Transplantation de pancréas

La transplantation pancréatique est une forme de remplacement des cellules bêta pancréatiques qui rétablit une glycémie normale, ou normoglycémie, chez les patients diabétiques. Comme les receveurs remplacent les injections d'insuline par des immunosuppresseurs, la transplantation pancréatique est principalement pratiquée chez les patients atteints de diabète de type 1 avec insuffisance rénale, donc candidats à une transplantation rénale; environ 90 % des transplantations pancréatiques sont réalisées en même temps qu'une transplantation rénale. Dans de nombreux centres, l'échec du traitement standard et des antécédents d'hypoglycémie inexpliquée sont également des critères de choix de cette option thérapeutique. Les contre-indications relatives incluent un âge supérieur à 55 ans, une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse importante, des antécédents d'infarctus du myocarde, un pontage aortocoronarien, des interventions coronariennes percutanées ou un test d'effort positif; ces facteurs augmentent significativement le risque périopératoire.

La transplantation pancréatique comprend la transplantation pancréas-rein simultanée (SPK), la transplantation pancréas-rein après transplantation (PAK) et la transplantation pancréatique seule. Les avantages de la SPK incluent l'exposition simultanée des deux organes aux immunosuppresseurs, la protection potentielle du rein greffé contre les effets indésirables de l'hyperglycémie et la possibilité de surveiller le rejet rénal; les reins sont plus sensibles au rejet que le pancréas, dont le rejet est difficile à surveiller. L'avantage de la PAK réside dans la possibilité d'optimiser la compatibilité HLA et le moment de la transplantation rénale lorsqu'elle est réalisée à partir d'un organe de donneur vivant. La transplantation pancréatique est principalement utilisée chez les patients qui ne sont pas atteints d'insuffisance rénale terminale, mais qui présentent des complications graves du diabète, notamment un mauvais contrôle de la glycémie.

Les donneurs sont des patients récemment décédés, âgés de 10 à 55 ans, sans antécédents d'intolérance au glucose ni d'alcoolisme. Pour la transplantation pancréatique segmentaire (SPK), le pancréas et les reins sont prélevés sur le même donneur, et les restrictions de prélèvement sont les mêmes que pour le don de rein. Un faible nombre (< 1 %) de transplantations segmentaires à partir de donneurs vivants sont réalisées, mais cette procédure comporte des risques importants pour le donneur (par exemple, infarctus splénique, abcès, pancréatite, fuite et pseudokyste pancréatiques, diabète secondaire), ce qui limite son utilisation généralisée.

Actuellement, le taux de survie global à deux ans des greffes de pancréas cadavérique atteint 83 %. Le principal critère de réussite est l'état fonctionnel optimal de l'organe transplanté, les critères secondaires étant l'âge du donneur supérieur à 45-50 ans et une instabilité hémodynamique générale. L'expérience actuelle en matière de transplantation d'une partie du pancréas provenant d'un donneur vivant apparenté est également assez optimiste. Le taux de survie à un an est de 68 % et celui à dix ans de 38 %.

Cependant, les meilleurs résultats de la transplantation de pancréas chez les patients atteints de néphropathie diabétique sont obtenus avec une transplantation simultanée de rein et de pancréas.

Les spécificités de l'anesthésie pour la transplantation pancréatique sont généralement typiques de cette catégorie de patients endocriniens. La transplantation pancréatique est généralement indiquée chez les patients atteints de diabète sucré présentant une évolution rapide et sévère de la maladie et des complications.

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Caractéristiques anatomiques et physiologiques du pancréas et modifications physiopathologiques en cas de fonction insuffisante

L'état grave des patients diabétiques nécessitant une transplantation pancréatique est dû à un déficit insulinique aigu ou chronique. Ce déficit aigu entraîne une décompensation rapide du métabolisme glucidique et d'autres types de métabolisme, et s'accompagne d'un ensemble de symptômes diabétiques: hyperglycémie, glycosurie, polydipsie, perte de poids, hyperphagie et acidocétose. Une évolution prolongée du diabète entraîne des lésions vasculaires systémiques: la microangiopathie diabétique. Les lésions spécifiques des vaisseaux rétiniens: la rétinopathie diabétique, caractérisées par le développement de microanévrismes, d'hémorragies et d'une prolifération de cellules endothéliales.

La néphropathie diabétique se manifeste par une protéinurie, une hypertension avec le développement ultérieur d'une insuffisance rénale chronique.

La neuropathie diabétique est une lésion spécifique du système nerveux, qui peut se manifester par des lésions multiples symétriques des nerfs périphériques, des lésions d'un ou plusieurs troncs nerveux, le développement d'un syndrome du pied diabétique et la formation d'ulcères trophiques des tibias et des pieds.

En raison d'une immunité diminuée, les patients diabétiques présentent souvent de nombreuses maladies concomitantes: infections respiratoires aiguës fréquentes, pneumonie, maladies infectieuses des reins et des voies urinaires. On observe également une diminution de la fonction exocrine de l'estomac, des intestins et du pancréas, une hypotension et une hypokinésie de la vésicule biliaire, ainsi qu'une constipation. On observe souvent une baisse de la fertilité chez les jeunes femmes et des troubles de la croissance chez les enfants.

