Anesthésiques locaux

Les anesthésiques locaux sont des médicaments d'action sélective, fournissant délibérément une interruption réversible, tout d'abord, des impulsions douloureuses dans les conducteurs du système nerveux périphérique.

Pour la première fois sur l'occasion de modifier sélectivement la sensibilité à la douleur et réaliser l'anesthésie locale des tissus a attiré l'attention VK. Anrep (1878), qui a décrit l'effet anesthésique local de la cocaïne isolée près de 20 ans auparavant par le chimiste allemand Niemann (1860) à partir des feuilles d'Erythroxylum coca. Bientôt, Carl Koller (K. Roller, 1984) a utilisé avec succès une solution de cocaïne pour anesthésier la manipulation de la cornée de l'œil. Les deux prochaines décennies sont devenues une démonstration impressionnante des vastes possibilités d'utilisation clinique de la cocaïne pour l'anesthésie locale dans diverses régions. Ces types de perspectives étaient constamment alimentés par l'intérêt sans faille des cliniciens dans la recherche d'une alternative aux premiers risques réalisés de l'anesthésie au masque.

Présence procaine (Einhorn, 1904), et plus tard la synthèse d'autres médicaments moins toxiques à activité anesthésique local (tetracaine - 1934 g, la lidocaïne - 1946 g, la bupivacaïne - 1964, -1994 g ropivakin et al.), Ainsi que le développement et l'amélioration d'une variété de techniques qui permettent d'atteindre le blocage des guides de la douleur pour les différentes régions du corps, faites à ce stade du développement de l'anesthésiologie justifie pleinement une telle approche dans l'évolution de l'anesthésie locale.

À l'heure actuelle, l'anesthésie locale est un champ distinct d'anesthésiologie, qui englobe une variété de techniques comme l'introduction des anesthésiques locaux et physiopathologie de fonctionnement, qui sont responsables des effets pharmacologiques de ces médicaments, et est utilisé comme composant principal ou un anesthésique spécial. A partir des positions d'application des effets anesthésiques locaux, il est coutume de distinguer:

• anesthésie d'application;
• anesthésie par infiltration;
• dans / dans le régional sous le harnais selon A. Biru;
• le blocage du conducteur des nerfs périphériques;
• blocage conducteur du plexus nerveux;
• anesthésie épidurale;
• anesthésie sous-arachnoïdienne.

La disponibilité et l'accessibilité de très efficace, mais différent dans le spectre de l'action principale des anesthésiques locaux ont fait le choix des médicaments pour l'anesthésie locale vraiment un problème indépendant. Cette diversité de manifestations cliniques d'actions pharmacologiques primaires associées à la fois vrai histomorphologique et les caractéristiques physiologiques des structures nerveuses et les propriétés physico-chimiques du PM qui détermine la pharmacodynamie et la pharmacocinétique d'unicité de chaque médicament et les différentes options de l'anesthésie locale. Par conséquent, le choix d'un anesthésique local devrait être considéré comme le premier pas vers la réalisation d'une anesthésie locale rationnelle et sûre.

Les composés chimiques ayant une activité anesthésique locale ont certaines caractéristiques structurelles communes. Lufgren a d'abord noté que presque tous les anesthésiques locaux sont constitués d'un hydrophile et hydrophobe (lipophile) constituants séparés par une chaîne intermédiaire. Le groupe hydrophile est essentiellement composé d'amines secondaires ou tertiaires, et le groupe hydrophobe est généralement un résidu aromatique.Sur les différences dans la structure du composé avec le groupe aromatique, une classification des anesthésiques locaux est construite. Les anesthésiques locaux avec un composé d'éther entre le fragment aromatique et la chaîne intermédiaire sont connus en tant qu'aminoesters. Des exemples d'anesthésiques locaux dans ce groupe sont la cocaïne, la procaïne et la tétracaïne. Les anesthésiques locaux avec un composé amide entre un groupe aromatique et une chaîne intermédiaire sont connus sous le nom d'aminoamides et sont représentés par des anesthésiques tels que la lidocaïne, la trimécaïne, la bupivacaïne et d'autres médicaments connus. Le type de connexion avec le groupe aromatique détermine les voies métaboliques des anesthésiques locaux; les composés éthérés sont facilement hydrolysés dans le plasma par la pseudocholinestérase, tandis que les anesthésiques locaux amides sont métabolisés plus lentement par les enzymes hépatiques.

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Anesthésiques locaux: une place en thérapie

La possibilité d'anesthésiques locaux provoquent unité de conducteur totale et anesthésie loco-régionale ou désactiver sélectivement l'innervation sympathique ou sensorielle est maintenant largement utilisé en anesthésie pour fournir une variété de procédures chirurgicales, ainsi que pour des fins thérapeutiques et diagnostiques. Dans le même temps, le blocage conducteur est réalisé soit comme le principal ou comme un composant spécial de l'aide d'anesthésie.

