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Transplantation: informations générales
Dernière revue: 04.07.2025
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La transplantation peut être réalisée à partir des propres tissus du patient (autotransplantation; par exemple, greffe osseuse, greffe cutanée), de tissus de donneurs génétiquement identiques (syngéniques) (isotransplantation), de tissus de donneurs génétiquement différents (allotransplantation ou homotransplantation), et parfois de greffons prélevés sur d'autres espèces animales (xénotransplantation ou hétérotransplantation). Les greffons peuvent être des cellules uniques [telles que des cellules souches hématopoïétiques (CSH), des lymphocytes, des cellules des îlots pancréatiques], des parties ou segments d'organes (lobes hépatiques ou pulmonaires, greffes cutanées) ou des organes entiers (cœur).
Les structures peuvent être transplantées dans leur emplacement anatomique habituel (transplantation orthotopique, comme la transplantation cardiaque) ou dans un emplacement inhabituel (transplantation hétérotopique, comme la transplantation rénale iliaque). La transplantation est presque toujours réalisée pour améliorer la survie. Cependant, certaines interventions (transplantation de la main, du larynx, de la langue, du visage) améliorent la qualité de vie, mais réduisent l'espérance de vie et sont donc controversées.
Sauf rares exceptions, la transplantation clinique utilise des allogreffes provenant de parents vivants, de donneurs non apparentés et de donneurs décédés. Les organes les plus fréquemment prélevés sur des donneurs vivants sont les reins, les cellules souches hématopoïétiques (CSH), les segments hépatiques, le pancréas et les poumons. Le recours à des organes provenant de donneurs décédés (avec ou sans cœur battant) contribue à réduire l'inadéquation entre la demande et la disponibilité des organes. Cependant, la demande reste largement supérieure aux ressources disponibles, et le nombre de patients en attente de transplantation ne cesse de croître.
Répartition des organes
L'attribution des organes est basée sur la gravité des lésions de certains organes (foie, cœur) et de la maladie, le temps d'attente, ou les deux (reins, poumons, intestins). Aux États-Unis et à Porto Rico, les organes sont d'abord attribués à 12 régions géographiques, puis aux organismes locaux de prélèvement d'organes. En l'absence de receveurs compatibles dans une région, les organes sont redistribués aux receveurs des autres régions.
[ Les grands principes de la transplantation
Tous les receveurs d'allogreffes présentent un risque de rejet; leur système immunitaire reconnaît le greffon comme un corps étranger et tente de le détruire. Les receveurs dont les greffons contiennent des cellules immunitaires présentent un risque de réaction du greffon contre l'hôte. Le risque de ces complications est minimisé par des tests pré-transplantation et un traitement immunosuppresseur pendant et après la transplantation.
Dépistage pré-transplantation
Le dépistage pré-transplantation consiste à tester les antigènes HLA (antigène leucocytaire humain) et ABO chez les receveurs et les donneurs. Chez les receveurs, la sensibilité aux antigènes du donneur est également déterminée. Le typage tissulaire HLA est particulièrement important pour les transplantations rénales et les maladies les plus courantes nécessitant une transplantation de cellules souches hématopoïétiques (CSH). Les transplantations cardiaques, hépatiques, pancréatiques et pulmonaires sont généralement réalisées rapidement, souvent avant la réalisation du typage tissulaire HLA; l’intérêt du dépistage pré-transplantation pour ces organes est donc moins bien établi.
Le typage tissulaire HLA des lymphocytes et des ganglions lymphatiques périphériques permet de sélectionner un organe en fonction des principaux déterminants connus de l'histocompatibilité entre donneur et receveur. Plus de 1 250 allèles définissent six antigènes HLA (HLA-A, -B, -C, -DP, -DQ, -DR). La sélection d'organes est donc complexe; ainsi, aux États-Unis, en moyenne, seuls deux antigènes sur six sont compatibles entre le donneur et le receveur lors d'une transplantation rénale. La sélection d'un organe présentant le plus grand nombre possible d'antigènes HLA compatibles améliore significativement la survie fonctionnelle d'un greffon rénal issu d'un parent vivant et des cellules souches hématopoïétiques du donneur; la compatibilité réussie d'un greffon basée sur les antigènes HLA d'un donneur non apparenté améliore également sa survie, mais dans une moindre mesure en raison de multiples différences d'histocompatibilité indétectables. Les progrès des traitements immunosuppresseurs ont permis d'améliorer significativement les résultats des transplantations; l'incompatibilité des antigènes HLA n'empêche plus les patients de recevoir une greffe.
La compatibilité des antigènes HLA et ABO est importante pour la survie du greffon. Une non-compatibilité des antigènes ABO peut entraîner un rejet aigu des greffons bien perfusés (reins, cœurs) dont la surface cellulaire contient des antigènes ABO. Une sensibilisation antérieure aux antigènes HLA et ABO résulte de transfusions sanguines, de transplantations ou de grossesses antérieures et peut être détectée par des tests sérologiques ou, plus fréquemment, par des tests lymphocytotoxiques utilisant le sérum du receveur et les lymphocytes du donneur en présence de composants du complément. Une compatibilité croisée positive indique que le sérum du receveur contient des anticorps dirigés contre les antigènes ABO ou HLA de classe I du donneur; il s'agit d'une contre-indication absolue à la transplantation, sauf chez les nourrissons (de moins de 14 mois) qui n'ont pas encore produit d'isohémagglutinines. Des immunoglobulines intraveineuses à forte dose ont été utilisées pour supprimer les antigènes et faciliter la transplantation, mais les résultats à long terme sont inconnus. Une compatibilité croisée négative ne garantit pas la sécurité; lorsque les antigènes ABO sont comparables mais pas identiques (par exemple, un donneur de type O et un receveur de type A, B ou AB), une hémolyse peut se produire en raison de la production d'anticorps dirigés contre les lymphocytes du donneur transplanté.
Le typage HLA et ABO améliore la survie du greffon, mais les patients à peau foncée sont désavantagés car ils diffèrent des donneurs blancs par leur polymorphisme HLA, leur fréquence plus élevée de présensibilisation aux antigènes HLA et leurs groupes sanguins (0 et B). Afin de réduire le risque d'infection, il est essentiel d'exclure tout contact avec des agents pathogènes infectieux et toute infection active avant la transplantation. Cela comprend l'anamnèse, des tests sérologiques pour le cytomégalovirus, le virus d'Epstein-Barr, le virus de l'herpès simplex, le virus varicelle-zona, les virus de l'hépatite B et C, le VIH, ainsi que des tests cutanés à la tuberculine. Les résultats positifs nécessitent un traitement antiviral post-transplantation (par exemple, pour une infection à cytomégalovirus ou une hépatite B) ou le refus de la transplantation (par exemple, en cas de détection du VIH).