Kétamine

Parmi près de 200 dérivés de la phencyclidine, la kétamine est le seul à être utilisé en clinique. Les autres ont été rejetés en raison de nombreux effets secondaires psychomimétiques. La kétamine est disponible sous forme de solution faiblement acide avec comme stabilisant le chlorure de benzéthonium.

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La kétamine: une place en thérapie

La kétamine est un médicament particulier, non seulement en raison de ses effets hémodynamiques uniques, mais aussi parce qu'elle peut être utilisée en prémédication (chez l'enfant) et administrée par voie intramusculaire. Son utilisation pour l'induction de l'anesthésie est particulièrement recommandée chez les patients présentant un risque élevé de complications périopératoires (classe ASA supérieure à III), lorsque les effets sympathomimétiques et bronchodilatateurs de la kétamine sont recherchés. La kétamine est indiquée pour l'anesthésie chez les patients présentant:

• hypovolémie;
• cardiomyopathie (sans maladie coronarienne concomitante);
• choc hémorragique et infectieux-toxique;
• tamponnade cardiaque;
• péricardite compressive;
• malformation cardiaque congénitale avec shunt droite-gauche;
• maladies bronchospastiques
• voies respiratoires (par exemple, asthme).

La kétamine est le médicament de choix pour l'induction à séquence rapide et l'intubation trachéale. Elle peut être utilisée pour soulager la douleur du travail. Le propofol, la kétamine et l'étomidate sont sans danger chez les patientes à risque d'hyperthermie maligne et de porphyrie aiguë intermittente.

Dans tous les cas mentionnés ci-dessus, la kétamine est indiquée pour maintenir l'anesthésie. Elle peut être administrée par perfusion prolongée ou par bolus, en monothérapie, ou en association avec d'autres médicaments par voie intraveineuse ou par inhalation. Il est à noter que l'utilisation de kétamine sans opioïdes lors de chirurgies abdominales traumatiques nécessite des doses élevées, ce qui ralentit considérablement la récupération. La kétamine est l'anesthésique de choix en obstétrique-gynécologie, pour les interventions diagnostiques et thérapeutiques de courte durée.

L'association avec des benzodiazépines (midazolam, diazépam) et/ou des opioïdes (alfentanill, rémifentanill) atténue ou supprime la tachycardie et l'hypertension indésirables. Cela élargit les indications d'utilisation de la kétamine chez les patients atteints de cardiopathies valvulaires et ischémiques. De plus, les réactions d'éveil sont évitées. La capacité à générer des concentrations élevées d'oxygène est souhaitable en chirurgie thoracique et chez les patients atteints de BPCO concomitante.

La kétamine, associée à un benzodiazépine et/ou à des opioïdes, est utilisée avec succès pour la sédation pendant la conduction et l'anesthésie régionale, ainsi qu'en période postopératoire. Son utilité exceptionnelle en pédiatrie a été démontrée. Chez l'enfant, la kétamine est moins susceptible de provoquer des effets secondaires psychomimétiques. Par conséquent, elle est utilisée non seulement pour l'induction, le maintien de l'anesthésie et la sédation, mais aussi pour les blocages régionaux et les interventions en dehors du bloc opératoire:

• interventions angiochirurgicales, diagnostiques et thérapeutiques;
• études radiologiques;
• soigner les plaies et changer les pansements;
• procédures dentaires;
• radiothérapie, etc.

Des doses sous-anesthésiques (analgésiques) de kétamine sont généralement utilisées pour les pansements. Ceci, associé à une reprise rapide de conscience, facilite une prise alimentaire précoce, essentielle pour les patients brûlés. Grâce à sa légère suppression de la respiration spontanée et à son bon effet analgésique, la kétamine est indispensable pour les patients souffrant de brûlures du visage et des voies respiratoires.

Lors de la réalisation d'un cathétérisme cardiaque chez l'enfant, les effets stimulants intrinsèques de la kétamine doivent être pris en compte lors de l'interprétation des données obtenues.

La kétamine est généralement administrée par voie intraveineuse. En pédiatrie, elle peut être administrée par voie intramusculaire, orale, intranasale ou rectale. En cas d'administration intramusculaire, des doses plus importantes sont nécessaires en raison de l'effet de premier passage hépatique.

