Adrénostimulants et agonistes adrénergiques

Tous les adrénostimulateurs ont une similarité structurelle avec l'adrénaline naturelle. Certains d'entre eux peuvent avoir une des propriétés inotropes positives prononcées (cardiotonique), d'autres - ou principalement des effets vasoconstricteurs vasoconstricteur (phényléphrine, norépinéphrine, méthoxamine et éphédrine) et les combinés appelés vasopresseurs.

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Adrénostimulateurs et adrénomimétiques: une place en thérapie

Dans la pratique de l'anesthésiologie et des soins intensifs, la méthode dominante d'insertion cardiotonique et vasopressorale est IV. De plus, les adrénomimétiques peuvent être administrés en bolus et en perfusion appliquée. En anesthésiologie clinique, les adrénomimétiques avec des effets inotropes et chronotropes majoritairement positifs sont principalement utilisés dans les syndromes suivants:

• faible syndrome de SV causé par une insuffisance ventriculaire gauche ou droite (VG ou RV) (épinéphrine, dopamine, dobutamine, isoprotérénol);
• syndrome hypotenseur (phényléphrine, norépinéphrine, méthoxamine);
• bradycardie, avec troubles de la conduction (isoprotérénol, épinéphrine, dobutamine);
• syndrome bronchospastique (épinéphrine, éphédrine, isoprotérénol);
• réaction anaphylactoïde accompagnée de troubles hémodynamiques (épinéphrine);
• Conditions accompagnées d'une diminution de la diurèse (dopamine, dopexamine, phénol dopa).

Les situations cliniques dans lesquelles les vasopresseurs doivent être utilisés sont les suivantes:

• diminution de l'OPS causée par un surdosage de vasodilatateurs ou d'endotoxémie (choc endotoxique);
• utilisation d'inhibiteurs de la phosphodiestérase pour maintenir la pression de perfusion nécessaire;
• traitement de l'insuffisance cardiaque dans le coeur sur le fond de l'hypotension artérielle;
• choc anaphylactique;
• shunt intracardiaque de droite à gauche;
• correction d'urgence de l'hémodynamique contre l'hypovolémie;
• maintien de la pression de perfusion nécessaire dans le traitement des patients présentant un dysfonctionnement myocardique, réfractaire à la thérapie inotrope et volumétrique.

De nombreux protocoles régissent l'utilisation de cardiotoniques ou de vasopresseurs dans une situation clinique particulière.

Ce qui précède sont les indications les plus courantes pour l'utilisation de médicaments de cette classe, mais il convient de souligner que chaque médicament a également ses propres indications individuelles. Ainsi, l'épinéphrine est le médicament de choix en cas d'arrêt cardiaque aigu - les médicaments dans ce cas, en plus de la perfusion intraveineuse, sont administrés par voie intracardiaque. L'épinéphrine indispensable dans le choc anaphylactique, l'oedème allergique du larynx, le soulagement des crises aiguës d'asthme bronchique, les réactions allergiques se développant avec l'utilisation des médicaments. Mais encore l'indication principale pour son utilisation est l'insuffisance cardiaque aiguë. Les adrénomimétiques à un degré ou à un autre agissent sur tous les récepteurs adrénergiques. L'épinéphrine est souvent utilisée après les opérations cardio-chirurgicales avec IR pour corriger la dysfonction myocardique due à la reperfusion et au syndrome post-ischémique. Il est conseillé d'utiliser adrenomimetics dans les cas du syndrome de petit CB sur le fond de OPS bas. L'épinéphrine est le médicament de choix dans le traitement de la déficience grave en LV. Il convient de souligner que dans ces cas, il est nécessaire d'utiliser des doses, parfois plusieurs fois supérieures à 100 ng / kg / min. Dans une telle situation clinique, pour réduire l'effet vasopresseur excessif de l'épinéphrine, il devrait être combiné avec des vasodilatateurs (par exemple, avec de la nitroglycérine 25-100 ng / kg / min). A une dose de 10 à 40 ng / kg / min d'épinéphrine fournit le même effet hémodynamique comme la dopamine à une dose de 2,5 à 5 mg / kg / min, mais provoque moins de tachycardie. Pour prévenir l'arythmie, la tachycardie et l'ischémie myocardique - effets se développent à de fortes doses, l'épinéphrine peut être combiné avec des bêta-bloquants (par exemple esmolol à une dose de 20-50 mg).

