Ventilation artificielle des poumons

Ventilation artificielle traditionnelle des poumons

La ventilation contrôlée est réalisée lorsque le patient ne présente pas de respiration spontanée ou que cela n'est pas souhaitable dans une situation clinique donnée.

Chez les nouveau-nés, la ventilation artificielle contrôlée et assistée des poumons est réalisée exclusivement par des respirateurs à pression orientée, mis en marche à temps, avec un débit de gaz continu dans le circuit respiratoire. Ces dispositifs permettent de compenser facilement les fuites de gaz dans le circuit respiratoire, qui surviennent généralement lors de la ventilation chez les jeunes enfants. Le débit de gaz élevé dans le circuit de ces respirateurs assure une délivrance rapide des volumes de gaz nécessaires lors des inspirations spontanées, minimisant ainsi le travail respiratoire. De plus, le ralentissement du débit inspiratoire assure une meilleure distribution du gaz dans les poumons, notamment en présence de zones aux propriétés mécaniques irrégulières.

Indications de la ventilation artificielle

Les indications de ventilation artificielle doivent être déterminées individuellement pour chaque nouveau-né. Il est nécessaire de prendre en compte la gravité de l'affection et la nature de la maladie, l'âge gestationnel et postnatal de l'enfant, les manifestations cliniques d'insuffisance respiratoire et cardiovasculaire, les données radiologiques, l'équilibre acido-basique et la composition des gaz du sang.

Les principales indications cliniques de la ventilation mécanique chez le nouveau-né:

• apnée avec bradycadie et cyanose,
• hypoxémie réfractaire,
• travail respiratoire excessif,
• insuffisance cardiovasculaire aiguë.

Des critères supplémentaires peuvent inclure l’équilibre acido-basique et les indicateurs de composition des gaz du sang:

• paO2 < 50 mm. rt. Art. à FiO2 > 0,6,
• РАО2 < 50 mm Hg avec CPAP > 8 cm H2O,
• paCO2 > 60 mmHg et pH < 7,25

Lors de l'analyse des données de laboratoire, les valeurs absolues et la dynamique des indicateurs sont prises en compte. La composition des gaz du sang peut rester dans des limites acceptables pendant un certain temps grâce à la sollicitation des mécanismes compensatoires. La réserve fonctionnelle des systèmes respiratoire et cardiovasculaire étant bien inférieure chez le nouveau-né à celle de l'adulte, il est nécessaire de décider du passage à la ventilation artificielle avant l'apparition de signes de décompensation.

Le but de la ventilation artificielle est de maintenir la paO2 à un niveau d'au moins 55-70 mm Hg (SO2 - 90-95%), paCO2 - 35-50 mm Hg, pH - 7,25-7,4.

Modes de ventilation artificielle

Mode normal

Paramètres de démarrage:

• FiO2 - 0,6-0,8,
• fréquence de ventilation (VR) - 40-60 par 1 min,
• durée inspiratoire (ID) - 0,3-0,35 s,
• PIP - 16-18 cm d'eau. st,
• PEEP - 4-5 cm d'eau. Art.

Après avoir branché l'enfant à un respirateur, surveillez d'abord l'excursion thoracique. Si elle est insuffisante, augmentez la pression inspiratoire de 1 à 2 cm H2O toutes les quelques respirations jusqu'à ce qu'elle soit satisfaisante et que la pression artérielle atteigne 6 à 8 ml/kg.

L'enfant bénéficie d'un état de confort en éliminant les irritants externes (arrêt des manipulations, extinction des lumières vives, maintien d'un régime de température neutre).

Des tranquillisants et/ou des analgésiques narcotiques sont prescrits: midazolam - dose de saturation de 150 mcg/kg, dose d'entretien de 50-200 mcg/(kg h), diazépam - dose de saturation de 0,5 mg/kg, trimépéridine - dose de saturation de 0,5 mg/kg, dose d'entretien de 20-80 mcg/(kg h), fentanyl - 1-5 mcg/(kg h).

Dix à quinze minutes après le début de la ventilation artificielle, il est nécessaire de surveiller la composition des gaz du sang et d'ajuster les paramètres de ventilation. L'hypoxémie est éliminée par l'augmentation de la pression moyenne dans les voies respiratoires, et l'hypoventilation par l'augmentation du volume respiratoire.

Mode « Hypercapnie admissible »

Le régime « hypercapnie admissible » est établi s’il existe un risque élevé de développement ou de progression de baro- et volutraumatisme.