Dans certains pays, les voies d'administration épidurale et sous-arachnoïdienne de la kétamine sont peu utilisées. Avec ces voies d'administration, l'analgésie ne s'accompagne pas de dépression respiratoire. Cependant, l'efficacité de l'anesthésie péridurale à la kétamine est discutable, car son affinité pour les récepteurs opioïdes de la moelle épinière est des milliers de fois inférieure à celle de la morphine. Ce médicament a probablement des effets non seulement spinaux, mais aussi systémiques. L'administration intrathécale provoque une analgésie variable et de courte durée. L'ajout de l'isomère S-(+) de la kétamine à la bupivacaïne augmente la durée, mais pas l'intensité, du bloc épidural.

Mécanisme d'action et effets pharmacologiques

La kétamine exerce ses principaux effets au niveau thalamocortical. Son action complexe implique une inhibition sélective de la transmission neuronale dans le cortex cérébral, en particulier dans les aires associatives, et le thalamus. Parallèlement, certaines parties du système limbique, dont l'hippocampe, sont stimulées. Il en résulte une désorganisation fonctionnelle des connexions non spécifiques du mésencéphale et du thalamus. De plus, la transmission des impulsions dans la formation réticulaire du bulbe rachidien est inhibée et les stimuli nociceptifs afférents de la moelle épinière vers les centres cérébraux supérieurs sont bloqués.

On suppose que les mécanismes hypnotiques et analgésiques de l'action de la kétamine sont dus à son effet sur différents types de récepteurs. Les effets anesthésiques généraux et partiellement analgésiques sont associés au blocage postsynaptique non compétitif des récepteurs NMDA perméables aux ions Ca2+. La kétamine occupe les récepteurs opioïdes du cerveau et des cornes dorsales de la moelle épinière. Elle entre également en relation antagoniste avec les récepteurs monoaminergiques, muscariniques et les canaux calciques. Les effets anticholinergiques se manifestent par une bronchodilatation, une action sympathomimétique, un délire et sont partiellement éliminés par les anticholinestérasiques. Les effets de la kétamine ne sont pas associés à l'effet sur les récepteurs GABA ni au blocage des canaux sodiques du SNC. Une activité plus importante au niveau du cortex que du thalamus est apparemment associée à la répartition inégale des récepteurs NMDA dans le SNC.

Effet sur le système nerveux central

L'anesthésie à la kétamine diffère fondamentalement de celle provoquée par d'autres anesthésiques. Tout d'abord, cet état, semblable à la cataleptique, diffère du sommeil normal. Les yeux du patient peuvent être ouverts, les pupilles modérément dilatées et un nystagmus est observé. De nombreux réflexes sont préservés, mais ne doivent pas être considérés comme protecteurs. Ainsi, les réflexes cornéens, de toux et de déglutition ne sont pas complètement supprimés. Une augmentation du tonus musculaire squelettique, un larmoiement et une salivation sont typiques. Des mouvements incontrôlés des membres, du tronc et de la tête sont possibles, indépendamment de la stimulation chirurgicale. Pour assurer l'anesthésie, les concentrations plasmatiques sont variables individuellement: de 0,6 à 2 µg/ml pour les adultes et de 0,8 à 4 µg/ml pour les enfants.

De plus, la kétamine, contrairement à d'autres sédatifs-hypnotiques intraveineux, provoque une analgésie prononcée. De plus, l'analgésie est observée à des concentrations plasmatiques significativement plus faibles que celles observées lors d'une perte de connaissance. De ce fait, les doses subanesthésiques ont un effet analgésique, et l'anesthésie à la kétamine est prolongée. L'analgésie affecte davantage la composante somatique de la douleur que sa composante viscérale.

Après administration intraveineuse d'une dose d'induction de kétamine (2 mg/kg), le réveil survient en 10 à 20 minutes. Cependant, le rétablissement complet de l'orientation dans le temps, l'espace et la personne survient après 15 à 30 minutes supplémentaires, parfois après 60 à 90 minutes. Pendant ce temps, l'amnésie antérograde persiste, mais moins prononcée qu'avec les benzodiazépines.

