Ventriculite

Si le médecin diagnostique une «ventriculite», cela signifie qu'une complication s'est développée qui menace non seulement la santé, mais également la vie du patient. La pathologie est une réaction inflammatoire qui affecte les parois des ventricules cérébraux: il s'agit d'une maladie infectieuse intracrânienne grave qui se développe chez des patients souffrant de divers troubles du système nerveux central - en particulier, une lésion cérébrale traumatique, une chirurgie intracrânienne, des maladies infectieuses et inflammatoires peuvent agissent comme le problème principal. Le taux de mortalité par complications est très élevé. [1]

Épidémiologie

Si nous considérons les informations statistiques sur la ventriculite, nous pouvons voir que la plupart des auteurs mentionnent l'incidence des cas de la maladie, soit en fonction de leur cause, soit comme des complications d'autres pathologies du système nerveux. Il n'y a pas de statistiques distinctes pour la ventriculite. 

Comme l'indique l'American Center for Pathology Control and Prevention, en général, les lésions infectieuses du système nerveux central occupent la onzième place parmi toutes les infections hospitalières, avec une fréquence de 0,8% (plus de 5,5 mille patients par an). 

À ce jour, le type pathogénique de la maladie le plus étudié est la ventriculite, qui s'est formée à la suite de la procédure de drainage ventriculaire. Dans de tels cas, une ventriculite s'est développée chez 0 à 45% des patients. Si nous considérons l'incidence des complications en fonction de la durée du drainage, l'indicateur est de 11 à 12 patients pour mille jours de drainage. Dans le même temps, au fil des ans, le nombre de cas diminue progressivement, ce qui peut être associé à l'amélioration des méthodes de manipulations médicales et de diagnostic, ainsi qu'à l'optimisation de la qualité de traitement des instruments chirurgicaux. 

Certains experts ont établi un parallèle dans la survenue de la ventriculite et de la méningo-encéphalite due à des opérations neurochirurgicales. La prévalence de telles pathologies, selon diverses informations, est de 1 à 23%: une fourchette de pourcentage aussi large est associée à différents critères de diagnostic utilisés dans la recherche. Dans de nombreuses études, seuls les cas dans lesquels les récoltes de liquide céphalo-rachidien ont révélé la croissance de certains microorganismes pathogènes ont été pris en compte. [2]

L'incidence de la ventriculite ventriculaire associée au cathéter (ou ventriculite liée aux soins) varie de 0 à 45%, selon la technique d'insertion et de traitement (généralement moins de 10%). [3], [4]

Causes ventriculite

La ventriculite est une maladie infectieuse. Chez les nouveau-nés, l'infection survient in utero. Chez les patients plus âgés, les causes sont le plus souvent les suivantes:

• Lésions traumatiques cranio-cérébrales ouvertes, fractures de la base ou de la voûte crânienne, autres blessures dans lesquelles il y a une violation des tissus cérébraux situés dans la zone périventriculaire, ainsi que la formation de fistules cérébrospinales à travers lesquelles l'infection pénètre à l'intérieur. Une réaction inflammatoire se développe lorsque la flore pathogène pénètre dans l'espace ventriculaire.
• Lésions crâniennes pénétrantes - en particulier, blessures par balle, pénétration de divers objets étrangers, ce qui entraîne une infection des tissus cérébraux.
• Un abcès cérébral situé près du système ventriculaire. Avec une ouverture spontanée du foyer, son contenu purulent interne va dans le ventricule ou dans l'espace périventriculaire. En conséquence, une ventriculite se développe.
• L'inflammation du cerveau, l'encéphalite peut également se propager aux ventricules - en particulier, des agents pathogènes infectieux pénètrent dans la cavité ventriculaire.
• Inflammation purulente des méninges. Les membranes vertébrales sont étroitement adjacentes à l'espace sous-arachnoïdien, qui est rempli de liquide céphalo-rachidien et fait partie du système général de liquide céphalo-rachidien. La flore pathogène pénètre dans le tractus rachidien, diverge à travers les ventricules, provoquant un processus inflammatoire comme la ventriculoméningite.
• Opérations neurochirurgicales. Avec des perturbations aseptiques pendant l'opération dans la zone des ventricules du cerveau, il est possible qu'un agent infectieux pénètre dans l'espace ventriculaire. Cela est possible avec une stérilisation insuffisante des instruments chirurgicaux, tels qu'une aiguille de ponction, des drains, etc.

