Etomidat

Cet éthomidate est un dérivé d'imidazole carboxylé. Il se compose de deux isomères, mais seul l'isomère 11 (+) est une substance active. Comme le midazolam contenant un cycle imidazole, les préparations subissent un réarrangement intramoléculaire à un pH physiologique, à la suite de quoi le cycle est fermé et la molécule acquiert une liposolubilité. En raison de l'insolubilité dans l'eau et de l'instabilité de la solution neutre, le médicament est principalement libéré sous la forme d'une solution à 2% contenant du propylèneglycol à 35% en volume. Contrairement au sodium thiopental, l'étomidate est chimiquement compatible avec les myorelaxants, la lidocaïne, les médicaments vasoactifs.

Etomidate: une place en thérapie

Introduit en pratique clinique en 1972, l'étomidate a rapidement gagné en popularité auprès des anesthésiologistes en raison de ses propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques favorables. Plus tard, les effets secondaires fréquents ont conduit à une restriction de son utilisation. Cependant, au cours des dernières années, il y a eu un examen du rapport bénéfice / effets secondaires, et ceci est encore appliqué dans la clinique parce que:

• l'étomidate provoque un début de sommeil rapide et affecte de façon minimale l'hémodynamique
• la probabilité et la gravité des effets secondaires ont été exagérées;
• une combinaison rationnelle avec d'autres médicaments neutralise ses effets secondaires;
• l'apparition d'un nouveau solvant (émulsion grasse) a permis de réduire l'incidence des effets secondaires.

À l'heure actuelle, il est principalement utilisé pour le besoin d'induction séquentielle rapide et l'intubation chez les patients atteints de pathologie cardiovasculaire, les maladies respiratoires réactives, l'hypertension intracrânienne.

Auparavant, cet étimidate était également utilisé au stade du maintien de l'anesthésie. Maintenant, en raison des effets secondaires à cette fin, il est utilisé uniquement pour les interventions à court terme et les procédures de diagnostic, où la vitesse d'éveil est particulièrement importante. La rapidité de la restitution des fonctions psychomotrices s'approche de celle du méthohexital. La durée du sommeil après une seule induction dépend linéairement de la dose - chaque dose de 0,1 mg / kg de médicament injecté procure environ 100 secondes de sommeil. Bien qu'il n'y ait aucune preuve concluante soutenant les propriétés anti-ischémiques de l'étomidate, il est largement utilisé dans les interventions vasculaires neurochirurgicales. En même temps, sa capacité à réduire la pression intracrânienne accrue est également prise en compte. Chez les patients ayant un traumatisme associé à l'usage d'alcool et / ou de drogues, l'étomidate ne provoque pas de dépression hémodynamique et ne complique pas l'évaluation post-opératoire de l'état mental. Si elle est utilisée pendant un traitement par électrochocs, les convulsions peuvent être plus prolongées qu'après l'administration d'autres hypnotiques.

La sédation par perfusion continue d'étomidate est maintenant limitée à une période de temps. La sédation à court terme est préférée chez les patients cardiaques présentant une instabilité hémodynamique.

Cet etimidate n'est pas souhaitable pour maintenir l'anesthésie et la sédation prolongée.

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Influence sur le système nerveux central

L'étomidate a un effet hypnotique, qui est six fois plus fort que celui du méthohexital, et 25 fois celui du thiopental sodique. Activité analgésique, il ne le fait pas. Après l'injection intraveineuse d'une dose d'induction de LS s'endort rapidement (pour un cycle de l'avant-bras - le cerveau).

Effets sur le débit sanguin cérébral

L'étomidate a un effet vasoconstricteur sur les vaisseaux du cerveau et réduit MK (d'environ 30%) et PMOA (de 45%). Initialement, l'augmentation de la pression intracrânienne est significativement réduite (jusqu'à 50% après l'administration de fortes doses), approchant la normale, et le reste après l'intubation. Le BP ne change pas, donc le CPU ne change pas ou n'augmente pas. La réaction des vaisseaux sanguins au niveau de dioxyde de carbone est préservée. La dose d'induction de l'étomidate réduit la pression intraoculaire (de 30 à 60%) pendant la période d'action hypnotique des médicaments.