Effet sur le flux sanguin cérébral

La kétamine est un vasodilatateur cérébral qui augmente le débit massique (MBF) (d'environ 60 %), la PMO2 et la pression intracrânienne. La sensibilité des vaisseaux cérébraux au dioxyde de carbone étant préservée, l'hypercapnie atténue l'augmentation de la pression intracrânienne induite par la kétamine. Cependant, il n'existe actuellement aucun consensus sur la capacité de la kétamine à augmenter la pression intracrânienne, en particulier chez les patients présentant des lésions cérébrales et médullaires.

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Image électroencéphalographique

Lors de l'utilisation de la kétamine, l'EEG est largement spécifique. En l'absence de rythme alpha, l'activité hypersynchrone généralisée 9 domine, reflétant l'excitation du SNC et l'activité épileptiforme dans le thalamus et le système limbique (mais pas dans le cortex). De plus, les ondes 6 indiquent une activité analgésique, tandis que les ondes alpha indiquent son absence. L'apparition de l'activité 5 coïncide avec une perte de conscience. À fortes doses, la kétamine peut provoquer des bouffées de suppression. Déterminer la profondeur de l'anesthésie à la kétamine à partir de l'analyse EEG et de ses transformations présente certaines difficultés en raison du faible contenu informatif. Ceci est également rendu difficile par la possibilité d'un nystagmus lors de son utilisation. La kétamine augmente l'amplitude des réponses corticales des PES et, dans une moindre mesure, leur latence. Les réponses aux PES du tronc cérébral sont supprimées.

La kétamine ne modifie pas le seuil épileptogène chez les patients épileptiques. Malgré le risque de myoclonies, même chez les patients en bonne santé, ce médicament n'a pas d'effet épileptique.

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Effet sur le système cardiovasculaire

La kétamine est un anesthésique intraveineux unique en raison de son effet sur le système cardiovasculaire. Son utilisation s'accompagne généralement d'une augmentation de la pression artérielle (de 25 % en moyenne), de la fréquence cardiaque (de 20 % en moyenne) et du débit cardiaque. Ceci s'accompagne d'une augmentation du travail et de la consommation d'oxygène du myocarde. Chez un cœur sain, l'augmentation des besoins en oxygène est compensée par une augmentation du débit cardiaque et une diminution des résistances vasculaires coronaires. La kétamine peut augmenter significativement la pression artérielle pulmonaire, les résistances vasculaires pulmonaires et le shunt intrapulmonaire.

Il est intéressant de noter que les effets hémodynamiques de la kétamine sont indépendants de la dose utilisée, et que l'administration répétée du médicament entraîne des effets plus faibles, voire opposés. La kétamine a un effet stimulant similaire sur l'hémodynamique dans les maladies cardiaques. En cas d'élévation initiale de la pression artérielle pulmonaire (comme dans le cas d'une malformation mitrale ou de certaines malformations congénitales), l'augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire est plus importante que celle observée en cas d'insuffisance systémique.

Le mécanisme de l'effet stimulant de la kétamine sur la circulation sanguine n'est pas clair. Il y a lieu de penser qu'il ne s'agit pas d'un effet périphérique, mais plutôt d'un effet central via les récepteurs NMDA des noyaux du tractus solitaire. Ainsi, la stimulation sympathique centrale prévaut sur l'effet inotrope négatif direct de la kétamine sur le myocarde. Une libération sympatho-neuronale d'adrénaline et de noradrénaline se produit également.

Effet sur le système respiratoire

L'effet de la kétamine sur la sensibilité du centre respiratoire au dioxyde de carbone est minime. Cependant, une diminution temporaire de la VM après une dose d'induction est possible. Des doses excessivement élevées, une administration rapide ou l'administration combinée d'opioïdes peuvent provoquer une apnée. Dans la plupart des cas, les gaz du sang artériel ne présentent pas de modification significative (augmentation de la PaCO2 inférieure à 3 mm Hg). En cas d'association avec d'autres anesthésiques ou analgésiques, une dépression respiratoire sévère peut survenir. Chez l'enfant, l'effet dépresseur de la kétamine sur la respiration est plus prononcé.

