Transplantation : indications, préparation, technique

La transplantation clinique est un ensemble de connaissances et de compétences médicales qui permettent l'utilisation de la transplantation comme méthode de traitement de diverses maladies qui ne répondent pas aux méthodes traditionnelles de traitement.

Les principaux domaines de travail dans le domaine de la transplantation clinique:

• identification et sélection des receveurs potentiels des organes du donneur;
• effectuer une intervention chirurgicale appropriée;
• mener un traitement immunosuppresseur adéquat pour maximiser la durée de vie du greffé et du receveur.

Transplantation clinique développé sur la base des méthodes les plus modernes de diagnostic, la chirurgie, l'anesthésie et les soins intensifs, l'immunologie, la pharmacologie, et d'autres. À leur tour, les besoins pratiques de la transplantation clinique pour stimuler le développement de ces domaines de la science médicale.

Le développement de la transplantation clinique a été facilité par le travail expérimental du scientifique russe V.P. Demikhova dans les années 40-60 du siècle dernier. Il a posé les bases de techniques chirurgicales pour la transplantation de divers organes, mais le développement clinique de ses idées a eu lieu à l'étranger.

Le premier organe transplanté avec succès était le rein (Murray J., Boston, USA, 1954). C'était une transplantation apparentée: le donneur était un jumeau identique d'un receveur souffrant d'insuffisance rénale chronique. En 1963, T. Shtartsl à Denver (Etats-Unis) a lancé une transplantation hépatique clinique, mais le vrai succès a été réalisé seulement en 1967. Dans la même année X. Bariard au Cap (Afrique du Sud) a réalisé la première transplantation cardiaque réussie. La première transplantation d'un pancréas pancréatique chez un humain a été réalisée en 1966 par V. Kelly et R. Lillichay au University Hospital of Minnesota (USA). Un patient souffrant de diabète sucré avec insuffisance rénale chronique a été implanté avec un segment de pancréas et un rein. En conséquence, pour la première fois, une réhabilitation presque complète du patient a été réalisée - échec de l'insuline et dialyse. Le pancréas est le deuxième organe après le rein, transplanté avec succès par un donneur vivant. La même opération est également produite à l'Université du Minnesota en 1979, la première transplantation pulmonaire réussie effectuée J. Hardy en 1963 dans le Mississippi Clinic (USA) et en 1981 B. Reitz (Stanford, USA) a réussi, transplanté au cœur d'un complexe Lumière

1980 dans l'histoire de la transplantation est considérée comme le début de l'ère "cyclosporine", lorsque, après les expériences de R. Calne à Cambridge, en Grande-Bretagne, un immunosuppresseur fondamentalement nouveau, la cyclosporine, a été introduit dans la pratique clinique. L'utilisation de ce médicament a significativement amélioré les résultats de la transplantation d'organes et a permis d'atteindre la survie à long terme des receveurs avec des greffes fonctionnelles.

Les années 1980-début des années fin des années 1990 ont été marquées par l'émergence et le développement d'une nouvelle direction de la transplantation clinique - transplantation du foie de donneurs vivants (fragments Raya C, Brésil, 1988, RV Strong, Australie, 1989, Brolsh X., États-Unis 1989 ).

Dans notre pays, la première greffe de rein réussie a été réalisée par l'académicien B.V. Petrovsky 15 avril 1965 Cette transplantation d'un donneur vivant apparenté (de mère à fils) a initié le développement de la transplantation clinique en médecine domestique. En 1987, l'académicien V.I. Shumakov a réussi à transplanter le cœur pour la première fois, et en 1990 un groupe de spécialistes du Centre de recherche russe de chirurgie de l'Académie russe des sciences médicales (RSCC RAMS), sous la supervision du Professeur A.K. Yeramishantseva a effectué la première greffe de foie orthotopique en Russie. En 2004, la première transplantation réussie du pancréas (en utilisant son fragment distal d'un donneur apparenté vivant) a été réalisée, et en 2006 - l'intestin grêle. Depuis 1997, l'Académie russe des sciences médicales a effectué une greffe du foie (SV Gauthier).