La dopamine est la drogue de choix lorsqu'une combinaison d'action inotrope et vasoconstrictrice est nécessaire. L'un des effets secondaires négatifs significatifs de la dopamine lors de l'utilisation de fortes doses de médicaments est la tachycardie, la tachyarythmie et l'augmentation de la demande en oxygène du myocarde. Très souvent, la dopamine est utilisée en association avec des vasodilatateurs (nitroprussiate de sodium ou nitroglycérine), en particulier lors de l'utilisation de médicaments à fortes doses. La dopamine est la drogue de choix lorsqu'elle est associée à une carence en LV et à une diminution de la diurèse.

La dobutamine est utilisée en monothérapie ou en association avec la nitroglycérine pour l'hypertension pulmonaire, car à une dose allant jusqu'à 5 μg / kg / min, la dobutamine réduit la résistance vasculaire pulmonaire. Cette propriété de la dobutamine est utilisée pour réduire la post-charge de la prostate dans le traitement de l'insuffisance ventriculaire droite.

L'isoprotérénol est le médicament de choix dans le traitement du dysfonctionnement myocardique avec bradycardie et résistance vasculaire élevée. En outre, ce médicament doit être utilisé dans le traitement du syndrome de faible CB chez les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive, en particulier chez les patients souffrant d'asthme bronchique. La qualité négative de l'isoprotérénol est sa capacité à réduire le débit sanguin coronarien, de sorte que l'utilisation de médicaments doit être limitée chez les patients atteints de cardiopathie ischémique. L'isoprotérénol est utilisé pour l'hypertension pulmonaire, car il est l'un des rares agents responsables de la vasodilatation des petits vaisseaux circulatoires. Dans le même contexte, il est largement utilisé dans le traitement de l'insuffisance de RV due à l'hypertension pulmonaire. L'isoprotérénol augmente l'automatisme et la conduction du muscle cardiaque, en raison de laquelle il est utilisé pour les bradyarythmies, la faiblesse du nœud sinusal, les blocages AV. Avoir un chronotrope positif et bathmotrope isoprotérénol combinée à la possibilité d'étendre les vaisseaux sanguins de la circulation pulmonaire a fait le choix de médicaments pour restaurer le rythme et de créer les conditions les plus favorables pour le fonctionnement du pancréas après une transplantation cardiaque.

La dopamine, en comparaison avec la dopamine et la dobutamine, a des propriétés inotropes moins prononcées. En revanche, les propriétés diurétiques de dopex-min sont plus prononcées, de sorte qu'il est souvent utilisé pour stimuler la diurèse lors d'un choc septique. De plus, dans cette situation, la dopexamine est également utilisée pour réduire l'endotoxémie.

La phényléphrine est le vasopresseur le plus couramment utilisé. Appliquez-le en cas de collapsus et d'hypotension, associés à une diminution du tonus vasculaire. En outre, en combinaison avec les cardiotoniques, il est utilisé dans le traitement du syndrome de faible CB pour fournir la pression de perfusion nécessaire. Dans le même but, il est utilisé dans les cas de choc anaphylactique en combinaison avec l'épinéphrine et la charge en vrac. Caractérisé par un début d'action rapide (1-2 min), la durée d'action après bolus - 5 min, le traitement commence généralement avec une dose de 50-100 microgrammes, puis transféré à la perfusion de médicament à une dose de 0,1 à 0,5 mg / kg / min . Avec le choc anaphylactique et septique, les doses de phényléphrine pour la correction de l'insuffisance vasculaire peuvent atteindre 1,5-3 μg / kg / min.