La kétamine, comme l'halothane ou l'enflurane, détend les muscles lisses des bronches, réduit la résistance pulmonaire et, à doses subanesthésiques, soulage le bronchospasme. Elle est efficace même en cas d'asthme. Le mécanisme d'action bronchodilatatrice de la kétamine n'est pas précisément connu. On suppose qu'elle est associée à l'effet sympathomimétique des catécholamines, ainsi qu'à la suppression directe des récepteurs postsynaptiques nicotiniques, muscariniques ou histaminiques dans les bronches.

Il est important de prendre en compte (surtout chez l'enfant) l'augmentation de la salivation associée à la kétamine et le risque associé d'obstruction des voies respiratoires et de laryngospasme. De plus, des cas d'aspiration non détectée ont été observés lors d'une anesthésie à la kétamine, malgré la préservation des réflexes de déglutition, de toux, d'éternuement et de haut-le-cœur.

Effets sur le tractus gastro-intestinal et les reins

La kétamine n'affecte pas la fonction hépatique ou rénale, même après administration répétée. Il est toutefois prouvé que la kétamine réduit le débit sanguin hépatique d'environ 20 %.

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Effet sur la réponse endocrinienne

Les effets endocriniens de la kétamine sont largement contradictoires. L'hyperdynamie circulatoire a été attribuée à l'activation du système corticosurrénalien et à la libération de noradrénaline endogène et d'adrénaline. Par la suite, de nouvelles preuves sont apparues sur le mécanisme central de ces réactions cardiovasculaires. Après l'administration d'induction de kétamine, une augmentation des taux de prolactine et d'hormone lutéinisante est également observée.

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Effet sur la transmission neuromusculaire

La kétamine augmente le tonus musculaire. Cependant, on pense qu'elle potentialise l'action des myorelaxants non dépolarisants. Le mécanisme de cette interaction n'a pas été établi. On pense qu'elle interfère avec la liaison ou le transport du calcium et qu'elle réduit la sensibilité de la membrane postsynaptique aux myorelaxants. La durée de l'apnée induite par le suxaméthonium est augmentée, ce qui reflète probablement la suppression de l'activité de la cholinestérase plasmatique par la kétamine.

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Tolérance et dépendance

L'utilisation chronique de kétamine stimule l'activité enzymatique. Ceci explique en partie le développement d'une tolérance à l'effet analgésique chez les patients recevant des doses répétées du médicament. Un tel état est observé, par exemple, chez les patients brûlés qui changent fréquemment de pansement sous anesthésie à la kétamine. Il n'existe actuellement aucune donnée fiable sur les limites de sécurité d'une utilisation répétée de kétamine. Le développement d'une tolérance concorde également avec les signalements de dépendance à la kétamine. La kétamine est une drogue sujette à l'abus à des fins non médicales.

Pharmacocinétique

La pharmacocinétique de la kétamine n'a pas été étudiée aussi minutieusement que celle de nombreux autres anesthésiques intraveineux. La kétamine présente une liposolubilité élevée (5 à 10 fois supérieure à celle du thiopental sodique), ce qui se traduit par un volume de distribution relativement important (environ 3 l/kg). Grâce à sa liposolubilité et à son faible poids moléculaire, elle pénètre facilement la BHE et agit rapidement. Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes 1 minute après administration intraveineuse et 20 minutes après administration intramusculaire. Par voie orale, l'effet sédatif se développe après 20 à 45 minutes (selon la dose). La liaison aux protéines plasmatiques est négligeable.

La cinétique du médicament est décrite par un modèle à deux secteurs. Après administration en bolus, le médicament est rapidement distribué entre les organes et les tissus (en 11 à 16 minutes). La kétamine est métabolisée dans le foie avec la participation des enzymes microsomales du cytochrome P450. Plusieurs métabolites sont formés. La principale réaction se produit par N-déméthylation avec formation de norkétamine, qui est ensuite hydroxylée en hydroxynorkétamine. La norkétamine est environ 3 à 5 fois moins active que la kétamine. L'activité des autres métabolites (hydroxykétamines) n'a pas encore été bien étudiée. Les métabolites sont ensuite excrétés par les reins sous forme de dérivés glucuronides inactifs. Moins de 4 % de la kétamine inchangée est excrétée dans les urines et moins de 5 % dans les fèces.

