Transplantation pancréatique

La transplantation du pancréas est une forme de remplacement des cellules p pancréatiques, ce qui permet de rétablir le niveau de sucre sanguin normal - la normoglycémie - chez les patients diabétiques. Étant donné que les bénéficiaires du changement ont besoin d'injections d'insuline à la nécessité de recevoir immunosuppresseur, la transplantation du pancréas est réalisée chez des patients principalement le 1er type de diabète avec l'insuffisance rénale, et que, par conséquent, sont candidats à la transplantation rénale; Environ 90% des transplantations de pancréas sont effectuées avec une transplantation rénale. Dans de nombreux centres, les critères pour choisir cette méthode de traitement sont aussi l'absence de traitement standard et les cas d'hypoglycémie inexpliquée. Contre-indications relatives comprennent l'âge de plus de 55 ans, la maladie athéroscléreuse grave cardiovasculaire, infarctus du myocarde, chirurgie de pontage, la maladie coronarienne de transplantation, une intervention coronarienne percutanée ou un test de stress positif; ces facteurs augmentent considérablement le risque périopératoire.

La transplantation de pancréas comprend transplantation simultanée de pancréas et des reins (SPK - simultanée rein-pancréas), du pancréas après la transplantation des reins (Cancer - pancréas après rein), une transplantation du pancréas. Avantages SPK sont des effets simultanés de immunodépresseurs sur les deux corps directement, le potentiel transplanté protection du rein contre les effets néfastes de l'hyperglycémie pour contrôler le rejet et les reins; Les reins sont plus sujets au rejet que le pancréas, dont le rejet est difficile à suivre. L'avantage du CANCER est la capacité à optimiser la sélection des HLA et le moment de la transplantation rénale lors de l'utilisation d'un organe donneur vivant. La transplantation du pancréas est surtout utilisée pour les patients qui ne sont pas en phase terminale de maladie rénale, mais qui ont des complications graves du diabète, y compris un contrôle insuffisant de la glycémie.

Les donneurs sont des patients récemment décédés, âgés de 10 à 55 ans, qui n'ont pas d'antécédents d'intolérance au glucose et qui n'ont pas abusé d'alcool. Pour le SPK, le pancréas et les reins sont prélevés chez le même donneur, les restrictions pour la collecte d'organes sont les mêmes que pour le don de rein. Tenue d'une petite quantité (<1%) transplantations segmentaire de donneurs vivants, mais cette procédure comporte un risque important pour le donneur (par exemple, un abcès splénique du myocarde, la pancréatite et pseudokyste fuite de suc pancréatique, le diabète secondaire), ce qui limite son utilisation à grande échelle.

À l'heure actuelle, la survie totale à deux ans des transplants pancréatiques pancréatiques atteint 83%. Le critère principal de succès est l'état fonctionnel optimal de l'organe greffé, et les critères secondaires sont les critères d'âge des donneurs de plus de 45-50 ans et l'instabilité hémodynamique générale. L'expérience de la transplantation d'une partie du pancréas d'un donneur vivant est également très optimiste. Le taux de survie annuel de la greffe est de 68%, le taux de survie à 10 ans est de 38%.

Cependant, les meilleurs résultats de la transplantation du pancréas chez les patients atteints de néphropathie diabétique ont été obtenus avec une transplantation simultanée du rein et du pancréas.

Les particularités du support anesthésique pour la transplantation du pancréas sont généralement caractéristiques de cette catégorie de patients endocriniens. La transplantation du pancréas est généralement indiquée chez les patients diabétiques présentant l'évolution la plus sévère et la plus rapide de la maladie et des complications.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Caractéristiques anatomo-physiologiques du pancréas et modifications physiopathologiques avec fonction insuffisante

L'état grave des patients atteints de diabète sucré, qui montre une transplantation du pancréas, est due à une insuffisance aiguë ou chronique d'insuline. Une carence aiguë de l'insuline provoque le développement rapide de décompensation d'hydrate de carbone et d'autres types d'échange et est accompagné d'un symptôme diabétique comme l'hyperglycémie, glycosurie, polydipsie, perte de poids, ainsi que hyperphagie, acidocétose. Une évolution suffisamment prolongée du diabète entraîne des lésions vasculaires systémiques - une microangiopathie diabétique. Perte spécifique des vaisseaux de la rétine - le développement de la rétinopathie diabétique se caractérise par microanévrysmes, hémorragies et la prolifération des cellules endothéliales.