Norépinéphrine dans des situations d'addition impliquant hypotension réelle, administrée à des patients présentant un dysfonctionnement du myocarde qui est réfractaire à une thérapie inotrope et le volume, afin de maintenir la pression de perfusion souhaitée. La norépinéphrine est largement utilisée pour maintenir la pression artérielle lors de l'utilisation d'inhibiteurs de la phosphodiestérase pour corriger la dysfonction myocardique en raison de l'échec de la PZ. En outre, les adrénomimétiques sont utilisés dans les réactions anaphylactoïdes, quand il y a une forte diminution de la résistance du système. De tous norépinéphrine vasopresseurs commence à agir plus rapidement - l'effet observé au bout de 30 secondes, la durée d'action après bolus - 2 min, le traitement commence généralement par perfusion PM à une dose de 0,05-0,15 mg / kg / min.

L'éphédrine peut être utilisée dans des situations cliniques, quand il y a une diminution de la résistance systémique chez les patients atteints de maladies pulmonaires obstructives, car en stimulant les récepteurs bêta2, l'éphédrine provoque une bronchodilatation. En outre, dans la pratique anesthésique, l'éphédrine est utilisée pour augmenter la pression artérielle, en particulier avec l'anesthésie rachidienne. Une large utilisation de l'éphédrine trouvée dans la myasthénie, la narcolepsie, l'empoisonnement par la drogue et les somnifères. L'effet des médicaments est observé après 1 minute et dure après une injection en bolus de 5 à 10 minutes. La thérapie commence généralement avec une dose de 2,5-5 mg.

La méthoksamine est utilisée dans les situations où il est nécessaire d'éliminer rapidement l'hypotension, car il s'agit d'un vasoconstricteur extrêmement puissant. Il se caractérise par un début d'action rapide (1 à 2 minutes), la durée d'action après l'administration d'un bolus est de 5 à 8 minutes, le traitement débute généralement par une dose de 0,2 à 0,5 mg.

L'hyperstimulation des récepteurs alpha dans les vaisseaux sanguins peut conduire à une hypertension sévère, contre laquelle un AVC hémorragique peut se développer. La combinaison de la tachycardie et de l'hypertension est particulièrement dangereuse, ce qui peut provoquer des crises d'angine de poitrine chez les patients atteints de cardiopathie ischémique et chez les patients présentant des réserves fonctionnelles réduites de dyspnée du myocarde et d'œdème pulmonaire.

Les récepteurs alpha excitants, les adrénomimétiques augmentent la pression intraoculaire, de sorte qu'ils ne peuvent pas être utilisés pour le glaucome.

L'utilisation de doses élevées de médicaments ayant une action alpha-stimulante pendant une longue période, ainsi que de faibles doses de ces médicaments chez les patients atteints d'une maladie vasculaire périphérique peuvent provoquer une vasoconstriction et une circulation périphérique. La première manifestation d'une vasoconstriction excessive peut être une piloérection ("chair de poule").

Lors de l'utilisation de l'adrénomimétique, la stimulation des récepteurs bêta2 inhibe la libération d'insuline par les cellules pancréatiques, ce qui peut entraîner une hyperglycémie. La stimulation des récepteurs alpha peut s'accompagner d'une augmentation du tonus du sphincter de la vessie et d'un retard dans l'urine.

L'administration extravasculaire d'adrénomimétiques peut entraîner une nécrose et une desquamation cutanée.