La clairance totale de la kétamine de l'organisme est presque égale au débit sanguin hépatique (1,4 l/min). Par conséquent, une diminution du débit sanguin hépatique entraîne une diminution de la clairance de la kétamine. Une clairance hépatique élevée et un volume de distribution important expliquent la demi-vie d'élimination relativement courte du médicament pendant la phase d'élimination, de 2 à 3 heures.

Contre-indications

L'utilisation d'un mélange racémique de kétamine et de l'énantiomère S est contre-indiquée chez les patients présentant une lésion intracrânienne et une augmentation de la pression intracrânienne (PIC) en raison du risque d'augmentation supplémentaire et d'apnée. Compte tenu du risque d'hypertension, de tachycardie et d'augmentation de la consommation d'oxygène myocardique, il ne doit pas être utilisé comme seul anesthésique chez les patients atteints de coronaropathie, de tachycardie ventriculaire paroxystique, d'anévrisme vasculaire, d'hypertension artérielle et d'hypertension symptomatique, ainsi que d'hypertension pulmonaire. La kétamine est contre-indiquée chez les patients chez qui une augmentation de la pression intraoculaire est indésirable (notamment en cas de lésions oculaires ouvertes). Elle est également contre-indiquée en cas de troubles mentaux (par exemple, la schizophrénie), ainsi qu'en cas d'antécédents d'effets indésirables à la kétamine ou à ses analogues. Il est déconseillé d'utiliser la kétamine en cas de risque de délire postopératoire (chez les alcooliques, les toxicomanes), de probabilité de traumatisme crânien, de nécessité d'une évaluation différentielle de l'état psychoneurologique.

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Tolérance et effets secondaires

Il existe des preuves de neurotoxicité du chlorobutanol, un stabilisateur de la kétamine, lorsqu'il est administré par voie sous-arachnoïdienne et épidurale. La probabilité d'une telle toxicité est considérée comme faible pour l'isomère S-(+) de la kétamine.

Douleur lors de l'insertion

Lorsque la kétamine est administrée, il n’y a pratiquement aucune réaction de la paroi veineuse.

Lors de l'induction et même du maintien de l'anesthésie à la kétamine (sans myorelaxants), une augmentation du tonus musculaire, des contractions fibrillaires des muscles squelettiques et des mouvements involontaires des membres sont possibles. Le plus souvent, il ne s'agit pas d'un signe d'anesthésie inadéquate, mais d'une conséquence de la stimulation du système limbique.

Comparé à d’autres anesthésiques stéroïdiens, la prégnénolone ne provoque pas d’excitation lors de l’induction.

Dépression respiratoire

La kétamine provoque généralement une dépression respiratoire de courte durée. Cependant, en cas d'administration rapide, d'utilisation de doses élevées ou d'association avec des opioïdes, une assistance respiratoire est généralement nécessaire chez les patients affaiblis. Les effets indirects de la kétamine sont également importants: augmentation du tonus des muscles masticateurs, rétraction de la racine de la langue, hyperproduction de salive et de mucus bronchique. Pour prévenir la toux et le laryngospasme associés à l'hypersalivation, le glycopyrrolate est indiqué. Il est préférable à l'atropine ou à la scopolamine, qui pénètrent facilement la BHE et peuvent augmenter le risque de délire.

Changements hémodynamiques

La stimulation cardiovasculaire est un effet secondaire de la kétamine et n'est pas toujours souhaitable. La meilleure façon de prévenir ces effets est d'utiliser le benzodiazépine, ainsi que les barbituriques, le dropéridol et les anesthésiques par inhalation. Les inhibiteurs adrénergiques (alpha et bêta), la clonidine ou d'autres vasodilatateurs sont efficaces. De plus, la technique d'administration de kétamine par perfusion (avec ou sans benzodiazépine) entraîne moins de tachycardie et d'hypertension.

