Transplantation pulmonaire

Transplantation pulmonaire - la possibilité de sauver des vies pour les patients souffrant d'insuffisance respiratoire, avec un risque élevé de décès, malgré un traitement médicamenteux optimal. Les indications les plus courantes sont la MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique, la BPCO - maladie pulmonaire obstructive chronique), la fibrose pulmonaire idiopathique, la fibrose kystique, l'insuffisance a1-antitrypsine, l'hypertension pulmonaire primaire. Les indications moins courantes sont les maladies pulmonaires interstitielles (par exemple, la sarcoïdose), la bronchiectasie, les cardiopathies congénitales.

La transplantation d'un ou des deux poumons est utilisée avec un succès égal dans la plupart des maladies pulmonaires sans atteinte cardiaque; l'exception est les infections diffuses chroniques (par exemple, bronchiectasie), dans lesquelles la transplantation des deux poumons est préférable. La transplantation du complexe coeur-poumon est indiquée par le syndrome d'Eisenmenger et toutes les maladies pulmonaires avec un dysfonctionnement ventriculaire irréversible sévère; corpulmonale (cœur pulmonaire) n'est pas une indication pour une telle transplantation, car souvent la maladie réapparaît après une transplantation pulmonaire. La transplantation d'un ou deux poumons est effectuée également souvent et au moins 8 fois plus souvent que la transplantation du complexe coeur-poumon.

Contre - indications relatives comprennent l' âge (65 ans dans la transplantation d'un poumon, 60 dans la transplantation des deux poumons, 55 quand complexes coeur-poumon transplanté), tabagisme actif, chirurgie thoracique antérieure, et certains patients atteints de fibrose kystique et certains centres médicaux - une infection pulmonaire causée par souches résistantes de Burkholderia cepacia, ce qui augmente considérablement le risque de décès.

Presque tous les poumons reçoivent des cadavres de donneurs avec une mort cérébrale et un cœur qui travaille. Moins souvent, si les organes du cadavre du donneur ne conviennent pas, la part du donneur est utilisée pour la transplantation (généralement lors de la transplantation des parents aux enfants). Le donneur peut être une personne âgée de moins de 65 ans, n'a jamais fumé, ne pas avoir de maladies pulmonaires actives, comme en témoigne l' oxygénation (Pa ₀₂ / Fi ₀₂ > 250-300 mm Hg. Art.), La compliance pulmonaire (pression inspiratoire maximale <30 cm H O à V _T 15 ml / kg et pression expiratoire positive = 5 cm H O) et une image macroscopique normale avec bronchoscopie. Les donneurs et les receveurs doivent être de taille anatomique (déterminée par examen radiographique) et / ou physiologiquement (volume pulmonaire total).

Direction temporelle pour la transplantation doit être déterminée par des facteurs tels que le degré d'obstruction (FEV1, volume expiratoire forcé en 1 seconde, FEV - volume expiratoire <25-30% des patients pred atteints de BPCO, la carence a1-antitrypsine, ou de la fibrose kystique); Pa <55 mm Hg. P. Ra avec> 50 mm Hg. P. La pression dans l'oreillette droite est supérieure à 10 mm Hg. Art. Et pression systolique maximale> 50 mm Hg. Art. Pour les patients atteints d'hypertension pulmonaire primaire; progression des symptômes cliniques, radiographiques et physiologiques de la maladie.

La transplantation pulmonaire reste l'un des domaines les moins développés de la transplantation moderne. La mise en œuvre réussie de la transplantation pulmonaire dépend de la bonne sélection du donneur et du receveur, du diagnostic précoce des crises de rejet, de l'efficacité de l'immunosuppression, de la thérapie anti-infectieuse correcte dans la période postopératoire.

