Anesthésie par inhalation

L'anesthésie générale est définie comme une dépression réversible du SNC induite par un médicament, entraînant un manque de réponse de l'organisme aux stimuli externes.

L'histoire de l'utilisation des anesthésiques par inhalation comme moyen d'anesthésie générale a commencé avec une démonstration publique en 1846 de la première anesthésie éthérique. Dans les années 1940, l'oxyde de diazote (Wells, 1844) et le chloroforme (Simpson, 1847) ont été introduits dans la pratique. Ces anesthésiques par inhalation ont été utilisés jusqu'au milieu des années 50 du 20ème siècle.

En 1951, l'halothane a été synthétisé, qui a commencé à être utilisé dans la pratique anesthésique de nombreux pays, incl. Et dans le domestique. Environ dans les mêmes années, le méthoxyflurane a été obtenu, mais en raison d'une trop grande solubilité dans le sang et les tissus, d'une induction lente, d'une élimination prolongée et d'une néphrotoxicité, le médicament a maintenant une signification historique. L'hépatotoxicité de l'halothane a conduit à la recherche de nouveaux anesthésiques halogénés qui, dans les années 70, ont conduit à la création de trois médicaments: l'enflurane, l'isoflurane et le sévoflurane. Ce dernier, malgré son coût élevé, s'est propagé en raison d'une faible solubilité dans les tissus et d'une odeur agréable, d'une bonne tolérabilité et d'une induction rapide. Enfin, le dernier médicament de ce groupe, le desflurane, a été introduit dans la pratique clinique en 1993. Le desflurane a une solubilité encore plus faible dans les tissus que le sévoflurane, et fournit ainsi un excellent contrôle sur le maintien de l'anesthésie. En comparaison avec d'autres anesthésiques dans ce groupe, le desflurane a le moyen le plus rapide de sortir de l'anesthésie.

Tout récemment, déjà à la fin du 20ème siècle, une pratique anesthésique comprenait un nouvel anesthésique gazeux - le xénon. Ce gaz inerte est un composant naturel de la fraction d'air lourd (pour chaque 1000 m3 d'air il y a 86 cm3 de xénon). L'utilisation du xénon en médecine jusqu'à récemment était limitée au domaine de la physiologie clinique. Les isotopes radioactifs 127Xe et 111Xe ont été utilisés pour diagnostiquer les maladies des organes respiratoires, la circulation sanguine et le flux sanguin des organes. Les propriétés narcotiques du xénon ont été prédites (1941) et confirmées (1946) par N.V. Lazarev. La première utilisation du xénon dans la clinique remonte à 1951 (S. Cullen et E. Gross). En Russie, l'utilisation du xénon et son étude ultérieure en tant que moyen d'anesthésie sont associées aux noms de L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962), et plus tard N.E. Burov. La monographie de N.E. Burov (avec VN Potapov et GA Makeev) "Xenon in anesthesiology" (recherche clinique et expérimentale), publié en 2000, est le premier dans la pratique de l'anesthésie mondiale.

Actuellement, les anesthésiques par inhalation sont utilisés principalement pendant la période de maintien de l'anesthésie. Aux fins de l'anesthésie d'introduction, les anesthésiques par inhalation ne sont utilisés que chez les enfants. Aujourd'hui, dans l'arsenal de l'anesthésiste a deux anesthésique d'inhalation gazeux - oxyde de diazote et le xénon et cinq substances liquides - halothane, l'isoflurane, l'enflurane, le sévoflurane et le desflurane. Le cyclopropane, le trichloréthylène, le méthoxyflurane et l'éther ne sont pas utilisés dans la pratique clinique de la plupart des pays. L'éther diéthylique est toujours utilisé dans certains petits hôpitaux de la Fédération de Russie. Proportion de diverses méthodes courantes dans l'anesthésie moderne Anesthesiology jusqu'à 75% de la quantité totale de l'anesthésie, les 25% restants sont des divers modes de réalisation de l'anesthésie locale. Les méthodes d'inhalation de l'anesthésie générale dominent. Dans / dans les méthodes d'anesthésie générale sont d'environ 20-25%.

Anesthésiques inhalés dans l'anesthésiologie moderne sont utilisés non seulement comme médicaments pour la mononarcose, mais aussi en tant que composants d'une anesthésie générale équilibrée. L'idée même - utiliser de petites doses de médicaments qui se potentialisent et donnent un effet clinique optimal, était tout à fait révolutionnaire à l'ère de la mononarcose. En fait, c'est à ce moment que le principe de l'anesthésie moderne à plusieurs composants a été mis en œuvre. L'anesthésie équilibrée a résolu le principal problème de cette période - un surdosage d'une substance narcotique en raison du manque d'évaporateurs précis.

L'oxyde de diazote était utilisé comme anesthésique principal, les barbituriques et la scopolamine procuraient une sédation, la belladone et les opiacés inhibaient l'activité réflexe, les opioïdes provoquaient une analgésie.

Aujourd'hui, pour une anesthésie équilibrée ainsi que l'oxyde de dinitrogenom en utilisant du xénon ou d'autres anesthésiques inhalés modernes, les benzodiazépines, les barbituriques et scopolamine remplacé, l'ancien ont cédé la place à des analgésiques modernes (fentanyl, sufentanil, rémifentanil), nouveaux myorelaxants, affectant le moins possible aux organes vitaux. Le freinage neuro-végétatif a débuté avec les neuroleptiques et la clonidine.

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Anesthésie par inhalation: une place en thérapie

L'ère de la mononarcose disparaît à l'aide de telle ou telle anesthésie par inhalation. Bien que dans la pratique pédiatrique et avec des opérations chirurgicales à petite échelle chez les adultes, cette technique est encore pratiquée. L'anesthésie générale multicomposante domine la pratique de l'anesthésie depuis les années 60 du siècle dernier. Le rôle des anesthésiques par inhalation est limité à la réalisation et au maintien du premier composant - l'arrêt de la conscience et le maintien de l'état narcotique pendant l'intervention chirurgicale. La profondeur de l'anesthésie devrait correspondre à 1,3 MAC du médicament sélectionné, en tenant compte de tous les adjuvants supplémentaires utilisés qui affectent le MAC. L'anesthésiologiste doit garder à l'esprit que le composant d'inhalation a un effet dose-dépendant sur les autres composants de l'anesthésie générale, tels que l'analgésie, la relaxation musculaire, l'inhibition neurovégétative, etc.