But de la transplantation

La pratique médicale et de nombreuses études d'auteurs nationaux indiquent la présence d'un grand nombre de patients atteints de lésions hépatiques, rénales, cardiaques, pulmonaires et intestinales terminales, dans lesquelles les méthodes de traitement couramment utilisées ne stabilisent que temporairement l'état du patient. En plus de l'importance humanitaire de la transplantation en tant que type radical de soins qui permet de sauver des vies et de rétablir la santé, son efficacité socio-économique est également évidente par rapport à la longue, coûteuse et peu prometteuse chirurgie conservatrice et palliative. À la suite de l'utilisation de la transplantation, la société est rendue à ses membres à part entière avec une capacité de travail préservée, la possibilité de créer une famille et la naissance d'enfants.

Indications pour la transplantation

L'expérience mondiale de la transplantation indique que les résultats de l'intervention dépendent en grande partie de la justesse de l'évaluation des indications, des contre-indications et du choix du moment optimal de l'opération chez un receveur potentiel particulier. L'évolution de la maladie nécessite une analyse du point de vue de l'espérance de vie à la fois en absence et après la transplantation, en tenant compte du besoin d'immunosuppression induite par un médicament à vie. L'inefficacité des méthodes thérapeutiques ou chirurgicales est le critère principal dans la sélection des receveurs potentiels des organes du donneur.

Lors de la détermination du moment optimal de la transplantation chez les enfants, l'âge de l'enfant est d'une grande importance. L'amélioration observée dans les résultats de la transplantation d'organes à leur avec l'âge et le poids corporel est pas une raison pour le retard, par exemple, une greffe de foie en atrésie biliaire ou d'insuffisance hépatique sévère. D'autre part, un état relativement stable de l'enfant, par exemple, des lésions hépatiques cholestatiques (hypoplasie biliaire, maladie Caroli, maladie Baylera, etc.)., L'insuffisance rénale chronique à un péritonéale ou l'hémodialyse efficace permet de retarder l'opération jusqu'à ce qu'ils atteignent un état stable sur un fond de traitement conservateur . Cependant, la période pour laquelle la transplantation était ne devrait pas être trop long pour retarder le développement physique et intellectuel de l'enfant n'a pas irréversible.

Ainsi, les principes et critères suivants pour la sélection des receveurs potentiels pour la transplantation d'organe sont postulés:

• Présence d'indications pour la transplantation:
  • des dommages irréversibles aux organes, qui se manifestent par un ou plusieurs syndromes constituant un danger de mort;
  • inefficacité de la thérapie conservatrice et des méthodes chirurgicales de traitement.
• Absence de contre-indications absolues.
• Une prévision de vie favorable après la transplantation (en fonction de la forme nosologique de la maladie).

Les indications de transplantation sont très spécifiques à chaque organe spécifique et sont déterminées par le spectre des formes nosologiques. Dans le même temps, les contre-indications sont assez universelles et doivent être prises en compte lors de la sélection et de la préparation des receveurs pour la transplantation de n'importe quel organe.

Préparation pour la transplantation

La préparation préopératoire est réalisée en vue d'une éventuelle amélioration de l'état de santé d'un receveur potentiel et l'élimination des facteurs pouvant affecter négativement le déroulement de l'opération et la période postopératoire. Ainsi, on peut parler de deux composantes du traitement préopératoire des receveurs potentiels d'organes donneurs:

• traitement visant à éliminer ou à minimiser les contre-indications relatives à la transplantation;
• traitement visant à maintenir la vie du patient en anticipation de la greffe et à optimiser son état physique au moment de l'opération.

La liste d'attente est un document pour l'enregistrement des patients qui ont besoin d'une greffe de l'un ou l'autre organe. Dans it des données de la plaque signalétique, le diagnostic, la date d'établissement, le degré de gravité de la maladie, la présence de complications, ainsi que les données nécessaires à la sélection de l'organe du donneur -. Le sang, les paramètres anthropométriques, les résultats de typage HLA, le taux d'anticorps pré-existants, etc. Les données sont constamment mis à jour en vue entrer dans la liste des nouveaux patients, changer leur statut, etc.

Le patient est pas introduit dans la liste d'attente d'un organe de donneur en cas de foyers d'infection en dehors du corps à remplacer, car ils peuvent causer des complications graves du traitement immunosuppresseur dans la période post-transplantation. Conformément à la nature du processus infectieux, son traitement est effectué, l'efficacité est contrôlée par des études bactériologiques et virologiques en série.