Un certain nombre de risques accrus de développer une ventriculite comprennent des cas de plaies et autres lésions crâniennes, des manipulations chirurgicales sur le cerveau et une infection intra-utérine du fœtus (processus septiques). [5]

Facteurs de risque

Le groupe à risque de ventriculite est composé de patients présentant les caractéristiques suivantes:

• pathologies oncologiques, troubles hématologiques chroniques;
• toxicomanie, dépendance chronique à l'alcool;
• blessures fréquentes à la tête;
• Troubles endocriniens;
• des états d'immunodéficience de nature différente (maladies génétiques, infection par le VIH, asplénie, etc.);
• âge avancé (plus de 70 ans). [6]

Les facteurs de risque supplémentaires d'apparition de la ventriculite sont:

• appel tardif à un médecin (plus tard que le troisième jour après le développement du processus pathologique);
• les premiers soins mal fournis au stade pré-médical ou le manque d'assistance nécessaire;
• athérosclérose artérielle cérébrale avec des signes d'encéphalopathie discirculatoire dans le contexte de l'hypertension.

Si le patient appartient à l'un des groupes à risque, ou présente l'un des facteurs de risque, cela indique évidemment une probabilité élevée d'évolution grave ou compliquée de la pathologie, ce qui peut nécessiter une application urgente et compétente de mesures thérapeutiques et de rééducation. [7]

Les facteurs importants dans le développement de la ventriculite sont:

• la présence de sang dans les ventricules ou l'espace sous-arachnoïdien;
• la présence d'autres infections systémiques;
• fuite de liquide céphalo-rachidien, en particulier chez les patients présentant un traumatisme crânien pénétrant;
• drainage prolongé des ventricules cérébraux et introduction de fluides pour le lavage.

De nombreux experts soulignent l'implication dans la survenue de la ventriculite par des prélèvements fréquents de liquide céphalo-rachidien par cathétérisme pour la recherche. Selon certaines informations, si le cathétérisme dure plus d'une semaine, cela augmente considérablement la probabilité de développer un processus infectieux. Cependant, la question de la durée du drainage et de la nécessité d'un remplacement préventif du cathéter reste controversée. Pour réduire le risque de développer une ventriculite, certains auteurs suggèrent de creuser un tunnel sur le cathéter pour le retirer du trou de fraisage jusqu'à la zone de sortie de la peau. Il est recommandé de faire une empreinte à moins de 50 mm du trou de fraisage ou de faire passer le cathéter dans la poitrine ou dans le segment supérieur de la paroi abdominale antérieure. [8]

Pathogénèse

Les options pour l'ingestion d'un agent infectieux dans les ventricules cérébraux sont différentes. Ainsi, le développement de la ventriculite peut commencer à la suite de la délivrance directe d'agents pathogènes à partir de l'environnement externe. Cela se produit avec des blessures cranio-cérébrales ouvertes, pendant une chirurgie neurochirurgicale - par exemple, la zone à risque comprend des interventions telles que l'installation d'un drainage ventriculaire pour les patients présentant des hémorragies dans le crâne, une forme aiguë d'hydrocéphalie, un pontage de la valve vertébrale et d'autres opérations en accès libre. Divergence de contact de l'infection lors de l'ouverture de l'abcès cérébral dans le système ventriculaire, propagation hématogène lors de la circulation de bactéries dans la circulation sanguine, pénétration céphalo-rachidienne lors du flux inverse du liquide céphalo-rachidien chez les patients atteints de méningite primaire et secondaire ou de méningo-encéphalite est également possible. 