Le développement du stade terminal de la lésion pulmonaire dans la destruction du parenchyme pulmonaire ou du système vasculaire est l'une des principales causes d'invalidité et de mortalité chez les patients adultes. Plusieurs variantes de transplantation ont été développées pour le traitement du stade terminal des maladies pulmonaires, dont chacune présente certains avantages théoriques et pratiques. Ceux-ci comprennent la transplantation pulmonaire, le complexe coeur-poumon. Le choix d'une procédure de transplantation pulmonaire repose dans une large mesure sur les conséquences de la mise en place du poumon natif. Par exemple, une transplantation pulmonaire pulmonaire unique n'est pas indiquée en présence d'une infection ou d'un emphysème bulleux grave présent dans le poumon controlatéral. Une infection croisée infecterait un poumon transplanté sain, et une lésion bulleuse prononcée dans le poumon natif pourrait entraîner une grande différence entre la perfusion, la ventilation et le déplacement du médiastin. Dans de tels cas, la préférence est donnée à la transplantation des deux poumons. Transplantation d'un seul poumon est tout à fait réalisable sans IR et est rarement compliquée par des saignements. Un autre avantage de la transplantation pulmonaire unique est que cette anastomose bronchique réalisée guérit avec beaucoup moins de complications par rapport à une seule anastomose trachéale dans la transplantation d'un bloc de deux poumons.

Transplantation de deux poumons à la fois peut conduire à de meilleurs résultats fonctionnels dans le traitement du stade terminal de l'hypertension pulmonaire. Lors de la transplantation de deux poumons à la fois, il est obligatoire d'utiliser IR avec héparinisation systémique complète et dissection médiastinale étendue - ces deux facteurs augmentent considérablement le risque de coagulopathie postopératoire. La greffe pulmonaire séquentielle bilatérale, récemment utilisée en pratique clinique, peut être une alternative à la transplantation d'un bloc de deux poumons, car elle combine les avantages de l'anastomose bibronchique et permet d'abandonner l'IR.

Lors de l'établissement du diagnostic d'hypertension pulmonaire chronique avec insuffisance ventriculaire droite, la méthode de choix est la transplantation coeur-poumon. Cependant, avec les capacités fonctionnelles stockées du coeur, une greffe de poumon isolée peut être optimale pour un patient avec une maladie pulmonaire en phase terminale.

Caractéristiques anatomo-physiologiques du système respiratoire et modifications physiopathologiques au stade terminal des maladies pulmonaires parenchymateuses Le stade terminal des maladies pulmonaires parenchymateuses est, dans son étiologie, restrictif, obstructif ou infectieux. Les maladies pulmonaires restrictives sont caractérisées par une fibrose interstitielle avec perte d'élasticité et d'extensibilité du poumon. Par nature, la plupart des maladies fibreuses sont idiopathiques (d'origine inconnue), mais elles peuvent aussi être causées par des lésions par inhalation ou des processus immunitaires. Les maladies pulmonaires interstitielles affectent les vaisseaux sanguins avec la manifestation subséquente de l'hypertension pulmonaire. Les maladies de cette catégorie se manifestent fonctionnellement par une diminution du volume pulmonaire et de la capacité de diffusion à un débit d'air maintenu.

La cause la plus fréquente du stade terminal de la maladie pulmonaire obstructive est l'emphysème causé par le tabagisme, mais il existe d'autres causes, y compris l'asthme et certaines maladies congénitales relativement rares. Parmi eux, une déficience en alpha1-antitrypsine associée à un emphysème bulleux sévère. Dans les maladies obstructives, la résistance des voies respiratoires est fortement augmentée, le débit expiratoire est réduit et le volume résiduel augmente fortement, les rapports ventilation-perfusion sont violés.

L'étiologie infectieuse du stade terminal des maladies pulmonaires est la fibrose kystique et la maladie broncho-pulmonaire. La mucoviscidose provoque l'obturation du mucus des voies respiratoires périphériques, la bronchite chronique et la bronchiectasie. En outre, la maladie du poumon en phase terminale peut être due à une hypertension pulmonaire primaire, qui est une maladie relativement rare de cause inconnue et se manifeste par une augmentation due hyperplasie musculaire et la fibrose LSS LA artériolaire petit diamètre. Une autre raison de la déformation du lit artériel pulmonaire est EPS avec syndrome d'Eisenmenger et malformations artérioveineuses diffuses.

Les principales indications pour la transplantation au stade terminal de toute maladie pulmonaire sont une détérioration progressive de la tolérance, une augmentation de la demande en oxygène et un retard du CO2. D'autres facteurs qui prédéterminent la transplantation sont l'émergence du besoin de soutien permanent à la perfusion et la manifestation de l'insolvabilité physique et sociale.

