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Oxybate de sodium
Dernière revue: 04.07.2025
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L'oxybate de sodium est le sel sodique du GHB; il appartient à la classe des acides gras oxycarboxyliques. Sa structure est proche de celle du GABA, qui participe aux processus métaboliques naturels du cerveau des mammifères. Il est l'un des produits du cycle de Krebs, participe à la synthèse des acides gras et active la voie des pentoses du métabolisme du glucose-6-phosphate. On le trouve en plus grande quantité dans l'hypothalamus et les noyaux gris centraux. On le trouve également dans les reins, le myocarde et les muscles squelettiques. Le GHB a été découvert et synthétisé bien avant sa première utilisation clinique en 1960 par le célèbre A. Laborit. Le GHB ne peut franchir la barrière hémato-encéphalique; cette capacité lui est conférée par sa forme de sel de sodium.
Oxybate de sodium: place en thérapie
Les avantages de l'oxybate de sodium pour le maintien de l'anesthésie sont clairement démontrés chez les patients âgés et affaiblis, en cas d'intoxication, d'insuffisance hépatique ou rénale. Il est indiqué chez les patients présentant une intoxication endogène sévère et une hypoxie, quelle qu'en soit l'étiologie. Il peut également être associé à tout anesthésique par inhalation et/ou intraveineuse. En raison de la lenteur de l'effet hypnotique lors de l'induction, il était recommandé de l'associer aux barbituriques. Cependant, la réduction de la dose totale d'oxybate de sodium le prive de ses avantages évidents. C'est pourquoi son utilisation comme hypnotique est aujourd'hui limitée (uniquement en Russie, dans les anciennes républiques soviétiques et dans certains pays européens).
En pédiatrie, l'oxybate de sodium administré par voie orale ou rectale constitue un bon moyen de sédation postopératoire. En unité de soins intensifs, il est utilisé pour adapter le patient à un respirateur. Récemment, cette utilisation de l'oxybate de sodium a été critiquée, mais cela ne doit pas être imputé à la gravité des propriétés sédatives-hypnotiques du médicament, mais à la méthodologie de la thérapie respiratoire.
En obstétrique, l'oxybate de sodium est utilisé pour l'anesthésie obstétricale dite thérapeutique. Ce médicament a un effet tranquillisant, détend le col de l'utérus et augmente simultanément l'intensité et la fréquence des contractions utérines ainsi que leur sensibilité à l'ocytocine. Il a un effet antihypoxique sur le fœtus. L'oxybate de sodium est utilisé dans le traitement de l'alcoolisme pour soulager l'agitation, la gueule de bois et les symptômes de sevrage.
L'oxybate de sodium n'entraîne pas d'endormissement rapide. Cependant, associé à l'étomidate, aux doses recommandées, il n'a pratiquement aucun effet dépresseur sur l'hémodynamique.
Mécanisme d'action et effets pharmacologiques
Le mécanisme d'action exact de l'oxybate de sodium est controversé. Malgré son affinité avec le GABA, il n'agit pas directement sur ses récepteurs. L'oxybate de sodium n'est pas un précurseur du GABA, comme on le pensait auparavant. On suppose que le principal mécanisme d'inactivation de la conscience consiste à bloquer la transmission au niveau postsynaptique dans les noyaux de la formation réticulaire et à inhiber directement l'activité corticale. Il inhibe la GABA transaminase, favorise l'accumulation de y-butyrolactate, entraînant une suppression de l'activité neuronale. Au niveau de la moelle épinière, la conduction de l'excitation est inhibée et le tonus musculaire diminue. De plus, l'oxybate de sodium augmente la concentration de dopamine dans le cerveau. La composante adrénergique de l'oxybate de sodium est confirmée par une diminution de son activité à un taux élevé d'adrénaline dans le sang, en lien avec l'action du propranolol.
En raison de la survenue d'une dissociation entre les systèmes thalamocortical et limbique, l'anesthésie provoquée par la kétamine est généralement qualifiée de dissociative.