La néphropathie diabétique se manifeste par une protéinurie, une hypertension avec développement ultérieur d'une insuffisance rénale chronique.

La neuropathie diabétique - une lésion nerveuse spécifique, qui peut se manifester dans une lésions multiples symétriques des nerfs périphériques, la défaite d'une ou plusieurs racines nerveuses, le développement du syndrome du pied diabétique, la formation d'ulcères trophiques des jambes et des pieds.

En raison d'une diminution de l'immunité chez les patients atteints de diabète, un grand nombre de maladies concomitantes surviennent souvent: infections respiratoires aiguës fréquentes, pneumonie, maladies infectieuses des reins et des voies urinaires. Il y a une diminution de la fonction exocrine de l'estomac, des intestins, du pancréas, de l'hypotension et de l'hypokinésie de la vésicule biliaire, de la constipation. Souvent, il y a un déclin de la fertilité chez les jeunes femmes et une diminution de la croissance chez les enfants.

[7], [8]

Préparation préopératoire et évaluation de l'état du patient avant la chirurgie

L'examen préopératoire comprend un examen approfondi des organes et des systèmes les plus touchés par le diabète. Il est important d'identifier la présence de signes d'IHD, de neuropathie périphérique, de degré de néphropathie et de rétinopathie. La raideur des articulations peut rendre difficile l'exécution de la laryngoscopie et de l'intubation de la trachée. La présence d'une neuropathie vagale peut indiquer un ralentissement de l'évacuation des aliments solides de l'estomac.

Avant l'opération, ces patients subissent des tests biochimiques, y compris un test de tolérance au glucose; détermination du taux de peptide C dans l'urine et le plasma, détermination de la glycémie (indice de contrôle glycémique pour les mois précédents) et des anticorps anti-insuline dirigés contre les cellules des îlots. Pour exclure la lithiase biliaire, une échographie de la vésicule biliaire est effectuée.

En plus du contrôle préopératoire constant du niveau de glucose plasmatique, une préparation intestinale mécanique et antimicrobienne est habituellement entreprise.

Préméditation

Le schéma de prémédication ne diffère pas de celui de la transplantation d'autres organes.

Méthodes basiques d'anesthésie

Lors du choix de la méthode d'anesthésie, la préférence est donnée à l'arthrose, associée à une EA prolongée. RAA fournit une analgésie postopératoire adéquate, activation précoce des patients, significativement moins de complications postopératoires. Induction de l'anesthésie:

Midazolam IV 5-10 mg, une fois

+

Heckobarbital iv en 3-5 mg / kg, une fois ou Thiopental sodium IV iv 3-5 mg / kg, une fois

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, une fois ou Propofol iv à 2 mg / kg, une fois

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, une fois.

Myorelaxation:

Atracuria besylate IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), une fois ou bromure de pipécuronium IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), une fois ou bisatracurium bézylate dans / 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg), une fois. Maintien de l'anesthésie: (anesthésie générale équilibrée à base d'isoflurane)

Inhalation d'isoflurane 0.6-2 MAK I (en mode de débit minimal)

+

Oxyde de diazote avec inhalation d'oxygène (0,3: 0,2 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la faisabilité clinique

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la faisabilité clinique ou (TBVA) Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h, la fréquence d'administration est déterminée par la faisabilité clinique

+

Fentanyl 7,4 mg / kg / h, déterminé par la fréquence d'administration ou l'utilité clinique (anesthésie totale combinée sur la base de bloc épidural) de lidocaïne solution à 2%, épidurale 2,5-4 mg / kg / hr