Immunosuppression induite par la drogue, qui est traditionnellement tenue pour minimiser les manifestations auto-immunes de la maladie chronique du foie, les reins, le cœur, le poumon, et prévoit la nomination de fortes doses de corticostéroïdes, crée des conditions favorables au développement de divers processus infectieux et l'existence d'agents pathogènes, qui peuvent être activés après la transplantation. Par conséquent, la corticothérapie annulée lors de la préparation pré-opératoire, suivie par la réorganisation des lésions de l'infection bactérienne, virale et / ou fongique.

Dans le processus d'examen des patients, en particulier des enfants, des violations de l'état nutritionnel de gravité variable sont détectées, dont la correction avec des mélanges hypercaloriques contenant de grandes quantités de protéines est difficile chez les patients atteints de maladies hépatiques et rénales. Pour cette raison, il est conseillé d'utiliser des préparations nutritives constituées majoritairement d'acides aminés à chaînes ramifiées, d'analogues cétoniques d'acides aminés essentiels et de protéines végétales, reconstituant la carence en vitamines et minéraux liposolubles. Les patients présentant un syndrome d'insuffisance intestinale en attente de la greffe de l'intestin grêle doivent compléter une nutrition parentérale complète.

Un élément important de la gestion préopératoire d'un receveur potentiel est la préparation psychologique.

L'évaluation intégrale des indicateurs de statut du patient permet de déterminer le pronostic de la maladie et d'affecter le patient à l'un ou l'autre groupe en fonction de l'urgence de la transplantation:

• Les patients ayant besoin de soins intensifs constants nécessitent une intervention chirurgicale urgente.
• Les patients qui nécessitent un soutien médical à l'hôpital doivent généralement effectuer l'opération en quelques semaines.
• Les patients dans un état stable peuvent s'attendre à une greffe pendant plusieurs mois, et ils sont hospitalisés périodiquement pour prévenir la progression des complications d'une maladie chronique.

Organes donneurs pour la transplantation

Une transplantation connexe est devenu possible en raison de la présence d'organes appariées (rein, poumon) et des propriétés particulières de certains organes humains solides anatomofiziologicheskih (non appariés foie, le pancréas, l'intestin grêle), et par l'amélioration continue des techniques chirurgicales et parahirurgicheskih.

En même temps, les relations au sein du triangle «patient-donneur-médecin vivant» ne se construisent pas seulement sur les positions déontologiques généralement acceptées, lorsque la prérogative est entièrement donnée au patient, mais avec une prise de décision informée et volontaire du donneur.

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Caractéristiques de l'intervention chirurgicale en transplantation

La base idéologique de l'opération chez un donneur vivant est le couplage de la minimisation du risque du donneur et l'obtention d'une greffe de haute qualité. Ces interventions ont un certain nombre de caractéristiques qui ne permettent pas de les classer comme des manipulations chirurgicales générales:

• l'opération est réalisée chez une personne en bonne santé;
• les complications entraînent une menace pour la vie et la santé de deux personnes à la fois: le donneur et le receveur;
• la mobilisation d'un organe ou la séparation de son fragment s'effectue dans les conditions de la circulation continue de cet organe.

Les principales tâches de la technique chirurgicale et de l'anesthésie chez les donneurs vivants:

• minimisation des blessures d'exploitation;
• la minimisation de la perte de sang;
• Exclusion des dommages aux organes ischémiques lors des manipulations chirurgicales;
• Réduction du temps d'ischémie thermique lors d'une greffe.

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Transplantation fragmentaire de perfusion et de conservation

Quel que soit le type obtenu par greffage immédiatement après son retrait du corps du greffon du donneur est placé dans un plateau de glace stérile, où après vaisseau afférent de canulation commence solution de conservation de perfusion à une température de 40 ° C Actuellement, dans la pratique de la transplantation apparentée, une solution de conservation de "Custodiol" est plus souvent utilisée. Le critère de la perfusion de suffisance est la fourniture d'une solution de conservation pure (sans adjonction de sang) à partir de la bouche de la veine de la greffe. Ensuite, la greffe est placée dans une solution de conservation à une température de +40 ° C, où elle est stockée avant l'implantation.