Vraisemblablement, l'écoulement inverse du liquide céphalo-rachidien se produit lors de la transformation du mouvement pulsé du liquide céphalo-rachidien par une détérioration de l'élasticité des espaces sous-arachnoïdiens intracrâniens, qui est causée par des changements inflammatoires ou une hémorragie. [9]

Le mécanisme spécifié de développement de la ventriculite détermine l'association fréquente de la maladie avec le processus inflammatoire dans les méninges. [10]

À la suite de l'ouverture d'un abcès cérébral dans le système ventriculaire, une ventriculite se produit également. Mais souvent, il existe une autre option «miroir»: avec une évolution compliquée de la ventriculite, un foyer d'encéphalite se développe dans les tissus adjacents avec la formation d'un abcès cérébral. 

Symptômes ventriculite

Si une ventriculite se développe dans le contexte de blessures traumatiques ou de blessures pénétrantes, le patient ressent une forte et soudaine détérioration générale de son bien-être. La température corporelle augmente et les indicateurs dépassent 38 ° C. Une image similaire est observée avec l'ouverture spontanée d'un abcès cérébral. Si les patients sont conscients, ils se plaignent le plus souvent d'une douleur intense à la tête et d'une agitation croissante. Il y a une augmentation significative de la fréquence cardiaque (plus de 120-130 battements par minute), un blanchiment ou une rougeur de la peau (qui est particulièrement perceptible sur le visage), un essoufflement, des vomissements, après quoi cela ne devient pas plus facile. Le syndrome méningé est clairement marqué.

Le renforcement de l'activité motrice (agitation psychomotrice) est remplacé par des convulsions tonico-cloniques ou cloniques. Lors des crises, une altération progressive de la conscience est notée. Le patient devient léthargique, léthargique, somnolent: la phase de stupeur commence par une chute progressive dans le coma. Le corps du patient est appauvri, ce qui peut s'accompagner d'une légère diminution des indicateurs de température au niveau de la sous-fibralité, ainsi que d'une diminution de l'intensité des manifestations méningées.

Si une ventriculite se développe chez un nouveau-né à la suite d'une infection intra-utérine, un processus inflammatoire séreux se produit, non accompagné de signes cliniques. La pathologie est déterminée lors du diagnostic par ultrasons. Avec le développement de la pathologie, en tant que complication septique, les symptômes pathognomoniques sont absents, cependant, l'état du bébé est considérablement aggravé. [11]

Le tableau clinique initial lors du développement de la ventriculite se fait rapidement sentir, car il se développe littéralement «sous nos yeux». Caractérisé par de sévères maux de tête diffus, des épisodes de vomissements sur fond d'absence de nausée et de soulagement. L'état de santé général se détériore rapidement. Les conditions sévères sont accompagnées de changements fréquents dans les périodes d'excitation et d'apathie, de crises convulsives, d'apparition d'hallucinations et de troubles de la conscience, le développement de la stupeur et du coma.

Les signes suivants sont considérés comme des signes pathognomoniques de ventriculite:

• hyperesthésie (hypersensibilité);
• symptômes toniques musculaires;
• syndrome de la douleur.

Une sensibilité accrue lors du développement de la ventriculite est une augmentation de la sensibilité sonore, lumineuse et tactile. Un signe tonique musculaire prononcé est la raideur des muscles occipitaux (augmentation du tonus), qui peut être déterminée par une inclinaison passive de la tête avec une tentative d'amener le menton du patient vers la poitrine. L'état d'hypertonicité musculaire peut également être déterminé par la posture particulière du patient, qui se trouve sur le côté, cambrant le dos et jetant la tête en arrière, pliant et repliant ses jambes vers l'estomac.

Le syndrome douloureux recouvre la tête, les yeux, est noté aux points de sortie du nerf trijumeau, dans la région occipitale et les pommettes. [12]

Ventriculite chez les nouveau-nés

Le diagnostic et le traitement des anomalies congénitales du système nerveux central avec le développement d'une ventriculite est un problème très important en médecine, car ces dernières années cette pathologie est devenue de plus en plus courante. La ventriculite purulente est une complication intracrânienne particulièrement grave causée par la pénétration de microflore dans les ventricules cérébraux. Il n'y a pas d'image CT caractéristique en pathologie. Il peut être détecté lorsqu'un abcès éclate dans les ventricules, lors de la formation d'une fistule céphalo-rachidienne, qui communique avec les ventricules, ou il peut être basé sur des manifestations cliniques et du liquide céphalo-rachidien. [13]

Le développement d'une méningo-encéphalite purulente et d'une ventriculite est possible avec l'hydrocéphalie occlusive interne progressive. La complication peut se manifester à la suite de la montée de l'infection avec une combinaison d'anomalie congénitale du SNC avec une hernie rachidienne infectée, ou avec une hydrocéphalie isolée avec généralisation de la méningo-encéphalite.

