Trachéotomie

La trachéotomie désigne des interventions chirurgicales urgentes, dans d'autres cas et prévues, produites par l'apparition d'une obstruction respiratoire du larynx ou de la trachée, entraînant une suffocation. Fabrication trachéotomie d'urgence a pour principal objectif - sauver la vie du patient, puis - pour l'anesthésie intubation, l'injection de drogues dans la trachée et les bronches de l'espace d'aspiration podskladochnogo et les parties inférieures du contenu pathologique etc ...

Trachéotomie est divisée en haut et en bas, selon que la trachée est disséqué au-dessus ou en dessous du col de la thyroïde. L'emplacement de l'ouverture de la trachée doit toujours être en dessous du site de sa constriction, sinon l'opération n'atteint pas le but. Veuillez également prendre en compte l'âge: les enfants la distance entre l'isthme de la glande thyroïde et le sternum est relativement plus importante que chez les adultes, chez lesquels le déplacement physiologique du larynx dans le processus de développement a déjà été achevée; En outre, chez les nourrissons isthme anneau supérieur couvre la trachée et fermement fixé au bord inférieur de la planche de bord du cartilage cricoïde, en raison de laquelle le tirer vers le bas pour la fabrication de trachéotomie supérieure échoue; les enfants préfèrent donc pratiquer une trachéotomie basse, et chez les adultes - supérieurs, techniquement plus pratique. Toutefois, lorsqu'il est exprimé dans les phénomènes inflammatoires laryngé, en particulier lorsque l'angine laryngée, abcès et phlegmons larynx perihondritah commode d'effectuer la trachéotomie inférieure, éloignant ainsi du foyer inflammatoire.

En cas d'urgence, la trachéotomie est réalisée avec des mesures préparatoires minimes, parfois sans elles, sans anesthésie et même au chevet du patient ou sur le terrain avec des moyens improvisés. Donc, une fois O. Khilov a dû ouvrir la trachée dans l'escalier à l'aide d'une fourchette; le résultat a été réussi.

Faire une trachéotomie est plus pratique "sur le tube", c'est-à-dire avec une trachée intubée. En règle générale, un tel trachéotomie fait lorsque le tube endotrachéale dans la trachée est plus long que 5-7 jours, et le patient a toujours besoin d'une ventilation mécanique ou peut être transféré à la respiration spontanée, qui, cependant, ne peut être atteint naturellement. Le transfert du patient vers la «trachéotomie» permet de prévenir les escarres dans le larynx et permet diverses interventions si nécessaire.

L'autopsie de la trachée pour fournir au patient une respiration paralare est de deux sortes: la trachéotomie et la trachéotomie. La trachéotomie est limitée à l'ouverture de la trachée (transversale ou longitudinale) pour une utilisation temporaire de la canule de trachéotomie ou du tube d'intubation. La trachéotomie est utilisée lorsqu'il y a un besoin d'utilisation prolongée ou continue d'un trou dans la trachée, par exemple, dans la future chirurgie plastique sur le larynx ou après son extirpation pour le cancer. Dans ce dernier cas, un trou d'un diamètre allant jusqu'à 10-12 mm est découpé dans la paroi de la trachée et ses bords sont cousus sur la peau. Ainsi former une trachéotomie pour une utilisation à long terme. Lorsque le besoin d'une trachéotomie passe, il est fermé par un rabat en plastique de la peau sur la jambe d'alimentation.

Pour effectuer trachéotomie outils de base sont copped (trachéotomie) scalpel, deux ou épandeur à trois pales Tissaurd fixé tubes trachéaux de différentes tailles (№ 1-7 mm, 2-8 mm №, № 09/03 mm, 10/04 mm №, № 5-10,75 mm, n ° 6-11,75 mm), ainsi qu'un certain nombre d'outils auxiliaires (crochet à une dent, crochets, rétracteurs, pinces Kocher et Pean, etc.).