Caractéristiques opérationnelles

La transplantation peut avoir des conséquences difficiles des opérations reportées précédemment dans les organes de la cavité abdominale ou thoracique, de sorte que la décision d'inclure ces patients dans le nombre de bénéficiaires potentiels prennent, selon le chirurgien de transplantation d'expérience individuelle.

Contre-indications pour la transplantation

Sous Contre-indications à la transplantation de comprendre si le patient a des maladies ou des conditions qui représentent une menace immédiate à la vie, et non seulement ne peuvent être corrigées par la transplantation, mais peut aussi être exacerbée en raison de son traitement ultérieur ou immunosuppresseur fatale. Il y a un certain groupe d'états dans lesquels la performance de la transplantation, même lorsque cela est indiqué, il est évidemment inutile ou nuisible du point de vue de la vie des prévisions pour un patient particulier.

Parmi les contre-indications pour la transplantation d'organes sont absolue et relative. Comme les contre-indications absolues considèrent:

• violations irréversibles de la fonction des organes vitaux, y compris le système nerveux central;
• processus infectieux à l'extérieur du corps à remplacer, par exemple, la tuberculose, le SIDA ou toute autre infection systémique ou locale non traitable;
• maladies oncologiques en dehors du corps à remplacer;
• la présence de malformations accompagnant la maladie sous-jacente, non sujette à correction et incompatible avec une longue durée de vie.

Dans le processus d'accumulation de l'expérience de la transplantation clinique de meilleures méthodes de formation des bénéficiaires et de maintenir leurs fonctions vitales en attendant la chirurgie. En conséquence, certaines contre-indications, auparavant considérées comme un absolu, déplacé dans la catégorie des contre-indications relatives, les conditions-à-dire qui augmentent le risque d'interférence ou compliquant son exécution technique, mais, en cas de succès, ne porte pas atteinte au pronostic favorable après la chirurgie.

L'amélioration des techniques chirurgicales et d'anesthésie a permis d'optimiser les conditions de la transplantation même dans la période néonatale. Par exemple, l'âge précoce de l'enfant a été exclu du nombre de contre-indications. Repousser graduellement les limites de l'âge maximum du receveur potentiel, puisque les contre-indications sont moins déterminées par elles que par les maladies concomitantes et la possibilité de prévenir les complications.

Dans le processus de préparation d'un patient pour la transplantation d'un organe particulier, une correction réussie de l'état est possible avec la minimisation et même l'élimination d'un certain nombre de contre-indications relatives (infections, diabète sucré, etc.).

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Rejet de réaction et traitement immunosuppresseur

En pénétrant dans l'organisme receveur, la greffe devient la cause et l'objet de la réponse immunologique. La réaction à l'organe du donneur comprend tout un ensemble de processus cellulaires et moléculaires séquentiels, qui ensemble conduisent à une image clinique du syndrome de rejet. Les principaux composants de son apparition sont des anticorps HLA préexistants spécifiques au donneur et la «reconnaissance» des antigènes HLA génétiquement étrangers par le système immunitaire. Par le mécanisme d'action sur les tissus de l'organe donneur, l'exclusion se distingue par une prédominance de l'activité des anticorps (rejet humoral, hyperactif) et un rejet cellulaire aigu. Il convient de garder à l'esprit que les deux mécanismes peuvent être impliqués dans le développement de cette réaction. Dans la période tardive après la transplantation, le développement du rejet chronique de l'organe du donneur, qui repose principalement sur des mécanismes immunocomplexes, est possible.

Le choix du protocole pour le traitement immunosuppresseur dépend de nombreux facteurs: le type d'organe du donneur, la coïncidence du groupe sanguin, le degré de compatibilité tissulaire, la qualité de la greffe et l'état initial du receveur. Immunosuppression à divers stades de la période post-transplantation change en fonction des manifestations de la réaction de rejet et de l'état général du patient.

L'utilisation de greffes apparentées simplifie grandement la conduite de l'immunosuppression induite par le médicament. Cela est particulièrement visible lorsque les proches parents du bénéficiaire sont les donneurs: les parents ou les frères et soeurs. Dans de tels cas, une coïncidence de trois ou quatre antigènes HLA provenant des six diagnostics standards est observée. Malgré le fait que la réaction de rejet est certainement présente, ses manifestations sont si insignifiantes qu'elles peuvent être arrêtées par de plus petites doses d'immunosuppresseurs. La probabilité d'une crise de rejet d'une greffe connexe est très faible et ne peut être provoquée que par l'annulation non autorisée de médicaments.