Les signes cliniques caractéristiques de l'hydrocéphalie et de la ventriculite sont une augmentation rapide du tour de tête, une tétraparésie spastique, des manifestations membraneuses lumineuses et une hyperthermie persistante prolongée. Lorsqu'ils coexistent avec des hernies cérébrospinales, les symptômes sont complétés par une paraparésie inférieure, un dysfonctionnement des organes pelviens avec la présence d'un sac herniaire tendu.

L'évolution du processus inflammatoire est généralement sévère, dans le contexte d'une insuffisance neurologique grave. Compte tenu de la complexité du traitement, du degré de mortalité, de la gravité de l'incapacité, un point important devrait être l'amélioration des mesures préventives préventives lors de la planification de la grossesse. Il est important de réaliser des diagnostics prénataux qualifiés et, si nécessaire, un traitement étape par étape pendant les premiers mois de la vie d'un bébé jusqu'à l'apparition de complications et d'affections décompensées. Il est recommandé de le faire uniquement dans une clinique ou un service de neurochirurgie spécialisé.

La neuronographie est considérée comme la technique de dépistage la plus informative pour la détermination morphologique des lésions cérébrales chez les enfants pendant la période néonatale. La neuronographie a la plus grande valeur diagnostique en termes de détection d'anomalies congénitales du système nerveux central, d'hydrocéphalie interne, d'hémorragie périventriculaire et de leucomalacie au stade de la formation du kyste. [14]

Formes

Les premières informations sur l'existence de la ventriculite ont été obtenues il y a près de cent ans. Ils ont été publiés par S. Nelson, spécialiste américain en pathologie. Un peu plus tôt, des suggestions ont été faites sur l'appartenance de l'épendymatite granulaire aux lésions chroniques de l'épendyma cérébral: la pathologie, selon les médecins, pourrait se développer comme une complication de la tuberculose, de la syphilis, de l'intoxication chronique à l'alcool, de l'échinococcose, de la démence sénile et d'autres pathologies chroniques de le système nerveux central. Les travaux du Dr Kaufman se sont avérés importants, qui croyaient que les blessures traumatiques et alcooliques, les processus infectieux aigus sont devenus les principaux facteurs du développement de la maladie.

Les descriptions de la maladie par Nelson comprennent une analyse de la forme chronique de l'hydrocéphalie. En particulier, le médecin a souligné les difficultés à déterminer l'étiologie de l'épendymatite granulaire, car la pathologie peut être à la fois inflammatoire et non inflammatoire. [15]

Par la suite, d'autres termes ont été utilisés en médecine pour caractériser la maladie - en particulier, ils mentionnent l'épendymatite, l'épendymite, l'abcès intraventriculaire, l'empyème ventriculaire et même le soi-disant «piocephalus». Après avoir supposé le développement d'un processus inflammatoire à l'intérieur des vaisseaux, le Dr A. Zinchenko (il y a environ cinquante ans) a introduit le terme chorioépendymatite dans l'usage médical. De plus, les types de maladies ont été identifiés:

• ventriculite non spécifique (pathologie allergique, infectieuse, virale, sinusogène, amygdalogène, rhumatismale, otogène, post-traumatique et d'intoxication);
• ventriculite spécifique (tuberculeuse, syphilis, pathologie parasitaire).

L'évolution de la maladie a été divisée en étapes aiguës, subaiguës et chroniques.

En fonction de la qualité de la dynamique cérébrospinale, les types de pathologie suivants ont commencé à être distingués:

• ventriculite occlusive dans le contexte de l'oblitération des voies du liquide céphalo-rachidien;
• ventriculite non occlusive en phase d'hypersécrétion ou d'hyposécrétion (variante fibroscléreuse avec hypotension).

