Vaccination des personnes immunodéficientes

Pour toutes les personnes immunodéprimées, seuls les vaccins vivants susceptibles de provoquer des maladies sont dangereux. Le diagnostic d'immunodéficience est clinique, mais nécessite une confirmation en laboratoire.

Selon la classification de l'OMS, les types d'immunodéficience suivants sont distingués:

• primaire (héréditaire);
• immunodéficience, associée à des maladies graves (principalement lymphoprolifératives et oncologiques);
• immunosuppression médicamenteuse et radiologique;
• immunodéficience acquise (SIDA).

L'immunodéficience devrait être suspectée chez un patient présentant des infections bactériennes, fongiques ou opportunistes répétées sévères. Chez les enfants sans telles manifestations - seulement sur la base de fréquents ARI, l'asthénie générale, etc. Le diagnostic d'immunodéficience est sans fondement, ces enfants sont vaccinés comme d'habitude. Les termes «immunodéficience secondaire», «réactivité diminuée» et analogues, qui se réfèrent habituellement à des conditions après une infection antérieure, qui se sont répandus en Russie, ne peuvent pas être considérés comme équivalents à un état d'immunodéficience; un tel "diagnostic" ne peut servir d'excuse pour ne pas prendre de vaccins.

La confirmation en laboratoire du diagnostic d '«immunodéficience» est basée sur l'identification d'indicateurs immunologiques qui sont en dehors de la gamme de leurs normes (assez large). Un enfant qui n'a pas de tableau clinique correspondant affiche habituellement des déviations des «indicateurs d'état immunitaire» qui n'atteignent pas les niveaux typiques d'un état d'immunodéficience spécifique. De tels changements ne peuvent en soi servir d'excuse pour refuser de vacciner. Les fluctuations des taux d'immunoglobulines et de la population de lymphocytes T, des changements dans le rapport des sous-populations de lymphocytes, l'activité de phagocytose, et ainsi de suite. E. Sont présents naturellement dans diverses maladies et conditions, sans atteindre les niveaux de seuil et ne sont pas accompagnées de manifestations cliniques. Leur signification pathologique est douteuse, ils reflètent le plus souvent des fluctuations cycliques de paramètres immunologiques très dynamiques au cours de la maladie. D'énormes dépenses sur la production d'immunogrammes chez les enfants sans manifestations cliniques de l'immunodéficience ne sont pas justifiées, et les conclusions «profondes» sur eux s'apparentent à des horoscopes d'astrologues.

Règles générales pour la vaccination des personnes immunodéficientes

Les vaccins inactivés sont complètement sûrs chez les patients immunodéprimés. Les vaccins vivants sont contre-indiqués en principe, bien qu'ils soient injectés avec le VIH.

États d'immunodéficience primaire

Un risque accru de complications pour ces patients a été démontré en ce qui concerne les vaccins vivants. Cette poliomyélite associée au vaccin (VAP) lors de l'utilisation OPV et l'encéphalite en réponse au vaccin contre la rougeole chez les personnes ayant une hypogammaglobulinémie, généralisée des enfants bécégite et BCG-ostéite sous forme combinée d'un déficit immunitaire, une maladie granulomatose chronique et des défauts dans le système interféron y et l'interleukine 12. Les manifestations cliniques de l'immunodéficience absente chez les nourrissons lorsqu'ils sont administrés par le BCG, et le plus souvent et l'âge 3 mois lorsque VPO a été administré (cela est dû à une compensation insuffisante des immunoglobulines IgG maternelles propres inov); Pour cette raison, TRANSV l'étude des enfants au cours des premiers mois de l'existence d'un déficit immunitaire n'est pas informative, et presque irréel.

Immunisation avec des vaccins vivants de personnes immunodéficientes

Type d'immunodéficience	Moment de l'introduction des vaccins vivants
Immunodéficiences primaires	Les vaccins vivants ne sont pas injectés, le VPO est remplacé par le VPI
Suppression de l'immunité de la maladie (tumeurs, leucémie)	Les vaccins vivants sont introduits en rémission sur une base individuelle
Immunosuppression, radiothérapie	Au plus tôt 3 mois après la fin du traitement
Corticostéroïdes (doses indiquées par prednisolone)
Intérieur> 2 mg / kg / jour (> 20 mg / jour avec un poids supérieur à 10 kg) pendant plus de 14 jours	Après 1 mois. Après la fin du cours
La même dose est inférieure à 14 jours ou à une dose inférieure à 2 mg / kg / jour (<20 mg / jour)	Immédiatement après la fin du traitement
Traitement de soutien	Dans le contexte du traitement
Thérapie locale (gouttes dans les yeux, le nez, l'inhalation, les sprays et les onguents, dans l'articulation)	Dans le contexte du traitement
Infection par le VIH
Asymptomatique - en l'absence de signes d'immunodéficience en laboratoire	Racine, parotite, rubéole - avec contrôle des anticorps après 6 mois. Et re-inoculation en cas de leur faible niveau
Avec des signes d'immunodéficience	La protection est réalisée par immunoglobuline