Il est utile de distinguer les variantes d'anesthésie périphérique et centrale ou segmentaire. Le terme «anesthésie» implique la réalisation d'un blocus de toutes sortes de sensibilité, tandis que l'analgésie caractérise l'exclusion de la sensibilité essentiellement sensorielle. Une charge terminologique similaire est supportée par le concept de bloc, alors que le terme «blocus» devrait être utilisé pour désigner la technique de certaines variantes, en particulier conductrices, de l'anesthésie locale. Dans la littérature nationale, le terme «anesthésie régionale» ne couvre que la technique des blocus conducteurs. Cependant, il est juste, comme cela est souligné dans toutes les directives modernes, pour toutes les variantes de l'anesthésie locale. Le terme technique « bloc de conduction prolongée » implique l'utilisation de structures de cathétérisation paraneurales pour soutenir le bloc par des injections répétées ou des solutions de perfusion d'anesthésiques locaux dans la intra- et post-opératoire:

• L'anesthésie d'application est réalisée en appliquant (pulvérisant) des anesthésiques locaux très efficaces (par exemple, une solution de lidocaïne à 2-10%) sur la peau ou les muqueuses (par exemple, l'anesthésie intraveineuse de Bonica). À cette variante de l'anesthésie est l'introduction d'un anesthésique local dans des cavités recouvertes d'une membrane séreuse, riche en un appareil récepteur (par exemple, anesthésie intrapleurale);
• l'anesthésie par infiltration implique l'injection séquentielle d'une solution anesthésique locale dans les tissus mous dans la zone de l'opération proposée. La variante la plus efficace d'une telle anesthésie est considérée comme étant une anesthésie utilisant la méthode d'infiltration rampante selon A.V. Vishnevsky;
• l'anesthésie de conducteur des nerfs périphériques inclut la vérification précise des structures anatomiques dans le but de créer un dépôt compact d'anesthésique local. La plus grande importance pratique est le blocus des grands troncs nerveux des membres;
• IV anesthésie régionale est utilisée pour les opérations jusqu'à 100 min sur les extrémités supérieures et inférieures en dessous du tourniquet périphérique. Un anesthésique local (solutions de 0,5% de lidocaïne ou prilocaïne sans épinéphrine ajoutée) sont introduits dans une veine périphérique après l'application d'un tourniquet pneumatique à double lumière en volume à 50 ml pour les membres supérieurs ou 100 ml pour la partie inférieure. Cette anesthésie est préférable pour les opérations sur les tissus mous. Opérations sur les os et les nerfs dans ces conditions peuvent être douloureuses. Une variété d'anesthésie I / régionale est une anesthésie intraosseuse avec une solution à 0,5% de lidocaïne à une dose de 6 mg / kg, alors que les anesthésiques locaux sont administrés dans l'os tubulaire dans des endroits où il y a un cortex mince;
• Le blocage conducteur des plexus nerveux est basé sur la création d'un dépôt compact d'un anesthésique local dans le cas anatomique contenant des troncs nerveux. Étant donné les caractéristiques structurelles anatomiques des différents plexus nerveux plusieurs niveaux pour réaliser le blocage efficace (par exemple, axillaires, sous-clavière, et claviculaire interscalénique les accès au plexus brachial);
• l'anesthésie épidurale est réalisée par l'introduction de solutions d'anesthésiques dans l'espace péridural avec le développement du blocage des racines spinales ou des nerfs spinaux qui le traversent;
• l'anesthésie spinale (sous-arachnoïdienne) survient à la suite de l'injection d'une solution anesthésique locale dans le liquide céphalo-rachidien de l'espace sous-arachnoïdien;
• l'anesthésie spinale-épidurale combinée est une combinaison de blocages spinale et épidurale l'aiguille pour percer l'espace épidural (de type aiguille « Tuohy ») sert de conduit pour introduire l'aiguille fine (26G) avec l'injection sous-arachnoïdien but de l'anesthésique local et de cathétérisme ultérieure de l'espace épidural.

Les principales différences dans les indications pour l'utilisation d'un anesthésique local par rapport à une technique spécifique pour son administration sont la correspondance des propriétés pharmacologiques des médicaments à la nature de l'intervention chirurgicale. Les opérations à court terme, souvent effectuées en ambulatoire, nécessitent l'utilisation d'anesthésiques locaux à action brève, tels que la novocaïne et la lidocaïne. Ce choix de médicaments permet une courte période de récupération du patient et raccourcit la durée de son séjour dans l'établissement médical. Inversement, dans les opérations qui durent plus de 2 heures, l'utilisation de la bupivacaïne et de la ropivacaïne est indiquée. Urgence de la situation clinique permet non seulement choisir un anesthésique local avec une courte période de latence, mais aussi une autre technique d'un tel avantage, par exemple anesthésique méningée bupivacaïne solution à 0,5% ou 0,5% de tétracaïne pour effectuer une césarienne d'urgence.

En outre, les particularités de la pratique obstétricale incitent un anesthésiste à choisir un anesthésique local avec une toxicité systémique minimale. Récemment, de tels médicaments sont devenus de la ropivacaïne pour le soulagement de la douleur, l'accouchement vaginal et la césarienne.