On sait que la transplantation d'organes implique un traitement immunosuppresseur pendant toute la durée de fonctionnement de l'organe du donneur chez le receveur. Par rapport à d'autres organes transplantés tels que les reins, le pancréas, les poumons, le cœur, l'intestin grêle, le foie occupe une position particulière. C'est un organe immunocompétent qui a une tolérance à la réponse immunitaire du receveur. Plus de 30 ans d'expérience dans la transplantation ont montré que lorsque la durée moyenne bien immunosuppression survie de la transplantation hépatique est beaucoup plus élevé que celui des autres organes transplantés. Environ 70% des receveurs du foie du donneur montrent une survie de dix ans. Organisme receveur de greffe hépatique d'exposition prolongée crée une soi-disant microchimerism conditions propices à une réduction progressive des doses d'immunosuppresseurs jusqu'à ce que le retrait des stéroïdes et, chez certains patients, l'abolition complète de l'immunosuppression des médicaments que de façon plus réaliste aux bénéficiaires des transplantations liées du fait nettement plus compatibilité initiale des tissus.

Méthodes et soins ultérieurs

Principes d'obtention de greffes de donneurs en état de mort cérébrale

Les organes des donneurs sont retirés du corps du défunt lors d'une intervention chirurgicale complexe, impliquant l'obtention du plus grand nombre possible d'organes de cadavres pouvant être transplantés chez des patients en attente de transplantation (prélèvement multi-organe). Dans le sevrage multi-organe, le coeur, les poumons, le foie, le pancréas, les intestins, les reins sont obtenus. La répartition des organes donateurs mise en œuvre d'un centre de coordination régional pour le don d'organes, conformément à la liste d'attente générale pour tous opérant dans le domaine des centres de transplantation sur la base des paramètres de compatibilité personnelle (sang, typage tissulaire, paramètres anthropométriques) et des informations sur les indications impératives pour la transplantation chez un patient. La procédure de prélèvement d'organes multiples est élaborée par la pratique mondiale de la transplantation. Il y a diverses modifications qui permettent de préserver la qualité des organes autant que possible. Perfusion à froid des organes avec une solution de conservation est faite directement dans le corps du défunt, après quoi les organes sont retirés et placés dans des conteneurs, où ils sont transportés à leur destination.

La préparation finale des organes du donneur pour l'implantation est réalisée directement dans la salle d'opération où se trouve le receveur. Le but de la formation est d'adapter les caractéristiques anatomiques de la greffe à celles du receveur. Simultanément à la préparation de l'organe donneur, le receveur est opéré selon l'option d'implantation choisie. Transplantation clinique moderne lors de la transplantation du cœur, du foie, du poumon, complexe cœur-poumon et l'intestin grêle implique l'ablation de l'organe affecté à l'implantation ultérieure d'un donneur à sa place (transplantation orthotopique). Dans le même temps, le rein et le pancréas sont implantés de manière hétérotopique, sans nécessairement retirer les organes propres du receveur.

Obtention d'organes ou de leurs fragments de donneurs vivants (apparentés)

Les organes qui peuvent être obtenus à partir d'un donneur vivant sans nuire à sa santé sont les reins, les fragments de foie, le fragment distal du pancréas, le site de l'intestin grêle et la fraction du lobe.

L'avantage indiscutable de la transplantation d'un donneur vivant est l'indépendance par rapport au système de fourniture d'organes cadavériques, et, par conséquent, la possibilité de programmer l'opération en fonction de l'état du receveur.

Le principal avantage d'une greffe d'un donneur vivant est la qualité de l'organe, prédite par la sélection et dans certains cas par la préparation de donneurs apparentés. Ceci est dû au fait qu'avec un donneur apparenté, les effets hémodynamiques et médicamenteux négatifs sur le stade périopératoire du donneur sont pratiquement exclus. Par exemple, lors de l'utilisation du foie cadavérique, la probabilité d'une lésion parenchymateuse initiale plus sévère est toujours plus grande qu'avec une transplantation apparentée. Le niveau moderne de la chirurgie hépatique et les méthodes de conservation des organes permettent d'obtenir une greffe de haute qualité à partir d'un donneur vivant avec un minimum de dommages ischémiques et mécaniques.

