Vomissements nerveux et nausées.

Le vomissement est l’expulsion du contenu gastrique et œsophagien par la bouche (et parfois par les voies nasales) vers l’extérieur.

Les vomissements nerveux ont été décrits pour la première fois par V. Stiler en 1884. Il convient de souligner qu'à ce jour, il n'existe pas de description suffisamment claire et univoque du tableau clinique de ce phénomène dans le cadre des troubles psychogènes. Les vomissements de nature psychogène peuvent se manifester de manière exceptionnellement variée: depuis des épisodes de vomissements n'affectant pas l'état général du patient, son appétit et son poids, jusqu'à des vomissements persistants pendant de nombreuses années, entraînant d'importantes pertes de poids et de graves troubles de l'équilibre électrolytique. Nous n'envisageons pas les vomissements dans l'anorexie nerveuse et la boulimie, car il s'agit de formes suffisamment définies de la maladie, nécessitant généralement la compétence d'un psychiatre.

Les vomissements psychogènes sont plus fréquents chez les adolescents, les jeunes adultes et les patients d'âge moyen; les femmes prédominent (5:1). En règle générale, les vomissements sont persistants et incommodants pendant plusieurs mois, voire plusieurs années. Une analyse détaillée permet d'établir la présence de périodes de vomissements pendant l'enfance. En général, l'appétit et le poids corporel ne sont pas modifiés, les vomissements surviennent le plus souvent après un repas ou sous l'effet de facteurs émotionnels. Les nausées peuvent être absentes. Une caractéristique importante des vomissements psychogènes est la capacité à les contrôler et à les retarder: les patients ont le temps d'aller aux toilettes.

Les patients présentent souvent divers types de troubles émotionnels et de dysfonctionnement autonome. Les vomissements s'accompagnent généralement de nombreux troubles autonomes: sueurs, pâleur, faiblesse générale prononcée, tachycardie ou bradycardie, et hypotension artérielle. Ces troubles autonomes sont inclus dans le tableau clinique des vomissements de différentes manières et peuvent être minimes lorsque les vomissements sont un phénomène hystérique et servent au patient à exprimer ses émotions. Les patients souffrant de vomissements psychogènes les tolèrent généralement facilement, et la crainte d'une maladie organique grave survient souvent chez les proches plutôt que chez les patients eux-mêmes.

L'état de l'appareil vestibulaire joue un rôle crucial dans les manifestations cliniques et la pathogenèse des vomissements. Son hypersensibilité initiale, constitutionnelle (les patients supportent mal les contraintes vestibulaires – balancements, carrousels, transports) peut s'accentuer fortement en cas de maladie psychogène, notamment dans le mécanisme de formation des symptômes.

Le diagnostic de vomissements psychogènes est très important; une analyse détaillée du phénomène est donc nécessaire. Il est toujours nécessaire de clarifier le lien entre vomissements et douleur, ainsi que la prise alimentaire, et de prendre en compte la fréquence et la périodicité des vomissements, facteurs déclenchants. Un neurologue doit savoir que dans les maladies organiques du système nerveux, le phénomène des vomissements présente des caractéristiques particulières. Par exemple, les vomissements en fontaine sont le plus souvent associés à une augmentation de la pression intracrânienne (vomissements cérébraux) ou à la présence d'une sténose de la partie pylorique de l'œsophage. Les vomissements matinaux sont principalement caractéristiques des troubles métaboliques (grossesse, alcoolisme, urémie, etc.). L'apparition de vomissements une heure après un repas peut indiquer la possibilité d'un ulcère gastroduodénal, d'un carcinome gastrique, d'une maladie de la vésicule biliaire et d'une occlusion intestinale.