Les états qui vous font penser à la possibilité d'immunodéficience primaire (du sujet de la vaccination ou d'un membre de la famille) sont:

• sévère, en particulier une maladie purulente récurrente;
• paraproctite, fistule anorectale;
• présence de candidose persistante de la cavité buccale (muguet), d'autres muqueuses et de la peau;
• pneumonie à pneumocystis;
• eczéma persistant, y compris la séborrhée;
• thrombocytopénie;
• présence dans la famille d'un patient immunodéprimé.

Chez les enfants avec telles conditions, il est nécessaire de déterminer la teneur des 3 classes d'immunoglobulines, l'immunodéficience est probable avec une diminution des niveaux d'immunoglobulines d'au moins une classe en dessous de la limite inférieure de la norme. Permet de soupçonner une immunodéficience humorale une diminution de la proportion de y-globulines inférieure à 10% dans les fractions protéiques du sang. Pour évaluer l'état de la carence en lymphocytes T, utiliser des tests cutanés avec de la tuberculine (In vaccinated BCG) et de la candidine - la perte d'échantillons négatifs nécessite une étude plus approfondie. Le diagnostic de la maladie granulomateuse chronique est confirmé par un échantillon avec du bleu de tétrazolium ou similaire.

Le BCG n'est pas administré aux nouveau-nés dont la famille a des enfants présentant des signes d'immunodéficience, ou aux enfants qui sont morts d'une pathologie non codée.

Pour protéger les enfants présentant une immunodéficience primaire contre la rougeole, en cas de contact avec des patients, des immunoglobulines humaines sont utilisées (ces enfants reçoivent généralement un traitement de remplacement des immunoglobulines, qui les protège contre l'infection).

Les enfants atteints d'immunodéficience primaire sont vaccinés avec tous les vaccins inactivés, y compris dans le contexte d'une thérapie de remplacement des immunoglobulines. Comme beaucoup d'entre eux donnent une réponse immunitaire réduite, il est souhaitable de déterminer les titres d'anticorps à la fin de la série de primovaccination et d'administrer des doses supplémentaires si nécessaire. La réponse à l'anatoxine diphtérique et tétanique est complètement absente chez les enfants atteints du syndrome hyper-IgE, syndromes déficitaires en anticorps.

L'effet de l'immunosuppression sur les niveaux d'anticorps

Infection	Préservation des anticorps
	postinfectieuses	post-vaccination
Pierre tombale		Sauvé
Diphtérie		Sauvé
Poliomyélite		Sauvé
Rubéole		Réduit
Pneumococcique		Préservé (lymphome)
Poulet pox	Réduit
Hépatite B	Réduit
Grippe	Réduit

Hypogammaglobulinémie transitoire

Ce soi-disant "début immunologique tardif" va généralement de 2 à 4 ans, ces enfants peuvent être vaccinés avec des vaccins tués, et après avoir normalisé les immunoglobulines, ils vaccinent contre la rougeole, la rubéole et les oreillons. BCG, ces enfants souffrent généralement.

Associé à l'immunodéficience des maladies et à la thérapie immunosuppressive

La réponse immunitaire est supprimée dans les leucémies, la lymphogranulomatose et d'autres lymphomes, dans une moindre mesure dans un certain nombre de tumeurs solides; C'est une contre-indication à l'introduction de vaccins vivants, d'autant plus que ces enfants reçoivent habituellement un traitement immunosuppresseur. Bien que l'introduction de vaccins tués dans la période aiguë ne soit pas contre-indiquée, la réponse immunitaire à un certain nombre de vaccins est souvent réduite:

• La réponse à l'anatoxine diphtérique et tétanique est bonne (par dose de rappel), pire pour la série primaire.
• Le vaccin anti-Hib est habituellement une bonne réponse.
• La réponse à Grippol ne diminue pas, mais à l'âge préscolaire 2 doses sont nécessaires.
• Vaccin contre l'hépatite B - la réponse immunitaire est extrêmement faible.

Pour cette raison, il est recommandé d'administrer un certain nombre de vaccins au plus tôt 4 semaines après la fin du traitement (avec un nombre de lymphocytes supérieur à 1000 dans 1 μl). Les vaccins vivants sont administrés individuellement, au moins après 3 mois. Après la fin de l'immunosuppression.