Taux d'échange de gaz approximatifs:

• p CO2 - 45-60 mm Hg,
• pH > 7,2,
• VT- 3-5 ml/kg,
• SpO2 - 86-90 mm Hg.

L'hypercapnie est contre-indiquée en cas d'hémorragie intraventriculaire, d'instabilité cardiovasculaire et d'hypertension pulmonaire.

Le sevrage de la ventilation artificielle commence lorsque l’état des échanges gazeux s’améliore et que l’hémodynamique se stabilise.

Diminuer progressivement la FiO2 < 0,4, la PIP < 20 cm H2O, la PEEP > 5 cm H2O, la VR < 15/min. Ensuite, l'enfant est extubé et transféré sous CPAP via une canule nasale.

L'utilisation de modes de déclenchement (B1MU, A/S, RBU) pendant la période de sevrage du respirateur permet un certain nombre d'avantages, principalement liés à une réduction de la fréquence des traumatismes baro- et volumétriques.

Ventilation artificielle oscillatoire à haute fréquence des poumons

La ventilation oscillatoire à haute fréquence (VOHF) se caractérise par une fréquence (300 à 900 par minute), un faible volume courant dans l'espace mort et la présence d'inspirations et d'expirations actives. Les échanges gazeux pendant la VOHF s'effectuent à la fois par ventilation alvéolaire directe et par dispersion et diffusion moléculaire.

La ventilation artificielle oscillatoire maintient constamment les poumons en position redressée, ce qui contribue non seulement à la stabilisation de la capacité fonctionnelle résiduelle des poumons, mais aussi à la mobilisation des alvéoles hypoventilées. Parallèlement, l'efficacité de la ventilation est pratiquement indépendante des différences régionales des propriétés mécaniques du système respiratoire et reste identique, quelle que soit la compliance. De plus, à hautes fréquences, la quantité d'air vicié provenant des poumons diminue, l'inertie des fistules étant toujours supérieure à celle des voies respiratoires.

Les indications les plus courantes de la HFOV chez les nouveau-nés:

• paramètres inacceptablement stricts de la ventilation mécanique traditionnelle (PAM>8-10 cm H2O),
• la présence de syndromes de fuite d'air au niveau des poumons (pneumothorax, emphysème interstitiel).

Paramètres du HFV

• La pression moyenne des voies aériennes (PMA) affecte directement le niveau d'oxygénation. Elle est fixée à 2 à 5 cm H₂O de plus qu'avec la ventilation mécanique traditionnelle.
• La fréquence d'oscillation (OF) est généralement réglée dans la plage de 8 à 12 Hz. Une diminution de la fréquence de ventilation entraîne une augmentation du volume respiratoire et améliore l'élimination du dioxyde de carbone.
• L'amplitude d'oscillation (AP) est généralement choisie de manière à ce que le patient perçoive des vibrations thoraciques. Plus l'amplitude est élevée, plus le volume respiratoire est important.
• BYu2 (concentration fractionnelle en oxygène). Son réglage est identique à celui de la ventilation artificielle traditionnelle.

La correction des paramètres de la ventilation mécanique HF doit être effectuée en fonction des indicateurs de composition des gaz du sang:

• en hypoxémie (pa02 < 50 mm Hg),
• augmenter la MAP de 1 à 2 cm de colonne d'eau, jusqu'à 25 cm de colonne d'eau,
• augmenter la vitamine B102 de 10 %,
• appliquer la technique de redressement des poumons,
• en cas d'hyperoxémie (pa02>90 mm Hg),
• réduire BYu2 à 0,4-0,3,
• en hypocapnie (paCO2 < 35 mm Hg),
• réduire l'AR de 10 à 20 %,
• augmenter la fréquence (de 1 à 2 Hz),
• en hypercapnie (paCO2>60 mm Hg),
• augmenter les AP de 10 à 20 %,
• réduire la fréquence d'oscillation (de 1 à 2 Hz),
• augmenter MAR.

Arrêt de la ventilation mécanique HF

À mesure que l'état du patient s'améliore, la dose de SO₂ est progressivement augmentée (par paliers de 0,05 à 0,1) pour atteindre 0,4 à 0,3. La PAM est également progressivement réduite (par paliers de 1 à 2 cm H₂O) à 9 à 7 cm H₂O. L'enfant est ensuite transféré soit vers l'un des modes auxiliaires de ventilation conventionnelle, soit vers la ventilation en pression positive continue (PPC) par canules nasales.