Polyarthrite rhumatoïde: diagnostic

Actuellement, le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde repose sur des critères de classification (1987).

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Indications pour la consultation d'autres spécialistes

Les patients âgés, ainsi que d'identifier les facteurs de risque pour le développement de la pathologie cardiovasculaire chez les patients de tout âge, sont présentés par le cardiologue.

En cas de maladies intercurrentes et les complications de la maladie ou d'un traitement (infections, le diabète, les maladies rénales nécessaire (biopsie, etc.) est nécessaire de consulter les maladies infectieuses, chirurgien purulente, endocrinologue, néphrologue, ORL et autres professionnels.

En cas de suspicion de développement de manifestations systémiques de PR nécessitant une vérification (sclérite, manifestations neurologiques, lésions pulmonaires), la consultation d'un ophtalmologiste, d'un neurologue ou d'un pneumologue est indiquée.

Pour planifier une prothèse ou un autre type de traitement chirurgical, un chirurgien orthopédique est invité.

Critères diagnostiques de la polyarthrite rhumatoïde

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Raideur du matin

Raideur matinale au niveau des articulations ou des zones quasi-articulaires durant au moins 1 heure jusqu'à l'amélioration maximale (pendant 6 semaines ou plus)

Arthrite de trois régions articulaires ou plus

Gonflement des tissus mous ou épanchement (pas d'excroissance osseuse), déterminée par un médecin, dans trois ou plusieurs des 14 domaines suivants: interphalangienne proximale, métacarpophalangienne, du poignet, du coude, du genou, de la cheville, les articulations métatarso-phalangiennes (pendant 6 semaines ou plus)

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Arthrite des articulations des pinceaux

Gonflement dans les articulations interphalangiennes proximales, métacarpophalangiennes ou radiocarpiennes (dans les 6 semaines ou plus)

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Défaite symétrique

Simultanées (des deux côtés) des mêmes régions articulaires de la lésion 14 d'entre eux (interphalangiennes proximales, métacarpophalangienne, du poignet, du coude, du genou, de la cheville, les articulations métatarso-phalangiennes) (dans les 6 semaines ou plus)

Nodules rhumatoïdes

Nodules sous-cutanés situés au-dessus des protubérances osseuses, des surfaces d'extension des extrémités ou des régions périarticulaires, définis par le médecin

Facteur rhumatoïde

Des niveaux élevés de RF dans le sérum sanguin (la détermination est faite par toute méthode qui donne un résultat positif dans pas plus de 5% des personnes en bonne santé)

Changements de rayons X

Les changements typiques de la polyarthrite rhumatoïde sur les radiographies des mains et des articulations du poignet dans une projection directe, y compris l'érosion osseuse ou décalcification des os importants dans les articulations affectées ou des zones péri-articulaires (changements isolés caractéristiques de l'arthrose, ne sont pas pris en compte)

Le patient est diagnostiqué avec une polyarthrite rhumatoïde, si au moins 4 des 7 critères énumérés ci-dessus sont identifiés, il faut souligner que les 4 premiers critères doivent être présents pendant au moins 6 semaines.

Ces critères ont été développés pour des études épidémiologiques et cliniques. À cet égard, ils ont une sensibilité et une spécificité insuffisantes et ne peuvent pas être utilisés pour le diagnostic précoce de la polyarthrite rhumatoïde.

Il est à noter que 5 des 7 critères sont cliniques et identifiés lors de l'examen du patient. Dans le même temps, le besoin d'une approche objective est clair: le gonflement doit être distinct, le médecin l'évalue, alors que seules les indications anamnestiques du patient et les plaintes à la douleur sont clairement insuffisantes.

Diagnostic précoce de la polyarthrite rhumatoïde

Le développement d'un processus immunopathologique subclinique se produit pendant plusieurs mois (ou années) avant l'apparition de signes évidents de la maladie. Selon la biopsie de la membrane synoviale, des signes de synovite chronique sont déjà révélés au tout début de la maladie, non seulement enflammés, mais aussi des articulations «normales». Les « conditionnels » personnes en bonne santé, dans les cas suivants de l'arthrite rhumatoïde, présentent différents troubles immunologiques, caractéristique de la polyarthrite rhumatoïde (augmentation de niveau RF, des anticorps anti-CCP CRP), bien avant l'apparition des symptômes cliniques.