L'opération dépend du taux d'augmentation des troubles fonctionnels et de la capacité de la prostate à compenser la progression de l'hypertension pulmonaire. Compte tenu de la disponibilité limitée des organes du donneur, les contre-indications spéciales à la transplantation pulmonaire comprennent une déplétion sévère, des maladies neuromusculaires ou une dépendance à la ventilation (la force des muscles respiratoires étant extrêmement importante pour une récupération réussie); déformation thoracique sévère ou maladie pleurale (complication des interventions chirurgicales et ventilation postopératoire); la progression de l'insuffisance ventriculaire droite ou de la dépendance aux glucocorticoïdes (car la cicatrisation des voies respiratoires anastomosées est entravée par les stéroïdes).

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Transplantation pulmonaire: préparation préopératoire

L'étude de la fonction pulmonaire préopératoire et du cathétérisme cardiaque droit, l'étude des rapports ventilation-perfusion et des paramètres artériels du sang artériel sont très utiles pour prédire d'éventuelles difficultés pouvant survenir pendant et après l'induction. Par exemple, ce qui réduit le débit d'air expiratoire et un retard pathologique dans les poumons peut augmenter hypoxémie et hypercapnie et provoquer une instabilité hémodynamique pendant la ventilation du masque et après intubation trachéale. DLA élevé peut servir d'indicateur de la nécessité d'IR, parce que l'insuffisance ventriculaire droite peut se développer presque soudainement au début de la ventilation monoplasmonaire ou la ligature de l'artère pulmonaire. Même en l'absence d'hypertension pulmonaire, il est recommandé d'avoir un appareil de dérivation veino-veineuse dans ces cas, car l'échange gazeux est tellement compromis. Évidemment, la surveillance de la pression artérielle systémique et pulmonaire est vitale pour la transplantation pulmonaire, bien qu'une dyspnée prononcée puisse causer des difficultés importantes dans le cathétérisme de la veine jugulaire interne avant l'induction.

Transplantation d'un poumon

La procédure pour la transplantation d'un poumon comprend la pneumonectomie et l'implantation d'un nouveau poumon, ainsi que la mobilisation de l'épiploon sur le pédicule vasculaire pour se déplacer vers les bronches. Si poumon natif endommagé également et aucun signe de transplantation de cicatrices pleural choisi poumon gauche pour des raisons techniques: les veines pulmonaires droite du receveur moins disponible que la gauche, la bronche gauche est plus longue, de plus, la moitié gauche de la poitrine plus facile à adapter à la lumière des donateurs supérieure destinataire, taille. La plupart des chirurgiens préfèrent que lors de la suppression du poumon de donneur était kollabirovano, utilisé à cet effet et bloqueur de bronchus double lumière Tube endobronchique.

Pour l'anesthésie d'introduction, une technique d'intubation rapide est utilisée, la préférence est donnée aux médicaments qui n'ont pas d'effets cardiodépresseurs et similaires à l'histamine (par exemple, l'étomidate, le bromure de vécuronium). L'utilisation de l'oxyde de diazote est évitée chez les patients présentant des bulles ou une LSS élevée, ainsi que dans les cas où 100% d'oxygène est nécessaire pour maintenir une saturation acceptable du sang artériel. Pour maintenir l'anesthésie avec succès utilisé des opioïdes à fortes doses, puissant IA en combinaison avec des myorelaxants à action prolongée. Avec l'apparition de la ventilation pulmonaire unique, en règle générale, il y a de fortes perturbations dans l'échange gazeux et l'hémodynamique. Des procédés pour améliorer l'oxygénation dans ces conditions comprennent l'utilisation de PEEP dans le poumon dépendant, la PPC ou la ventilation à haute fréquence dans un poumon indépendant pendant la ligature de l'artère pulmonaire. Si à ce moment la DL augmente brusquement, une insuffisance ventriculaire droite peut se développer.

Vasodilatateur et / ou médicaments inotropes peuvent réduire le fardeau sur le cœur droit, si elles sont inefficaces, la ventilation d'un poumon devrait continuer. De même, si les paramètres hémodynamiques ou la saturation artérielle systémique s'aggravent lorsque l'artère pulmonaire est comprimée avant la pneumonectomie, il peut être nécessaire d'utiliser AIC.