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Influence sur le système cardio-vasculaire

L'effet minimal de l'étomidate sur la circulation sanguine est son principal avantage par rapport aux autres médicaments d'induction. Les principaux paramètres de l'hémodynamique restent inchangés lors de l'utilisation des doses d'induction classiques (0,2-0,4 mg / kg) avec des interventions chirurgicales non cardiaques chez les patients cardiaques. Avec l'introduction de fortes doses et chez les patients atteints de cardiopathie ischémique, les changements hémodynamiques sont minimes. La pression artérielle peut diminuer de 15% en raison d'une diminution de l'OPSS. Les effets sur la fonction de la contractilité et de la conductivité sont insignifiants. Chez les patients présentant des lésions valvulaires mitrales ou aortiques, la pression artérielle diminue d'environ 20% et une tachycardie peut survenir. Chez les patients gériatriques, l'induction avec l'étomidate, ainsi que sa perfusion de maintenance, entraîne une réduction de 50% du débit sanguin et de la consommation d'oxygène dans le myocarde.

La stabilité de l'hémodynamique est en partie déterminée par la faible stimulation de l'étimidate du système nerveux sympathique et des barorécepteurs. En raison de l'absence de propriétés analgésiques dans LS, la réponse sympathique à la laryngoscopie et l'intubation de la trachée au cours de l'induction avec l'étomidate n'est pas prévenue.

Influence sur le système respiratoire

L'effet de l'étomidate sur la respiration est beaucoup plus faible qu'avec les barbituriques. Il y a une courte période (3-5 min) d'hyperventilation due à la tachypnée. Parfois, une courte période d'apnée est observée, en particulier avec l'administration rapide de médicaments. Cela augmente légèrement la PaCO2, mais PaO2 ne change pas. La probabilité d'apnée augmente significativement après la prémédication et avec la co-induction.

Effets sur le tractus gastro-intestinal et les reins

Cet etimidate n'affecte pas la fonction du foie et des reins même après une administration répétée.

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Effet sur la réponse endocrinienne

Les données apparues dans les années 1980 sur la capacité de l'étomidate à inhiber la synthèse des stéroïdes ont été la principale raison du scepticisme concernant l'utilisation de ce médicament. Cependant, des études comparatives plus récentes ont conduit à la conclusion que:

• après induction par l'étomidate, la suppression corticosurrénale est un phénomène à relativement court terme;
• Il n'y a pas de preuve concluante d'un résultat clinique défavorable associé à l'induction de l'étomidate;
• L'étomidate peut être utilisé sans danger dans les opérations traumatiques de grande envergure en ce qui concerne l'apparition de complications infectieuses, l'infarctus du myocarde, les troubles hémodynamiques.

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Effet sur la transmission neuromusculaire

Il existe des preuves de l'effet de l'étomidate sur le bloc neuromusculaire causé par les myorelaxants non dépolarisants.

En particulier, l'effet du pancuronium diminue, et rocuronium - est renforcée.

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Pharmacocinétique

L'étomidate est administré uniquement dans / dans, après quoi il est rapidement distribué dans le corps, lié à 75% aux protéines plasmatiques. La liposolubilité des médicaments est modérée, à un pH physiologique du sang du médicament a un faible degré d'ionisation. Le volume de distribution à l'état d'équilibre est important et varie de 2,5 à 4,5 l / kg. La cinétique de l'étomidate est mieux décrite par un modèle à trois secteurs. La phase de distribution initiale T1 / 2 est égal à environ 2,7 minutes, la phase de redistribution - 29 minutes, et dans la phase d'élimination -. 2/9 à 3/5 h du métabolisme étomidate se produit dans le foie, principalement estérase hydrolyse en l'acide carboxylique correspondant ( le principal métabolite inactif), ainsi que par N-désalkylation. L'hypothermie et la diminution du débit sanguin hépatique peuvent considérablement ralentir le métabolisme de l'étomidate.

En raison du métabolisme intensif, la clairance hépatique est assez élevée (18-25 ml / min / kg). La clairance totale de l'étomidate est environ 5 fois plus élevée que celle du thiopentone sodique. Environ 2-3% des médicaments sont excrétés inchangés par les reins, le reste est métabolisé dans l'urine (85%) et la bile (10-13%).

L'hypoprotéinémie peut provoquer une augmentation de la fraction libre de l'étomidate dans le sang et renforcer l'effet pharmacologique. Avec la cirrhose du foie Vdss double, mais la clairance ne change pas, donc T1 / 2beta augmente environ deux fois. Avec l'âge, le volume de distribution et de clairance de l'étomidate diminue. Le principal mécanisme de cessation rapide de l'effet hypnotique de l'étomidate est sa redistribution dans d'autres tissus moins perfusés. Par conséquent, la dysfonction hépatique n'a pas d'effet significatif sur la durée de l'effet. Le cumul des médicaments est négligeable. Le métabolisme intensif en combinaison avec les caractéristiques déjà énumérées d'etomidate vous permet d'injecter le médicament avec des doses répétées ou une perfusion prolongée.