Effet sur le système nerveux central
L'oxybate de sodium a un effet tranquillisant et hypnotique. Ses propriétés analgésiques sont faibles. L'effet dépend fortement de la dose utilisée, mais la sensibilité au médicament est individuelle. L'endormissement se produit en douceur, sans phase d'excitation. Une administration intraveineuse rapide peut entraîner des myoclonies et une agitation motrice. En général, il a un effet anticonvulsivant.
Image électroencéphalographique
L'EEG sous anesthésie à l'oxybate de sodium est largement paradoxal et souligne l'ambiguïté de son effet sur l'interaction entre le cortex cérébral et la formation réticulaire. Les modifications de l'EEG sont phasiques. Les stades initiaux sont caractérisés par une excitation épileptoïde. À mesure que l'anesthésie s'approfondit, le tableau paroxystique est remplacé par une dépression du SNC avec un ralentissement du rythme et une diminution de l'amplitude. Une dissociation est observée entre le tableau électrophysiologique et l'état clinique: une dépression profonde du SNC selon l'image EEG (ondes sigma avec périodes de suppression) s'accompagne cliniquement d'une anesthésie superficielle.
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Effet sur le système cardiovasculaire
L'oxybate de sodium provoque un ralentissement du rythme cardiaque, particulièrement visible lors d'une anesthésie profonde. Son effet sur la tension artérielle est moins prononcé. Ces variations s'atténuent pendant l'intervention chirurgicale grâce à une dépression insuffisante du système nerveux central.
En général, l'oxybate de sodium a un effet mineur sur le système cardiovasculaire et, selon de nombreux chercheurs, il a même un effet stabilisateur. Il augmente notamment le seuil de fibrillation cardiaque. Ceci justifie l'utilisation de l'oxybate de sodium chez les patients présentant un risque élevé de complications cardiovasculaires et des troubles hémodynamiques initiaux, notamment une hypovolémie et un choc hémorragique.
Effet sur le système respiratoire
L'effet de l'oxybate de sodium sur la respiration est également moins important que celui d'autres hypnotiques. À doses thérapeutiques, le centre respiratoire n'est pas déprimé; la respiration ralentit, mais devient plus profonde. Cela permet même des interventions de courte durée tout en préservant l'autonomie respiratoire du patient. Cependant, à doses relativement élevées, il provoque un relâchement important des muscles pharyngés et une obstruction des voies respiratoires supérieures.
Effets sur le tractus gastro-intestinal et les reins
L'oxybate de sodium augmente le débit sanguin mésentérique (presque deux fois), stabilise le débit sanguin rénal et augmente la filtration glomérulaire et la diurèse. De plus, l'oxybate de sodium optimise le métabolisme hépatique par voie aérobie. Pris systématiquement, il réduit le taux de cholestérol et augmente la glycémie. Il n'affecte pas le métabolisme des protéines ni la coagulation sanguine.
Effet sur la réponse endocrinienne
L'oxybate de sodium provoque une suppression temporaire de l'entrée de dopamine dans les cellules cérébrales, ainsi qu'une augmentation significative des taux d'hormone somatotrope et de prolactine. Parallèlement, la synthèse protéique est activée (effet anabolique). Le taux de GCS ne varie pas significativement; une hyperinsulinémie survient. Typiquement, le taux d'ACTH augmente (avantage par rapport à l'étomidate chez les patients présentant une fonction corticosurrénalienne réduite). On suppose que la tendance de l'oxybate de sodium à l'hypokaliémie et à l'hypernatrémie est liée à son effet sur le système rénine-angiotensine-aldostérone.
L'oxybate de sodium stimule significativement la fonction hypophysaire. Ceci semble justifier sa classification comme agent psychoénergétique et stimulant sexuel (aphrodisiaque).
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Effet sur la transmission neuromusculaire
L'oxybate de sodium provoque une relaxation des muscles squelettiques. Son action est centrale plutôt que périphérique.