Avec la trachéotomie prévue (régulière), les mesures préparatoires suivantes sont envisagées (selon VK Suprunov, 1963). À la veille du patient prescrire des sédatifs, la nuit - des somnifères. 20 minutes avant la chirurgie, une prémédication standard avec l'administration d'atropine et de diphenhydramine est effectuée. Habituellement, le patient est placé sur le dos avec la tête rejetée en arrière et un rouleau est placé sous son dos au niveau des omoplates. Si le patient a des difficultés à respirer en raison d'une obstruction du larynx, cette situation augmente considérablement cette difficulté, dans ce cas, cette position est donnée au patient immédiatement avant l'incision. Après traitement de la peau avec de l'alcool le long de la ligne médiane, le côté arrière de l'extrémité du scalpel est appliqué avec une égratignure verticale, indiquant ainsi la ligne de la future incision.

L'anesthésie a été produite par l'injection de la solution anesthésique sous la peau et les tissus plus profonds, guidés par la position du larynx et de la trachée (20 à 30 mL de 0,5 à 1% de la solution de novocaïne avec addition d'une goutte par 1 ml de solution de novocaïne d'épinéphrine 1: 1000). La localisation des injections et les directions d'injection de la solution anesthésique sont montrées sur la Fig. 353, a.

Top technique de trachéotomie

Le chirurgien se lève du côté droit du patient, l'assistant - d'autre part, l'infirmière opératrice - à la table pour les instruments chirurgicaux - à la droite de l'assistant. Le chirurgien I et III avec les doigts fixe le larynx, et le doigt II met dans l'écart entre la thyroïde et le cartilage cricoïde. Ceci assure une fixation fiable du larynx et sa rétention dans le plan médian. Une incision cutanée est faite le long de la ligne médiane prévue; il commence sous le rebord du cartilage thyroïde et continue vers le bas de 4-6 cm chez les adultes et 3-4 cm chez les enfants. Disséquer la peau avec le tissu sous-cutané et l'aponévrose; le saignement des artères et des veines est arrêté par serrage avec des pinces hémostatiques et bandés.

Séquence correcte: d'abord, l'extrémité de la canule est insérée dans la lumière de la trachée par le côté; seulement après que la fin de la canule est entrée dans la trachée, le tube de trachéotomie est transféré à la position verticale, tandis que le bouclier de canule est installé horizontalement.

Porter la trachéotomie supérieure, il est nécessaire d'éviter de blesser le cartilage cricoïde, de sorte qu'il peut conduire à sa chondropérichondrite et l'apparition subséquente de sténoses persistantes. Les vaisseaux saignants, si l'état du patient le permet, il est préférable de panser avant d'ouvrir la trachée, sinon ils devraient être laissés sous les pinces. Le non-respect de cette règle entraîne l'entrée de sang dans la trachée, ce qui provoque une toux, une augmentation de la pression intrathoracique et artérielle et une augmentation des saignements.

Trachéotomie inférieure

La trachéotomie basse est une opération plus compliquée que la trachée supérieure, puisque la trachée à ce niveau dévie profondément en arrière et est tressée par un réseau dense de vaisseaux veineux. Dans 10-12% des cas dans cette zone est un vaisseau anormal a. Thyroidea ima est l'artère la plus basse et la plus profonde, dont la blessure provoque des hémorragies sévères et difficiles à arrêter.

Couper la peau du bord inférieur du cartilage cricoïde en bas de la ligne médiane à la fosse jugulaire. Après la dissection de la peau, le tissu sous-cutané et l'aponévrose pénètrent stupidement dans la profondeur entre les muscles sternocléidés, fendent le tissu conjonctif lâche situé sur la trachée et exposent la trachée.