Introduction à l'anesthésie

La question de l'introduction en anesthésie aujourd'hui peut être considérée comme ayant été résolue en faveur des anesthésiques intraveineux avec la transition ultérieure à un composant d'inhalation afin de maintenir l'anesthésie. Au cœur de cette décision, bien sûr, le confort du patient et la rapidité de l'induction. Cependant, nous devons garder à l'esprit que la transition de l'induction de l'anesthésie avant la période d'entretien, il y a plusieurs pièges associés à l'anesthésie insuffisante et, par conséquent, la réponse du corps à un tube endotrachéal ou de l'incision de la peau. Cela se produit souvent lorsque l'anesthésiste utilise pour l'induction de l'anesthésie barbituriques action ou hypnotiques, dépourvu de propriétés analgésiques, et n'a pas le temps de saturer le corps avec un anesthésique par inhalation ou analgésique forte (fentanyl). La réaction de circulation sanguine hyperdynamique accompagnant cette condition peut être extrêmement dangereuse chez les patients âgés. L'introduction préalable de myorelaxants rend invisible une réponse violente du patient. Cependant, les indicateurs surveillent la «tempête végétative» du système cardiovasculaire. C'est durant cette période que l'on observe souvent l'éveil des patients avec toutes les conséquences négatives de cette affection, surtout si l'opération a déjà commencé.

Il y a plusieurs options pour empêcher l'inclusion de la conscience et l'accomplissement sans heurts de la période de maintenance. C'est une saturation opportune du corps avec des anesthésiques par inhalation, qui permettent d'atteindre le MAC ou mieux que le UHF5 à la fin de l'action intraveineuse de l'agent d'injection. Une autre option peut être une combinaison d'anesthésiques par inhalation (oxyde de diazote + isoflurane, sévoflurane ou xénon).

Un bon effet est observé lorsque les benzodiazépines sont combinées avec de la kétamine, de l'oxyde de diazote avec de la kétamine. La confiance dans l'anesthésiste est donnée par l'administration supplémentaire de fentanyl et de myorelaxants. Les méthodes combinées sont courantes, lorsque les agents d'inhalation sont combinés avec IV. Enfin, l'utilisation de puissants anesthésiques par inhalation de sévoflurane et de desflurane, qui ont une faible solubilité dans le sang, permet d'atteindre rapidement les concentrations de médicament avant que l'anesthésique d'introduction cesse de fonctionner.

Mécanisme d'action et effets pharmacologiques

Malgré le fait qu'environ 150 ans se soient écoulés depuis la première anesthésie éthérique, les mécanismes de l'effet narcotique des anesthésiques par inhalation ne sont pas complètement clairs. Les théories existantes (coagulation, lipoïde, tension superficielle, adsorption), proposées à la fin du XIX et au début du XXe siècle, n'ont pas pu révéler le mécanisme complexe de l'anesthésie générale. De même, la théorie des microcristaux d'eau du double Lauréat du Prix Nobel L. Pauling n'a pas répondu à toutes les questions. Selon ce dernier, l'état de développement des narcotiques a expliqué propriété générale des anesthésiques cristaux de forme particulière dans la phase aqueuse des tissus qui constituent un obstacle au déplacement de cations à travers la membrane cellulaire, et ainsi bloquer le processus de formation et de dépolarisation du potentiel d'action. Dans les années suivantes, des études ont montré que tous les anesthésiques n'ont pas la propriété de former des cristaux, et que ceux qui ont cette propriété forment des cristaux à des concentrations qui dépassent les valeurs cliniques. En 1906, le physiologiste anglais C. Sherrington suggéra que les anesthésiques généraux réalisent leur action spécifique principalement à travers les synapses, exerçant un effet retardateur sur la transmission synaptique de l'excitation. Cependant, le mécanisme d'inhibition de l'excitabilité neuronale et l'inhibition de la transmission synaptique de l'excitation sous l'influence des anesthésiques ne sont pas complètement décrits. Selon certains scientifiques, les molécules de l'anesthésique forment sur la membrane du neurone une sorte de cape qui entrave le passage des ions à travers elle et empêche ainsi le processus de dépolarisation de la membrane. Selon d'autres chercheurs, les anesthésiques modifient la fonction des "canaux" cationiques des membranes cellulaires. Il est évident que différents anesthésiques affectent inégalement les principaux liens fonctionnels des synapses. Certains d'entre eux inhibent la transmission de l'excitation principalement au niveau des terminaisons des fibres nerveuses, d'autres - réduisent la sensibilité des récepteurs membranaires au médiateur ou inhibent sa formation. Confirmation de l'action préventive des anesthésiques généraux dans la zone de contact interneuronale peut servir système nociceptif du corps, qui dans la compréhension moderne est un ensemble des mécanismes de régulation de la sensibilité de la douleur et de fournir un effet inhibiteur sur les impulsions nociceptives en général.

Le concept de changement sous l'influence des drogues et labilité physiologique particulièrement les neurones Synapse a permis d'aborder la compréhension que, à un moment donné les fonctions générales de degré de freinage d'anesthésie des différentes parties du cerveau est inégale. Cette entente a été confirmée par le fait que, avec le cortex cérébral le plus affecté par l'effet inhibiteur de la drogue est une fonction de la formation réticulaire, qui était une condition sine qua non pour le développement de la « théorie réticulaire de l'anesthésie. » Confirmation de cette théorie a été la preuve que la destruction de certaines zones de la formation réticulaire a provoqué un état proche du sommeil ou de l'anesthésie induite par la drogue. A ce jour, l'idée a été formulée que l'effet des anesthésiques généraux est le résultat de l'inhibition des processus réflexes au niveau de la substance réticulaire du cerveau. Ceci élimine son influence activatrice vers le haut, ce qui conduit à une désafférentation des sections sus-jacentes du système nerveux central. Avec toute la popularité de la «théorie réticulaire de l'anesthésie», elle ne peut être reconnue comme universelle.

