Cholécystectomie: types, méthodes et complications

Depuis la première application en 1882 (S. Langenbuch) jusqu'en 1987, la cholécystectomie reste le seul traitement efficace de la lithiase biliaire. La technique de l'opération au cours de ces années a atteint sa perfection.

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Cholécystectomie traditionnelle

La cholécystectomie traditionnelle et les résultats de son application sont consacrés à un grand nombre de publications dans des périodiques et à des monographies officielles bien connues. Rappelons donc brièvement les principaux points du problème à l'examen.

Indications: toute forme de LCR nécessitant un traitement chirurgical.

Anesthésie: une anesthésie endotrachéale multicomposante moderne.

Accès: laparotomie médiane supérieure, incisions sous-cutanées obliques et obliques de Kocher, Fedorov, Biven-Herzen, etc. Dans le même temps, il existe un large accès à HP, voies extra-hépatiques, foie, pancréas, duodénum. Il est possible d'examiner et de palper presque tous les organes de la cavité abdominale et l'espace rétropéritonéal.

L'ensemble du programme de révision peropératoire des voies biliaires extra-hépatiques est réalisé:

• examen et mesure du diamètre externe du canal hépatique commun et de la valve cardiaque;
• palpation de supraduodenal et (après utilisation de la méthode de Kocher) des parties rétroduodénales et intrapancréatiques de l'OZP;
• transillumination du service supraduodénal du coeur;
• JICA;
• IOUZI;
• cholédochotomie avec GIHG, investigation du service terminal du CAP par bougie calibrée, cholangiomanométrie; Toutes les options pour compléter la cholédocotomie en fonction de la situation clinique spécifique et des indications qui en résultent sont possibles;
• En utilisant l'accès traditionnel, il est possible d'effectuer des interventions chirurgicales combinées (simultanées);
• cholécystectomie traditionnelle est la méthode sûre maximale de fonctionnement exprimée en présence de cicatrisation inflammatoire ou obstructive dans la zone du triangle de Calo hépato et ligaments.

Inconvénients de la méthode:

• blessure de fonctionnement de gravité modérée, ce qui conduit à l'élaboration d'une parésie intestinale post-opératoire en phase catabolique, les troubles de la fonction respiratoire, la limitation de l'activité physique du patient;
• un traumatisme important des structures antérieures de la paroi abdominale (dans certains modes de réalisation, l'accès et les troubles circulatoires de l'innervation des muscles de la paroi abdominale antérieure), un nombre important de complications précoces et tardives de la plaie, en particulier postopératoire des hernies ventral;
• un défaut esthétique important;
• une longue période de réadaptation postopératoire et postopératoire et d'invalidité.

Cholécystectomie vidéopalaroscopique

En principe, les indications de la cholécystectomie laparoscopique ne doivent pas différer des indications de la cholécystectomie traditionnelle, car la tâche de ces opérations est la même; l'enlèvement de la vésicule biliaire. Cependant, l'utilisation de la cholécystectomie laparoscopique a un certain nombre de limitations.

Indications:

• cholécystite chronique calcaire;
• cholestérol RU, polypos RU;
• cholécystolithiase asymptomatique;
• cholécystite aiguë (jusqu'à 48 heures après le début de la maladie);
• cholécystite chronique acalculeuse.

Contre-indications

• troubles cardiopulmonaires graves;
• troubles de la coagulation du sang non corrigibles;
• péritonite diffuse;
• changements inflammatoires dans la paroi abdominale antérieure;
• la fin de la grossesse (trimestre II-III);
• l'obésité du degré IV;
• cholécystite aiguë 48 heures après le début de la maladie;
• changements cicatriciels-inflammatoires marqués dans le col de la vésicule biliaire et le ligament duodénal hépatique;
• jaunisse mécanique;
• pancréatite aiguë;
• fistules bilio-digestives et bilio-biliaires;
• le cancer de la vésicule biliaire;
• les opérations effectuées à l'étage supérieur de la cavité abdominale.

Il faut dire que ces contre-indications relatives: suffisamment contre-indications pour recouvrir pneumopéritoine nivelé effectuer une cholécystectomie laparoscopique avec une faible pression intra-abdominale ou de levage technologies sans gaz; l'amélioration de la technologie d'exploitation permet suffisamment en sécurité pour fonctionner avec des cicatrices et des changements inflammatoires marqué syndrome Mirizzi, bilio-fistules digestivnyh. De plus en plus, il y a des informations sur les possibilités d'opérations vidéo laparoscopiques sur le coeur. Ainsi, l'amélioration des techniques chirurgicales et l'émergence de nouvelles technologies et instruments réduisent considérablement la liste des contre-indications possibles. Il est très important facteur subjectif: le chirurgien doit décider lui-même de répondre à la question de savoir si ses forces et comment justifier le recours dans une situation clinique cholécystectomie laparoscopique ou d'autres options plus sûres données fonctionnent?