Il convient de prendre en compte que l'effet hyperdynamique de la kétamine chez les patients présentant une hypovolémie sévère, avec reconstitution intempestive du volume sanguin circulant et traitement antichoc inadéquat, peut entraîner une diminution des capacités compensatoires du myocarde. En cas de choc prolongé, la régulation de l'activité cardiaque au niveau des structures du mésencéphale et du bulbe rachidien est perturbée; par conséquent, la kétamine ne stimule pas la circulation sanguine.

Réactions allergiques

La kétamine n’est pas un libérateur d’histamine et ne provoque généralement pas de réactions allergiques.

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Syndrome de nausées et de vomissements postopératoires

La kétamine et, dans une moindre mesure, l’oxybate de sodium sont des médicaments hautement émétogènes.

Parmi les agents sédatifs-hypnotiques intraveineux, la kétamine est comparable à l'étomidate dans sa capacité à provoquer des NVPO. Cependant, cet effet peut être prévenu dans la plupart des cas par une prophylaxie appropriée.

Réactions d'éveil

Bien que la littérature rapporte que l'incidence des réactions d'éveil avec la kétamine comme anesthésique unique ou principal varie de 3 à 100 %, des réactions cliniquement significatives chez les patients adultes surviennent dans 10 à 30 % des cas. L'incidence des réactions d'éveil est influencée par l'âge (plus de 15 ans), la dose (> 2 mg/kg IV), le sexe (plus fréquent chez les femmes), la susceptibilité mentale, le type de personnalité et la consommation d'autres drogues. Les rêves sont plus fréquents chez les personnes qui ont généralement des rêves intenses. La musique pendant l'anesthésie ne réduit pas l'incidence des réactions psychomimétiques. Les réactions d'éveil sont moins fréquentes chez les enfants des deux sexes. Les changements psychologiques chez les enfants après l'administration de kétamine et d'anesthésiques par inhalation ne diffèrent pas. Les réactions d'éveil sévères sont moins fréquentes lors d'utilisations répétées de kétamine. Par exemple, elles sont rares après trois anesthésiques à la kétamine ou plus. La kétamine n'a pas d'antagonistes spécifiques. Divers médicaments ont été utilisés pour réduire et traiter les réactions d'éveil, notamment les barbituriques, les antidépresseurs, les benzodiazépines et les neuroleptiques. Cependant, selon certaines données, le dropéridol pourrait augmenter le risque de délire. Les benzodiazépines, en particulier le midazolam, se sont révélées les plus efficaces. Le mécanisme de cet effet est inconnu, mais il est probablement dû à ses effets sédatifs et amnésiques. La prévention par l'administration de piracétam en fin d'intervention s'est avérée efficace.

La cause des réactions d'éveil est considérée comme une perturbation de la perception et/ou de l'interprétation des stimuli auditifs et visuels, résultant d'une dépression des noyaux relais auditifs et visuels. La perte de sensibilité cutanée et musculosquelettique réduit la capacité à percevoir la gravité.

Impact sur l'immunité

La kétamine non seulement ne supprime pas le système immunitaire, mais augmente même légèrement la teneur en lymphocytes T et B.

Interaction

La kétamine n'est pas recommandée en association avec d'autres médicaments anesthésiques. Premièrement, elle prévient les réactions psychomimétiques au réveil, ce qui compense les inconvénients liés à un ralentissement de la convalescence. Deuxièmement, elle contribue à réduire les autres effets secondaires de chaque médicament. Troisièmement, l'effet analgésique de la kétamine est insuffisant pour la réalisation d'interventions abdominales traumatiques, et l'administration de doses élevées prolonge considérablement la convalescence.

La kétamine neutralise l'effet dépresseur du thiopental sodique et du propofol sur l'hémodynamique pendant l'induction et le maintien de l'anesthésie. De plus, elle réduit considérablement le coût de l'anesthésie au propofol. Leur interaction étant additive, la dose de chaque médicament doit être réduite de moitié environ.