La réalisation des effets spéciaux des blocus régionaux (bloc sympathique régional, analgésie postopératoire, traitement de la douleur chronique) est assurée en utilisant de faibles concentrations de solutions d'anesthésiques locaux. Les médicaments les plus populaires à cet effet sont des solutions à 0,125-0,25% de bupivacaïne et 0,2% de solution de ropivacaïne.

Mécanisme d'action et effets pharmacologiques

L'objet d'intérêt des anesthésiques locaux est le système nerveux périphérique. Il comprend les radicelles, les branches et les troncs des nerfs crâniens et spinaux, ainsi que des composants du système nerveux autonome. Le système nerveux périphérique et central peut être divisé en éléments anatomiques et histologiques bruts en conformité avec deux stades de développement de l'anesthésie locale. La structure anatomique brute de la formation nerveuse détermine la période latente du blocus de la drogue, qui est appliquée à cet endroit. En revanche, la structure histologique, en plus des facteurs neurophysiologiques connexes (douleur, inflammation) influençant l'action des médicaments, détermine pénétrant capacité des médicaments à travers les membranes de fibres nerveuses avant sa fonction est interrompue.

Les fibres nerveuses sont des unités fonctionnelles du nerf périphérique. Ce terme se réfère exclusivement à l'axone, provenant d'un emplacement central d'un neurone, mais le plus souvent il est utilisé comme une définition plus large, se référant à l'ajout d'un neurone et une gaine de cellules de Schwann, qui l'entoure. Cette coque fournit des fonctions structurelles et de soutien, mais sa fonction la plus importante est la participation à la transmission d'impulsion.

Il existe deux types de dispositifs à fibres nerveuses. Dans le premier type, la saillie d'une cellule de Schwannian entoure plusieurs axones, qui sont décrits comme la démyéline. Dans les composés, les cellules de Schwann, qui ont une longueur maximale de 500 microns, se chevauchent simplement les unes après les autres. Un autre type de dispositif consiste en la protubérance de chaque cellule de Schwann, qui enveloppe plusieurs fois un axone. Un tel axone est entouré d'un "tube" formé de multiples doubles couches de la membrane cellulaire phospholipidique, la gaine de myéline. Chaque cellule de Schwann s'étend jusqu'à 1 mm ou plus, et aux jonctions (interceptions de Ranvier) la myéline est absente. En même temps, un espace significatif entre les processus des cellules individuelles est recouvert par des protubérances, de sorte que les membranes axonales ont une enveloppe supplémentaire. L'axoplasme contient des organites communs, tels que les mitochondries et les vésicules, qui sont nécessaires au métabolisme cellulaire normal. Il y a une possibilité que certains "émetteurs" chimiques passent dans l'axoplasme.

Les différences de structure histomorphologique des fibres qui composent le nerf permettent d'obtenir un blocage différencié des fibres portant une charge fonctionnelle spécifique. Cela devient possible lorsque le nerf est exposé à divers anesthésiques locaux à des concentrations différentes, ce qui est souvent nécessaire dans la pratique clinique des blocages régionaux.

La structure la plus importante de la transmission de l'influx nerveux est la membrane axonale. Sa structure de base est une double plaque de phospholipides, orientée de telle sorte que les groupes phosphate hydrophiles polaires sont en contact avec le fluide interstitiel et intracellulaire. Les groupes lipidiques hydrophobes sont dirigés, au contraire, vers le centre de la membrane. De grosses molécules de protéines sont incluses dans la membrane. Certains d'entre eux ont une fonction structurelle, d'autres sont actifs et fonctionnent comme des enzymes, des récepteurs pour les hormones et les médicaments ou comme des canaux pour le mouvement des ions de la cellule et à l'intérieur.

Pour réaliser les effets des anesthésiques locaux, ces canaux ioniques protéiques sont les plus importants. Tout le monde a un temps à travers lequel les ions bougent. Il existe plusieurs types de filtres qui rendent le canal spécifique à un certain ion. Cette spécificité peut être basée sur le diamètre des pores, ou sur les propriétés électrostatiques du canal, ou les deux. Beaucoup de canaux ont toujours des portes qui régulent le mouvement des ions à travers eux. Cela est dû au mécanisme sensoriel, qui provoque des changements structurels dans la protéine, accompagnés par l'ouverture ou la fermeture de la porte. Les anesthésiques locaux provoquent une diminution de la perméabilité de la membrane cellulaire aux ions sodium, de sorte que, bien que le potentiel de repos et le potentiel de seuil sont mémorisées, il y a un taux de dépolarisation de la membrane de dépression marquée, ce qui en fait insuffisant pour atteindre le potentiel de seuil. Par conséquent, la propagation du potentiel d'action ne se produit pas, le bloc de conductivité se développe.