Au cours de la mise en œuvre de la cholécystectomie laparoscopique, il peut être nécessaire de passer à une opération traditionnelle (conversion). Ces opérations ont souvent recours au cas d'infiltrat inflammatoire, des adhérences denses, l'emplacement de l'imprécision de la fistule interne des structures anatomiques ne peut pas effectuer holedoholitotomii, la survenue de complications péri-opératoires (lésion vasculaire de la paroi abdominale, des saignements de l'artère cystique, la perforation du corps creux, des lésions du canal hépatique commun et OZhP, etc.), dont l'élimination n'est pas possible en chirurgie laparoscopique. Il existe également des dysfonctionnements techniques de l'équipement qui nécessitent une transition vers une opération traditionnelle. La fréquence de conversion varie de 0,1 à 20% (chirurgie prévue - jusqu'à 10%, urgence - jusqu'à 20%).

Il est extrêmement facteurs pronostiques utiles en termes d'une conversion possible de la cholécystectomie laparoscopique traditionnelle. On croit que les plus importants facteurs de risque sont cholécystite aiguë destructrice, un épaississement considérable de la paroi des données d'échographie de la vésicule biliaire marquée leucocytose et les niveaux croissants de la phosphatase alcaline. Si le patient n'a pas de ces quatre critères (facteurs) le risque, la probabilité d'une éventuelle transition à la chirurgie traditionnelle est de 1,5%, mais elle augmente à 25% ou plus, s'il y a tous ces facteurs défavorables prognostically.

Cependant, l'examen pré-opératoire attention, la détermination correcte des indications pour la chirurgie, un examen attentif des contre-indications possibles dans chaque cas, et la haute qualification des chirurgiens pratiquant des procédures laparoscopiques, conduisent à une réduction significative de la proportion de fonctionnement inversé.

L'anesthésie est un moment extrêmement important de la cholécystectomie laparoscopique. Utilisez une anesthésie générale avec intubation de la trachée et l'utilisation de myorelaxants. Un anesthésiste doit comprendre que tout au long de l'intervention, une bonne relaxation musculaire et un bon niveau d'anesthésie est nécessaire. Réduire la profondeur du bloc neuromusculaire et le niveau d'anesthésie, l'apparition de mouvements indépendants du diaphragme, la restauration du péristaltisme, etc. Non seulement empêche le contrôle visuel dans la zone d'opération, mais peut également causer de graves dommages aux organes abdominaux. Il est obligatoire d'insérer une sonde dans l'estomac après l'intubation de la trachée.

Organisation et technique des principales étapes de la cholécystectomie laparoscopique

La liste des instruments de base utilisés pour effectuer une cholécystectomie laparoscopique comprend:

• surveiller avec l'image couleur;
• une source d'éclairage avec réglage automatique et manuel de l'intensité du flux lumineux;
• insufflateur automatique;
• unité électrochirurgicale;
• Dispositif d'aspiration et d'injection de liquide.

Les outils suivants sont généralement utilisés pour effectuer l'opération:

• trocarts (habituellement quatre);
• clamps laparoscopiques ("mous", "durs");
• des ciseaux;
• crochet électrochirurgical et spatule;
• applicateur pour appliquer des clips.

L'équipe d'exploitation est composée de trois chirurgiens (un opérateur et deux assistants), une soeur opérante. Il est souhaitable la présence d'une sœur opérante pour contrôler la source lumineuse, le bloc électrique, l'insufflateur, le système de lavage.

Les principales étapes de l'opération sont effectuées avec la tête de la table soulevée à 20-25 °, en l'inclinant vers la gauche de 15-20 ". Si le patient est allongé sur le dos avec les jambes jointes, le chirurgien et l'appareil photo sont à sa gauche Si le patient est allongé sur le dos avec les jambes écartées, le chirurgien est situé sur le côté du périnée.

La plupart des opérateurs utilisent quatre principaux points d'introduction du trocart dans la cavité abdominale:

1. "Ombilical" directement au-dessus ou au-dessous du nombril;
2. "Epigastrique" 2-3 cm au-dessous du processus xiphoïde le long de la ligne médiane;
3. sur la ligne axillaire antérieure 3-5 cm au-dessous de l'arc costal;
4. sur la ligne mi-succinique à 2-4 cm en dessous de l'arc costal droit.