Certes, beaucoup a été fait dans ce domaine. Cependant, il y a encore des questions pour lesquelles il n'y a pas de réponses fiables.

Concentration alvéolaire minimale

Le terme «concentration alvéolaire minimale» (MAK) a été introduit en 1965 par Eger et al. Comme norme de puissance (force, puissance) des anesthésiques. Ce MAK inhalation des anesthésiques, la prévention de l'activité motrice chez 50% des sujets qui reçoivent un stimulus de la douleur. Le MAC pour chaque anesthésique n'est pas une valeur statique et peut varier en fonction de l'âge du patient, de la température ambiante, de l'interaction avec d'autres médicaments, de la présence d'alcool, etc.

Par exemple, l'introduction d'analgésiques narcotiques et de médicaments sédatifs réduit le MAC. Conceptuellement, entre MAK et la dose efficace moyenne (ED50), un parallèle peut être tiré exactement de la même manière que ED95 (aucun mouvement à un stimulus de la douleur chez 95% des patients) est équivalent à 1,3 MAK.

Concentration alvéolaire minimale des anesthésiques par inhalation

• Oxyde de diazote - 105
• Xénon - 71
• Gapotan - 0,75
• Anaphluran - 1.7
• Isoflurane - 1.2
• Sevoflurane - 2
• Desflurane - 6

Pour atteindre le MAC = 1, les conditions hyperbares sont nécessaires.

Ajout de 70% du monoxyde de diazote, ou l'oxyde nitreux (N20), afin de réduire l'enflurane MAC-ci 1,7 à 0,6, à l'halothane - 0,77 à 0,29, à l'isoflurane - 1,15 à 0,50 , au sevoflurane - de 1,71 à 0,66, à desflurane - de 6,0 à 2,83. Réduire IAC sauf raisons indiquées ci-dessus, l'acidose métabolique, l'hypoxie, l'hypotension, des agonistes a2, l'hypothermie, hyponatrémie, gipoosmolyarnost, la grossesse, l'alcool, la kétamine, les opiacés, les myorelaxants, les barbituriques, les benzodiazépines, l'anémie et d'autres.

Les facteurs suivants n'influencent pas le MAC: la durée de l'anesthésie, hypo- et hypercarbie au sein de PaC02 = 21-95 mm Hg. Alcalose métabolique, hyperoxie, hypertension artérielle, hyperkaliémie, hyperosmolarité, propranolol, isoprotérénol, naloxone, aminophylline, etc.

Influence sur le système nerveux central

Anesthésiques inhalés provoquent des changements très importants dans le niveau du système nerveux central: fermeture de la conscience, des troubles électrophysiologiques, les changements dans le flux sanguin cérébral (CBF, la consommation d'oxygène par le cerveau, la pression du liquide céphalorachidien, etc.).

L'inhalation d'anesthésiques par inhalation avec des doses croissantes violait la relation entre le débit sanguin cérébral et la consommation d'oxygène cérébrale. Il est important de garder à l'esprit que cet effet est observé lorsque l'autorégulation vasculaire cérébrale est intacte dans un contexte de pression artérielle intracrânienne normale (BP) (50-150 mm Hg). Une augmentation de la vasodilatation cérébrale avec une augmentation subséquente du débit sanguin cérébral entraîne une diminution de la consommation d'oxygène cérébrale. Cet effet diminue ou disparaît avec une diminution de la pression artérielle.

Chaque anesthésique fort par inhalation réduit le métabolisme du tissu cérébral, provoque une vasodilatation des vaisseaux cérébraux, augmente la pression du liquide céphalo-rachidien et le volume cérébral du sang. L'oxyde de diazote augmente modérément le débit sanguin cérébral total et régional, il n'y a donc pas d'augmentation significative de la pression intracrânienne. Le xénon n'augmente pas non plus la pression intracrânienne, mais comparé à 70% d'oxyde de diazote, il double presque le débit sanguin cérébral. La restauration des anciens paramètres intervient immédiatement après la fin de l'alimentation en gaz.

À l'état de veille, le flux sanguin cérébral est clairement corrélé avec la consommation d'oxygène cérébrale. Si l'apport diminue, le débit sanguin cérébral diminue également. L'isoflurane peut mieux maintenir cette dépendance à la corrélation que les autres anesthésiques. Une augmentation du flux sanguin cérébral avec des anesthésiques a tendance à se normaliser progressivement jusqu'au niveau initial. En particulier, après une anesthésie initiale à l'halothane, le flux sanguin cérébral est normalisé en 2 heures.

Les anesthésiques par inhalation ont un effet significatif sur le volume du liquide céphalo-rachidien, affectant à la fois sa production et sa réabsorption. Ainsi, si l'enflurane augmente la production de liquide céphalo-rachidien, alors l'isoflurane n'affecte pratiquement ni le produit ni la réabsorption. Halothane réduit également le taux de production de liquide céphalo-rachidien, mais augmente la résistance à la réabsorption. En présence d'hypocapnie modérée, il est moins probable que l'isoflurane entraîne une augmentation dangereuse de la pression céphalorachidienne par rapport à l'halothane et à l'enflurane.

Les anesthésiques par inhalation ont un effet significatif sur l'électroencéphalogramme (EEG). Avec une augmentation de la concentration des anesthésiques, la fréquence des ondes bioélectriques diminue et leur tension augmente. À des concentrations très élevées d'anesthésiques, il peut y avoir des zones de silence électrique. Xenon, comme d'autres anesthésiques, à une concentration de 70-75% entraîne une diminution de l'activité alpha et bêta, réduit la fréquence des oscillations EEG à 8-10 Hz. L'inhalation de 33% de xénon pendant 5 minutes pour diagnostiquer l'état du flux sanguin cérébral provoque un certain nombre de troubles neurologiques: euphorie, étourdissements, arrêt respiratoire, nausée, engourdissement, stupeur, lourdeur dans la tête. La diminution de l'amplitude des ondes alpha et bêta notée à ce moment est de nature transitoire, et l'EEG est restauré après l'arrêt de la charge de xénon. Selon N.E. Burov et al. (2000), aucun effet négatif du xénon sur les structures cérébrales et son métabolisme n'a été noté. Contrairement à d'autres anesthésiques par inhalation, l'enflurane peut provoquer une activité d'ondes aiguës aiguës répétées de grande amplitude. Cette activité peut être nivelée par une diminution de la dose d'enflurane ou une augmentation de PaCOa.