L'analyse des vomissements peut également fournir des informations importantes: la présence de résidus alimentaires non digérés peut indiquer une obstruction œsophagienne, et une odeur fécale peut indiquer une genèse intestinale de la maladie. Des vomissements associés à une production importante de salive et de liquide traduisent un trouble de la déglutition, pouvant survenir en cas de lésion de la partie bulbaire du tronc cérébral. Une augmentation des vomissements lors des mouvements de la tête, lors du passage d'une position horizontale à une position verticale ou inversement, doit évoquer une atteinte vestibulaire (maladie de Ménière, maladie cérébrale organique). Outre les symptômes de vomissements mentionnés ci-dessus, généralement associés à des nausées, le patient présente également d'autres signes de la maladie correspondante: vertiges systémiques et perte auditive dans la maladie de Ménière; présence de lésions cérébrales générales et locales dans les maladies neurologiques.

Les nausées et les vomissements, ainsi que les étourdissements, sont des accompagnateurs fréquents des crises de migraine.

Pour le diagnostic des vomissements psychogènes, il est important d'utiliser des critères prouvant une forte probabilité de nature psychogène du trouble. En pratique, il semble approprié d'utiliser les mêmes critères que ceux utilisés pour le diagnostic des douleurs abdominales psychogènes.

La pathogenèse des vomissements psychogènes est multidimensionnelle. Les mécanismes neurophysiologiques sous-jacents au réflexe nauséeux sont associés à la fonction des centres nauséeux, situés dans le système réticulaire. Au fond du quatrième ventricule se trouve également une zone de déclenchement chimioréceptrice, capable d'activer la fonction du centre nauséeux en réponse à divers stimuli. L'acte physiologique du vomissement consiste en l'activation séquentielle de plusieurs muscles selon un algorithme précis, provoquant un reflux gastrique, rejetant le contenu de l'estomac dans la partie inférieure de l'œsophage. Plusieurs concepts ont été proposés pour expliquer les vomissements psychogènes. I.P. Pavlov a proposé de comprendre les vomissements psychogènes comme un réflexe conditionné. Les observations cliniques de ces dernières années confirment ce point de vue. Les vomissements psychogènes sont considérés comme le résultat de troubles émotionnels dans le système des troubles interpersonnels. Des émotions intenses telles que le ressentiment et la colère, selon les mécanismes du symbolisme inconscient, peuvent s'exprimer par des vomissements. Dans le même temps, la présence de certains modèles (le plus souvent familiaux) de réponse au stress est soulignée; ainsi, les vomissements apparaissent également comme une forme apprise de réponse.

Sont également soulignés des aspects importants de la pathogénèse tels que la présence de troubles émotionnels, en particulier la dépression et l’anxiété de nature stressante.

Les patients souffrant de vomissements psychogènes présentent des traits de personnalité passifs, peu enclins à la confrontation, peu persévérants et éprouvent des difficultés à contrôler leur colère. L'apparition de vomissements a toujours été considérée comme un indicateur certain d'une impasse psychologique. Invoquer des mécanismes hystériques pour expliquer la pathogenèse des vomissements psychogènes nécessite une analyse fine afin de comprendre le phénomène des vomissements dans le contexte des mécanismes comportementaux du patient; une telle analyse et la collecte de preuves sont assez difficiles.

La nausée est une sensation désagréable dans la région épigastrique (parfois une sensation que l'estomac ne peut pas tolérer son contenu et a tendance à l'expulser), qui s'accompagne parfois de salivation, de nausées, d'une peau pâle et, dans certains cas, de l'apparition d'états pré-évanouissants.

Les nausées sont étroitement liées aux vomissements et les précèdent souvent. Cependant, dans le cadre de troubles végétatifs psychogènes, elles peuvent constituer une manifestation indépendante, plutôt persistante et persistante.

Une anamnèse détaillée permet généralement d'identifier diverses situations psychogènes chez ces patients, ainsi que le lien entre les nausées et des expériences vécues dans des conditions de stress et de difficultés de la vie. Souvent, la sensation de nausée est habituelle et stéréotypée chez un patient spécifique, apparaissant généralement dans une situation de stress émotionnel.

L'augmentation de la sensibilité de l'appareil vestibulaire (innée ou acquise) joue parfois un rôle majeur dans la formation et la fixation psychologique ultérieure de la sensation de nausée. Les mécanismes de la pathogénèse sont largement identiques à ceux des vomissements psychogènes; les principes de traitement sont également largement similaires.

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