Les principales étapes de la cholécystectomie laparoscopique:

• création de pneumopéritoine;
• l'introduction des premiers trocarts manipulateurs;
• la séparation de l'artère vésicale et du conduit de la vessie;
• écrêtage et intersection du conduit de la vessie et de l'artère;
• Compartiment RW de rôti;
• l'enlèvement des HP de la cavité abdominale;
• contrôle de l'hémo- et de la voie biliaire, drainage de la cavité abdominale.

L'opération vidéolaparoscopique permet d'effectuer l'examen et la palpation instrumentale des organes de la cavité abdominale, d'effectuer une cholécystectomie à un niveau de sécurité suffisant. Dans les conditions d'un hôpital chirurgical hautement qualifié et bien équipé en présence d'indications, il est possible de mettre en œuvre un programme d'examen peropératoire et d'assainissement dans les voies biliaires non hépatiques:

• effectuer l'inspection et la mesure du diamètre externe du service supraduodénal du LC;
• accomplir IOKHG;
• conduire l'EHIS;
• effectuer une révision peropératoire des voies biliaires extra-hépatiques et fibrocholedochoscopie à travers un canal cystique, l'enlèvement des pierres;
• effectuer une cholédocotomie, examen des canaux cardiaques et hépatiques avec des cathéters à ballonnet biliaires spéciaux et des paniers, fibrocholédochoscopie, enlèvement des calculs;
• pour produire une sphinctérotomie antérograde transprotectrice, une dilatation du ballonnet ampullaire.

Les techniques vidéolaparoscopiques permettent d'achever la cholédochotomie avec la suture primaire du canal, le drainage externe ou l'imposition d'une holédoduodéno-anastomose. Il convient de souligner que les opérations laparoscopiques sur LMW sont réalisables, mais loin d'être simples et ne peuvent pas être considérées comme généralement disponibles. Ils ne devraient être effectués que dans des bureaux spécialisés.

La cholécystectomie laparoscopique a gagné une place importante dans la chirurgie des voies biliaires extra-hépatiques, alors que le nombre d'opérations dans certaines équipes chirurgicales dépasse plusieurs milliers. En même temps, il est très révélateur que presque tous les forums chirurgicaux internationaux et russes récents aient inclus les complications de la cholécystectomie laparoscopique parmi les questions à l'ordre du jour.

Les principales causes de complications de la cholécystectomie laparoscopique

La réaction du corps au pneumopéritoine intense:

• complications thrombotiques - phlébothrombose dans les membres inférieurs et petit bassin avec risque d'embolie pulmonaire. Toute intervention chirurgicale conduit à un état d'hypercoagulabilité, mais dans une cholécystectomie laparoscopique signification pathologique supplémentaire a une augmentation de la pression abdominale, avec une position relevée de l'extrémité de la tête du patient, dans certains cas, de longue durée des opérations;
• limitation des excursions pulmonaires avec pneumopéritoine;
• inhibition réflexe de la fonction motrice du diaphragme dans la période postopératoire en raison de son hyperextension;
• l'effet négatif du dioxyde de carbone absorbé;
• diminution du débit cardiaque due à une diminution du retour veineux vers le cœur due au dépôt de sang dans les veines des membres inférieurs et du bassin;
• la violation de la microcirculation des organes de la cavité abdominale en raison de la compression avec le pneumopéritoine;
• perturbations du flux sanguin portal.

Les réactions pathologiques énumérées du corps pour augmenter la pression intra-abdominale lors de l'application de carboxyperitoneum avec LCE standard dans les 60 min sont exprimées minimalement ou facilement corrigés par un anesthésiste. Cependant, leur gravité et leur danger augmentent de manière significative avec une opération prolongée. Par conséquent, la cholécystectomie laparoscopique qui dure plus de deux heures ne devrait pas être considérée comme une intervention peu invasive.

Les complications causées par la nécessité de superposer le pneumopéritoine peuvent être divisées en deux groupes principaux:

• associé à l'injection de gaz extra-péritonéal;
• associée à des dommages mécaniques de diverses structures anatomiques.

L'insufflation de gaz dans le tissu sous-cutané, prépéritonéal, dans le tissu du grand omentum ne présente pas de danger sérieux. Avec une perforation accidentelle du vaisseau et l'entrée de gaz dans le système veineux, une embolie gazeuse massive peut s'ensuivre.