Après la restauration de l'approvisionnement en sang du poumon du donneur, l'ischémie se termine, mais jusqu'à ce que la ventilation normale de la greffe de la saturation artérielle systémique est habituellement réduite. À ce stade, une procédure de bronchoscopie peut être nécessaire pour éliminer le secret ou le sang des voies respiratoires pour restaurer le remplissage de la greffe avec de l'air. Dès que l'anastomose bronchique est réalisée, l'épiploon se déplace sur la poitrine sur un pédicule vasculaire intact, enveloppé dans une anastomose bronchique. Après la fermeture du thorax, le tube endobronchique est remplacé par un tube endotrachéal standard.

Transplantation des deux poumons

La transplantation des deux poumons est le plus souvent utilisée chez les patients atteints d'hypertension pulmonaire primaire ou de fibrose kystique. L'opération de transplantation du bloc de deux poumons est effectuée en décubitus dorsal et, puisque les deux poumons sont remplacés simultanément, l'utilisation de l'AIC est obligatoire. L'arrêt cardiaque cardioplégique est utilisé pour effectuer une anastomose du moignon auriculaire gauche contenant les quatre ouvertures veineuses pulmonaires. Les voies respiratoires sont interrompues au niveau de la trachée, par conséquent le tube endotrachéal standard est utilisé. Comme l'apport sanguin artériel systémique de la trachée est compromis, il est enveloppé d'un épiploon vascularisé. La dissection rétrocardiaque étendue conduit souvent à la dénervation du coeur; en outre, il est difficile de contrôler l'apparition de saignements postopératoires. Une transplantation bilatérale séquentielle à un seul poumon a été introduite pour le traitement chirurgical du même groupe de patients qui ont subi une greffe d'un bloc de deux poumons, mais elle élimine le besoin d'une anastomose IC et trachéale. Un désavantage relatif de cette opération est que, avec une implantation consécutive, le temps d'ischémie de la seconde greffe pulmonaire est significativement prolongé.

Procédure de transplantation pulmonaire

Une solution de conservation cristalloïde froide contenant des prostaglandines est injectée par les artères pulmonaires dans les poumons. Les organes du donneur sont refroidis par une solution de sel de glace in situ ou au moyen d'un shunt cardiaque pulmonaire, puis ils sont retirés. Un cours préventif d'antibiothérapie est prescrit.

La transplantation d'un poumon nécessite une thoracotomie postérolatérale. Le propre poumon est enlevé, les anastomoses sont formées avec les moignons correspondants des bronches, les artères pulmonaires, les veines pulmonaires du poumon donneur. L'anastomose bronchique pour obtenir une cicatrisation adéquate nécessite une intussusception (insertion d'une extrémité dans l'autre) ou un enveloppement avec un épiploon ou un péricarde. L'avantage est la technique plus simple de l'opération, l'absence de la nécessité d'utiliser un dispositif de circulation artificielle et des anticoagulants systémiques (habituellement), la taille exacte et l'adéquation du poumon controlatéral du même donneur pour un autre receveur. Les inconvénients comprennent la possibilité d'un écart entre la ventilation / perfusion entre les poumons propres et transplantés et la possibilité d'une mauvaise guérison d'une seule anastomose bronchique.

La transplantation des deux poumons nécessite une sternotomie ou une thoracotomie transversale antérieure; La procédure est similaire à deux transplantations consécutives d'un poumon. Le principal avantage est l'élimination complète de tous les tissus endommagés. L'inconvénient est une mauvaise cicatrisation de l'anastomose trachéale.

La transplantation du complexe coeur-poumon nécessite une sternotomie médiale avec un shunt cardiaque-pulmonaire. Des anastomoses aortiques, auriculaires et trachéales droites sont formées, une anastomose trachéale se forme immédiatement au-dessus du site de bifurcation. Les principaux avantages sont une amélioration de la fonction du greffon et une cicatrisation plus fiable de l'anastomose trachéale, car les collatérales coronaires et bronchiques se trouvent dans le complexe coeur-poumon. Les inconvénients sont la longue opération et la nécessité d'utiliser un dispositif de circulation artificielle, une sélection précise de la taille, l'utilisation de trois organes donneurs pour un patient.