Influence sur le système cardio-vasculaire

Tous les anesthésiques forts par inhalation inhibent le système cardiovasculaire, mais leur effet hémodynamique est différent. La manifestation clinique de la dépression cardiovasculaire est l'hypotension. En particulier, dans l'halothane, cet effet est principalement dû à une diminution de la contractilité du myocarde et à la fréquence de ses contractions avec une diminution minimale de la résistance vasculaire totale. L'enflurane provoque également une diminution de la contractilité myocardique et réduit la résistance périphérique globale. Contrairement à l'halothane et à l'enflurane, l'effet de l'isoflurane et du desflurane est principalement dû à une diminution de la résistance vasculaire et dépend de la dose. Avec une augmentation de la concentration d'anesthésiques jusqu'à 2 MAK, la pression artérielle peut être réduite de 50%.

Un effet chronotrope négatif est caractéristique de l'halothane, alors que l'enflurane provoque souvent une tachycardie.

Les données d'études expérimentales de Skovster, al., 1977, ont montré que l'isoflurane inhibe à la fois les fonctions vagales et sympathiques, cependant, parce que les structures vagales sont plus sévèrement inhibées, il y a une augmentation du rythme cardiaque. Il convient de souligner qu'un effet chronotrope positif est plus souvent observé chez les sujets jeunes, et chez les patients après 40 ans, sa gravité diminue.

Le débit cardiaque est réduit principalement en réduisant le volume d'éjection avec de l'halothane et de l'enflurane et, dans une moindre mesure, de l'isoflurane.

L'halothane a le moins d'influence sur le rythme cardiaque. Desflurane provoque la tachycardie la plus prononcée. En raison du fait que la pression artérielle et le débit cardiaque diminuent ou restent stables, le travail du cœur et la consommation d'oxygène par l'oxygène diminuent de 10 à 15%.

L'oxyde de diazote affecte l'hémodynamique variable. Chez les patients atteints d'une maladie cardiaque, l'oxyde de diazote, en particulier lorsqu'il est associé à des analgésiques opioïdes, provoque une hypotension et une diminution du débit cardiaque. Ceci ne se produit pas chez les sujets jeunes avec un système cardiovasculaire fonctionnant normalement, où l'activation du système sympatho-surrénal neutralise l'effet dépressif de l'oxyde de diazote sur le myocarde.

L'effet de l'oxyde de diazote sur un petit cercle est également variable. Chez les patients présentant une pression accrue dans l'artère pulmonaire, l'ajout de l'oxyde de diazote peut encore l'augmenter. Il est intéressant de noter que la diminution de la résistance vasculaire pulmonaire à l'isoflurane est inférieure à la diminution de la résistance vasculaire systémique. Le sévoflurane affecte l'hémodynamique dans une moindre mesure que l'isoflurane et le desflurane. Selon la littérature, le xénon affecte favorablement le système cardiovasculaire. Il y a une tendance à la bradycardie et une légère augmentation de la pression artérielle.

Les anesthésiques ont un effet direct sur la circulation hépatique et la résistance vasculaire dans le foie. En particulier, si l'isoflurane provoque une vasodilatation des vaisseaux sanguins du foie, l'halothane n'a pas cet effet. Les deux réduisent le débit sanguin hépatique total, mais le besoin en oxygène est moindre avec l'anesthésie à l'isoflurane.

L'addition de l'oxyde de diazote à l'halothane contribue à une diminution supplémentaire du débit sanguin coeliaque, et l'isoflurane peut interférer avec la vasoconstriction rénale et cœliaque associée à la stimulation neurale somatique ou viscérale.

Influence sur le rythme du coeur

Des arythmies cardiaques peuvent survenir chez plus de 60% des patients dans des conditions d'anesthésie par inhalation et de chirurgie. L'enflurane, l'isoflurane, le desflurane, le sévoflurane, l'oxyde de diazote et le xénon sont moins susceptibles de causer des troubles du rythme que l'halothane. Les arythmies associées à l'hyperadrénaline, dans des conditions d'anesthésie à l'halothane, sont plus prononcées chez l'adulte que chez l'enfant. Les arythmies sont favorisées par l'hypercarbie.

Le rythme nodal auriculo-ventriculaire est souvent observé avec l'inhalation de presque tous les anesthésiques, à l'exception peut-être du xénon. Ceci est particulièrement prononcé en anesthésie avec l'enflurane et l'oxyde de diazote.

L'autorégulation coronarienne fournit un équilibre entre le flux sanguin coronaire et le besoin de myocarde en oxygène. Chez les patients atteints de cardiopathie ischémique (DHI) dans des conditions d'anesthésie à l'isoflurane, le débit sanguin coronaire ne diminue pas, malgré une diminution de la pression artérielle systémique. Si l'hypotension est causée par l'isoflurane, en présence d'une sténose expérimentale de l'artère coronaire chez le chien, une ischémie myocardique marquée se produit. Si l'hypotension peut être évitée, l'isoflurane ne provoque pas de syndrome de vol.

En même temps, l'oxyde de diazote, ajouté à un fort anesthésique par inhalation, peut perturber la distribution du flux sanguin coronaire.

Le flux sanguin rénal dans des conditions d'anesthésie générale par inhalation ne change pas. Ceci est facilité par l'autorégulation, qui réduit la résistance périphérique globale des vaisseaux rénaux si la pression artérielle systémique diminue. Le taux de filtration glomérulaire diminue en raison de la diminution de la pression artérielle et, par conséquent, la production d'urine diminue. Lorsque vous rétablissez la tension artérielle, tout revient au niveau d'origine.