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Préparation préopératoire et évaluation de l'état du patient avant la chirurgie

L'examen préopératoire comprend un examen approfondi des organes et systèmes les plus sensibles au diabète. Il est important d'identifier les signes de maladie coronarienne, de neuropathie périphérique, ainsi que le degré de néphropathie et de rétinopathie. Une raideur articulaire peut compliquer la laryngoscopie et l'intubation trachéale. La présence d'une neuropathie vagale peut indiquer un ralentissement de l'évacuation des aliments solides de l'estomac.

Avant l'intervention, ces patients subissent des examens biochimiques, notamment un test de tolérance au glucose, la détermination du taux de peptide C dans les urines et le plasma, la mesure de la glycémie (indice de contrôle glycémique des mois précédents) et la recherche d'anticorps anti-insuline dirigés contre les cellules des îlots pancréatiques. Une échographie de la vésicule biliaire est réalisée afin d'exclure une lithiase biliaire.

En plus de la surveillance continue de la glycémie plasmatique préopératoire, une préparation intestinale mécanique et antimicrobienne est généralement entreprise.

Prémédication

Le régime de prémédication n’est pas différent de celui utilisé pour la transplantation d’autres organes.

Méthodes de base d'anesthésie

Lors du choix d'une méthode d'anesthésie, la préférence est donnée à l'anesthésie générale combinée à une anesthésie générale prolongée. L'anesthésie générale réparatrice (RAA) assure une analgésie postopératoire adéquate, une activation précoce des patients et un nombre significativement réduit de complications postopératoires.

Midazolam IV 5-10 mg, dose unique

+

Hexobarbital IV 3-5 mg/kg, dose unique ou Thiopental sodique IV 3-5 mg/kg, dose unique

+

Fentanyl IV 3,5-4 mcg/kg, dose unique ou Propofol IV 2 mg/kg, dose unique

+

Fentanyl par voie intraveineuse 3,5-4 mcg/kg, dose unique.

Relaxation musculaire:

Bésylate d'atracurium IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), dose unique ou bromure de pipécuronium IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), dose unique ou bésylate de cisatracurium IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), dose unique. Entretien de l'anesthésie (anesthésie générale équilibrée à base d'isoflurane).

Inhalation d'isoflurane 0,6-2 MAC I (en mode débit minimal)

+

Oxyde de diazote avec oxygène par inhalation (0,3: 0,2 l/min)

+

Fentanyl IV bolus 0,1-0,2 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique ou (TVA) Propofol IV 1,2-3 mg/kg/h, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique

+

Fentanyl 4-7 mcg/kg/h, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique ou (anesthésie générale combinée basée sur un bloc péridural prolongé) Solution de lidocaïne à 2 %, péridurale 2,5-4 mg/kg/h

+

Solution de bupivacaïne à 0,5 %, péridurale 1-2 mg/kg/h Bolus de fentanyl IV 0,1 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique Bolus de midazolam IV 1 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique. Relaxation musculaire:

Bésylate d'atracurium IV 1-1,5 mg/kg/h ou bromure de pipécuronium IV 0,03-0,04 mg/kg/h ou bésylate de cisatracurium IV 0,5-0,75 mg/kg/h.

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Thérapie adjuvante

L'une des conditions importantes pour la survie des greffes de pancréas et de rein est le maintien d'une pression artérielle centrale (PVC) élevée, de 15 à 20 mm Hg. Il est donc important de mettre en œuvre un traitement par perfusion approprié, dont les principaux composants colloïdaux sont une solution d'albumine à 25 %, une solution d'HES à 10 % et du dextrane (poids moléculaire moyen de 30 000 à 40 000). Des cristalloïdes (30 ml/kg) sont administrés sous forme de chlorure de sodium, de chlorure de calcium ou de chlorure de potassium et de glucose à 5 % avec de l'insuline.

Albumine, solution à 10-20 %, par voie intraveineuse 1-2 ml/kg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique ou

Hydroxyéthylamidon, solution à 10 %, par voie intraveineuse 1 à 2 ml/kg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique ou

Dextran, poids moléculaire moyen 30 000-40 000 IV 1-2 ml/kg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique

Dextrose, solution à 5 %, par voie intraveineuse 30 ml/kg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique ou

Chlorure de sodium/chlorure de calcium/chlorure de potassium par voie intraveineuse 30 ml/kg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique

Insuline par voie intraveineuse 4 à 6 U, puis la dose est sélectionnée individuellement.

Immédiatement avant le retrait des clamps vasculaires, 125 mg de méthylprednisolone et 100 mg de furosémide sont administrés:

Méthylprednisolone IV 125 mg, dose unique

+

Furosémide par voie intraveineuse 100 mg, une fois.

Lors de l'administration d'insuline en période préopératoire, il convient d'éviter l'hypoglycémie. Le niveau optimal est considéré comme une hyperglycémie légère, corrigée en période postopératoire si nécessaire.