Avant la reperfusion du poumon transplanté, on prescrit souvent aux receveurs de la méthylprednisolone par voie intraveineuse. Le parcours habituel de traitement consiste en des inhibiteurs de la calcineurine (immunnosupressivnoy de ilitakrolimus de cyclosporine), des inhibiteurs métaboliques, purine (azathioprine ou le mycophénolate mofétil) et la méthylprednisolone. Pendant les deux premières semaines après la transplantation, la globuline antitimitique ou OKTZ est prescrite prophylactiquement. Les glucocorticoïdes peuvent être abolis pour la guérison normale de l'anastomose bronchique; ils sont remplacés par des doses plus élevées d'autres médicaments (par exemple, cyclosporine, azathioprine). La thérapie immunosuppressive dure indéfiniment.

Le rejet se développe chez la plupart des patients, malgré un traitement immunosuppresseur. Les symptômes et les signes objectifs sont similaires à hyperaigu, les formes aiguës et chroniques et comprennent la fièvre, la dyspnée, la toux, diminuer Sa0 ₂, apparition d'infiltrats interstitiels sur la radiographie thoracique, réduit FEV plus de 10-15%. Le rejet hyperosté doit être distingué du dysfonctionnement précoce de la greffe, dont la cause est une lésion ischémique au cours de la greffe. Le diagnostic est confirmé par une biopsie bronchoscopique transbronchique, dans laquelle une infiltration lymphocytaire périvasculaire de petits vaisseaux est détectée. Habituellement, les glucocorticoïdes intraveineux sont efficaces. Le traitement des cas récurrents ou résistants se fait de différentes manières et comprend de fortes doses de glucocorticoïdes, de cyclosporine en aérosol, de globuline antitumocyte et de CSC.

Le rejet chronique (après un an ou plus) survient chez moins de 50% des patients; il prend la forme d'une bronchiolite oblitérante ou pas si souvent, l'athérosclérose. Le rejet aigu peut augmenter le risque de maladie chronique. Chez les patients atteints de bronchiolite oblitérante, toux, dyspnée, diminution du VEMS avec des signes physiques ou radiographiques du processus dans les voies respiratoires ou sans eux. Pour le diagnostic différentiel, la pneumonie doit être évitée. Le diagnostic est basé sur des données de bronchoscopie et de biopsie. Aucun traitement n'est particulièrement efficace, mais la prescription de glucocorticoïdes, de globuline antithymocytaire, d'OKTZ, d'inhalation de cyclosporine et de re-transplantation peut être recommandée.

Les complications chirurgicales les plus fréquentes sont une mauvaise cicatrisation des anastomoses trachéales ou bronchiques. Moins de 20% des receveurs d'un poumon développent une sténose bronchique, ce qui entraîne un essoufflement et une obstruction des voies respiratoires; il peut être traité par dilatation et installation du mur. D'autres complications chirurgicales incluent l'enrouement et la paralysie du diaphragme, qui sont le résultat d'une lésion des nerfs récurrents laryngés ou diaphragmatiques; une violation de la motilité du tractus gastro-intestinal due à une lésion du service thoracique du nerf vague; pneumothorax. Chez certains patients, des arythmies supraventriculaires se développent, probablement en raison d'un changement de conduction dans les sutures entre la veine pulmonaire et l'oreillette.

Quel est le pronostic de la transplantation pulmonaire?