Chez 2/3 des patients, les changements structuraux (érosions) se produisent très rapidement, déjà dans les deux premières années de l'apparition de la maladie. Il est établi que la prévention des dommages structuraux dans les débuts de la PR contribue à la préservation de l'activité fonctionnelle des patients à long terme. Cependant, l'intervalle de temps pendant lequel une thérapie DMAP active peut efficacement inhiber la progression de la lésion (la «fenêtre d'opportunité») est très court et parfois seulement quelques mois après le début de la maladie.

De toute évidence, l'arthrite rhumatoïde - un exemple frappant d'une maladie dans laquelle le pronostic lointain dépend en grande partie du fait que le diagnostic correct et initié un traitement médicamenteux actif a été réalisée au début. À cet égard, la PR ressemble dans une certaine mesure à des maladies telles que le diabète sucré et l'hypertension artérielle. Toutefois, si un diagnostic précoce de l'hypertension et le diabète dans la plupart des cas ne présente aucune difficulté, car elle est fondée sur une évaluation des manifestations cliniques des médecins généralistes bien connus et en utilisant laboratoire disponibles ou méthodes instrumentales, le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde dans la maladie d'ouverture - (parfois beaucoup plus difficile insoluble) problème. Cela est dû à un certain nombre de circonstances objectives et subjectives. Tout d'abord, les premiers symptômes de la polyarthrite rhumatoïde souvent non spécifiques, ils peuvent être observés avec une gamme extrêmement large des deux maladies rhumatismales et non rhumatismales, et les critères de classification généralement reconnus pour RA fiables ne sont pas adaptés pour le diagnostic précoce. En second lieu, d'établir un tel diagnostic nécessite des connaissances et des compétences pour évaluer les signes cliniques et radiologiques des dommages, ainsi que la capacité d'interpréter des tests de laboratoire (qui) immunologiques sont nouveaux médecins généralistes.

Ainsi, l'une des raisons du pronostic défavorable de la polyarthrite rhumatoïde est la longue période entre le début de la maladie et l'admission du patient sous la surveillance d'un rhumatologue. De toute évidence, un facteur important contribuant à l'amélioration du pronostic chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, le diagnostic actif de cette maladie au stade polyclinique par les médecins généralistes.

Une équipe de rhumatologues européens et américains (sous l'égide de la Ligue européenne antirhumatismaux) a développé un algorithme qui permet d'identifier plus activement les patients atteints de PR précoce à un stade policlinique. La caractéristique de diagnostic de PR précoce (ainsi que l'indice d'activité de la maladie) prendre en compte la durée de la raideur matinale (plus de 10 min), et vus de patients « tests de compression latérale » joints de metacarpophalangeal et métatarsophalangienne. Les résultats positifs reflètent l'apparition de l'inflammation articulaire. Malgré le fait que la progression rapide des lésions plus susceptibles de se produire à des titres élevés de facteur rhumatoïde, l'augmentation de ESR et les taux de CRP, il faut se rappeler que ces chiffres à un stade précoce de la maladie sont souvent normale. À cet égard, les résultats négatifs des diagnostics de laboratoire n'excluent pas le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde et, par conséquent, suggèrent la nécessité d'une orientation pour une consultation avec un rhumatologue.

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Anamnèse

Lors de la collecte d'une anamnèse, il est nécessaire de clarifier les informations suivantes.

• Durée des symptômes
• La durée de la raideur matinale (RA est caractérisée par une durée d'une heure ou plus, au stade précoce de la maladie 30 minutes ou plus).
• La présence d'un rythme quotidien de douleur dans les articulations avec une amélioration caractéristique au petit matin.
• Persistance des signes de défaite (6 semaines ou plus).
• En outre, des informations doivent être obtenues sur la pathologie concomitante, le traitement préalable, ainsi que sur les mauvaises habitudes (tabagisme, abus d'alcool, etc.). Ces données peuvent influencer le choix des méthodes de traitement de la polyarthrite rhumatoïde et du pronostic à long terme.

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Examen physique

Lors de l'examen physique des articulations, les paramètres suivants doivent être évalués.

• Signes d'inflammation (gonflement, défoguration due à un épanchement, hyperthermie cutanée locale).
• Douloureux à la palpation et au mouvement.
• La quantité de mouvement.
• L'émergence de la déformation persistante due à la prolifération des tissus, subluxations, contractures.

Diagnostic en laboratoire de la polyarthrite rhumatoïde

Objectifs de mener des études de laboratoire.

• Confirmation du diagnostic
• Exclusion d'autres maladies.
• Évaluation de l'activité de la maladie.
• Estimation de la prévision
• Évaluation de l'efficacité du traitement.
• Détection des complications de la maladie.

Changements dans les indicateurs de laboratoire révélés dans la polyarthrite rhumatoïde.