Influence sur le système respiratoire

Tous les anesthésiques par inhalation ont un effet dépressif sur la respiration. Avec l'augmentation de la dose, la respiration devient superficielle et fréquente, le volume d'inspiration diminue et la tension du dioxyde de carbone dans le sang augmente. Cependant, tous les anesthésiques n'augmentent pas la fréquence respiratoire. Ainsi, l'isoflurane seulement en présence d'oxyde de diazote peut conduire à des taux de respiration accrus. Le xénon atténue également la respiration. Lorsque la concentration atteint 70-80%, la respiration est réduite à 12-14 par minute. Il convient de garder à l'esprit que le xénon est le gaz le plus lourd de tous les anesthésiques par inhalation et qu'il a un facteur de densité de 5,86 g / l. A cet égard, l'addition d'analgésiques narcotiques pendant l'anesthésie au xénon, lorsque le patient respire de manière indépendante, n'est pas montrée. D'après Tusiewicz et al., 1977, l'efficacité respiratoire est atteinte à 40% par les muscles intercostaux et à 60% par le diaphragme. Les anesthésiques par inhalation ont un effet dépressif dose-dépendant sur ces muscles, qui augmente significativement lorsqu'ils sont combinés avec des analgésiques narcotiques ou des médicaments qui ont un effet relaxant musculaire central. En cas d'anesthésie par inhalation, en particulier lorsque la concentration d'anesthésique est suffisamment élevée, une apnée peut survenir. Et la différence entre MAK et la dose causée par l'apnée est différente pour les anesthésiques. Le plus bas est pour l'enflurane. Les anesthésiques par inhalation ont un effet unidirectionnel sur le tonus des voies respiratoires - ils réduisent la résistance des voies respiratoires due à la bronchodilatation. Cet effet sur l'halothane est plus prononcé que celui de l'isoflurane, de l'enflurane et du sévoflurane. Par conséquent, on peut conclure que tous les anesthésiques par inhalation sont efficaces chez les patients souffrant d'asthme bronchique. Cependant, leur effet n'est pas dû au blocage de la libération d'histamine, mais à la prévention de l'effet bronchoconstricteur de ce dernier. Il convient également de rappeler que l'anesthésie par inhalation dans une certaine mesure, inhibent l'activité mucociliaire, ainsi que des facteurs négatifs comme la présence du tube endotrachéale et l'inhalation du gaz sec, crée les conditions d'apparition de complications post-opératoires broncho-pulmonaires.

Effets sur la fonction hépatique

En relation avec le métabolisme assez élevé (15-20%) de l'halothane dans le foie, l'opinion sur la possibilité d'un effet hépatotoxique de ce dernier a toujours existé. Et bien que dans la littérature des cas isolés de lésions hépatiques aient été décrits, ce danger a eu lieu. Par conséquent, la synthèse des anesthésiques par inhalation suite était l'objectif principal - de réduire le métabolisme hépatique de nouveaux anesthésiques par inhalation halogénés et réduire les effets hépatotoxiques et néphrotoxiques au minimum. Et si le taux de métabolisation méthoxyflurane est de 40 à 50% d'halothane à - 15 à 20%, puis sévoflurane - 3%, enflurane - 2% d'isoflurane - 0,2% Desflurane - 0,02%. Les données présentées indiquent que le desflurane n'a pas d'effet hépatotoxique, dans l'isoflurane, il est seulement théoriquement possible, et dans l'enflurane et le sévoflurane, il est extrêmement faible. Un million d'anesthésiques au sévoflurane administrés au Japon ont décrit seulement deux cas de lésions hépatiques.

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Effet sur le sang

Les anesthésiques par inhalation affectent l'hématopoïèse, les éléments cellulaires et la coagulation. En particulier, les effets tératogènes et mielodepressifs de l'oxyde de diazote sont bien connus. L'exposition prolongée de l'oxyde de diazote provoque une anémie due à l'inhibition de l'enzyme méthionine synthétase, qui est incluse dans le métabolisme de la vitamine B12. Des changements mégaloblastiques dans la moelle osseuse ont été détectés même après une inhalation de 105 minutes de la concentration clinique d'oxyde de diazote chez des patients sévères.

Il y a des indications que les anesthésiques par inhalation affectent les plaquettes et contribuent ainsi au saignement, soit en affectant le muscle lisse des vaisseaux, soit en affectant la fonction des plaquettes. Il existe des preuves que l'halothane réduit leur capacité à s'agréger. Une augmentation modérée du saignement a été notée pendant l'anesthésie à l'halothane. Ce phénomène était absent lors de l'inhalation d'isoflurane et d'enflurane.

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Influence sur le système neuromusculaire

On sait depuis longtemps que les anesthésiques par inhalation potentialisent l'action des myorelaxants, bien que le mécanisme de cet effet ne soit pas clair. En particulier, il a été trouvé que l'isoflurane potentialise le bloc succinylcholine plus que l'halothane. En même temps, il a été noté que les anesthésiques par inhalation provoquent un plus grand degré de potentialisation des myorelaxants non dépolarisants. Il y a une différence nette entre les effets des anesthésiques par inhalation. Par exemple, l'isoflurane et l'enflurane potentialisent un blocage neuromusculaire de plus grande longueur que l'halothane et le sévoflurane.

Influence sur le système endocrinien

Pendant l'anesthésie, le niveau de glucose augmente soit en raison d'une diminution de la sécrétion d'insuline, soit en raison d'une diminution de la capacité des tissus périphériques à utiliser le glucose.

De tous les anesthésiques inhalés, le sévoflurane maintient la concentration de glucose au départ et, par conséquent, le sévoflurane est recommandé chez les patients diabétiques.

L'hypothèse selon laquelle les anesthésiques par inhalation et les opioïdes provoquaient la sécrétion de l'hormone antidiurétique n'a pas été confirmée par des méthodes de recherche plus précises. Il a été constaté qu'une libération significative d'hormone antidiurétique fait partie de la réponse au stress à la stimulation chirurgicale. Peu est affecté par les anesthésiques par inhalation et le niveau de rénine et de sérotonine. Dans le même temps, il a été établi que l'halothane réduit de manière significative le niveau de testostérone dans le sang.