À l'avenir, le nom d'épendymatite était à peine mentionné dans les cercles médicaux. Le terme «ventriculite», qui peut se développer sous les formes suivantes, est devenu beaucoup plus répandu:

• la forme primaire, due à l'entrée directe de l'infection dans les structures ventriculaires - par exemple, lors de traumatismes pénétrants et de plaies, d'opérations chirurgicales;
• une forme secondaire qui se produit lorsque des micro-organismes pathogènes pénètrent à partir d'un foyer déjà présent dans le corps - par exemple, avec une méningo-encéphalite, un abcès cérébral.

Complications et conséquences

Avec le développement du processus inflammatoire dans le système ventriculaire - ventriculite - le pus pénètre dans le liquide céphalo-rachidien. En conséquence, le liquide céphalo-rachidien devient plus visqueux, sa circulation est perturbée. La condition est aggravée si les conduits de liqueur sont obstrués par des accumulations de masses purulentes. La pression intracrânienne augmente, les structures cérébrales sont comprimées, un œdème cérébral se développe.

Lorsque le processus inflammatoire se propage à la région du quatrième ventricule, la cavité de ce dernier se dilate et l'hydrocéphalie en développement conduit à la compression du tronc cérébral adjacent. Les centres vitaux localisés dans la moelle allongée et la zone du pont sont affectés. Une pression accrue entraîne des troubles respiratoires et cardiovasculaires, ce qui augmente considérablement le risque de décès du patient. [16]

La conséquence la plus grave de la ventriculite est considérée comme une issue fatale. Dans d'autres cas, l'invalidité et la démence sont possibles.

Les patients récupérés peuvent présenter des effets résiduels tels que asthénie, instabilité émotionnelle, maux de tête chroniques, hypertension intracrânienne.

Conditions préalables pour un traitement réussi des patients atteints de ventriculite:

• des mesures diagnostiques rapides et complètes avec une thérapie adéquate et compétente;
• approche individuelle et intégrée;
• réorganisation complète du foyer infectieux primaire. [17]

Diagnostics ventriculite

Le principal critère de diagnostic de la ventriculite est considéré comme un indicateur positif d'infection dans le liquide céphalo-rachidien ou de la présence d'au moins deux symptômes caractéristiques de la maladie:

• un état fébrile avec une température supérieure à 38 ° C, une douleur dans la tête, des signes méningés ou des symptômes des nerfs crâniens affectés;
• changements dans la composition du liquide céphalo-rachidien (pléocytose, augmentation des protéines ou diminution du glucose);
• la présence de micro-organismes lors de l'examen microscopique du liquide céphalo-rachidien coloré à Gram;
• isolement des micro-organismes du sang;
• un échantillon de laboratoire diagnostique positif de liquide céphalo-rachidien, de sang ou de liquide urinaire sans détection de culture (agglutination au latex);
• titre d'anticorps de diagnostic (IgM ou multiplication par quatre du titre d'IgG dans les sérums appariés).

La clinique et la neurologie de la ventriculite, ainsi que les résultats des tests de laboratoire, sont d'une importance diagnostique décisive. Au cours de la tomodensitométrie, une légère augmentation de la densité du liquide céphalo-rachidien peut être déterminée, ce qui est dû à la présence de pus et de détritus, ainsi qu'à une diminution périventriculaire de la densité à la suite d'un œdème de l'épendyme inflammatoire altéré à partir de la couche sous-épendymaire. [18]

Dans de nombreux cas, le diagnostic de ventriculite est confirmé par la détection de la localisation paraventriculaire des zones de destruction cérébrale, qui ont un message avec la cavité ventriculaire, en combinaison avec d'autres symptômes. [19]

La méthode optimale pour la ventriculite en neuroimagerie est l'imagerie par résonance magnétique du cerveau en utilisant les modes DWI, FLAIR et T1-WE avec contraste. Le plus souvent, il est possible de détecter des détritus intraventriculaires et du pus, avec une localisation prédominante dans la région des cornes occipitales ou des triangles des ventricules latéraux, parfois dans le quatrième ventricule lors du diagnostic IRM d'un patient en position horizontale. Un autre signe IRM de ventriculite est la présence d'un contour amélioré de la muqueuse ventriculaire (typique dans 60% des cas). Il existe également des signes de plexite choroïdienne, y compris un signal de flou indistinct des limites du plexus choroïdien élargi.

