent en l'absence de traitement complet et rapide.