La surveillance peropératoire de la glycémie est très importante. Pour corriger l'hyperglycémie pendant l'intervention, l'insuline est administrée en bolus ou en perfusion dans une solution glucosée à 5 %.

Actuellement, la plupart des transplantations de pancréas sont réalisées à l’aide d’une technologie de drainage de la vessie, qui implique son placement extrapéritonéal.

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Comment se déroule une greffe de pancréas?

Le donneur est mis sous anticoagulation et une solution froide de conservation est injectée par l'artère cœliaque. Le pancréas est refroidi in situ avec une solution saline glacée et prélevé en bloc avec le foie (pour transplantation chez différents receveurs) et la seconde partie du duodénum contenant l'ampoule de Vater.

Le pancréas du donneur est placé par voie intrapéritonéale et latérale dans la partie inférieure de l'abdomen. Dans la SPK, le pancréas est placé dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen et le rein dans le quadrant inférieur gauche. Le pancréas natif reste en place. Des anastomoses sont réalisées entre l'artère splénique ou mésentérique supérieure du donneur et l'artère iliaque du receveur, ainsi qu'entre la veine porte du donneur et la veine iliaque du receveur. De cette façon, les sécrétions endocrines sont systématiquement libérées dans la circulation sanguine, entraînant une hyperinsulinémie; parfois, des anastomoses sont réalisées entre le système veineux pancréatique et la veine porte, afin de rétablir des conditions physiologiques normales, bien que cette procédure soit plus traumatisante et que ses avantages ne soient pas entièrement clairs. Le duodénum est suturé à l'apex de la vésicule biliaire ou au jéjunum pour drainer les sécrétions exocrines.

Les traitements immunosuppresseurs varient, mais incluent généralement des immunosuppresseurs Ig, des inhibiteurs de la calcineurine, des inhibiteurs de la synthèse des purines et des glucocorticoïdes, dont la dose est progressivement réduite jusqu'au 12e mois. Malgré une immunosuppression adéquate, un rejet se développe chez 60 à 80 % des patients, affectant initialement le système exocrine plutôt qu'endocrinien. Comparativement à la transplantation rénale seule, la transplantation rénale simple (SPK) présente un risque de rejet plus élevé, et les cas de rejet ont tendance à se développer plus tardivement, à récidiver plus fréquemment et à être résistants à la corticothérapie. Les symptômes et les signes objectifs ne sont pas spécifiques.

Dans les cas de SPK et de RAK, le rejet pancréatique, diagnostiqué par une augmentation de la créatinine sérique, accompagne presque toujours le rejet rénal. Après une transplantation pancréatique seule, une concentration stable d'amylase urinaire chez les patients présentant un débit urinaire normal exclut un rejet; sa diminution suggère certaines formes de dysfonctionnement du greffon, mais n'est pas spécifique du rejet. Par conséquent, le diagnostic précoce est difficile. Il repose sur une biopsie transduodénale cystoscopique guidée par échographie. Le traitement repose sur la globuline antithymocytaire.

Des complications précoces surviennent chez 10 à 15 % des patients et comprennent une infection et une déhiscence de plaie, une hématurie importante, des fuites urinaires intra-abdominales, une pancréatite par reflux, des infections urinaires récurrentes, une occlusion intestinale, un abcès abdominal et une thrombose du greffon. Les complications tardives sont liées à une perte urinaire de NaHCO3 pancréatique, entraînant une diminution du volume sanguin circulant et une acidose métabolique sans trou anionique. L'hyperinsulinémie ne semble pas avoir d'effet néfaste sur le métabolisme du glucose et des lipides.

Quel est le pronostic de la transplantation du pancréas?

Au bout d'un an, 78 % des greffons et plus de 90 % des patients survivent. On ignore si les patients ayant subi une intervention telle qu'une transplantation pancréatique ont un meilleur taux de survie que ceux n'ayant pas subi de transplantation; cependant, les principaux avantages de cette intervention sont la suppression du recours à l'insuline et la stabilisation ou l'amélioration de nombreuses complications du diabète (par exemple, néphropathie, neuropathie). La survie du greffon est de 95 % en cas de transplantation pancréatique simple (SPK), de 74 % en cas de CAC et de 76 % en cas de transplantation pancréatique seule; la survie après CAC et transplantation pancréatique seule est considérée comme moins bonne qu'après transplantation pancréatique simple (SPK), en raison de l'absence de marqueurs fiables de rejet.

Correction des troubles et évaluation de l'état du patient après la chirurgie

Les soins intensifs sont rarement nécessaires en période postopératoire, bien qu'une surveillance attentive de la glycémie et le recours à des perfusions d'insuline soient nécessaires. Une fois l'alimentation orale reprise, l'administration d'insuline devient inutile si la fonction du greffon est préservée. L'un des principaux avantages de la technique de drainage vésical est la possibilité de surveiller la fonction du greffon exocrine, qui se détériore lors des épisodes de rejet. Le pH urinaire peut diminuer, reflétant une diminution de la sécrétion pancréatique de bicarbonate, et le taux d'amylase urinaire peut diminuer. Les complications postopératoires les plus fréquentes sont la thrombose du greffon et l'infection intra-abdominale.

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