Parmi les dommages mécaniques, les plus dangereux sont les dommages aux gros vaisseaux et aux organes creux. Leur fréquence de cholécystectomie laparoscopique varie de 0,14 à 2,0%. Lésion vasculaire de la paroi abdominale antérieure et la formation d'hématomes ou d'une hémorragie intra-abdominale diagnostiquée à coelioscopie et ne posent pas de menace pour la vie du patient, un traumatisme aortique beaucoup plus dangereux, la veine cave, les vaisseaux iliaques lorsque le délai d'action peut conduire à la mort.

Le plus souvent, ces complications se produisent avec l'introduction de la première trocart sans aiguille Veress, notre expérience aorte dégâts lorsqu'il est administré premier trocart est survenu chez un jeune patient, qui enquête laparoscopique et l'exploitation possible réalisée par des indications gynécologiques Immédiatement après l'administration du premier trocart été trouvé une hémorragie massive dans l'abdomen cavité, et l'anesthésiste a enregistré une baisse critique de la pression artérielle. Dans la prochaine opération l'un des auteurs de cet article, ainsi que d'autres chirurgien expérimenté est prêt à effectuer une autre opération - ce qui a permis pratiquement sans délai pour répondre à un large laparotomie médiane, pour détecter les dommages au pariétal et prendre dans son aorte. Le patient a récupéré.

Les spécialistes ont développé un certain nombre de règles pour superposer le pneumopéritoine:

• le test de palpation aortique permet de déterminer la localisation de l'aorte et des artères iliaques;
• la position horizontale du scalpel lorsque la paroi abdominale est coupée au-dessus ou au-dessous du nombril;
• tester les ressorts à aiguilles Veresha;
• test de vide;
• test d'aspiration.

Après l'insertion du laparoscope, la cavité abdominale doit être inspectée avant que les étapes principales de l'opération ne soient effectuées. La cartographie par ultrasons du processus adhésif dans la paroi abdominale antérieure est particulièrement intéressante, en particulier lors des opérations laparoscopiques chez des patients préalablement opérés. La méthode de prévention la plus efficace est la méthode de laparocentèse «ouverte».

Cholécystectomie coelioscopique - l'opération videolaparoscopic la plus commune, accompagnée, selon la littérature, le nombre moyen de complications de l'ordre de 1-5%, et les soi-disant « grands » complications - à 0,7-2% du nombre de complications dans le groupe des personnes âgées dans les œuvres de certains auteurs l'âge est de 23%. Il existe un certain nombre de classifications des complications de la cholécystectomie laparoscopique, ainsi que les causes de leur apparition. De notre point de vue, la cause la plus fréquente de complications est une réévaluation des caractéristiques technique du chirurgien dans ses performances et le désir de terminer l'opération nécessairement par voie laparoscopique. Saignement lors de l'exécution cholécystectomie laparoscopique se produire lorsque des lésions kystiques artère, une chambre de la vésicule biliaire du foie. En plus de la menace de la perte massive de sang, des saignements de l'artère cystique lésion dangereuse des voies biliaires supplémentaire lors d'une tentative pour arrêter le saignement en cas d'exposition insuffisante et une visibilité réduite. Chirurgien expérimenté dans la plupart des cas fait face à des saignements de l'artère vésiculaire sans passer à laparotomie. Les chirurgiens en herbe, ainsi que des tentatives infructueuses hémostatique devraient recommander sans hésitation effectuer une large laparotomie.

La cause possible des dommages aux organes creux au stade de la cholécystectomie est le plus souvent un processus adhésif prononcé et le non-respect des règles de coagulation et de contrôle visuel lors de l'introduction des instruments dans la zone d'opération. Le plus grand danger est le dommage dit "scanné". En cas de détection rapide de la plaie de l'organe creux, suturer le défaut par endoscopie ne pose pas de grandes difficultés.

La complication la plus grave de la cholécystectomie laparoscopique est le traumatisme des voies biliaires extra-hépatiques. La constatation que, avec LHE, la fréquence des lésions des voies biliaires extra-hépatiques est 3 à 10 fois plus importante qu'avec la chirurgie conventionnelle, elle est malheureusement devenue courante. Certes, certains auteurs estiment que la fréquence des lésions des voies biliaires extra-hépatiques avec LHE et la méthode traditionnelle de chirurgie est la même. Apparemment, l'établissement d'un véritable état de choses sur cette question importante est possible à la suite d'autres études prospectives multicentriques (intercliniques).