La surface avant des tissus mous de la conduite d'incision du cou afin de ne pas blesser l'isthme de la glande thyroïde, et venant de lui processus pyramidal instable. Lorsque la trachéotomie supérieure doit être conscient que le bord supérieur se situe au niveau de l'isthme 1 cartilage trachéal rarement - II ou III. Chez les enfants, il est légèrement plus élevé, touchant le cartilage cricoïde et en le recouvrant. Isthme couvre un anneaux trachéaux supérieurs 2-3, mais au cours de son sommet émoussé trachéotomie vyseparovyvayut crochet et tiré vers le bas. Dans le cadre de cette opération éthane convient de noter que le front est couvert par les muscles d'un isthme sur lequel est plaque prétrachéale plus - plaque de fascia cervical superficiel, et enfin la peau. Selon la ligne médiane du cou, respectivement, l'écart entre les bords médiaux muscles isthme grudiiopodzychnyh ne couvrait que adnations à cet endroit avec des feuilles de fascias et la peau. Pour isthme vyseparovki et écarter vers le bas pour exposer les anneaux trachéaux supérieure du muscle grudinopodyazychnye droite et à gauche par extrémités franches de poussée pré fascial les libérant du lit, puis disséqués fibres de liaison isthme avec des feuilles de fascia et de la peau. Anneaux trachéaux nus ainsi II et III disséqué lame de couteau coller vers le haut vers l'extérieur afin de ne pas blesser la paroi arrière du cartilage de la trachée dépourvue (de trachéotomie longitudinal). Lorsque les tissus mous ouverture longitudinale en coupe transversale de la trachée possible (de trachéotomie longitudinal-transversal par V.I.Voyacheku) produit entre les anneaux II et III, avec le scalpel sont injectés dans l'espace entre elles, composée de tissu fibreux dense, le bord latéral vers le haut pour La profondeur, permettant immédiatement de pénétrer dans la cavité de la trachée. Une indication de ceci est l'échappement de l'air à travers l'incision, accompagné par des éclaboussures de sang et du mucus et la toux. Cette étape est très chargé, comme dans certaines maladies inflammatoires et infectieuses trachéale sa muqueuse particulièrement facilement pelée du périchondre, ce qui pourrait créer une fausse impression d'intrusion dans la lumière de la trachée, entraînant grave erreur - l'insertion du tube trachéal est pas dans la lumière de la trachée, et entre sa paroi et la muqueuse exfoliée. Pour trachéotomie dans la paroi avant de l'assistant de crochet de la trachée tire la trachée avant et le maintient strictement dans la ligne médiane, et le chirurgien ouvre son incision longitudinale ou transversale.

Caractéristiques, difficultés et complications de la trachéotomie

Avec une sténose sévère du larynx, placer la platine sous les épaules du patient et incliner la sténose de la tête en arrière augmente considérablement, jusqu'à l'asphyxie. Dans ces cas, la trachéotomie est faite en position assise: la tête du patient est légèrement renversée et dans cette position, l'assistant la tient, et le médecin traitant est assis sur un tabouret bas devant le patient. Toutes les autres actions sont effectuées comme décrit ci-dessus.

Parfois, si l'assistant, capturant la trachée avec des tissus mous, le déplace sur le côté, il est difficile de trouver la trachée. La situation dans ces cas peut devenir menaçante, en particulier avec une trachéotomie urgente. Si la trachée se trouve dans la minute qui suit et que le patient est dans un état d'obstruction complète ou presque complète des voies respiratoires, alors immédiatement l'une des interventions chirurgicales suivantes est effectuée:

1. dissection de l'arc du cartilage cricoïde avec lig. Cricothyroïdie;
2. dissection du cartilage thyroïdien (thyréotomie);
3. couper à travers la gorge (thyrochondrotomy), puis, lors de la respiration est rétablie, et procédé à la réanimation nécessaire de produire une trachéotomie typique, et les parties du larynx est suturée en couches.

Si la trachéotomie ne parvient pas à contourner la glande thyroïde fortement élargie, alors son isthme est croisé entre deux pinces hémostatiques pré-imposées. Cette intervention chirurgicale sur la trachée est appelée trachéotomie intermédiaire ou intermédiaire

Dans certains cas, si vous permettez aux changements anatomiques dans le larynx, afin de produire une intubation trachéotomie avec ventilation mécanique et après une certaine amélioration du patient de produire une trachéotomie « dans le tube », puis une trachéotomie dans une des conditions « confortables ».

Les complications de la trachéotomie apparaissent généralement soit en raison de la fin de sa participation (appelée une trachéotomie sur le « cadavre », à savoir. E. Au cours de la prochaine et qui a suivi la mort clinique ou l'insuffisance cardiovasculaire aiguë). Dans le premier cas, il est nécessaire d'ouvrir le plus rapidement possible la trachée, pour démarrer le ventilateur et la réanimation dans ce dernier cas en même temps que l'ouverture du terme de la trachée, et rendant l'oxygène transporté thérapie complexe pour maintenir la performance cardiaque. D'autres complications incluent des erreurs et rebobinée paroi de la trachée, grand vaisseau, le détachement de la muqueuse et l'introduction du tube entre elle et les anneaux de la trachée, ce qui améliore considérablement l'asphyxie. Dans le premier cas, aucune action n'est prise, puisque la canule insérée couvre les dommages, qui se referment spontanément à travers le processus de guérison. Dans d'autres cas, les erreurs sont éliminées pendant la chirurgie.