Il est à noter que les anesthésiques par inhalation pendant l'induction influencent davantage la libération d'hormones (corticostéroïde, cortisol, catécholamines) que les médicaments pour l'anesthésie intraveineuse.

Halothane plus que l'enflurane, augmente le niveau de catécholamines. En liaison avec le fait que l'halothane augmente la sensibilité du coeur à l'adrénaline et favorise les arythmies, l'utilisation de l'enflurane, de l'isoflurane et du sévoflurane est plus indiquée lorsque le phéochromocytome est éliminé.

Effets sur l'utérus et le fœtus

Les anesthésiques par inhalation provoquent la relaxation de miometralnuyu et augmentent ainsi la perte de sang périnatale. Par rapport à l'oxyde d'anesthésie dinitrogenom en combinaison avec des opioïdes perte de sang après l'halothane, l'isoflurane enfluranovoy d'anesthésie et sensiblement plus élevée. Cependant, l'utilisation de faibles doses de 0,5% d'halothane, l'enflurane 1% et 0,75% d'isoflurane comme traitement d'appoint à l'oxyde de dinitrogenom anesthésie et de l'oxygène, d'une part, empêche l'éveil sur la table d'opération, de l'autre - essentiellement aucun effet sur la perte de sang.

Les anesthésiques par inhalation pénètrent dans le placenta et affectent le fœtus. En particulier, 1 MAC galothane provoque une hypotension chez le fœtus même avec une hypotension minimale et une tachycardie chez la mère. Cependant, cette hypotension chez le fœtus s'accompagne d'une diminution de la résistance périphérique et, par conséquent, le débit sanguin périphérique reste à un niveau suffisant. Néanmoins, il est plus sûr pour le fœtus d'utiliser l'isoflurane.

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Pharmacocinétique

L'entrée d'un anesthésique gazeux ou vaporeux directement dans les poumons du patient facilite la diffusion rapide des médicaments des alvéoles pulmonaires dans le sang artériel puis sa distribution aux organes vitaux, créant une certaine concentration de médicaments dans ceux-ci. La sévérité de l'effet dépend finalement de l'atteinte de la concentration thérapeutique d'un anesthésique inhalé dans le cerveau. Comme ce dernier est un organe exceptionnellement bien perfusé, la pression partielle de l'agent d'inhalation dans le sang et le cerveau est assez rapidement nivelée. L'échange de l'anesthésique par inhalation à travers la membrane alvéolaire est très efficace, de sorte que la pression partielle de l'agent d'inhalation dans le sang circulant à travers un petit cercle est très proche de ce qui se trouve dans le gaz alvéolaire. Ainsi, la pression partielle de l'anesthésique par inhalation dans les tissus cérébraux diffère peu de la pression partielle alvéolaire du même agent. La raison pour laquelle un patient ne s'endort pas immédiatement après le début de l'inhalation et ne se réveille pas immédiatement après son arrêt est principalement la solubilité de l'anesthésique par inhalation dans le sang. La pénétration des drogues dans leur lieu d'action peut être représentée dans les étapes suivantes:

• évaporation et entrée dans les voies respiratoires;
• transition à travers la membrane alvéolaire et l'entrée dans le sang;
• transition du sang à travers la membrane tissulaire dans les cellules du cerveau et d'autres organes et tissus.

Taux d'arrivée d'anesthésique par inhalation des alvéoles pulmonaires dans le sang dépend non seulement de la solubilité de l'anesthésique dans le sang, mais aussi sur le flux sanguin alvéolaire et la différence de pression partielle de gaz alvéolaire et le sang veineux. Avant d'atteindre la concentration en stupéfiant, l'agent d'inhalation passe le chemin: gaz alvéolaire -> sang -> cerveau -> muscles -> graisse, c.-à-d. D'organes et de tissus bien vascularisés à des tissus mal vascularisés.

Plus le rapport sang / gaz est élevé, plus la solubilité de l'anesthésique par inhalation est élevée (tableau 2.2). En particulier, il est évident que si l'halothane a un taux de croissance de sang / gaz de 2,54 et que le desflurane est de 0,42, l'anesthésie initiale du desflurane est 6 fois plus rapide que l'halothane. Si vous comparez ce dernier avec le méthoxyflurane, dont le rapport sang / gaz est de 12, alors il devient clair pourquoi le méthoxyfluorane ne convient pas pour l'anesthésie par induction.

La quantité d'anesthésique qui subit le métabolisme du foie est significativement inférieure à celle expirée par les poumons. Le pourcentage de métabolisme du méthoxyfluor est de 40 à 50%, l'halothane de 15 à 20%, le sévoflurane à 3%, le fluran à 2%, l'isoflurane à 0,2% et le desflurane à 0,02%. La diffusion des anesthésiques à travers la peau est minime.

Lorsque l'approvisionnement en anesthésique cesse, son élimination commence sur le principe opposé à l'induction. Plus le facteur de solubilité de l'anesthésique dans le sang et les tissus est bas, plus l'éveil est rapide. L'élimination rapide de l'anesthésique est facilitée par un débit d'oxygène élevé et, par conséquent, une ventilation alvéolaire élevée. L'élimination du diazote de l'oxyde et du xénon passe si rapidement que l'hypoxie de diffusion peut se produire. Ce dernier peut être évité par inhalation de 100% d'oxygène pendant 8-10 minutes sous le contrôle du pourcentage d'anesthésique dans l'air soufflé. Bien sûr, que la vitesse d'éveil dépend de la durée d'application de l'anesthésique.