Une corrélation assez nette a été trouvée entre le nombre d'opérations réalisées et la fréquence des traumatismes des voies biliaires. Ce fait témoigne du contrôle insuffisant de la formation des chirurgiens pour le LHE et, malheureusement, de la pratique indéracinable de l'entraînement sur les «propres» erreurs de franchissement de la voie biliaire «étrangère».

Aucune possibilité de structures de vérifications manuelles attribuées, les options de configuration anatomiques des voies biliaires et les vaisseaux sanguins, le désir de manipulation à grande vitesse, l'intersection des structures tubulaires à leur identification complète - ce n'est pas une liste complète des causes de complications graves.

Les causes conduisant au développement de complications peropératoires peuvent être divisées en trois groupes.

1. "Anatomie dangereuse" - une variété d'options anatomiques pour la structure des voies biliaires extrahépatiques.
2. « changements pathologiques dangereux » - cholécystite aiguë, scléreux de la vésicule biliaire, le syndrome Mirizzi, la cirrhose, des maladies inflammatoires épiploon et du duodénum
3. "Chirurgie dangereuse" - mauvaise traction, conduisant à une exposition inadéquate, arrêtant le saignement "aveuglément", etc.

La prévention des lésions intra-opératoires des voies biliaires est la tâche la plus importante de la chirurgie laparoscopique, qui est due à la prévalence croissante de la cholécystectomie laparoscopique.

Cholécystectomie laparoscopique ouverte

En 1901, le russe chirurgien gynécologue Dmitri Oskarovich Ott a examiné la cavité abdominale à travers une petite incision postérieure fornix vaginal à l'aide de longs crochets, des miroirs et une tête du réflecteur en tant que source d'éclairage En 1907, il certaines opérations sur les organes pelviens ont été effectuées en utilisant la technique décrite. Il est ce principe - une petite incision abdominale et la création d'une zone beaucoup plus grande dans la cavité abdominale, la disponibilité de l'inspection et de manipulation adéquate - jeté les bases d'une technique mini-laparotomie avec « éléments » ouvert « coelioscopie » dans MI Pour Prudkov.

Base de développer un ensemble d'outils « Mini-adjoint » faire ranorasshirigel annulaire, un ensemble de crochets interchangeables, miroirs, système d'éclairage et des instruments chirurgicaux spéciaux. Les caractéristiques de conception appliqués outils (pinces, ciseaux, pinces, dissecteur, fourches pour attacher des blessures profondes ligatures, etc.) ont été développés en prenant en compte les particularités de l'axe d'action opérationnel et ont des coudes supplémentaires. Un canal spécial est fourni pour transmettre des informations optiques au moniteur (télélaparoscopie ouverte). En changeant l'angle d'un miroir, fixé à un mécanisme particulier, il est possible avec la section de la paroi abdominale de 3 à 5 cm en sous-hépatique recevoir inspection et de manipulation de la zone de suffisamment d'espace suffisant pour effectuer une cholécystectomie et des opérations sur les conduits.

Les auteurs ont consacré un nombre considérable de publications à cette variante de la chirurgie, mais il nous semble néanmoins opportun de donner une description détaillée de la technique de la cholécystectomie.

Longues réflexions sur le nom de la technique de fonctionnement par M.I. Prudkov utilisant le kit d'outils "Mini-Assistant" a conduit au développement du terme MAC - cholécystectomie.

L'incision de la paroi abdominale est en retrait pour faire fonctionner deux doigt du milieu transversal du pin à droite, à partir de l'arc costal verticalement vers le bas la longueur de 3-5 cm. Eviter les fentes très petites, comme cela se fait trop forts miroirs de traction, ce qui augmente le nombre de complications des plaies période postopératoire. Peau, le tissu sous-cutané, les parois externe et interne du muscle rectus vagin est disséqué et le bras lui-même est délaminées le long de l'axe de l'accès à la même longueur. L'hémostase soigneuse est importante. Péritoine habituellement disséqué conjointement avec la paroi arrière de la gaine du muscle droit. Il est important d'entrer dans la cavité abdominale à la droite du ligament circulaire du foie.

L'étape principale de l'opération consiste à installer les miroirs et les systèmes d'éclairage du système (laparoscopie « ouvert »). La plupart des erreurs et des références insatisfaisantes sur la méthode proviennent d'une attention insuffisante à cette étape de l'opération. Si les miroirs sont installés correctement, il n'y a pas écarteur de verrouillage complet, un éclairage adéquat et un contrôle visuel de manipulation de l'espace sous-hépatique est difficile et dangereux, le chirurgien commence à utiliser plus, non inclus dans le kit, outils, qui se termine souvent par la transition vers laparotomie traditionnelle au mieux.