Dans la petite enfance, la neurosonographie est utilisée comme principale méthode de diagnostic: le tableau de la ventriculite est similaire dans ses caractéristiques à celui de l'imagerie par résonance magnétique ou calculée:

• augmentation de l'échogénicité du liquide céphalo-rachidien et identification d'autres inclusions échogènes en raison de la présence de pus et de détritus;
• augmentation de l'échogénicité et épaississement des parois ventriculaires (en particulier, en raison des couches de fibrine);
• augmentation de l'échogénicité du plexus choroïdien, avec flou et déformation des contours. [20]

Les tests comprennent une étude du sang et du liquide céphalo-rachidien:

• la teneur en glucose dans le liquide céphalo-rachidien est inférieure à 40% de la teneur en glucose plasmatique (moins de 2,2 mmol par litre);
• augmentation de la teneur en protéines du liquide céphalo-rachidien;
• la culture microbiologique du LCR est positive ou l'agent pathogène est détecté dans un frottis de liquide céphalo-rachidien (avec coloration de Gram);
• il existe une cytose du liquide céphalo-rachidien avec un taux de neutrophiles de 50% ou plus du total;
• dans le sang, on note une leucocytose avec un coup de couteau;
• le taux plasmatique de protéine C-réactive augmente. [21]

L'étiologie de la maladie est établie par l'isolement culturel de l'agent pathogène lors de l'inoculation bactériologique du liquide céphalo-rachidien et du sang. Il est impératif de prendre en compte la durée et la croissance atypique de la culture. Des tests sérologiques (RSK, RNGA, RA) suggèrent l'étude de sérums appariés avec un intervalle de deux semaines. [22]

Le diagnostic instrumental consiste en une imagerie par résonance magnétique ou calculée, une neurosonographie, une ponction lombaire. L'encéphalographie est utilisée pour évaluer l'état fonctionnel du cerveau et le degré de lésion du tissu nerveux. L'électroneuromyographie démontre la gravité des lésions des voies nerveuses conductrices si le patient a une parésie ou une paralysie.

Diagnostic différentiel

Si un signal d'hyperintensité intraventriculaire est détecté à l'IRM, un diagnostic différentiel de ventriculite avec hémorragie intraventriculaire est effectué. La pratique clinique montre que dans des cas relativement rares, un signal d'hyperintense pathologique est détecté:

• dans 85% des cas avec le mode FLAIR;
• à 60% en mode T1-VI avec contraste;
• dans 55% des cas - en mode DWI. [23]

Il faut garder à l'esprit que des zones d'hyperintensité périventriculaire de type frontalier sont également notées chez les patients souffrant d'hydrocéphalie, sans complications infectieuses, associées à une migration transépendymaire du liquide céphalo-rachidien et à la formation d'un œdème périventriculaire. [24]

Traitement ventriculite

La mesure la plus importante dans le traitement de la ventriculite est l'antibiothérapie. Afin que ce traitement soit aussi efficace que possible, un ensemble de médicaments est sélectionné pour la phase thérapeutique initiale, en tenant compte de la cause alléguée de la maladie et des paramètres microbiologiques. Le médecin détermine la posologie et la fréquence d'administration des antibiotiques les plus appropriées. [25]

La prescription rationnelle des médicaments consiste à déterminer le facteur étiologique de la maladie et à clarifier la sensibilité de la culture isolée du microorganisme aux antibiotiques. Les techniques bactériologiques aident à identifier l'agent pathogène après 2-3 jours à partir du moment où le matériau a été retiré. Le résultat de la sensibilité des micro-organismes aux médicaments antibactériens peut être évalué après 24 à 36 heures supplémentaires. [26]

Le traitement antibiotique pour les patients atteints de ventriculite doit être débuté le plus tôt possible, sans passer du temps à attendre les résultats du diagnostic instrumental et de l'examen du liquide céphalo-rachidien, immédiatement après la prise de sang pour la stérilité. Les doses d'antibiotiques sont fixées comme doses maximales admissibles. [27]