Période de lead-out

La sortie de l'anesthésie dans l'anesthésiologie moderne est assez prévisible si l'anesthésiste a suffisamment de connaissances dans le domaine de la pharmacologie clinique des médicaments utilisés. Le taux d'éveil dépend de plusieurs facteurs: la dose de médicaments, sa pharmacocinétique, l'âge du patient, la durée de l'anesthésie, la perte de sang, le nombre de solutions oncotiques et osmotiques transfusées, la température et l'environnement du patient, etc. En particulier, la différence de vitesse d'éveil avec le desflurane et le sévoflurane est 2 fois plus rapide qu'avec l'isoflurane et l'halothane. Ces derniers médicaments ont également un avantage sur l'éther et le méthoxy flurane. Et pourtant, les anesthésiques par inhalation les plus contrôlés durent plus longtemps que certains anesthésiques intraveineux, par exemple le propofol, et les patients se réveillent dans les 10 à 20 minutes suivant l'arrêt de l'anesthésie par inhalation. Bien sûr, le calcul devrait prendre tous les médicaments qui ont été introduits pendant l'anesthésie.

Maintenir l'anesthésie

L'anesthésie peut être maintenue à l'aide d'un anesthésique par inhalation seul. Cependant, de nombreux anesthésistes préfèrent toujours ajouter un adjuvant à l'arrière-plan de l'agent d'inhalation, en particulier des analgésiques, des relaxants, des antihypertenseurs, des cardiotoniques, etc. Avec ses anesthésiques par inhalation arsenal avec des propriétés différentes, l'anesthésiste peut choisir un agent ayant les propriétés souhaitées et en utilisant non seulement ses propriétés narcotiques, mais aussi, par exemple, hypotenseur ou effet bronchodilatateur de l'anesthésique. En neurochirurgie, par exemple, préférer isoflurane, qui conserve calibre des vaisseaux cérébraux dépendance de la tension de dioxyde de carbone, réduit la consommation d'oxygène par le cerveau, un effet positif sur la dynamique du liquide céphalo-rachidien, ce qui réduit sa pression. Il faut garder à l'esprit que pendant le maintien de l'anesthésie, les anesthésiques par inhalation sont capables de prolonger l'effet des myorelaxants non dépolarisants. En particulier, avec l'anesthésie à l'enflurane, la potentialisation de l'action relaxante du vécuronium est beaucoup plus forte qu'avec l'isoflurane et l'halothane. Par conséquent, les doses de relaxants doivent être réduites à l'avance en cas d'utilisation de puissants anesthésiques par inhalation.

Contre-indications

Le commun pour tous les anesthésiques par inhalation est une contre-indication est l'absence de moyens techniques spécifiques pour le dosage précis de l'anesthésique correspondant (dosimètres, évaporateurs). Une contre-indication relative à de nombreux anesthésiques est l'hypovolémie prononcée, la possibilité d'hyperthermie maligne et l'hypertension intracrânienne. Dans le reste, les contre-indications dépendent des propriétés de l'inhalation et des anesthésiques gazeux.

L'oxyde de diazote et le xénon sont hautement diffusifs. Le risque de cavités confinées gaz de remplissage qui limitent leur utilisation chez des patients avec un pneumothorax fermé, l'embolie gazeuse, une occlusion intestinale aiguë avec des opérations neurochirurgicales (de Pneumocéphale), la chirurgie plastique sur la membrane du tympan, et d'autres. La diffusion de ces anesthésiques tube endotrachéal manchette augmente la pression intérieure, et peut causer ischémie de la trachée de la muqueuse. Non recommandé pour la période de postperfusion d'oxyde de diazote et pendant les opérations chez les patients atteints de maladies cardiaques avec hémodynamique compromise par effet cardiodépresseur chez ces patients.

Ne pas montrer l'oxyde de diazote et chez les patients souffrant d'hypertension pulmonaire, t. Il augmente la résistance pulmonaire-vasculaire. N'utilisez pas d'oxyde de diazote chez les femmes enceintes pour éviter un effet tératogène.

Contre-indication à l'utilisation du xénon est la nécessité d'appliquer des mélanges hyperoxiques (chirurgie cardiaque et pulmonaire).

Pour tous les autres anesthésiques (sauf l'isoflurane), les contre-indications sont des conditions accompagnées d'une augmentation de la pression intracrânienne. Une hypovolémie sévère est une contre-indication à l'administration d'isoflurane, de sévoflurane, de desflurane et d'enflurane en raison de leur effet vasodilatateur. L'halothane, le sévoflurane, le desflurane et l'enflurane sont contre-indiqués dans le risque d'hyperthermie maligne.

Halothane provoque une dépression du myocarde, ce qui limite son utilisation chez les patients atteints de maladie cardiaque sévère. Ne pas utiliser l'halothane chez les patients présentant un dysfonctionnement du foie d'une genèse inconnue.

L'insuffisance rénale, l'épilepsie sont des contre-indications supplémentaires pour l'enflurane.

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Tolérance et effets secondaires

L'oxyde de diazote, l'oxydation de manière irréversible l'atome de cobalt en vitamine Bi2, inhibe l'activité des enzymes B12-dépendants, tels que la méthionine synthase, nécessaire à la formation de la myéline, et synthase timidelat nécessaire à la synthèse de l'ADN. En outre, l'oxyde de diazote exposition prolongée provoque la dépression de la moelle osseuse (anémie mégaloblastique) et même déficit neurologique (neuropathie périphérique et myélose funiculaire).

En liaison avec le fait que l'halothane est oxydé dans le foie en ses principaux métabolites - l'acide trifluoroacétique et le bromure, des dysfonctions hépatiques postopératoires sont possibles. Bien que l'hépatite Halothane soit rare (1 cas pour une anesthésie de 35 000 ha-lotanovyh), cet anesthésiste doit se souvenir.

Il a été établi que les mécanismes immunitaires jouent un rôle important dans l'effet hépatotoxique de l'halothane (éosinophilie, éruption cutanée). Sous l'influence de l'acide trifluoroacétique, les protéines du foie microsomales jouent le rôle d'antigène déclencheur, ce qui déclenche une réaction auto-immune.

Parmi les effets secondaires izoflura à mentionner la stimulation bêta-adrénergique modérée, augmentation du débit sanguin dans le muscle squelettique, la diminution de la résistance vasculaire périphérique totale (SVR) et de la pression artérielle (DE Morgan et M. Mikhail, 1998). L'effet dépressif de l'isoflurane a sur la respiration, et dans une mesure un peu plus grande que d'autres anesthésiques par inhalation. L'isoflurane réduit le flux sanguin hépatique et la diurèse.