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Mécanisme d'action et effets pharmacologiques

Le mécanisme d'action de la plupart des effets pharmacologiques des médicaments de ce groupe est, comme son nom l'indique, la stimulation de divers récepteurs adrénergiques. L'effet inotrope positif du médicament due à l'action des récepteurs bêta-adrénergiques du coeur, la vasoconstriction est le résultat de la stimulation de l'alpha 1-adrénergiques vasculaires et la vasodilatation est causée par l'activation des deux récepteurs alfa2- et bêta2-adrénergique. Certains adrenostimulyatorov ce groupe (dopamine et dopexamine), en plus de stimuler les récepteurs adrénergiques et la dopamine, ce qui conduit à plus vasodilatation et une légère augmentation de la contractilité cardiaque. Le nouveau médicament, le phénol dopam, est un stimulateur sélectif des récepteurs DA1. Il a un effet sélectif puissant sur les vaisseaux des reins, provoquant une augmentation de PC. La fénolopa a un très faible effet inotrope positif associé à une vasodilatation.

Les adrénomimétiques ont un effet prononcé sur les muscles lisses des organes internes. Stimulant les récepteurs bêta2-adrénergiques des bronches, ils relaxent les muscles lisses des bronches et éliminent les bronchospasmes. Tone et de la motilité du tractus gastro-intestinal, de l'utérus sous les agonistes d'influence réduite (en raison de l'excitation des alpha- et bêta-adrénergiques) sont tonique sphincters (stimulation des alpha-adrénergiques). Mimétiques ont un effet bénéfique sur la gestion des ressources naturelles, en particulier contre la fatigue musculaire, qui est associée à une augmentation de la décharge des terminaux présynaptiques des arts, ainsi que l'effet direct des agonistes sur les muscles.

Un effet plutôt significatif est exercé par les adrénomimétiques sur le métabolisme. Les agonistes stimulent la glycogénolyse (hyperglycémie se produit, l'acide lactique, et la teneur en ions potassium augmente dans le sang) et la lipolyse (l'augmentation des acides gras libres du plasma). L'action agonistes Glikogenoliticheskoe en raison, semble-t, avec un effet stimulant sur les récepteurs bêta-2 des cellules musculaires, le foie et l'enzyme de membrane activant l'adénylate cyclase. Ce dernier conduit à l'accumulation d'AMPc, qui catalyse la transition du glycogène en glucose-1-phosphate. Cette propriété des adrénomimétiques, en particulier de l'épinéphrine, est utilisée dans le traitement du coma hypoglycémique ou avec une surdose d'insuline.

Les effets de l'adrénomimétique sur le SNC sont dominés par des effets d'excitation - anxiété, tremblements, stimulation du centre de vomissement, etc. En général, les adrénomimétiques stimulent le métabolisme et augmentent la consommation d'oxygène.

La sévérité des effets des adrénostimulants est déterminée par les facteurs suivants:

• concentration de médicaments dans le plasma;
• la sensibilité du récepteur et sa capacité à se lier à l'agoniste;
• conditions pour le transport des ions calcium dans la cellule.

L'affinité de l'un ou l'autre médicament pour un type spécifique de récepteur est particulièrement importante. Le dernier, en fin de compte, en raison de l'effet des médicaments.

La sévérité et la nature des effets de nombreux adrénostimulants dépendent largement de la dose utilisée, la sensibilité des récepteurs adrénergiques à différents médicaments n'est pas la même.

Par exemple, à petites doses (30-60 ng / kg / min), l'épinéphrine agit principalement sur les récepteurs bêta, à fortes doses (90 ng / kg / min et plus), la stimulation alpha prévaut. À une dose de 10-40 ng / kg / min, l'épinéphrine procure le même effet hémodynamique que la dopamine à une dose de 2,5 à 5 μg / kg / min, tout en provoquant une tachycardie plus petite. À des doses élevées (60 à 240 ng / kg / min) les agonistes peuvent provoquer une arythmie, la tachycardie, l'augmentation de la demande en oxygène du myocarde et à la suite d'une ischémie du myocarde.