Fixez d'abord deux petits crochets dans une direction perpendiculaire à l'axe de la plaie. Appelons-les "droite" et "gauche" par rapport à l'opérateur. La tâche principale de ces crochets est d'étirer la plaie dans la direction transversale et de fixer le rétracteur annulaire. L'angle d'inclinaison du crochet droit doit être choisi de manière à ne pas interférer avec l'enlèvement ultérieur de la plaie sur la plaie. Le crochet gauche est généralement placé à un angle proche de la droite et dans l'espace sous-hépatique un gros tissu est inséré. Un troisième crochet plus long est inséré dans le coin inférieur de la plaie dans un état non fixé, puis, avec le tissu, est placé dans la position désirée et fixé. Le mouvement de ce crochet ressemble à la fonction de la main de l'assistant dans une opération standard et ouvre l'espace de poignée de main de l'opérateur.

Entre les crochets, des serviettes chirurgicales avec de longues "queues" de ligatures épaisses de lavsan sont installées. Serviettes injectées dans la cavité abdominale complètement et positionnés entre les miroirs comme dans le TCA: la gauche - de lobe gauche du foie, à gauche et vers le bas - pour enlever l'estomac et le grand épiploon, la droite et vers le bas - pour fixer l'angle du côlon hépatique et les petites boucles de l'intestin. La plupart des trois miroirs et des serviettes entre eux sont suffisants pour créer une zone chirurgicale adéquate, presque entièrement délimitée par le reste de la cavité abdominale. Un miroir avec un guide de lumière est installé dans le coin supérieur de la plaie; il agit simultanément comme un crochet hépatique. Dans le cas d'un grand lobe droit du foie en «surplomb», un miroir supplémentaire est requis pour son retrait.

Après l'installation du système de crochets miroirs, des serviettes et opérateur de fibres voit clairement la surface inférieure du lobe droit du foie, la vésicule biliaire, avec son enlèvement de la poche Hartman - épiploon et du duodénum. Le stade de la laparoscopie ouverte peut être considéré comme ayant lieu.

L'isolement des éléments du triangle Kalo (cholécystectomie du col de l'utérus) selon la technique d'exécution ne diffère du TCE que par la nécessité d'un fonctionnement «à distance» et l'impossibilité d'insérer une main dans la cavité abdominale. Une particularité des outils est le déplacement angulaire de leur partie travaillante par rapport à la poignée, de sorte que la main du chirurgien ne couvre pas le champ opératoire.

Ces caractéristiques de manipulation nécessitent une certaine adaptation, mais en général, la procédure est beaucoup plus proche du TCE habituel que du LHE, ce qui facilite grandement la formation des chirurgiens.

Les règles de base pour effectuer une cholécystectomie laparoscopique ouverte:

• en séparant les éléments du triangle Kahlo, il faut voir clairement la paroi du canal hépatique commun et la LC;
• les structures tubulaires attribuées ne peuvent être attachées et croisées avant d'être complètement identifiées;
• Si, dans les 30 minutes qui suivent le début de la libération de HP par un infiltrat inflammatoire ou une cicatrisation, les relations anatomiques restent floues, la transition vers une cholécystectomie traditionnelle est conseillée.

La dernière règle, développée par les auteurs sur la base de l'étude des causes de complications et de conversions, est très importante. Dans la pratique, surtout pendant la journée, il est conseillé d'inviter un chirurgien expérimenté pour obtenir des conseils et décider s'il doit continuer l'opération ou se convertir ensemble.

Après la séparation du canal cystique, celui-ci est à nouveau bandé de manière distale et, à ce moment, la cholangiographie peropératoire peut être réalisée à travers le canal vésiculaire, pour lequel une canule spéciale est disponible dans le kit.

En outre canal cystique se croisent, et sa souche deux ligatures nouée ensemble Nouer a lieu par l'intermédiaire de tiges Vinogradova: un noeud est formé et la cavité abdominale à l'aide d'un bouchon et relègue serré. L'admission, ainsi que l'instrument lui-même, ne sont pas nouveaux pour un chirurgien expérimenté, car ils sont utilisés en chirurgie traditionnelle dans des situations difficiles.

L'étape suivante est l'isolement, l'intersection et le bandage de l'artère vésiculaire. Pour le traitement de la souche de l'artère vésiculaire et le canal cystique, l'utilisation de l'écrêtage est possible.