Il a été trouvé que l'augmentation de la perméabilité au sodium est associée à la dépolarisation de la membrane cellulaire et est fournie par l'ouverture d'une porte ou d'un pore (canal sodique). La sortie du sodium de la cellule à travers les pores est empêchée par l'excès d'ions calcium. L'ouverture du canal sodique est expliquée par le mouvement du calcium dans le liquide extracellulaire au cours de la dépolarisation. En état de repos, les ions calcium contribuent au fait que le canal reste fermé. Ces hypothèses sont basées sur l'hypothèse que les anesthésiques locaux entrent en compétition avec les ions calcium pour être placés dans le canal sodique, c'est-à-dire ils entrent en compétition avec le calcium pour un récepteur qui contrôle la perméabilité de la membrane aux ions sodium.

Le mécanisme d'action exact d'un anesthésique local est à ce jour le sujet de la discussion. Trois mécanismes principaux pour bloquer la conduction nerveuse causée par ces médicaments sont discutés:

• la théorie des récepteurs, selon laquelle les anesthésiques locaux interagissent avec les récepteurs des canaux sodiques de la membrane nerveuse, bloquant la conductivité le long du nerf;
• la théorie de l'expansion membranaire permet aux anesthésiques locaux de provoquer l'expansion de la membrane nerveuse, de comprimer les canaux sodiques, bloquant ainsi la conduction nerveuse;
• la théorie de la charge de surface est basée sur le fait que la partie lipophile de l'anesthésique local se lie au lien hydrophile de l'extrémité de la membrane nerveuse. Cela garantit que la charge positive est dépassée, de sorte que le potentiel transmembranaire augmente. L'impulsion qui approche peut réduire le potentiel à des niveaux de seuil, et un bloc de conduction apparaît.

De nombreux biotoxines (par exemple, la tétrodotoxine, saxitoxine), les phénothiazines, les bêta-bloquants et certains opioïdes sont capables de bloquer les canaux de sodium en termes de leur application in vitro. Mais seuls les anesthésiques locaux sont utilisés en pratique clinique pour le blocage de la conduction nerveuse, car ils sont capables de pénétrer dans la membrane nerveuse et sont relativement exempts de toxicité locale et systémique. La base du mécanisme d'action de ces médicaments est leur comportement chimique en solution. Tous les anesthésiques locaux utilisés cliniquement ont des éléments structuraux communs: un cycle aromatique et un groupe amine reliés par une chaîne intermédiaire. En plus du blocage des impulsions douloureuses, les anesthésiques locaux ont des effets concomitants cliniquement significatifs sur le SNC, la CCC et la transmission neuromusculaire.

Influence sur le système nerveux central

Les anesthésiques locaux pénètrent facilement la BHE, provoquant une stimulation du SNC, et avec des doses excessives - sa dépression. La sévérité des effets de réponse du SNC est corrélée avec la concentration de médicaments dans le sang. Aux concentrations dites thérapeutiques de l'anesthésique dans le plasma, des effets minimes sont observés. Les petits symptômes de toxicité se manifestent sous la forme d'engourdissement de la langue et de la peau autour de la bouche, ce qui peut s'accompagner d'un bourdonnement dans les oreilles, de nystagmus et de vertiges. L'augmentation continue de la concentration d'anesthésique dans le plasma provoque une excitation du SNC sous la forme d'anxiété et de tremblements. Ces symptômes indiquent la proximité de la concentration de médicaments au niveau toxique, qui se manifeste par des convulsions, le coma et l'arrêt de la circulation sanguine et de la respiration.

Influence sur le système cardio-vasculaire

Les anesthésiques locaux provoquent une dilatation artériolaire périphérique et une dépression myocardique. La concentration de la lidocaïne dans le plasma est de 2 à 5 mg / ml, est faible vasodilatation périphérique, l'absence ou des changements minimes de la contractilité, le volume diastolique et CB. La lidocaïne à une concentration de 5 à 10 μg / ml aggrave progressivement la contractilité myocardique, augmente le volume diastolique et réduit la CB. À des concentrations supérieures à 10 μg / ml, une dépression OPSS et une diminution significative de la contractilité myocardique se produisent, entraînant une hypotension profonde. Les effets cardiovasculaires des anesthésiques locaux ne se produisent généralement pas avec la plupart des anesthésies régionales à moins qu'une injection intravasculaire aléatoire ne se produise lorsqu'une concentration élevée dans le sang est créée. Cette situation est typique pour l'administration épidurale d'anesthésiques à la suite d'une surdose absolue ou relative.

Certains anesthésiques locaux ont un effet antiarythmique sur le cœur. La procaïne augmente la période réfractaire, augmente le seuil d'excitabilité et augmente le temps passé. Bien que la procaïne ne soit pas utilisée comme antiarythmique, la procaïnamide reste populaire dans le traitement des arythmies cardiaques.

Influence sur la conduction neuromusculaire

Les anesthésiques locaux peuvent affecter la conduction neuromusculaire et, dans certaines situations, potentialiser les effets des myorelaxants dépolarisants et non dépolarisants. En outre, il existe des rapports isolés reliant le développement de l'hyperthermie maligne à l'utilisation de la bupivacaïne.