Après la trachéotomie, les complications les plus fréquentes sont l'emphysème sous-cutané et la pneumonie par aspiration. Emphysème sous-cutané se produit après la couture des bords épais enroulé autour de la canule, et celle-ci est équipée de façon lâche dans la trachée effectuée par l'ouverture de l'air et se prolonge partiellement entre la canule et le bord de l'ouverture dans le tissu. Emphysème est un patient de vision insouciante (inspection après trachéotomie effectué toutes les 10-15 minutes pour la prochaine heure) peut se propager sur une grande surface du corps (poitrine, l'abdomen, le dos) qui, en général, pas lourde de conséquences graves pour le patient. En même temps se propager à l'emphysème médiastinal est une complication grave, car elle provoque une compression de grands navires, les poumons, le cœur.

L'emphysème sous-cutané apparaît généralement immédiatement après l'application du pansement et est reconnu par le gonflement de la peau sur la paroi antérieure du cou et la crépitation caractéristique lorsque l'on ressent ce gonflement. Dans ce cas, il est nécessaire d'enlever le pansement, de desserrer partiellement les coutures et de mettre un nouveau pansement sous une forme affaiblie.

Menaçant trachéotomie de complication est pneumothorax qui survient à la suite de la rupture pariétale ou plèvre viscérale, les alvéoles ou les bronches. Cette complication peut se produire lorsque mal effectué une trachéotomie à laquelle un mécanisme de valve - un souffle léger et essoufflement. Pneumothorax - l' accumulation de l' air dans la cavité pleurale du fait de sceller l' échec du poumon, de la trachée ou des bronches. Si au cours de l'air inspiratoire est aspiré dans la cavité pleurale pendant l' expiration et peut entraver sa sortie (vérifier mécanisme de soupape) en raison de la fermeture d' un défaut se produit valve (valve stressant) pneumothorax. Pneumothorax résultant d'une trachéotomie peut être attribuée à la fois spontanée et un pneumothorax traumatique. Les principaux symptômes sont des douleurs thoraciques soudaine pneumothorax spontané, le sentiment d' un manque d'air due à la compression du poumon dans la cavité thoracique accumulation d' air ou se dissipe. Parfois, il y a cyanose, tachycardie, dans de rares cas, une baisse de la pression artérielle est possible. A l'examen, le retard de la moitié du thorax pendant la respiration est noté. Chez les jeunes enfants, on note parfois le gonflement de la moitié de la poitrine affectée. Du côté de la lésion est pas déterminée par la palpation des tremblements de voix acoustique déterminé de percussion en boîte, des bruits respiratoires affaibli ou non exploité. Le diagnostic final est fixé à un examen aux rayons X (accumulation de gaz détectée dans la cavité pleurale et respectivement atélectasie). Pour l'anesthésie, la morphine, l'omnopon; effectuer une oxygénothérapie. À la détérioration progressive état du patient (augmentation dyspnée, cyanose, une forte baisse de la pression artérielle, etc.), en raison de la vanne pneumothorax, besoin pleural urgent de faire une ponction dans le deuxième espace intercostal à la ligne claviculaire, à travers laquelle l'air aspiré situé dans la cavité pleurale. Ces patients sont évacués vers le service de chirurgie thoracique, où ils reçoivent des soins spécialisés.

L'apparition de la pneumonie d'aspiration est empêchée par la mise en place d'une hémostase complète avant l'ouverture de la trachée et la mise en place d'antibiotiques. Des complications hémorragiques rares doivent mentionner la rapide (en quelques minutes) du tronc brachiocéphalique fatale endommagé lors de la chirurgie ou le résultat plus tard dans décubitus de la canule trachéale ou paroi du vaisseau arrosion à la suite d'une infection.