• Anémie (taux d'hémoglobine inférieur à 130 g / l chez l'homme et 120 g / l chez la femme). L'indice de l'activité de la maladie. L'anémie est détectée dans 30 à 50% des cas. Il existe des formes d'anémie, mais le plus souvent l'anémie de l'inflammation chronique et, plus rarement, l'anémie ferriprive. Si cette condition est trouvée, les saignements gastro-intestinaux doivent être évités.
• Augmentation de l'ESR et du niveau de SRV. Critère pour le diagnostic différentiel de la polyarthrite rhumatoïde et des maladies articulaires non inflammatoires. Permet d'évaluer l'activité de l'inflammation, l'efficacité du traitement, la gravité de la maladie, le risque de progression de la destruction.
• Hypoalbuminémie. Souvent dû à la néphrotoxicité des médicaments utilisés pour traiter la PR.
• Augmentation du niveau de créatinine. En raison de la néphrotoxicité des médicaments utilisés pour traiter la PR.
• Leucocytose (thrombocytose, éosinophilie). Indicateur de PR sévère, souvent avec des manifestations extra-articulaires (systémiques). Ils notent la combinaison avec un haut niveau de RF. Envisager une indication pour la nomination de GC. Lors de l'identification de cette condition, il est nécessaire d'exclure le développement du processus infectieux.
• Neutropénie Signe du développement du syndrome de Felty.
• Augmentation du taux d'enzymes hépatiques. L'indice de l'activité de la maladie. Le changement peut également être dû à l'hépatotoxicité des médicaments utilisés pour le traitement, ou est associé à une infection par les virus de l'hépatite B ou C.
• Augmentation du niveau de glucose. Il est associé à l'utilisation de HA.
• Dislipidémie. Il est associé à l'utilisation de HA, mais peut être dû à l'activité de l'inflammation.
• Une augmentation du niveau RF. 70-90% des patients sont diagnostiqués. Les titres élevés dans les débuts de la maladie sont en corrélation avec la gravité, la vitesse de progression du processus pathologique et le développement de manifestations systémiques. Cependant, la dynamique des titres ne reflète pas toujours l'efficacité du traitement. Néanmoins, le niveau RF n'est pas assez sensible et un marqueur spécifique du stade précoce de la PR (dans les débuts il est révélé chez environ 50% des patients). La spécificité est également faible chez les personnes âgées.
• Une augmentation du taux d'anticorps anti-CCP. Un marqueur plus spécifique de l'AR que le niveau RF. L'augmentation des titres et RF, et des anticorps anti-CCP pour diagnostiquer la PR avec une plus grande sensibilité et spécificité que l'augmentation du niveau d'un seul de ces indicateurs. La détection des anticorps anti-CCP trouver des critères pour le diagnostic différentiel de la PR au stade précoce d'autres maladies qui se produisent avec l'arthrite (primaire du syndrome de Sjögren, lupus érythémateux disséminé, l'hépatite B et C, etc.). En outre, pour augmenter le niveau d'anticorps anti-CCP prédire un risque de destruction chez les patients atteints de PR précoce.
• Une augmentation du niveau d'ANF. Identifier dans 30-40% des cas, généralement avec une PR sévère.
• Augmentation du taux d'immunoglobulines (^ C. ^ M, 1 & A), concentration des composants du complément. CEC. Les changements ne sont pas spécifiques, par conséquent, il n'est pas recommandé d'utiliser la définition de ces indicateurs comme recherche de routine.
• Définition de l'HbA CD4. Marqueur de courant fort de RA et prévision défavorable.
• Identification des marqueurs du virus de l'hépatite B, C et VIH. Dans ce cas, la nomination de médicaments hépatotoxiques doit être évitée.
• Les changements dans le liquide céphalo-rachidien (diminution de la viscosité, des touffes lâches de mucine, leucocytose (plus de 6 -109l) neutrophilie (25-90%). L'étude est d'une importance secondaire. Utilisations pour le diagnostic différentiel de la PR JE autres maladies articulaires. Le premier et l'inflammation septique microcristalline .
• Le changement et le liquide pleural | protéine est supérieure à 3 g / l (exsudât), le glucose plus S mmol / l de LDH 1000 U / ml, pH = 7,0, le titre RF supérieur à 1: 320, le niveau du complément (CH50) réduit, les lymphocytes (neutrophiles, éosinophiles)]. L'étude est nécessaire pour le diagnostic différentiel avec d'autres maladies des poumons et de la plèvre.

Il faut se rappeler que des études de laboratoire spécifiques pour le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde n'ont pas été développées.