Pharmacocinétique

Propriétés physico-chimiques

Les changements structurels dans la molécule affectent significativement les propriétés physico-chimiques des médicaments qui contrôlent la puissance et la toxicité de l'anesthésique local. La liposolubilité est un déterminant important du pouvoir anesthésique. Des changements dans la partie aromatique ou amine de l'anesthésique local peuvent modifier la solubilité des graisses et, par conséquent, le pouvoir anesthésique. En outre, l'allongement du lien intermédiaire conduit à une augmentation de la puissance anesthésique jusqu'à ce qu'il atteigne une longueur critique, après quoi la puissance est habituellement réduite. L'augmentation du degré de liaison aux protéines entraîne une augmentation de la durée de l'activité anesthésique locale. Ainsi, l'addition du groupe butyle au résidu aromatique de l'anesthésique local éthérique de la procaïne augmente la solubilité des graisses et la capacité à se lier à la protéine. De cette manière, on a obtenu de la tétracaïne, qui a une activité élevée et une longue durée d'action.

Ainsi, la sévérité de l'action pharmacologique de base des anesthésiques locaux dépend de leur solubilité dans les graisses, de leur capacité à se lier aux protéines plasmatiques, ainsi que du pKa.

Solubilité des lipides

Les médicaments hautement solubles pénètrent facilement la membrane cellulaire. En général, les anesthésiques locaux les plus liposolubles sont plus puissants et ont une durée d'action plus longue.

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Liaison aux protéines

La durée accrue de l'effet anesthésique est corrélée à la capacité élevée de s'attarder dans le plasma. Bien que la liaison à la protéine réduise la quantité de médicament libre qui est capable de diffusion, elle assure le dépôt de médicaments pour préserver l'anesthésie locale. En outre, la liaison d'une plus grande masse de médicaments actifs aux protéines plasmatiques réduit la probabilité d'une toxicité systémique de l'anesthésique local.

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Constante de dissociation

Le degré d'ionisation joue un grand rôle dans la distribution des médicaments et détermine en grande partie la sévérité de son principal effet pharmacologique, seules les formes non ionisées passent facilement à travers les membranes cellulaires. Le degré d'ionisation d'une substance dépend de la nature de cette substance (acide ou base), du pKa et du pH du milieu dans lequel elle se trouve. PKa LS est le pH auquel 50% du médicament est sous forme ionisée. Une base faible est plus ionisée dans une solution acide, abaissant ainsi le pH augmentera l'ionisation de la base. Les anesthésiques locaux sont des bases faibles avec des valeurs de pKa de 7,6 à 8,9. Les anesthésiques locaux ayant une étroite pKa au pH physiologique (7,4) sont prévus sous forme de solution plus forte concentration de molécules non ionisées (qui diffuse facilement à travers les boîtiers de membrane de nerf et à leur lieu d'action) de l'anesthésique local ayant un pKa supérieur. LS avec un pKa élevé va se dissocier davantage au pH physiologique, et donc il y a moins de médicament non ionisé capable de pénétrer dans le cas du nerf et de la membrane. Voilà pourquoi un anesthésique local avec des valeurs pKa proche du pH physiologique, ont tendance à avoir un plus début d'action rapide (lidocaine - 7,8; mépivacaïne - 7,7).

À la lumière de ce qui précède, les raisons de la faible efficacité des amino-éthers, la procaïne et la tétracaïne, deviennent plus compréhensibles. Comme on peut le voir dans le tableau 6.2, la procaïne est caractérisée par une faible solubilité dans les graisses, une faible capacité à se lier aux protéines et une valeur de pKa très élevée. D'autre part, la tétracaïne à première vue, au moins à deux égards, se rapproche de l'anesthésique local idéal. Ceci est confirmé par le fait qu'il est bien connu des cliniciens qu'il est très puissant. On pourrait se réconcilier avec la longue période latente de la tétracaïne, qui est déterminée par un pKa élevé, mais une liaison insuffisamment élevée des médicaments aux protéines est responsable d'une forte concentration de substance active dans le sang. Si la procaïne n'est qu'un anesthésique local léger, la tétracaïne devrait être considérée comme un anesthésique local extrêmement toxique. Pour cette raison, aujourd'hui, il est permis d'utiliser la tétracaïne uniquement pour l'application et l'anesthésie sous-arachnoïdienne.

Au contraire, les anesthésiques locaux modernes disponibles aujourd'hui aminoamides (lidocaine et bupivacaïne ultrakain) se comparent favorablement avec procaïne et tétracaïne sur les propriétés physiques et chimiques, qui prédétermine leur rendement élevé et une sécurité suffisante. La combinaison rationnelle des propriétés physiques et chimiques, inhérente à chacun de ces médicaments, prédétermine un large éventail de possibilités cliniques dans leur utilisation.

L'émergence d'anesthésiques locaux hautement efficaces (articaïne et ropivacaïne) élargit le choix de l'anesthésie locale pour divers blocus conducteurs. Artikain - un nouvel anesthésique local a des propriétés physiques et chimiques inhabituelles: pKa = 8.1; solubilité des graisses - 17; liaison avec les protéines - 94%. Ceci explique sa toxicité minimale et les caractéristiques de la pharmacologie clinique - une courte période de latence et une durée d'action relativement longue.