Contrairement à la transplantation d'organes post-mortem a obtenu, en utilisant un fragment d'organe ou organe de proche parent peut attendre de son adaptation immunologique plus favorable dans le récipient en raison des caractéristiques similaires de l'haplotype HLA-. En fin de compte, les résultats des principaux centres de transplantation du monde indiquent une meilleure survie à long terme des receveurs et des greffes après une transplantation connexe qu'après la transplantation d'organes cadavériques. En particulier, la période de «demi-vie» de la greffe de rein cadavérique est d'environ 10 ans, tandis que pour les autres, plus de 25 ans.

Période post-transplantation

Sous la période post-transplantation est comprise la vie du receveur avec un organe transplanté fonctionnel. Le cours normal chez le receveur adulte implique le rétablissement de la maladie initiale, la réadaptation physique et sociale. Chez les enfants, la période post-transplantation devrait garantir des conditions supplémentaires, telles que la croissance physique, le développement intellectuel et la puberté. La sévérité de l'état initial des receveurs potentiels des organes du donneur, le traumatisme et la durée de l'intervention chirurgicale, combinés à la nécessité d'un traitement immunosuppresseur post-transplantation, déterminent les spécificités de la conduite de ce contingent de patients. Cela implique une prophylaxie active, le diagnostic et l'élimination des complications, une thérapie de substitution visant à compenser les fonctions préalablement perturbées, ainsi que le suivi du processus de réadaptation.

Particularités d'une période postopératoire chez les receveurs

La présence de multiples facteurs de risque, tels que la chirurgie majeure prolongée, la présence de drainages, immunosuppression pharmacologique, l'utilisation à long terme des cathéters veineux centraux - la base d'une prophylaxie antibiotique massive et à long terme. À cette fin, commencé peropératoire continuer l'administration intraveineuse de médicaments groupe céphalosporines III ou IV en 2000-4000 mg / jour dose-génération [chez les enfants - 100 mg / kg x jour)]. Le changement de médicaments antibactériens est effectué en fonction de l'image clinique et de laboratoire et en fonction de la sensibilité de la microflore révélée lors de l'examen bactériologique. Tous les patients avec le premier jour après la transplantation dose administrée fluconazole de 100-200 mg / jour pour la prévention des infections fongiques et ganciclovir à des doses de 5 mgDkghsut) pour la prévention de cytomégalovirus, le virus de l'herpès et les infections virales d'Epstein-Barr. La période d'application du fluconazole correspond à la période d'antibiothérapie. L'évolution préventive du ganciclovir est de 2-3 semaines.

La correction de l'état nutritionnel avec la reconstitution la plus adéquate des coûts énergétiques et la compensation en temps opportun des troubles du métabolisme des protéines est obtenue par une nutrition parentérale et parentérale équilibrée. Dans les 3-4 premiers jours, toute la nutrition parentérale est administrée à tous les receveurs [35 kcal / (kilogramme)), qui est inclus dans le protocole de thérapie de perfusion. La thérapie de substitution est réalisée par perfusion de plasma fraîchement congelé en association avec une solution d'albumine.

La nécessité d'une utilisation continue des corticostéroïdes, ainsi qu'une tendance à développer des lésions érosives et ulcéreuses du tractus gastro-intestinal supérieur dans le stress de fond au début de la période post-opératoire, prévoit la nomination obligatoire des bloqueurs des récepteurs H2-histaminiques, antiacide et des moyens enveloppants.

La transplantation d'organes permet de sauver des vies et de rétablir la santé d'un grand nombre de patients atteints de maladies graves qui ne peuvent être soignées par d'autres méthodes. La transplantation clinique nécessite une greffe de médecin connaissance approfondie non seulement en chirurgie, mais aussi dans les spécialités parahirurgicheskih comme les soins intensifs et la désintoxication extracorporelle, l'immunologie et la conduite immunosuppression des médicaments, la prévention et le traitement des infections.

Le développement ultérieur de la transplantation clinique en Russie implique la formation, l'organisation et le bon fonctionnement du système de fourniture aux organes du concept de mort cérébrale. Une solution réussie à ce problème dépend, tout d'abord, du niveau de sensibilisation de la population aux possibilités réelles de transplantation d'organes et de l'humanisme élevé du don d'organes.