L'étape de séparation du HP du lit devrait être effectuée aussi précisément que possible. Comme dans la chirurgie classique, la principale condition, « entrer dans le lit » et, se déplaçant du fond ou du cou (après le canal cystique et l'artère sont franchis, il n'a pas d'importance), séparer progressivement du lit de la vésicule biliaire. Habituellement, un dissecteur et des ciseaux sont utilisés avec une coagulation soigneuse (il y a un électrocoagulateur spécial dans le kit). La qualité et la sécurité de l'exécution de la scène dépendent largement des caractéristiques du bloc électrique.

Retrait d'un RP à distance avec cholécystectomie laparoscopique ouverte à partir d'un mini-accès n'est jamais difficile. L'opération est terminée en amenant le drain perforé en silicone à la boîte HP à travers le contre-contrôle. La plaie de la paroi abdominale est suturée couche par couche.

Indications d'une cholécystectomie laparoscopique ouverte:

• cholécystite calcique chronique, cholécystolithiase asymptomatique, polypose, cholestase HP;
• cholécystite aiguë calcaire;
• Cholécystolithiase, cholédocholithiase, non résolue endoscopiquement;
• difficultés techniques avec LHE.

Contre-indications pour ouvrir la cholécystectomie laparoscopique:

• le besoin de révision de la cavité abdominale;
• péritonite diffuse;
• troubles de la coagulation du sang non corrigibles;
• cirrhose du foie;
• cancer RU. 

Anesthésie: anesthésie équilibrée multicomposante avec IVL.

Avantages de la cholécystectomie laparoscopique ouverte à partir de mini-accès:

• lésion minime de la paroi abdominale antérieure;
• un accès adéquat au HP, au canal hépatique commun et au LUS;
• la possibilité d'effectuer une intervention chez des patients ayant subi des opérations antérieures sur la cavité abdominale;
• la possibilité d'effectuer une intervention chirurgicale au deuxième et au troisième trimestre de la grossesse;
• petite chirurgie traumatique, absence de pneumopéritoine;
• une réduction significative du nombre de complications de la plaie précoce et tardive;
• absence de perturbations dans la fonction de la respiration externe, parésie intestinale, diminution du besoin d'analgésiques, récupération précoce de l'activité motrice, récupération rapide de la capacité de travail;
• une courte période de formation en rapport avec la technologie d'exploitation, proche du traditionnel;
• coût relativement faible de l'équipement.

Mini-laparotomie avec des éléments de coelioscopie « ouvert » réalisée en utilisant le kit d'outils « Mini-adjoint », il permet un degré élevé de fiabilité et de sécurité pour effectuer cholécystectomie pratiquement toutes les formes cliniques calculouse cholécystite, peropératoire mettre en œuvre des voies biliaires extra-hépatiques de vérification, y compris:

• inspection et mesure du diamètre extérieur de l'ACV;
• trai-sullification du département supraduodénal de l'OZHP;
• IOHG à travers le canal cystique;
• IOUZI;
• IOHG à travers le canal cystique.

En présence d'indications, il est possible d'effectuer une cholédocotomie ingratante, une élimination des concrétions.

Si nécessaire, une cholédoscopie peut être réalisée, examen du service terminal du MDC par des bougies calibrées, réalisation d'une révision des conduits avec un cathéter à manchette gonflée,

Lorsqu'ils sont combinés et cholédocholithiase partie terminale de la CDB sténoses ou fibroduodenoskopii papillaires possible d'effectuer pendant le fonctionnement et les performances de papillosphinctérotomie antérograde ou rétrograde endoscopique contrôlé techniquement possible et superposer holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza.

La cholédocholithotomie peut être complétée par la suture primaire du canal, le drainage par Keru ou Halstead, etc. En d'autres termes, en réalisant l'OLHE à partir du mini-accès, une restauration adéquate de l'écoulement de la bile peut être réalisée dans la grande majorité des situations cliniques.

L'accumulation de l'expérience de fonctionnement selon la méthode décrite ci-dessus a permis aux auteurs d'effectuer des opérations répétées et reconstructives sur les voies biliaires.

Plus de 60% des opérations de la mini-laparotomie réalisée pour des formes compliquées de la DLG - destructive cholécystite aiguë obstructive, lithiase, la jaunisse obstructive, bilio-digestivnyh et fistule bilio-biliaire.

Ouvrir une cholécystectomie laparoscopique avec holedoholitotomiey et modes de réalisation ultérieurs achèvement cholédochotomie (du primaire à la superposition soudure OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) a été réalisée chez 17% des patients opérés.