Image électroencéphalographique

EEG en anesthésie avec l'étomidate ressemble à l'effet des barbituriques. L'augmentation initiale de l'amplitude des ondes alpha est remplacée par l'activité des ondes gamma. L'approfondissement de l'anesthésie s'accompagne de l'apparition périodique de poussées de suppression. Contrairement au sodium thiopental, les ondes B ne sont pas détectées. Cet étomidate entraîne une augmentation dose-dépendante de la latence et une diminution de l'amplitude des réponses corticales précoces aux impulsions auditives. L'amplitude et la latence des SSEP augmentent, augmentant la fiabilité de leur surveillance. La réponse tardive du tronc cérébral ne change pas. L'amplitude de la MWP diminue dans une moindre mesure qu'avec le propofol.

Cet étomidate provoque une augmentation de l'activité convulsive dans le foyer d'épilepsie et peut provoquer des crises d'épilepsie. Ceci est utilisé pour le raffinement topographique des sites soumis à une suppression opérationnelle. La fréquence élevée des mouvements myocloniques lors de l'utilisation de l'étomidate n'est pas associée à une activité de type épileptiforme. On suppose que la cause peut être un déséquilibre dans les processus d'inhibition et d'excitation dans l'interaction thalamocorticale, l'élimination de l'effet suppressif des structures sous-corticales profondes sur l'activité motrice extrapyramidale.

Cet etomidate réduit également la libération de glutamate et de dopamine dans la zone ischémique. L'activation des récepteurs NMDA est impliquée dans les lésions cérébrales ischémiques.

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Interaction

L'absence d'effet analgésique chez l'étomidate détermine la nécessité de son utilisation conjointe avec d'autres médicaments, principalement avec des opioïdes. Les opioïdes neutralisent certains des effets indésirables de l'étomidate (douleur lors de l'administration, myoclonie), cependant, les dérivés du fentanyl ralentissent l'élimination de l'étomidate. Les OBD contribuent également à réduire la probabilité de myoclonies et, contrairement aux opioïdes, n'augmentent pas le risque de POND. Il est possible d'intensifier les effets des médicaments antihypertenseurs lorsqu'il est combiné avec l'étomidate.

L'application combinée d'étomidate avec de la kétamine par titrage des doses réduit les fluctuations de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de la pression de perfusion coronaire chez les patients atteints de cardiopathie ischémique. Le partage avec d'autres anesthésiques intraveineux ou par inhalation, opioïdes, antipsychotiques, tranquillisants modifie les caractéristiques temporelles de récupération vers le haut. Dans le contexte de la consommation d'alcool, l'action de l'éthomidate est potentialisée.

Réactions spéciales

Douleur lors de l'administration

La douleur touche 40 à 80% des patients avec l'administration d'éthomidate dissous dans du propylène glycol (comparable au diazépam). Après 48-72 heures, une thrombophlébite de surface peut se développer. Comme avec d'autres médicaments hypnotiques sédatifs (diazépam, propofol), la probabilité de douleur diminue avec l'utilisation de grosses veines et l'administration préliminaire de petites doses de lidocaïne (20-40 mg) ou d'opioïdes. L'administration accidentelle intra-artérielle d'étomidate n'est pas accompagnée de lésions locales ou vasculaires.

Signes d'excitation et de myoclonie

L'utilisation de l'étomidate s'accompagne de l'apparition de mouvements musculaires lors de l'induction de l'anesthésie, dont la fréquence varie largement (de 0 à 70%). L'apparition de myoclonium est efficacement empêchée par une prémédication, y compris une DB ou des opioïdes (y compris le tramadol). La prémédication réduit également la probabilité d'agitation psychomotrice et de délire postopératoire, qui survient plus souvent (jusqu'à 80%) lors de l'utilisation d'étomidate qu'après l'administration de tout autre hypnotique considéré dans / dans. La fréquence des myoclonies, la douleur à l'administration et la thrombophlébite diminuent avec la technique de perfusion de l'administration d'étomidate. La toux et le hoquet sont observés chez environ 0-10% des patients.

Avec l'administration de propofol myoclonus se produit moins fréquemment qu'avec l'administration d'étomidate ou de métohexital, mais plus souvent qu'après thiopental sodium. Ils sont observés brièvement au moment de l'induction de l'anesthésie ou tout en maintenant l'anesthésie sur le fond de la respiration autonome. L'excitation est rare.