Le traitement empirique de la ventriculite implique nécessairement l'utilisation de la vancomycine en association avec le céfépime ou la ceftriaxone. Si l'âge du patient dépasse 50 ans, ou si la maladie a été précédée d'un état d'immunodéficience, Amikacin est prescrit comme médicament auxiliaire. [28]

Un schéma alternatif adapté aux patients présentant des réactions allergiques sévères aux antibiotiques β-lactamines implique l'utilisation de la moxifloxacine ou de la ciprofloxacine en association avec la vancomycine. Les patients de plus de 50 ans ou souffrant de problèmes d'immunodéficience reçoivent en plus Triméthoprime / Sulfométhoxazole. [29]

Environ 15 minutes avant la première injection du médicament antibactérien, une injection de dexaméthasone doit être administrée, basée sur une posologie de 0,15 mg par kilogramme de poids corporel. Si, au cours de la microscopie du liquide céphalo-rachidien, des diplocoques à Gram positif ont été trouvés, ou une réaction d'agglutination positive au latex aux pneumocoques dans le sang ou le liquide céphalo-rachidien a été trouvée, l'administration de dexaméthasone est poursuivie toutes les 6 heures pendant 2 à le même dosage. Dans d'autres situations, la dexaméthasone ne doit pas être utilisée. [30]

La ventriculite peut nécessiter des agents antibactériens intraventriculaires supplémentaires. Ainsi, la vancomycine, la colistine et les aminosides sont considérés comme des médicaments sûrs et efficaces à cette fin. La polymyxine B. Est reconnue comme la meilleure option. La posologie est établie empiriquement, en tenant compte de l'atteinte du contenu thérapeutique requis du médicament dans le liquide céphalo-rachidien. [31]

Peut-être l'administration épidurale de tels médicaments:

• Vancomycine 5-20 mg par jour;
• Gentamicine 1-8 mg par jour;
• Tobramycine 5-20 mg par jour;
• Amikacin 5-50 mg par jour;
• Polymyxine B 5 mg par jour;
• Colistin 10 mg par jour;
• Quinupristin ou Dalfopristin 2-5 mg par jour;
• Teicoplanin 5-40 mg par jour.

Tous les antibiotiques β-lactamines - en particulier la pénicilline, les céphalosporines et les carbapénèmes - ne conviennent pas à l'administration sous-arachnoïdienne, car ils augmentent l'activité épileptique.

L'association d'antibiotiques intraveineux et intraventriculaire est toujours préférée et efficace. [32]

Dès que les résultats de l'étude du liquide céphalo-rachidien et de la résistance de la flore microbienne à l'antibiothérapie sont prêts, le médecin corrige le traitement antibactérien en choisissant un médicament auquel la sensibilité particulière des micro-organismes est notée. [33]

L'effet de l'antibiothérapie est évalué en fonction d'indicateurs cliniques et de laboratoire:

• affaiblissement et disparition des symptômes cliniques;
• élimination de l'intoxication;
• stabilisation des indicateurs de diagnostic de laboratoire;
• «Pureté» des cultures répétées de liquide céphalo-rachidien.

En plus de l'antibiothérapie, les patients atteints de ventriculite subissent souvent un drainage des ventricules cérébraux pour éliminer l'hydrocéphalie aiguë, qui se produit à la suite de l'occlusion du canal rachidien avec des particules de pus et de détritus. Il est important de suivre attentivement les règles d'asepsie et les antiseptiques pendant la procédure, d'effectuer régulièrement des pansements, de traiter les zones de drainage, d'assurer la propreté des connecteurs et des récipients pour le liquide céphalo-rachidien. [34]

La durée du traitement des patients est déterminée en fonction du type d'agent pathogène:

• au moins deux semaines avec des pneumocoques;
• une semaine pour les streptocoques du groupe B;
• trois semaines avec des entérobactéries.

Au cours du traitement, une évaluation de l'efficacité clinique et de laboratoire est effectuée.