+

Je bupivacaine 0,5% de p-p, épidurale 1-2 mg / kg / hr fentanyl / bolus de 0,1 mg, la fréquence d'administration déterminé par l'utilité clinique bolus Midazolam / v de 1 mg, la fréquence d'administration déterminé par l'utilité clinique. Relaxation musculaire

Atrakuriya bésylate in / in 1 à 1,5 mg / kg / h ou bromure Pipekuroniya in / in 0,04 mg à 0,03 / kg / h ou Tsisatrakuriya bésylate dans / à de 0,5 à 0,75 mg / kg / h.

[9], [10], [11], [12], [13]

Thérapie auxiliaire

L'une des conditions importantes pour la survie des greffes de pancréas et de rein est le maintien d'une CVP élevée, égale à 15-20 mm Hg. Art. Par conséquent important de procéder à un traitement par perfusion correcte, dans lequel les composants de base sont une partie de l'albumine colloïdale à 25%, solution à 10% de HES et dextrane ayant un poids moléculaire moyen de 30 000 à 40 000 et cristalloïdes (30 ml / kg) a été administré sous forme de chlorure de sodium / chlorure de calcium / chlorure de potassium et 5% de glucose avec de l'insuline:

Albumine, 10-20% r.p., in / in 1-2 ml / kg, la fréquence d'administration est déterminée par la faisabilité clinique ou

Hydroxyéthylamidon, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, la périodicité d'administration est déterminée par la faisabilité clinique ou

Dextran, le poids moléculaire moyen de 30 000-40 000 par voie intraveineuse 1-2 ml / kg, la fréquence d'administration est déterminée par la faisabilité clinique

Dextrose, 5% rr, iv 30 ml / kg, la fréquence d'administration est déterminée par la faisabilité clinique ou

Chlorure de sodium / chlorure de calcium / chlorure de potassium dans / dans 30 ml / kg, la périodicité d'administration est déterminée cliniquement

Insuline IV / 4-6 unités, puis la dose est sélectionnée individuellement.

Immédiatement avant le retrait des clamps vasculaires, 125 mg de méthylprednisolone et 100 mg de furosémide sont administrés:

Méthylprednisolone dans / dans 125 mg, une fois

+

Furosémide iv en 100 mg, une fois.

Avec l'introduction de l'insuline dans la période préopératoire, le développement de l'hypoglycémie doit être évité. Optimal est le niveau d'hyperglycémie légère, qui, si nécessaire, est corrigée dans la période postopératoire.

Il est très important d'effectuer une surveillance peropératoire du glucose dans le plasma. Lors de la correction de l'hyperglycémie au cours de l'opération, l'insuline est administrée en bolus et en perfusion dans une solution de glucose à 5%.

Actuellement, la plupart des transplantations de pancréas sont effectuées en utilisant la technologie du drainage de la vessie, qui prévoit son placement extrapéritonéale.

[14], [15], [16], [17]

Comment est la transplantation du pancréas?

Le donneur est anticoagulé et une solution de mise en conserve à froid est introduite à travers l'artère coeliaque. Le pancréas est refroidi in situ avec une solution saline glacée, prélevé dans un bloc avec le foie (pour la transplantation à différents receveurs) et la deuxième partie du duodénum contenant les mamelles du mamelon.

Le pancréas donneur est situé par voie intrapéritonéale et latéralement dans la cavité abdominale inférieure. Dans le cas de SPK, le pancréas est situé dans le quadrant inférieur droit de la cavité abdominale, et le rein est dans le quadrant inférieur gauche. Propre pancréas reste en place. Des anastomoses sont formées entre l'artère splénique ou l'artère mésentérique supérieure et l'artère abdominale du receveur et entre la veine porte du donneur et la veine iléale du receveur. Ainsi, la sécrétion endocrine pénètre systématiquement dans la circulation sanguine, entraînant une hyperinsulinémie; parfois former une anastomose entre le système veineux pancréatique 1C et la veine porte, V en outre pour restaurer l'état physiologique normal, bien que cette procédure est plus traumatique, et ses avantages ne sont pas complètement claires. Le duodénum est suturé à la pointe de la vésicule biliaire ou au jéjunum pour drainer la sécrétion exocrine.