Inhibition de la respiration

L'étomidate provoque rarement l'apnée et inhibe légèrement la ventilation et l'échange gazeux.

Apnée avec l'utilisation de l'oxybate de sodium se produit lorsque le stade du sommeil chirurgical (dose du médicament est de 250-300 mg / kg). En raison de l'éveil tardif après des interventions à court terme, il devient nécessaire de maintenir la perméabilité des voies respiratoires et la ventilation assistée.

Changements hémodynamiques

L'étomidate affecte légèrement les paramètres de l'hémodynamique.

Réactions allergiques

Lors de l'utilisation d'etomidata, les réactions allergiques se produisent rarement et se limitent aux éruptions cutanées. Le médicament ne provoque pas de libération d'histamine chez les patients en bonne santé ou chez les patients atteints de maladies respiratoires réactives. La fréquence d'apparition de la toux et du hoquet est comparable à celle de l'induction par le métohexital.

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Syndrome de nausées et de vomissements postopératoires

Traditionnellement, l'étomidate était considéré comme un médicament qui cause souvent le syndrome de POND. Selon des études antérieures, l'incidence de ce syndrome était de 30 à 40%, ce qui est deux fois plus probable qu'après l'utilisation des barbituriques. Le partage avec des opioïdes augmente seulement la probabilité de POT. Cependant, des études récentes ont remis en question la forte émétogénicité de l'étomidate.

Réaction de l'éveil

En anesthésie avec étomidata, l'éveil se produit le plus rapidement, avec une orientation claire, une restauration claire de la conscience et des fonctions mentales. Dans de rares cas, l'excitation, les troubles neurologiques et mentaux, l'asthénie sont possibles.

D'autres effets

Une perfusion continue de fortes doses d'étomidate peut conduire à un état hyperosmolaire dû au solvant propylène glycol (l'osmolarité du médicament est de 4640-4800 mOsm / l). Cet effet indésirable est significativement réduite dans la nouvelle forme de dosage étomidate (non encore enregistrés en russe), réalisé sur la base des triglycérides à chaîne moyenne, de sorte PM diminuée osmolalité à 390 mOsm / l.

Avertissements

Il est nécessaire de prendre en compte les facteurs suivants:

• âge. Avec l'âge, la durée d'action de l'étomidate peut augmenter légèrement. Chez les enfants et chez les patients âgés, la dose d'induction d'étomidate ne doit pas dépasser 0,2 mg / kg;
• durée de l'intervention. Avec l'utilisation prolongée de l'oppression de l'étomidate de la stéroïdogenèse dans les glandes surrénales, l'hypotension, le déséquilibre électrolytique et l'oligurie sont possibles;
• maladies cardiovasculaires concomitantes. Chez les patients présentant une hypovolémie et avec l'administration de fortes doses d'induction d'étomidate (0,45 mg / kg), la diminution de la pression artérielle peut être significative et s'accompagner d'une diminution de la CB. Pour effectuer une cardioversion, l'étomidate est préféré du point de vue de la stabilité hémodynamique, mais il peut être difficile d'évaluer l'électrocardiogramme (ECG) dans l'apparition de la myoclonie;
• les maladies concomitantes du système respiratoire n'ont pas d'effet significatif sur le régime posologique de l'étomidate;
• maladie hépatique concomitante. Avec la cirrhose, le volume de distribution de l'étomidate augmente, et la clairance ne change pas, donc son T1 / 2 peut être significativement augmenté;
• Les maladies accompagnées d'hypoalbuminémie sont à l'origine des effets accrus de l'étomidate. Le GHB peut indirectement augmenter la diurèse;
• les données sur la sécurité d'etomidata pour le fœtus sont absentes. Des références uniques indiquent ses contre-indications à utiliser pendant la grossesse et l'allaitement. Pour l'analgésie lors de l'accouchement, son utilisation est impraticable en raison de l'absence d'activité analgésique;
• pathologie intracrânienne. Des précautions doivent être prises pour utiliser l'étomidate chez les patients ayant des antécédents de syndrome convulsif;
• anesthésie ambulatoire. Malgré les excellentes caractéristiques pharmacocinétiques, l'utilisation répandue de l'étomidate dans les conditions polycliniques est limitée par la fréquence élevée des réactions d'excitation. L'utilisation conjointe d'opioïdes et de DB prolonge le temps de récupération. Cela prive les avantages d'etomidat lors de son utilisation dans les hôpitaux un jour;

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