Chez les enfants atteints de leucémie lymphoblastique aiguë en contact avec la varicelle (ou les bardeaux, est souvent exacerbée chez les survivants de coloc varicelle) est nécessaire pour interrompre un cours de chimiothérapie, l'utilisation prophylactique de l'acyclovir peut également être appliquée à / de l'immunoglobuline humaine. Fiable obtenu la vaccination cousu recommandé par l'OMS et est largement réalisée dans le monde: elle empêche la maladie chez 85% des patients dans le reste de l'infection est bénigne. Chez les patients précédemment malades, la vaccination, agissant comme un rappel, réduit la fréquence des exacerbations du zona. Les patients atteints de leucémie vaccinés à 1 an de traitement d'entretien à la remise en arrière-plan avec le nombre de lymphocytes est pas inférieure à 700 en nombre de 1 L et des plaquettes de plus de 100 000 pour 1 ml. La vaccination est également efficace chez les receveurs de greffes de moelle osseuse et d'organes solides.

Chez les patients atteints de leucémie, le risque d'hépatite B est élevé en raison de transfusions sanguines répétées. Actuellement, ces patients sont protégés contre l'hépatite B en administrant une immunoglobuline spécifique, généralement en association avec une immunisation active à un stade ultérieur du traitement.

Les patients atteints de lymphogranulomatose sont vaccinés selon les règles ci-dessus. Compte tenu de leur sensibilité particulière aux infections causées par les micro-organismes capsulaires, il leur est également recommandé d'administrer le vaccin anti-Hib et, à l'âge de 2 ans, les vaccins contre les infections pneumococciques et méningococciques A et C. La vaccination doit être effectuée 10-15 jours avant le début du traitement suivant ou après 3 mois. Et plus après sa fin. Cette même tactique est utilisée chez les enfants présentant une asplénie et une neutropénie, présentant un risque accru d'infection bactériémique par des micro-organismes capsulaires.

Immunosuppression réduit les niveaux d'anticorps, de sorte que la sortie de la vaccination montré de rémission (ou rappel) contre la diphtérie et le tétanos, la rougeole (même après un ou deux vaccins), la rubéole et les oreillons, la grippe, l'hépatite B, la varicelle.

Les enfants après une greffe de moelle osseuse sont vaccinés avec des vaccins tués pendant au moins 6 mois, les vaccins vivants - après 2 ans, deux fois (intervalle d'un mois)

Les défauts immunitaires qui causent une susceptibilité accrue à l'infection par des agents pathogènes capsulaires (pneumocoque, H. Influenzae type b, méningocoque). Il s'agit notamment de patients présentant une asplénie (défaut de formation d'anticorps IgM) avec un risque élevé de pneumonie (incidence de 226 pour 100 000 patients, OR 20,5), persistant pendant des décennies après l'ablation de la rate. Dans la drépanocytose (aspiration fonctionnelle) à l'âge de 5 ans, l'incidence de l'infection pneumococcique (6,9 pour 100 personnes-années) est de 30 à 100 fois plus élevée que le taux d'incidence de la population entière. Chez les patients diabétiques, l'infection pneumococcique, bien qu'elle ne survienne pas plus souvent que chez les personnes en bonne santé, coule lourdement, avec un taux de mortalité de 17-42%.

Les récurrences de l'infection à méningocoque sont fréquents chez les personnes ayant une déficience de la properdine, C3 et un certain nombre de composants du complément, ils sont recommandés pour vacciner avec le vaccin polysaccharidique tous les 3 ans.

Le contrôle du résultat de la vaccination des sujets présentant une immunodéficience et une immunosuppression en déterminant les titres des anticorps correspondants est obligatoire.

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Corticothérapie

Les stéroïdes entraînent une immunosuppression sévère uniquement lorsque des doses élevées sont utilisées (prednisolone> 2 mg / kg / jour ou> 20 mg / jour pour un enfant> 10 kg) pendant plus de 14 jours. Pour ces enfants, les vaccins tués sont introduits au moment habituel du rétablissement, les vaccins vivants sont administrés au plus tôt 1 mois après la fin du traitement. Les vaccins vivants et inactivés sont administrés de la manière habituelle aux personnes recevant des préparations stéroïdiennes sous forme de:

• cours de courte durée (jusqu'à 1 semaine) dans toutes les doses;
• cours jusqu'à 2 semaines en doses faibles ou moyennes (jusqu'à 1 mg / kg / jour de prednisolone);
• doses d'entretien à long terme (p. Ex., 10 mg de prednisolone tous les deux jours);
• thérapie de substitution à faibles doses (physiologiques);
• topiquement: oculaire, dans les inhalations, sous la forme de gouttes oculaires, à l'intérieur de l'articulation.

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