Diagnostic instrumental de la polyarthrite rhumatoïde

Le diagnostic instrumental est important pour confirmer le diagnostic et le diagnostic différentiel de la polyarthrite rhumatoïde.

Diagnostic radiologique. La radiographie des brosses et avec gop est nécessaire pour confirmer le diagnostic de la PR, établir le stade et évaluer la progression de la destruction. Caractéristique pour les changements de la PR dans d'autres articulations (au moins dans les premiers stades de la maladie) ne sont pas observés. Pour évaluer la progression de la destruction articulaire par rayons X, on utilise la méthode de Sharpe modifiée et la méthode de Larsen.

Les experts de la ligue européenne anti-rhumatismale recommandent la méthode de Parsen lorsque les changements sont évalués par plusieurs chercheurs. Si l'évaluation de la destruction est effectuée par un spécialiste, il est préférable d'appliquer la méthode de Sharpe modifiée (plus sensible).

Pour identifier la subluxation dans l'articulation atlanto-axiale ou le spondylolisthésis cervical, il est conseillé d'effectuer une radiographie du rachis cervical.

L'échographie Doppler. Une méthode plus sensible pour la détection de la synovite du genou que la radiographie, mais pas pour le diagnostic de la synovite des petites articulations des mains et des pieds.

Diagnostic IRM Une méthode plus sensible de détection de la synovite dans le début de la PR que la radiographie. Les modifications détectées par IRM (synovite, œdème et érosion des tissus osseux) permettent de prédire la progression de la destruction articulaire (selon l'étude radiographique). Cependant, des changements similaires sont parfois observés dans les articulations cliniquement «normales», de sorte que l'importance de l'IRM pour le diagnostic précoce et la prédiction des résultats de la PR nécessite une étude plus approfondie. De plus, l'IRM peut être utilisée pour le diagnostic précoce de l'ostéonécrose.

Diagnostic CT. Pour détecter les lésions pulmonaires, il est conseillé d'utiliser CT avec une haute résolution.

Arthroscopie. Il est nécessaire pour le diagnostic différentiel de la polyarthrite rhumatoïde avec une synovite vineuse-nodulaire, l'arthrose, les blessures traumatiques de l'articulation et d'autres.

Radiographie par l'organe du thorax. Ils sont utilisés pour détecter et le diagnostic différentiel de l'atteinte rhumatoïde des organes de la poitrine avec la sarcoïdose, les tumeurs de localisation, la tuberculose et d'autres processus infectieux.

Oesophagogastroduodénoscopie. Effectué pour les patients recevant des AINS et pour détecter l'anémie.

Echocardiographie. Appliqué pour le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde, compliquée par une péricardite et une myocardite, des lésions cardiaques associées à un processus athérosclérotique.

Biopsie L'étude prend des échantillons de tissus (muqueuse du tractus gastro-intestinal, couches de graisse sous-cutanée, gencives, reins et autres organes) avec suspicion d'amylose.

Absorptiométrie aux rayons X. La méthode est utilisée pour diagnostiquer l'ostéoporose. Avec son aide définissez MGTK. L'investigation de l'IPC est utile pour identifier les facteurs de risque suivants pour le développement de l'ostéoporose.

• Âge (femmes de plus de 50 ans, hommes - 60 ans).
• Forte activité de la maladie (augmentation persistante du taux de VRS de plus de 20 mg / l ou RSE de plus de 20 mm / h).
• L'état fonctionnel correspondant est le stade Steinbroker III-IV ou l'indice HAQ (Health Assessment Questionnaire) de plus de 1,25.
• Poids corporel inférieur à 60 kg.
• Réception GK.

La sensibilité (dans l'identification de trois critères sur cinq) pour le diagnostic de l'ostéoporose dans la polyarthrite rhumatoïde est de 76% chez les femmes, de 83% chez les hommes et de 54% dans la spécificité, respectivement.

Polyarthrite rhumatoïde: diagnostic différentiel

L'éventail des maladies avec lesquelles il est nécessaire de différencier la polyarthrite rhumatoïde est très large.

Le plus souvent, la nécessité d'un diagnostic différentiel survient au début de la maladie avec des lésions articulaires sous forme de mono- et d'oligoarthrite. Il faut, tout d'abord, faites attention à ces symptômes typiques de la polyarthrite rhumatoïde que l'arthrite symétrique, la participation prédominante des articulations des mains en violation de leurs fonctions, le développement des processus érosifs dans les articulations des mains, la découverte de la Fédération de Russie et, en particulier, des anticorps anti-CCP.