Si l'antibiothérapie est inefficace, deux semaines après le début du traitement, il est recommandé d'effectuer une opération endoscopique pour réviser les ventricules, en utilisant un endoscope élastique et en rinçant le système avec la solution de Ringer ou d'autres médicaments similaires. L'endoscopie peut être répétée: la procédure est répétée en l'absence de dynamique positive dans les trois semaines suivant l'intervention précédente. [35]

Pendant toute la durée du séjour d'une personne à l'hôpital, les médecins surveillent les signes vitaux, les maintiennent à un niveau optimal à l'aide d'une perfusion constante et prudente de solutions salines. La qualité de la diurèse est également contrôlée. Pour éviter l'épuisement, une nutrition parentérale est fournie, des soins hygiéniques sont effectués.

Le traitement symptomatique supplémentaire de la ventriculite comprend:

• correction de l'état hypoxique (ventilation artificielle des poumons);
• mesures anti-choc (corticostéroïdes, héparine, fraxéparine, Gordox, Contrikal);
• traitement de désintoxication soigné (Infukol, Heisteril, plasma frais congelé, albumine);
• traitement de déshydratation et décongestionnant (Mannitol, solution de sorbitol à 40%, Lasix);
• amélioration de la protection métabolique et neurovégétative des structures cérébrales (Nootropil, Cavinton, Trental, Actovegin);
• compensation des coûts énergétiques (Moriamin, Polyamine, Lipofundin, etc.).

Pour le soulagement de la douleur, utilisez des analgésiques (y compris des narcotiques), des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

La prévention

La neurochirurgie moderne implique l'utilisation de cathéters ventriculaires, richement traités avec des agents antibactériens (par la méthode d'imprégnation), ce qui réduit le risque d'infection lors du drainage. Comme le montre la pratique, l'utilisation de tels cathéters, ainsi que le respect scrupuleux d'autres mesures préventives, contribuent à réduire le risque d'infection à près de 0%. [36],  [37], [38]

Il est possible de prévenir le développement de la ventriculite. Pour ce faire, il est nécessaire de traiter les pathologies oto-rhino-laryngologiques et dentaires à temps, d'éviter les blessures et de ne pas contacter les personnes infectées, de renforcer l'immunité et de prévenir l'intoxication et le stress. [39], [40]

Prévoir

Selon les informations publiées par des experts, le taux de mortalité des patients atteints de ventriculite post-drainage varie de 30 à 40%. Chez des patients d'âges différents ayant subi des opérations neurochirurgicales avec des complications telles que méningite ou ventriculite, un mauvais pronostic clinique a été observé dans près de 80% des cas, dont:

• le décès du patient a été noté dans plus de 9% des cas;
• dans plus de 14% des cas, un état végétatif persistant s'est développé;
• près de 36% des patients ont présenté des changements pathologiques graves;
• dans près de 20% des cas, des changements pathologiques modérés ont été observés.

Plus de 20% des patients ont bien récupéré, 60% des enfants ont montré une dynamique positive. Le pronostic le plus défavorable concernait pour la plupart des personnes de plus de 46 ans, montrant une image neurologique focale, ou démontrant un niveau de conscience inférieur à 14 points selon l'échelle de Glasgow. Les cas dans lesquels il y avait un besoin de ventilation mécanique - ventilation artificielle des poumons - avaient un mauvais pronostic.

En général, chez les patients atteints de ventriculite d'origines diverses (y compris le post-drainage et d'autres options de développement), le taux de mortalité est d'environ 5%. Un pronostic extrêmement défavorable est noté si une ventriculite est survenue à la suite de la pénétration d'une microflore multi-résistante. Par exemple, lorsque baumannii est endommagé par Acinetobacter, le taux de mortalité même avec une administration systémique de Colistin est supérieur à 70%. Le nombre de décès dans une telle situation peut être considérablement réduit en complétant le traitement systémique par l'utilisation intraventriculaire de Colistin.

Les indicateurs ci-dessus reflètent les données pronostiques fournies par des auteurs étrangers. Dans les pays de l'espace post-soviétique, ces informations sont insuffisantes en raison du manque de recherches sérieuses sur cette question. Il n'y a qu'un taux statistique général de mortalité chez les patients atteints de ventriculite, qui varie de 35 à 50% ou plus.

On peut conclure que la ventriculite est un problème qui nécessite une étude approfondie. Cela est nécessaire à la fois pour prévenir le développement de la pathologie et pour la traiter avec succès.