La connaissance des lois pharmacocinétiques du comportement des anesthésiques locaux dans le corps est d'une importance vitale dans la réalisation de l'anesthésie locale (Tableau 6.3), tk. La toxicité systémique et la sévérité de l'effet thérapeutique de ces médicaments dépendent de l'équilibre entre les processus d'absorption et de distribution systémique. À partir du site d'injection, l'anesthésique local pénètre dans le sang à travers les parois des vaisseaux sanguins et entre dans la circulation systémique. L'apport sanguin actif du SNC et de la CCC, ainsi que la solubilité élevée des lipides des anesthésiques locaux, prédisposent à une distribution rapide et à une croissance des concentrations jusqu'à des niveaux potentiellement toxiques dans ces systèmes. Ceci est contrecarré par des processus d'ionisation (les cations ne traversent pas la membrane), la liaison à la protéine (le LS lié n'est pas capable de traverser la membrane), la biotransformation et l'excrétion rénale. Une nouvelle distribution des médicaments vers d'autres organes et tissus se produit en fonction du débit sanguin régional, des gradients de concentration et des coefficients de solubilité.

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Absorption

La pharmacocinétique des anesthésiques locaux peut être divisée en deux processus principaux: la cinétique d'absorption (absorption) et la cinétique de la distribution systémique et de l'élimination (élimination).

La plupart des études pharmacocinétiques sur les anesthésiques locaux chez l'humain comprenaient la mesure de leurs concentrations dans le sang à différents moments après l'administration du médicament. La concentration des médicaments dans le plasma dépend de l'absorption à partir du site d'introduction, de la distribution interstitielle et de l'élimination (métabolisme et excrétion). Les facteurs qui déterminent la gravité de l'absorption systémique comprennent les propriétés physico-chimiques de l'anesthésique local, la dose, la voie d'administration, l'ajout d'un vasoconstricteur à une des propriétés vasoactives solution d'un anesthésique local et les changements physiopathologiques causés par comorbidités existants.

Ainsi, l'absorption systémique après l'injection épidurale peut être représentée comme un processus en deux phases - la formation d'un dépôt anesthésique local et une bonne absorption. Par exemple, l'absorption à partir de l'espace épidural d'une longue durée d'action, bien soluble dans les graisses, avec une capacité élevée à se lier aux protéines anesthésiques se produira plus lentement. Ceci est probablement dû à un plus grand retard dans les médicaments dans les tissus graisseux et autres de l'espace épidural. Il est clair que l'effet vasoconstricteur de l'épinéphrine aura un effet insignifiant sur l'absorption et la durée d'action d'un médicament à longue durée d'action. Dans le même temps, la lente absorption des médicaments à action prolongée entraîne une toxicité systémique moindre.

Le site d'injection affecte également l'absorption systémique des médicaments, car le flux sanguin et la présence de protéines tissulaires capables de lier les anesthésiques locaux représentent des éléments importants qui déterminent l'activité d'absorption du médicament à partir du site d'administration. Ont été détectés les plus fortes concentrations de sang après le bloc intercostal, et ils étaient dans l'ordre suivant: bloc caudal, bloc péridural, bloc du plexus brachial, blocage des nerfs fémoral et sciatiques et infiltration sous-cutanée de solution anesthésique local.

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Distribution et déduction

Après absorption, l'anesthésique local à partir du site d'injection et dans la circulation systémique des anesthésiques locaux principalement afflux de sang dans le liquide interstitiel et intracellulaire, puis éliminé principalement par le métabolisme en petites quantités par l'excrétion rénale.

La distribution des médicaments est affectée par ses propriétés physiques et chimiques, telles que la liposolubilité, la liaison à la protéine plasmatique et le degré d'ionisation, ainsi que les conditions physiologiques (flux sanguin régional). Les anesthésiques locaux à longue durée d'action de l'amide sont plus étroitement liés par la protéine plasmatique que les anesthésiques locaux à base d'amide et d'éther à action brève. En outre, ces anesthésiques locaux se lient également aux érythrocytes et le rapport des concentrations sanguines / plasmatiques est inversement proportionnel à la liaison au plasma. La protéine de liaison principale pour la plupart des grands anesthésiques locaux de type amide est une glycoprotéine a-acide, et une diminution de la liaison de la mépivacaïne néonatale expliquer, en particulier, un petit nombre d'entre eux glycoprotéine a1-acide.

Les anesthésiques de type amide sont métabolisés principalement dans le foie, de sorte que leur clairance diminue dans des états pathologiques tels que l'insuffisance cardiaque, la cirrhose, lorsque le flux sanguin du foie est réduit.

Les anesthésiques de type éthérique se désintègrent à la fois dans le plasma et dans le foie, subissant une hydrolyse rapide par la cholinestérase plasmatique. Le taux métabolique varie significativement pour différents médicaments. La chlorprocéine a le taux d'hydrolyse le plus élevé (4,7 μmol / ml h), la procaïne 1,1 μmol / ml h et la tétracaïne 0,3 μmol / ml h, ce qui explique leur différence de toxicité; Chlorprokain - le LAN le moins toxique du groupe ester, et la tétracaïne est l'anesthésique le plus toxique. L'excrétion des anesthésiques locaux est effectuée par les reins et le foie principalement sous la forme de métabolites et, dans une moindre mesure, à l'état inchangé.