Le premier taux de survie de l'année est de 70% pour les patients ayant subi une greffe de donneurs vivants et 77% - dans la transplantation de donneurs-corps. En général, le taux de survie après 5 ans est de 45%. Le taux de mortalité est plus élevée chez les patients atteints d'hypertension pulmonaire primaire, la fibrose pulmonaire idiopathique et la sarcoïdose, et plus faible chez les patients atteints de BPCO ou a1-antitrypsine de défaillance. Le taux de mortalité est plus élevé pour une transplantation pulmonaire que pour les deux transplantations pulmonaires. Les causes les plus fréquentes de décès pendant 1 mois sont l'échec primaire du greffon, l'ischémie et les lésions de reperfusion, une infection (par exemple, la pneumonie) à l'exclusion cytomégalovirus; les causes les plus fréquentes entre le 1er mois et la 1ère année sont des infections, et après 1 an - Bronchiolite oblitérante. Parmi les facteurs de risque conduisant à la mort sont isolés par l'infection par le décalage de cytomégalovirus (donneur positif, bénéficiaire négatif), la disparité des systèmes HLA-antigène (HLA-DR), le diabète, le besoin précédent pour une ventilation mécanique ou inotropes. Dans de rares cas, la maladie récidive, plus souvent observée chez les patients atteints de maladies pulmonaires interstitielles. La tolérabilité de l'exercice est quelque peu limitée en raison de la réponse de l'hyperventilateur. Le taux de survie après 1 an après une greffe cœur-poumon est de 60% pour les patients et une greffe.

Évaluation de l'état du patient après une transplantation pulmonaire

Traitement post-opératoire des patients après une greffe de poumon isolé implique une assistance respiratoire intensive et un diagnostic différentiel entre rejet et infection des poumons, qui est utilisé pour la biopsie transbronchique effectuée avec un bronchoscope flexible. Early insuffisance respiratoire peut être due à une lésion de la conservation ou de reperfusion, et est caractérisé par un gradient de arterioalveolyarnogo prononcé de l'oxygène, réduit l'élasticité des tissus pulmonaires (à faible compliance pulmonaire) et la présence d'infiltrats parenchymateux, en dépit de la faible pression de remplissage cardiaque. Dans ces cas, couramment utilisé avec PEEP ventilateur, mais, compte tenu des caractéristiques de la pression d'anastomose par inhalation des voies aériennes récemment restauré est maintenue à des valeurs minimales. Fi02 est également maintenu aux valeurs les plus basses, permettant une saturation sanguine suffisante.

En plus des complications chirurgicales, y compris les saignements, l'hémo- et le pneumothorax, le dysfonctionnement précoce du greffon, la nécessité d'une ventilation prolongée, la transplantation pulmonaire est extrêmement dangereuse pour les complications infectieuses. Le poumon est unique parmi les organes viscéraux transplantables, car il est directement exposé à l'environnement. Des troubles du drainage lymphatique, une fonction insuffisante de l'épithélium ciliaire et la présence d'une ligne de soudure à travers les voies respiratoires - ces facteurs et d'autres facteurs augmentent la susceptibilité des poumons transplantés à l'infection. Au cours du premier mois postopératoire, les bactéries sont la cause la plus fréquente de pneumonie. Après cette période, les plus fréquentes sont la pneumonie à CMV. La fréquence des épisodes de rejet aigu après transplantation pulmonaire est importante, ce qui, pour des raisons cliniques, est très difficile à distinguer de l'infection. Cette différence est essentielle, puisque SCS utilisé pour traiter le rejet peut aggraver le cours de la pneumonie et stimuler la généralisation de la septicémie systémique. Des échantillons de liquide de lavage broncho-alvéolaire ou d'expectoration obtenus au cours d'une bronchoscopie peuvent être utiles dans le diagnostic de maladies d'étiologie infectieuse. Une biopsie transbronchique ou une biopsie pulmonaire ouverte est nécessaire pour établir un diagnostic de rejet.

Le saignement est une complication qui survient le plus souvent après la transplantation de deux poumons avec un seul bloc, en particulier chez les patients présentant des lésions pleurales ou un syndrome d'Eisenmenger avec de vastes collatérales vasculaires médiastinales. Les nerfs diaphragmatiques, vagabonds et récurrents du larynx sont fortement menacés au cours de la transplantation pulmonaire, et leurs lésions compliquent le processus d'arrêt de la ventilation mécanique et de restauration d'une respiration autonome adéquate. La guérison primaire se produit habituellement pour la plupart des anastomoses bronchiques; très rarement, une fistule bronchique conduit à une sténose, qui peut être traitée avec succès avec des stents en silicone et des dilatations. L'incohérence des anastomoses trachéales, au contraire, conduit souvent à une médiastinite fatale. Après une greffe cœur-poumon, on décrit le développement de la bronchiolite oblitérante caractérisée par la destruction de petites bronchioles respiratoires.

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