Opération répétée après cholécystectomie précédemment (TCE ou LCE), y compris les résidus de la vésicule biliaire d'excision du col calculs holedoholitotomiya, cholédochoduodénostomie, 74 patients remplies. La chirurgie reconstructive pour les sténoses de cicatrice hepaticocholedochus réalisée chez 20 patients.

évaluation comparative des résultats à court et à long terme de la LCE et OLHE mini-approche nous permet de parler de la comparabilité des deux méthodes de fonctionnement en termes de traumatisme et de la qualité de vie des patients opérés à long terme. Les méthodes non seulement ne sont pas en concurrence, mais se complètent aussi largement: OLKE peut donc être utilisé en cas de difficultés techniques avec LHE et permet de réaliser l'opération de manière peu invasive.

Presque les mêmes conditions techniques d'exploitation, à l'exclusion du palper, l'incapacité d'examiner l'ensemble de la cavité abdominale pendant la cholécystectomie laparoscopique ouverte, fermez les indications et contre-indications, nous permettent de recommander un algorithme général pour l'évaluation pré-opératoire des patients atteints de lithiase pour les opérations d'accès minimal.

NOTES Orifice naturel Chirurgie endoscopique transluminale

C'est une toute nouvelle direction de la chirurgie endoscopique, lorsque l'introduction d'un endoscope flexible dans la cavité abdominale pour effectuer des opérations est réalisée par des ouvertures naturelles suivies d'une viscérotomie. Dans des expériences sur des animaux, des accès à travers l'estomac, le rectum, la voûte vaginale postérieure et la vessie ont été utilisés. Une absence complète ou une diminution du nombre de piqûres dans la paroi abdominale antérieure permet une réduction de la chirurgie traumatique et un effet cosmétique élevé. L'idée d'utiliser un endoscope flexible pour les opérations intra-abdominales à travers des ouvertures naturelles est née de l'expérience des chirurgiens japonais qui ont découvert la sécurité de la perforation de la paroi de l'estomac au cours de l'ablation endoscopique des tumeurs. Cela a conduit à un nouveau concept original d'accès transgastrique à de tels organes dans la cavité abdominale, comme le foie, l'appendice, le foie, la rate, les trompes de Fallope, etc. Sans incision dans la paroi abdominale antérieure. En principe, l'accès à la cavité abdominale peut être effectué par des ouvertures naturelles - la bouche, le vagin, l'anus ou l'urètre. Récemment, grâce à la perforation de la paroi gastrique à l 'aide d' une aiguille à couteau, un accès tropgastrique a été utilisé pour des aides endoscopiques relativement simples, y compris le drainage des pseudokystes pancréatiques et des abcès. L'élimination complète de la rate nécrotique avec accès endoscopique transgastrique a été réalisée par Siffert en 2000. Kantsevoy et al. Al. 2006 rapporte que les premières descriptions d'interventions chirurgicales à travers des ouvertures naturelles ont eu lieu en 2000 au cours de la Semaine des maladies digestives.

Par endoscopie flexible pour effectuer des opérations translyuminal orifice naturel NYH a une variété de noms, tels que « l'opération sans couper », mais doit être considéré NOTES (Rattner et Kalloo 2006) le terme généralement accepté. Le terme désigne l'introduction d'un dispositif endoscopique flexible à travers des ouvertures naturelles, suivie d'une viscérotomie pour permettre l'accès à la cavité abdominale et effectuer une intervention chirurgicale. Les avantages potentiels de l'utilisation de cette technique chirurgicale sont, tout d'abord, l'absence de cicatrice sur la paroi abdominale, une diminution du besoin d'analgésie postopératoire. Il est possible d'utiliser la technique chez les patients souffrant d'obésité morbide et d'obstruction tumorale, car ils ont accès à travers la paroi abdominale est difficile et le risque de complications de la plaie est très élevé. Il existe des perspectives d'utilisation en chirurgie pédiatrique, principalement liées à l'absence de lésion de la paroi abdominale.

D'autre part, de notes a le risque de nombreuses complications liées aux difficultés d'inspection et de manutention en fonctionnement avec télécommande, encore plus prononcé que les techniques quand videolaparoscopic.

L'analyse de la littérature suggère que, malgré l'expérience assez étendue des opérations dans les pays d'Amérique du Sud, les techniques sont en cours de développement, et la sécurité comparative de l'opération est encore du côté de la cholécystectomie laparoscopique.