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Contre-indications

Contre-indications pour l'utilisation des anesthésiques locaux sont:

• des références à des réactions allergiques à des anesthésiques locaux;
• La présence d'infection dans la zone de leur introduction prévue.

Les contre-indications relatives comprennent toutes les conditions associées à l'hypoprotéinémie, l'anémie, l'acidose métabolique et l'hypercapnie.

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Tolérance et effets secondaires

Réactions allergiques

L'allergie aux anesthésiques locaux est rare et peut se manifester sous la forme d'œdème local, d'urticaire, de bronchospasme et d'anaphylaxie. Une dermatite peut survenir après une application cutanée ou comme dermatite de contact en dentisterie. Dérivés anesthésiques essentiels - les dérivés de parabènes causent la plupart des réactions d'hypersensibilité et une hypersensibilité à l'amide anesthésique local semble extrêmement rare, bien que certaines observations d'hypersensibilité à la novocaïne ont été décrites.

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Toxicité locale

Un exemple de toxicité locale est le développement du syndrome de la "queue de cheval" dans la pratique de l'anesthésie sous-arachnoïdienne à la lidocaïne. La principale cause de l'effet nocif de ce médicament largement utilisé sont les faibles barrières de diffusion situées entre l'anesthésique et les structures nerveuses sous-arachnoïdiennes. L'utilisation de solutions plus concentrées que ce qui est recommandé pour chacune des techniques peut conduire au développement d'un déficit neurologique, qui est une manifestation de la toxicité locale des anesthésiques locaux par rapport aux variantes correspondantes de l'anesthésie locale.

Toxicité systémique

L'absorption excessive d'anesthésiques locaux dans le sang est la cause de réactions toxiques systémiques. Le plus souvent, il s'agit d'une injection intravasculaire aléatoire et / ou absolue ou relative, en raison de la présence de changements pathologiques concomitants, un surdosage de médicament. La sévérité des manifestations de la toxicité des anesthésiques locaux est étroitement liée à la concentration des médicaments dans le plasma du sang artériel. Les facteurs qui déterminent la concentration de médicament dans le plasma sanguin, et par conséquent, la toxicité de l'anesthésique comprennent site d'injection et la vitesse d'injection, la concentration de la solution injectée, et la dose totale de médicament, l'utilisation d'un vasoconstricteur, la vitesse de redistribution dans divers tissus, le degré d'ionisation, le degré de liaison aux protéines plasmatiques, et tissus, ainsi que le taux de métabolisme et d'excrétion.

Image clinique de réactions toxiques

Les effets toxiques des anesthésiques locaux se manifestent par des modifications du système cardiovasculaire (CCC) et du SNC. Il y a 4 phases des manifestations d'une réaction toxique à un anesthésique local du côté du système nerveux central et du CCC.

Particulièrement sensible aux effets toxiques de la bupivacaïne sur CCC sont enceintes. Le SSS est plus résistant aux effets toxiques des anesthésiques locaux que le système nerveux central, mais de puissants anesthésiques locaux, en particulier la bupivacaïne, peuvent perturber gravement sa fonction. Des cas de développement d'arythmies ventriculaires sont décrits.

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Traitement de la réaction toxique

Le diagnostic précoce et rapide des réactions toxiques et l'apparition immédiate du traitement sont la clé de la sécurité des patients dans l'anesthésie régionale. Disponibilité obligatoire et disponibilité de tous les équipements et médicaments pour le traitement des réactions toxiques. Il y a deux règles de base:

• toujours utiliser de l'oxygène et, s'il y a un besoin, pratiquer une ventilation artificielle à travers le masque;
• crampes si elles durent plus de 15-20 secondes, injection intraveineuse de 100-150 mg de thiopental ou 5-20 mg de diazépam.

Certains spécialistes préfèrent administrer 50-100 mg de suxaméthonium, qui arrête rapidement les convulsions, mais nécessite l'intubation de la trachée et la ventilation. Les manifestations de réactions toxiques peuvent disparaître aussi rapidement qu'ils étaient apparus, mais cette fois il est nécessaire de prendre une décision: soit de reporter l'opération et répéter le blocus introducteur en utilisant une technique différente (par exemple, une place épidurale), ou aller à l'anesthésie générale.

Si des signes d'hypotension ou de dépression du myocarde, il est nécessaire d'utiliser un vasoconstricteur avec une activité alpha- et bêta-adrénergique, en particulier dans une éphédrine dose de 15-30 mg / en. Il faut se rappeler que l'utilisation de solutions anesthésiques locaux contenant de l'épinéphrine, élimine l'inhalation de halothane pendant l'anesthésie, car dans ce cas, la sensibilité du myocarde aux catécholamines, suivi par le développement de troubles du rythme sévères.