Cours de thérapie immunosuppressive varié, mais comprennent généralement immunosuppresseur lg, les inhibiteurs de la calcineurine, les inhibiteurs de la synthèse des purines, glucocorticoïdes, la dose qui est progressivement réduite au 12e mois. Malgré une immunosuppression adéquate, le rejet se développe chez 60 à 80% des patients, touchant initialement l'appareil exocrine, et non l'appareil endocrinien. En comparaison avec la transplantation, seuls les reins dans les SPK ont un risque plus élevé de rejet et les cas de rejet ont tendance à se développer plus tard, se répètent plus souvent et résistent à la thérapie aux glucocorticoïdes. Les symptômes et les signes objectifs ne sont pas spécifiques.

Avec SPK et CAN, le rejet du pancréas, diagnostiqué par l'augmentation des taux de créatinine sérique, accompagne presque toujours le rejet du rein. Après une greffe de pancréas seulement, une concentration stable d'amylase dans l'urine chez les patients présentant un écoulement d'urine normal exclut le rejet; sa réduction suggère certaines formes de dysfonctionnement de la greffe, mais pas spécifique pour le rejet. Par conséquent, le diagnostic précoce est difficile. Le diagnostic est basé sur les données de la biopsie transduodénale cystoscopique réalisée sous le contrôle de l'échographie. Le traitement est effectué antitimotsitarnym globuline.

Les complications précoces ont été rapportées chez 10-15% des patients et comprennent l'infection des plaies et de divergence coutures hématurie importante, intra-abdominale de fuite urinaire, pancréatite reflux, infection des voies urinaires récurrentes, l'obstruction de l'intestin grêle, abcès abdominal et la thrombose du greffon. Les complications tardives sont associées à une perte d'urine de NaHCO3 pancréatique, ce qui entraîne une diminution du volume de sang circulant et une acidose métabolique sans défaillance anionique. L'hyperinsulinémie, apparemment, n'a pas d'effet négatif sur le métabolisme du glucose et des lipides.

Quel est le pronostic de la transplantation du pancréas?

À la fin de l'année 1, 78% des greffes et plus de 90% des patients survivent. On ne sait pas si le taux de survie est plus élevé chez les patients après une procédure telle que la transplantation du pancréas par rapport aux patients qui n'ont pas subi de transplantation; mais les principaux avantages de cette procédure sont l'élimination de la nécessité de l'insuline et la stabilisation ou l'amélioration de nombreuses complications du diabète (par exemple, la néphropathie, la neuropathie). Les transplantations survivent dans 95% des cas avec SPK, dans 74% - avec RAK et dans 76% - avec transplantation seulement du pancréas; il est supposé que la survie après CAN et la transplantation du pancréas seulement est pire qu'après SPK, puisqu'il n'y a pas de marqueurs de rejet fiables.

Correction des violations et évaluation de l'état du patient après la chirurgie

Dans la période postopératoire, les patients nécessitent rarement un traitement intensif, bien qu'une surveillance attentive de la glycémie et l'utilisation de perfusions d'insuline soient nécessaires. Dès que le régime reprend par la bouche, avec la fonction préservée du transplant, l'administration d'insuline devient inutile. Un grand avantage de la technique du drainage vésical est la capacité à contrôler la fonction exocrine de la greffe, qui s'aggrave lors des épisodes de rejet. Le pH de l'urine peut chuter, reflétant une diminution de la sécrétion de bicarbonate pancréatique et un taux d'amylase urinaire. Les complications postopératoires les plus fréquentes sont la thrombose transplante et l'infection intrapéritonéale.

[18], [19], [20]