Le sévoflurane se dégrade à l'aide de chaux sodée, qui est remplie de l'absorbeur de l'anesthésie et de l'appareil respiratoire. En même temps, la concentration du produit final "A" augmente si le sévoflurane entre en contact avec de la chaux sodée sèche dans des conditions de boucle fermée avec un faible débit de gaz. Le risque de développer une nécrose tubulaire des reins augmente significativement.

L'effet toxique d'un anesthésique par inhalation dépend du pourcentage de métabolisme des médicaments: plus c'est, les médicaments sont plus mauvais et plus toxiques.

Parmi les effets secondaires de l'enflurane, il convient de mentionner l'inhibition de la contractilité myocardique, une diminution de la pression artérielle et de la consommation d'oxygène, une augmentation de la fréquence cardiaque (HR) et de l'OPSS. En outre, l'enflurane sensibilise le myocarde aux catécholamines, ce qui devrait être pris en compte et ne pas appliquer l'épinéphrine à la dose de 4,5 mcg / kg. Parmi les autres effets secondaires, nous soulignons la dépression respiratoire lorsque l'alimentation 1 MAK LS-pC02 augmente à 60 mm Hg avec respiration indépendante. Art. Pour éliminer l'hypertension intracrânienne causée par l'enflurane, l'hyperventilation ne doit pas être utilisée, surtout si une forte concentration de médicaments est administrée, car un ajustement épileptiforme peut se développer.

Les effets secondaires de l'anesthésie avec le xénon sont observés chez les personnes qui ont une prédilection pour l'alcool. Dans la période initiale de l'anesthésie, ils ont une activité psychomotrice prononcée, nivelée par l'introduction de sédatifs. De plus, il peut y avoir un syndrome d'hypoxie de diffusion dû à l'élimination rapide du xénon et au remplissage de l'espace alvéolaire. Pour éviter ce phénomène, il est nécessaire de ventiler les poumons du patient avec de l'oxygène après avoir éteint le xénon pendant 4-5 minutes.

À doses cliniques, l'halothane peut provoquer une dépression du myocarde, en particulier chez les patients atteints de maladies du système cardiovasculaire.

Interaction

Pendant le maintien de l'anesthésie, les anesthésiques par inhalation sont capables de prolonger l'effet des myorelaxants non dépolarisants, réduisant considérablement leur consommation.

En raison des faibles propriétés anesthésiques, l'oxyde de diazote est généralement utilisé en association avec d'autres anesthésiques par inhalation. Cette association permet de réduire la concentration du deuxième anesthésique dans le mélange respiratoire. Des combinaisons largement connues et appréciées d'oxyde de diazote avec l'halothane, l'isoflurane, l'éther, le cyclopropane. Pour augmenter l'effet analgésique, l'oxyde de diazote est combiné avec du fentanyl et d'autres anesthésiques. Un anesthésiste doit également être conscient d'un autre phénomène où l'utilisation d'une concentration élevée d'un gaz (par exemple, l'oxyde de diazote) facilite une augmentation de la concentration alvéolaire d'un autre anesthésique (par exemple, l'halothane). Ce phénomène est appelé l'effet de gaz secondaire. Ceci augmente la ventilation (en particulier le flux de gaz dans la trachée) et la concentration d'anesthésique au niveau des alvéoles.

Étant donné que de nombreux anesthésistes utilisent des méthodes combinées d'anesthésie par inhalation, lorsque des médicaments ressemblant à des vapeurs sont combinés à de l'oxyde de diazote, il est important de connaître les effets hémodynamiques de ces combinaisons.

En particulier, lorsque l'oxyde de diazote est ajouté à l'halothane, le débit cardiaque diminue, en réponse, le système sympatho-surrénalien est activé, conduisant à une augmentation de la résistance vasculaire et à une augmentation de la pression sanguine. Lors de l'ajout d'oxyde de diazote à l'enflurane, une diminution faible ou insignifiante de la pression artérielle et du débit cardiaque se produit. L'oxyde de diazote en association avec l'isoflurane ou le desflurane au niveau des anesthésiques MAK entraîne une certaine augmentation de la pression artérielle, associée principalement à une augmentation de l'OPSS.

L'oxyde de diazote en combinaison avec l'isoflurane augmente significativement le débit sanguin coronarien à la base d'une réduction significative de la consommation d'oxygène. Ceci indique une violation du mécanisme d'autorégulation du flux sanguin coronaire. Une image similaire est observée avec l'addition de l'oxyde de diazote à l'enflurane.

L'halothane combiné avec des bêta-bloquants et des antagonistes du calcium augmente la dépression du myocarde. La prudence est nécessaire pour combiner l'utilisation des inhibiteurs de la monoamine oxydase (MAO) et des antidépresseurs tricycliques avec l'halothane en raison du développement de la pression artérielle instable et des arythmies. Combinaison dangereuse d'halothane et d'aminophylline due à l'apparition d'arythmies ventriculaires sévères.

L'isoflurane est bien associé à l'oxyde de diazote et aux analgésiques (fentanyl, rémifentanil). Sevoflurane va bien avec les analgésiques. Il ne sensibilise pas le myocarde à l'effet arythmogène des catécholamines. Lorsqu'il interagit avec la chaux sodée (absorbeur de CO2), le sévoflurane se décompose pour former un métabolite néphrotoxique (composé A-oléfine). Ce composé s'accumule à une température élevée des gaz respiratoires (anesthésie à faible débit), et il n'est donc pas recommandé d'utiliser un flux de gaz frais de moins de 2 litres par minute.

Contrairement à d'autres médicaments, le desflurane ne provoque pas de sensibilisation myocardique à l'effet arythmogène des catécholamines (l'épinéphrine peut être utilisée jusqu'à 4,5 μg / kg).

Une bonne interaction avec les analgésiques, les myorelaxants, les neuroleptiques, les médicaments sédatifs et les anesthésiques par inhalation est également du xénon. Ces agents potentialisent l'effet de ce dernier.