L'insuffisance cardiaque causée par un surdosage d'anesthésiques locaux nécessite une réanimation prolongée et intensive, souvent infructueuse. Cela dicte la nécessité d'observer des mesures de précaution et de ne pas négliger toutes les mesures de prévention de l'intoxication. Pour commencer la thérapie intensive suit aux premiers stades de son développement.

Interaction

Dans le contexte d'un anesthésique local, la lidocaïne effectuée, il y a toujours le risque de surdosage absolu ou relatif des médicaments en cas de tentative d'utilisation lidocaine pour le traitement de l'arythmie ventriculaire, qui peut conduire à une toxicité systémique.

Révision concernant la nécessité d'abolir les bêta-bloquants nécessite une utilisation prudente des anesthésiques locaux pour les blocages régionaux en raison du danger de bradycardie menace qui peut être masqué par les effets du bloc sympathique régional. De même, le risque de bradycardie et d'hypotension est présent lors de l'utilisation de médicaments ayant une activité alpha-adrénolytique (dropéridol) dans des conditions de blocage régional.

Vasoconstricteurs

L'utilisation de vasopresseurs avec des blocages régionaux a au moins deux aspects distincts. Il est généralement reconnu que les vasoconstricteurs peuvent augmenter les effets et accroître la sécurité du blocage régional en ralentissant l'absorption des anesthésiques locaux dans la zone d'injection. Ceci s'applique aux blocages centraux (segmentaires) et périphériques des fils nerveux. Récemment, une grande importance est attachée au mécanisme de l'action adrénomimétique directe de l'épinéphrine sur le système antinociceptif adrénergique de la substance gélatineuse de la moelle épinière. En raison de cette action directe, l'effet pharmacologique de base de l'anesthésique local est potentialisé. Ce mécanisme est plus important dans la rachianesthésie que dans l'anesthésie péridurale. Cependant, en raison des particularités de l'approvisionnement en sang à la moelle épinière ne doit pas oublier le risque de lésions ischémiques avec des conséquences neurologiques graves à la suite d'une action locale des concentrations excessives d'adrénaline à l'artère vertébrale. Une solution raisonnable dans cette situation est soit l'utilisation de solutions formelles contenant une dose fixe d'épinéphrine (5 μg / ml), soit un refus de l'ajouter à un anesthésique local ex tempore. La dernière conclusion est déterminée par le fait que dans la pratique clinique, il est souvent permis de doser l'épinéphrine en gouttelettes, ce qui est mentionné dans les articles domestiques, les manuels, et parfois dans les annotations à un anesthésique local. Coffre-fort pratique pour préparer une telle solution prévoit la dilution de l'épinéphrine à une concentration d'au moins 1: 200 000, ce qui correspond à une addition de 0,1 ml d'une solution d'adrénaline à 0,1% à 20 ml d'une solution d'anesthésique local. Apparemment, l'utilisation de ces combinaisons a le droit sous technique péridurale simultanée, alors que la perfusion à long terme de la technique anesthésique, est très populaire en obstétrique, la probabilité de complications neurologiques augmente plusieurs fois. Lors de l'exécution de blocus périphériques, il est permis, en particulier dans la pratique dentaire, d'utiliser de l'épinéphrine et dans une dilution de 1: 100 000.

Les anesthésiques locaux du groupe ester hydrolysent, formant l'acide para-aminobenzoïque, qui est un antagoniste de l'action pharmacologique des sulfamides. Les amino-éthers peuvent prolonger l'effet du suxaméthonium, t. Ils sont métabolisés par la même enzyme. Les médicaments anticholinestérasiques augmentent la toxicité des doses conventionnelles de la procaïne, inhibant son hydrolyse. Le métabolisme de la novocaïne est également réduit chez les patients atteints de pathologie congénitale de la cholinestérase plasmatique.

Avertissements

Les réactions toxiques peuvent être évitées dans la plupart des cas sous réserve d'un certain nombre de règles:

• Ne commencez pas l'anesthésie sans inhalation d'oxygène avec un masque;
• Toujours utiliser uniquement les doses recommandées;
• Avant l'injection d'un anesthésique local à l'aide d'une aiguille ou d'un cathéter, effectuez toujours des tests d'aspiration;
• utiliser une dose d'essai d'une solution contenant de l'épinéphrine. Si l'aiguille ou le cathéter se trouve dans la lumière de la veine, la dose d'essai entraînera une augmentation rapide de la fréquence cardiaque dans les 30 à 45 secondes suivant l'injection. La tachycardie disparaît rapidement, mais dans cette situation, une surveillance constante de l'ECG est nécessaire.
• s'il est nécessaire d'utiliser de grands volumes de médicaments ou de l'injecter par voie intraveineuse (p. Ex. Anesthésie régionale intraveineuse), utiliser des médicaments ayant une toxicité minimale et assurer une distribution lente des médicaments dans le corps;
• toujours injecter lentement (pas plus vite que 10 ml / min) et maintenir un contact verbal avec le patient, qui peut immédiatement signaler les manifestations minimes de la réaction toxique.

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