La dopamine, ainsi que l'épinéphrine, est cardiotonique. Il convient de noter qu'en termes d'effet sur les récepteurs alpha, la dopamine est environ moitié moins bonne que l'épinéphrine, mais les effets de l'action inotrope sont comparables. A faible dose (2,5 ug / kg / min) de la dopamine stimulent avantageusement les récepteurs dopaminergiques, et à une dose de 5 mcg / kg / min active les récepteurs bêta 1 et alpha prédominent, tandis que ses effets inotropes positifs. À la dose de 7,5 μg / kg / min et plus, la stimulation alpha, accompagnée de vasoconstriction, prédomine. À fortes doses (plus de 10-5 μg / kg / min), la dopamine provoque une tachycardie assez prononcée, ce qui limite son utilisation, en particulier chez les patients atteints de cardiopathie ischémique. Il a été constaté que la dopamine provoque une tachycardie plus prononcée par rapport à l'épinéphrine à des doses qui conduisent au même effet inotrope.

La dobutamine, contrairement à l'adrénaline de l'idopamine, fait référence aux inoditeurs. A une dose de 5 mcg / kg / min a principalement inotrope et vasodilatateur, stimulant beta1 et récepteurs bêta2-adrénergiques et presque aucun effet sur les récepteurs a-adrénergiques. Dans une dose de plus de 5-7 mcg / kg / min, le médicament commence à exercer un effet sur les récepteurs a et, à cause de cela, augmente la post-charge. En raison de l'effet inotrope, la dobutamine n'est pas inférieure à l'épinéphrine et dépasse la dopamine. Le principal avantage de la dobutamine par rapport à la dopamine et la dobutamine épinéphrine est que dans une moindre mesure augmente la consommation d'oxygène du myocarde et plus augmente l'apport d'oxygène au myocarde. Ceci est particulièrement important lorsqu'il est utilisé chez les patients atteints de cardiopathie ischémique.

En raison de la force de l'action inotrope positive, l'isoprotérénol devrait être mis en premier lieu. Pour obtenir seulement un effet inotrope, l'isoprotérénol est utilisé à une dose de 25-50 ng / kg / min. À fortes doses, le médicament a un puissant effet chronotrope positif et, grâce à cet effet, augmente encore la productivité du cœur.

La dopamine, une catécholamine synthétique, est structurellement similaire à la dopamine et à la dobutamine. Sa similitude structurelle avec les médicaments nommés se reflète dans ses propriétés pharmacologiques - c'est comme une combinaison d'effets de la dopamine et de la dobutamine. Comparée à la dopamine et à la dobutamine, la dopexamine a des propriétés inotropes moins prononcées. Les doses optimales de dopexamine, pour lesquelles ses effets cliniques sont exprimés au maximum, vont de 1 à 4 μg / kg / min.

, Le spectre Agonistes d'action qui a un effet stimulant bêta peut réduire la conduction auriculo-ventriculaire (AV) et ainsi promouvoir tachyarythmie. Les adrénomimétiques ayant un effet prédominant sur les récepteurs alpha-adrénergiques sont capables d'augmenter le tonus vasculaire et peuvent être utilisés comme vasopresseurs.

Pharmacocinétique

La biodisponibilité de l'adrénomimétique dépend largement de la voie d'administration. Après l'ingestion, les médicaments ne sont pas efficaces, car ils ne sont pas efficaces. Ils sont rapidement exposés à la conjugaison et à l'oxydation dans la muqueuse gastro-intestinale. Avec n / k et / m administration de médicaments sont absorbés plus complètement, mais le taux de leur absorption est déterminée par la présence ou l'absence d'effet vasoconstricteur, ce qui retarde ce processus. Entrant dans la circulation sanguine systémique, les adrénomimétiques se fixent faiblement (10-25%) aux glycoprotéines a1-acides du plasma sanguin. Aux doses thérapeutiques, les adrénomimétiques ne pénètrent pratiquement pas la BHE et n'ont pas d'effets centraux.