Les soins pour les patients trachéotomisés en l'absence d'une pathologie différente nécessitant des soins particuliers sont simples. Produire un nettoyage périodique du tube intérieur, enterrant enzyme protéolytique pour liquéfier le séchage des sécrétions muqueuses, le cas échéant - mélangée avec des antibiotiques pour réduire l'oedème post-opératoire hydrocortisone muqueuse. Dans certains cas, avec une décharge abondante de la trachée, ils sont aspirés avec un cathéter en caoutchouc mince. La nécessité de changer le tube externe apparaît rarement, principalement dans les premiers jours après l'opération. Lors du changement du tube extérieur du patient est placé, ainsi que pendant la chirurgie, et dilué avant administration tube de crochets de la plaie et l'ouverture trachéale - détendeur Tissaurd. Il convient de garder à l'esprit que le trou trachéale sans être en elle la canule est capable de rapide, en quelques minutes, la fermeture, de sorte que l'extraction du tube extérieur et son remplacement par un nouveau devrait se produire presque immédiatement, il est particulièrement important au bas trachéotomie lorsque trachéotomie le trou est dans une plaie profonde.

À la fin de l'opération impose un bandage spécial, une des pattes de blindage de canule trachéale gaze filetées deux chaînes longues, qui forment extrémité 4, une cravate autour du cou de l'unité avec le côté « arc ». Sous le bouclier d'en bas mettre les soi-disant culottes - plusieurs serviettes de gaze pliées ensemble avec une encoche dans le milieu de la moitié, dans lequel le tube se trouve. Sous les extrémités supérieures de cette serviette se trouve une deuxième serviette pliée en plusieurs couches. Ensuite, un bandage de la bande de gaze est placé au-dessus de l'ouverture du tube de trachéotomie. Par la suite alimenté directement sous le rabat de la découpe de tube médical « tablier » toiles cirées pour libérer de celui-ci n'a pas été bandage imprégné. "Tablier" avec des liens attachés à ses extrémités supérieures attachées au cou de la même manière que la canule de trachéotomie.

Il est important de prendre soin de la peau autour de la trachéotomie, qui, même sous des mesures adéquates, est souvent soumise à une macération et à une inflammation. Le pansement doit toujours être sec et la peau doit être densément lubrifiée avec une pommade au zinc en association avec des corticostéroïdes et des antibiotiques avant l'application du pansement ou lors de son remplacement (en cas de complications pustuleuses).

Important dans le traitement d'un patient trachéotomie est la conduite de la décanulation - extraction de la canule de trachéotomie. Décanulation résistant effectué à rétablir la perméabilité de la trachée et du larynx, tel que déterminé par la capacité du patient de respirer librement et de façon permanente le tube d'orifice externe fermé ou de le retirer, ainsi que la présence de la voix et le modèle de données correspondant laryngé sonore.

Comme V.F.Undrits noté (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) et al., Dans le larynx des maladies aiguës et décanulation de la trachée peut souvent être effectuée après plusieurs heures ou plusieurs jours sous la condition d'obstacles suppression stables causés sténose du larynx ( corps étranger ou œdème inflammatoire) par des mesures thérapeutiques appropriées. Seul le larynx et la trachée lésion des tissus profonds (intubation prolongée et rester corps étrangers, des traumatismes et des perturbations du squelette de support du larynx, périchondre, etc.) empêchent début décanulation. Comme nous l'avons A.I.Kolomiychenko (1958), parfois plus souvent chez les enfants detubation est difficile sur la base de certains troubles fonctionnels (spazmofiliya et al.): L'enfant immédiatement après décanulation commence à étouffer, la protestation est devenue moins pratique pour lui le chemin de l'air. Ce réflexe d'ajustement peut être supprimé par des restrictions temporelles périodiques de la respiration à travers le tube, après quoi l'enfant perçoit le retrait de ce dernier avec soulagement. Lorsque se produisent de façon chronique des processus, ce qui provoque le stand> Kie change dans le larynx (tumeur infiltre skleromnye, papillomatose, paralysie des processus cicatriciel et d'autres.) Décanulation au début impossible, et dans les périodes ultérieures toujours plus ou moins difficile.

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