Tolérance et dépendance
Lors de l'utilisation de l'oxybate de sodium, il n'y a pas de dépendance physique, mais une dépendance psychologique est possible.
Pharmacocinétique
La principale voie d'administration de l'oxybate de sodium est la voie intraveineuse. L'administration intramusculaire est également autorisée. Chez l'enfant, le médicament est administré par voie orale ou rectale.
Le sommeil survient 4 à 7 minutes après le début de l'administration intraveineuse. La concentration sanguine maximale est atteinte après 15 minutes. Par voie orale, l'effet apparaît après 10 à 20 minutes, la concentration maximale après 20 à 60 minutes. La durée d'action est de 1 à 3 heures, avec des effets résiduels possibles pendant 2 à 4 heures. La clairance est de 14 ml/kg/min. L'oxybate de sodium est métabolisé presque entièrement en dioxyde de carbone et en eau (environ 90 % du médicament) et éliminé par les poumons. La décomposition se produit lors du cycle de Krebs dans les tissus du cerveau, du cœur et des reins. Environ 3 à 5 % du médicament inchangé est excrété par les reins.
Tolérance et effets secondaires
En raison de son caractère naturel pour l'organisme, l'oxybate de sodium présente un index thérapeutique élevé. Aux doses recommandées, il est généralement bien toléré et ne présente pas d'effets toxiques. Les effets secondaires sont plus probables en cas d'administration rapide et d'utilisation de doses élevées. Des doses excessives (plus de 5 g) peuvent provoquer un coma. Les effets toxiques peuvent être accrus en cas d'association avec d'autres psychotropes, dont l'alcool. Il n'existe pas d'antidote spécifique. L'utilisation d'analeptiques est inefficace et donc déconseillée.
Douleur lors de l'insertion
Lorsque l’oxybate de sodium est administré, il n’y a pratiquement aucune réaction de la paroi veineuse.
Les tentatives d'accélération de l'induction par augmentation du débit d'administration d'oxybate de sodium peuvent entraîner une agitation, des myoclonies et des convulsions. Ceci peut être évité par la prescription d'une benzodiazépine et l'ajout de faibles doses de barbituriques ou de kétamine.
Changements hémodynamiques
L'oxybate de sodium, uniquement à fortes doses d'induction (plus de 300 mg/kg), affecte l'hémodynamique, ce qui se manifeste par une tendance à l'hypotension artérielle et à la bradycardie.
Réactions allergiques
L'oxybate de sodium n'est pas un libérateur d'histamine et ne provoque généralement pas de réactions allergiques.
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Syndrome de nausées et de vomissements postopératoires
Les nausées et les vomissements sont plus probables après la prise d’oxybate de sodium par voie orale.
Réactions d'éveil
Outre la lenteur du sommeil, l'inertie et le manque de contrôle, l'anesthésie à l'oxybate de sodium présente également des inconvénients: un réveil lent et un risque d'agitation et de vomissements. Au réveil, les patients ressentent une sensation de sommeil profond, un regain de force et un réconfort émotionnel. En période postopératoire, le médicament peut provoquer des étourdissements.
Autres effets
L'oxybate de sodium favorise activement le transfert du potassium du plasma vers la cellule. Ce phénomène s'accompagne d'une hypokaliémie et peut nécessiter une correction. Cependant, l'ajout du médicament au mélange polarisant est extrêmement bénéfique lorsqu'il est nécessaire d'augmenter la concentration intracellulaire de potassium. L'action de l'oxybate de sodium, associée à une diminution de l'augmentation de l'azotémie, a un effet positif dans le traitement de l'insuffisance rénale.
Interaction
L'oxybate de sodium s'associe avantageusement aux anesthésiques par inhalation, aux neuroleptanalgésies (NLA), à la kétamine et aux anesthésiques locaux. Le GHB, les analgésiques narcotiques, les anesthésiques et les neuroleptiques ont un effet potentialisateur mutuel. L'association avec le fentanyl augmente la dépression hémodynamique par rapport à son utilisation unique.
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