Dans la circulation systémique, la plupart des agonistes sont métabolisés par les enzymes MAO spécifiques et kateholortometiltransferazy (COMT) qui sont en quantités variables dans le foie, les reins, les poumons et le plasma sanguin. Une exception est l'isoprotérénol, qui n'est pas un substrat pour MAO. Certains médicaments sont conjugués aux acides sulfurique et glucuronique (dopamine, dopexamine, dobutamine). L'activité élevée de COMT et MAO par rapport à l'adrenomimétique détermine la courte durée de l'action des préparations de ce groupe dans n'importe quelle voie de l'introduction. Les métabolites des adrénomimétiques n'ont pas d'activité pharmacologique à l'exception des métabolites de l'adrénaline. Ses métabolites ont une activité bêta-adrénolytique, ce qui explique peut-être le développement rapide de la tachyphylaxie en épinéphrine. Le deuxième mécanisme de la tachyphylaxie, établi relativement récemment, est le blocage de l'action des médicaments avec la protéine bêta-arestine. Ce processus est déclenché par la liaison de l'adrénomimétique aux récepteurs correspondants. Les adrénomimétiques apparaissent seulement en petites quantités dans l'urine sous forme inchangée.

Tolérance et effets secondaires

Le spectre des effets secondaires des adrénomimétiques est dû à leur stimulation excessive des récepteurs adrénergiques correspondants.

Les adrénomimétiques ne doivent pas être prescrits avec une hypertension artérielle sévère (par exemple, avec phéochromocytome), athérosclérose sévère, tachyarythmie, thyréotoxicose. Les adrénomimétiques avec une action principalement vasoconstrictrice ne doivent pas être utilisés lorsque:

• Carence en LV dans un contexte de résistance vasculaire systémique élevée;
• Insuffisance de la prostate sur le fond de l'augmentation de la résistance pulmonaire;
• hyperperfusion rénale.

Lors d'un traitement avec des inhibiteurs de la MAO, la dose d'adrénomimétiques doit être réduite plusieurs fois ou ne pas être utilisée du tout. Il n'est pas recommandé de combiner ces médicaments avec certains anesthésiques communs (halothane, cyclopropane). Vous ne pouvez pas utiliser l'adrénomimétique comme traitement initial du choc hypovolémique. Si à utiliser, alors seulement à petites doses dans le contexte de la thérapie volémique intensive. L'un des contre-indications est la présence de tout obstacle au remplissage ventriculaire ou la vidange: tamponnade cardiaque, péricardite constrictive, la cardiomyopathie hypertrophique obstructive, la sténose aortique.

Interaction

Les anesthésiques halogénés par inhalation augmentent la sensibilité du myocarde aux catécholamines, ce qui peut entraîner des arythmies cardiaques potentiellement mortelles.

Les antidépresseurs tricycliques augmentent l'effet hypertenseur de la dobutamine, de l'épinéphrine, de la noradrénaline, réduisent l'effet hypertenseur de la dopamine et de l'éphédrine; l'effet de la phényléphrine peut à la fois s'intensifier et atténuer.

Les inhibiteurs de la MAO multiplient l'action de la dopamine, de l'épinéphrine, de la norépinéphrine et de l'éphédrine, de sorte que leur utilisation simultanée devrait être évitée.

L'utilisation de l'adrénomimétique en obstétrique dans le contexte de l'utilisation de l'oxytacine peut provoquer une hypertension sévère.

Le brethil et la guanéthidine potentialisent l'action de la dobutamine, de l'épinéphrine, de la norépinéphrine et peuvent provoquer le développement d'arythmies cardiaques ou d'hypertension.

Il est dangereux de combiner l'adrénomimétique (en particulier l'épinéphrine) avec SG en raison du risque accru d'intoxication.

Il est inapproprié d'utiliser des adrénomimétiques avec des agents hypoglycémiants, car l'effet de ces derniers est affaibli.