La dépression du SNC causée par les anesthésiques volatils et le BD prévient les effets indésirables du système sympathique central. Par conséquent, leur utilisation combinée avec la kétamine peut s'accompagner d'hypotension. De plus, les anesthésiques volatils peuvent eux-mêmes provoquer des hallucinations auditives, visuelles et proprioceptives, ainsi qu'une confusion. Le risque de réactions d'éveil est probablement accru. Le thiopental sodique et le diazépam bloquent l'augmentation du débit cardiaque maximal induite par la kétamine. L'utilisation combinée de kétamine et d'atropine peut entraîner une tachycardie excessive et des troubles du rythme, en particulier chez les patients âgés. De plus, l'atropine peut augmenter le risque de délire postopératoire. Le pancuronium peut renforcer les effets cardiostimulateurs de la kétamine. Le vérapamil réduit l'hypertension induite par la kétamine, mais ne ralentit pas la fréquence cardiaque.

L'utilisation de médicaments réduisant le flux sanguin hépatique peut entraîner une diminution de la clairance de la kétamine. Les anesthésiques volatils peuvent avoir cet effet. Le diazépam et les préparations à base de lithium ralentissent également l'élimination de la kétamine. L'utilisation combinée de kétamine et d'aminophylline abaisse le seuil des convulsions. Le mélange de kétamine et de barbituriques dans une même seringue entraîne la formation de sédiments.

Précautions

Malgré les avantages individuels évidents et la sécurité relative des médicaments sédatifs-hypnotiques non barbituriques, les facteurs suivants doivent être pris en compte:

• Âge. Chez les patients âgés et affaiblis, il est conseillé de réduire les doses de prégnénolone et de kétamine recommandées pour les adultes. Chez l'enfant, les bolus d'induction de kétamine peuvent provoquer une dépression respiratoire et nécessiter une assistance respiratoire;
• Durée de l'intervention. Lors d'une intervention prolongée sous anesthésie à la kétamine, il peut être difficile d'évaluer la profondeur de l'anesthésie et de déterminer la posologie du médicament;
• maladies cardiovasculaires concomitantes. La kétamine doit être utilisée avec prudence chez les patients souffrant d'hypertension artérielle systémique ou pulmonaire, en raison du risque d'augmentation supplémentaire de la pression artérielle. L'effet cardiodépresseur de la kétamine peut survenir chez les patients présentant une déplétion des réserves de catécholamines due à un choc traumatique ou à un sepsis. Dans ce cas, une préparation préopératoire pour une reconstitution volémique est nécessaire;
• les maladies rénales concomitantes ne modifient pas significativement la pharmacocinétique et le schéma posologique de la kétamine;
• Soulagement de la douleur pendant le travail, effet sur le fœtus. Le GHB est inoffensif pour le fœtus, n'inhibe pas la contractilité utérine, facilite la dilatation cervicale et peut donc être utilisé pour soulager la douleur pendant le travail. La kétamine est considérée comme sûre pour le fœtus si elle est retirée dans les 10 minutes suivant le déclenchement. L'état neurophysiologique des nouveau-nés après un accouchement par voie basse est meilleur après l'utilisation de kétamine qu'après une association de thiopental sodique et de protoxyde d'azote, bien que dans les deux cas, il soit inférieur à celui après une anesthésie péridurale. Il n'existe aucune donnée sur la sécurité de l'étomidate pour le fœtus. Des rapports isolés indiquent son utilisation contre-indiquée pendant la grossesse et l'allaitement. Son utilisation pour soulager la douleur pendant le travail est inappropriée en raison de son absence d'activité analgésique.
• Pathologie intracrânienne. L'utilisation de kétamine chez les patients présentant des lésions intracrâniennes et une hypertension intracrânienne est considérée comme une contre-indication. Il convient de rappeler que de nombreuses études préliminaires sur l'effet des médicaments sur la pression intracrânienne ont été réalisées en présence de patients en respiration spontanée. Chez la même catégorie de patients, l'utilisation de kétamine sous ventilation mécanique s'accompagne d'une diminution de la pression intracrânienne. L'administration préalable de midazolam, de diazépam ou de thiopental sodique n'entraîne pas d'augmentation significative de la pression intracrânienne et rend l'utilisation de la kétamine encore plus sûre.
• Anesthésie en ambulatoire. Une salivation accrue lors de l'utilisation de kétamine doit être prise en compte, ainsi que la probabilité de réactions mentales au réveil;

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