Vaccination des personnes immunodéprimées

Pour toutes les personnes immunodéprimées, seuls les vaccins vivants, potentiellement pathogènes, sont dangereux. Le diagnostic d'immunodéficience est clinique, mais nécessite une confirmation en laboratoire.

Selon la classification de l’OMS, on distingue les types d’immunodéficiences suivants:

• primaire (héréditaire);
• déficit immunitaire associé à des maladies graves (principalement lymphoprolifératives et oncologiques);
• immunosuppression médicamenteuse et radiologique;
• maladie d'immunodéficience acquise (SIDA).

Un déficit immunitaire doit être suspecté chez les patients présentant des infections bactériennes, fongiques ou opportunistes sévères et récurrentes. Chez les enfants ne présentant pas de telles manifestations – uniquement en raison d'infections respiratoires aiguës fréquentes, d'asthénie générale, etc. – le diagnostic d'immunodéficience est infondé; ces enfants sont vaccinés comme d'habitude. Les termes « déficit immunitaire secondaire », « réactivité réduite », etc., répandus en Russie et désignant généralement des affections post-infectieuses, ne peuvent être assimilés à un état d'immunodéficience; un tel « diagnostic » ne peut justifier une exemption de vaccination.

La confirmation en laboratoire du diagnostic d'« immunodéficience » repose sur l'identification de paramètres immunologiques hors de la plage normale (qui est assez large). Chez un enfant ne présentant pas le tableau clinique correspondant, on détecte généralement des anomalies des « paramètres du statut immunitaire » qui n'atteignent pas les niveaux caractéristiques d'un état d'immunodéficience spécifique. De telles modifications ne peuvent à elles seules justifier un refus de vaccination. Les fluctuations des taux d'immunoglobulines et du nombre de lymphocytes T, les modifications du ratio des sous-populations lymphocytaires, l'activité phagocytaire, etc., surviennent naturellement dans diverses maladies et affections, sans atteindre de seuils ni de manifestations cliniques. Leur signification pathologique est discutable; elles reflètent le plus souvent des fluctuations cycliques de paramètres immunologiques très dynamiques au cours de la maladie. Les dépenses considérables consacrées à la réalisation d'immunogrammes chez des enfants ne présentant pas de manifestations cliniques d'immunodéficience ne sont pas justifiées, et les conclusions « approfondies » qui en découlent s'apparentent à des horoscopes d'astrologues.

Règles générales pour la vaccination des personnes immunodéprimées

Chez les patients immunodéprimés, les vaccins inactivés sont totalement sûrs. Les vaccins vivants sont en principe contre-indiqués, bien qu'ils soient administrés aux patients infectés par le VIH.

États d'immunodéficience primaire

Un risque accru de complications a été démontré chez ces patients avec les vaccins vivants. Il s'agit de poliomyélite associée au vaccin (PAV) lors de l'administration du VPO et d'encéphalite en réponse au vaccin contre la rougeole chez les personnes atteintes d'a- et d'hypogammaglobulinémie, de BCG-ite généralisée et d'ostéite BCG chez les enfants présentant des formes combinées d'immunodéficience, une granulomatose chronique et des anomalies des systèmes interféron-α et interleukine-12. Les manifestations cliniques d'immunodéficience sont absentes chez les nouveau-nés lors de l'administration du BCG, et le plus souvent à l'âge de 3 mois lors de l'administration du VPO (ceci est dû à la compensation de l'insuffisance d'immunoglobulines maternelles par les IgG maternelles); de ce fait, un examen systématique des enfants au cours des premiers mois pour détecter une immunodéficience n'est pas informatif et pratiquement irréaliste.

Immunisation avec des vaccins vivants des personnes immunodéprimées

Type d'immunodéficience	Moment de l'administration des vaccins vivants
Déficits immunitaires primaires	Les vaccins vivants ne sont pas administrés, le VPO est remplacé par le VPI
Maladies immunosuppressives (tumeurs, leucémie)	Les vaccins vivants sont administrés en rémission à des moments individuels
Immunosuppression, radiothérapie	Au plus tôt 3 mois après la fin du traitement
Corticostéroïdes (les doses sont données pour la prednisolone)
Par voie orale > 2 mg/kg/jour (> 20 mg/jour pour un poids supérieur à 10 kg) pendant plus de 14 jours	1 mois après la fin du cours
La même dose pendant moins de 14 jours ou une dose inférieure à 2 mg/kg/jour (< 20 mg/jour)	Immédiatement après la fin du traitement
Soins de soutien	Dans le contexte du traitement en cours
Thérapie locale (collyres, gouttes nasales, inhalations, sprays et pommades, dans l'articulation)	Dans le contexte du traitement en cours
Infection par le VIH
Asymptomatique - en l'absence de signes biologiques d'immunodéficience	Rougeole, oreillons, rubéole - avec surveillance des anticorps après 6 mois et vaccination répétée en cas de faibles niveaux
Avec des signes d'immunodéficience	La protection est assurée par les immunoglobulines

Les conditions qui augmentent la possibilité d’une immunodéficience primaire (chez la personne à vacciner ou chez un membre de la famille) sont:

• maladie purulente grave, particulièrement récurrente;
• paraproctite, fistule anorectale;
• la présence d'une candidose persistante de la cavité buccale (muguet), d'autres muqueuses et de la peau;
• pneumonie à Pneumocystis;
• eczéma persistant, notamment séborrhéique;
• thrombocytopénie;
• la présence d'un patient immunodéprimé dans la famille.

Chez les enfants présentant ces affections, il est nécessaire de déterminer le taux de trois classes d'immunoglobulines; une immunodéficience est probable lorsque les taux d'au moins une classe sont inférieurs à la limite inférieure de la norme. Une diminution de la proportion d'γ-globulines inférieure à 10 % dans les fractions protéiques du sang permet de suspecter une immunodéficience humorale. Des tests cutanés à la tuberculine (chez les personnes vaccinées par le BCG) et à la candidine permettent d'évaluer l'état du déficit en lymphocytes T; l'absence de résultats négatifs nécessite des examens complémentaires. Le diagnostic de granulomatose chronique est confirmé par un test au bleu de tétrazolium ou similaire.

Le BCG n’est pas administré aux nouveau-nés dans les familles où il y a des enfants présentant des signes d’immunodéficience ou des enfants décédés d’une pathologie non diagnostiquée.

Pour protéger les enfants atteints d'immunodéficience primaire contre la rougeole en cas de contact avec des personnes malades, on utilise des immunoglobulines humaines (ces enfants reçoivent généralement un traitement de substitution par immunoglobulines, qui les protègent de l'infection).

Les enfants présentant un déficit immunitaire primaire sont vaccinés avec tous les vaccins inactivés, y compris ceux recevant un traitement substitutif en immunoglobulines. Comme beaucoup d'entre eux entraînent une réponse immunitaire réduite, il est conseillé de déterminer les titres d'anticorps après la primovaccination et d'administrer des doses supplémentaires si nécessaire. La réponse aux anatoxines diphtérique et tétanique est totalement absente chez les enfants présentant un syndrome d'hyper-IgE ou un syndrome de déficit en anticorps.

Effet de l'immunosuppression sur les niveaux d'anticorps

Infection	Conservation des anticorps
	Post-infectieux	Post-vaccination
Tétanos		Sauvé
Diphtérie		Sauvé
Polio		Sauvé
Rougeole		Réduit
Pneumocoque		Conservés (lymphomes)
Varicelle	Réduit
Hépatite B	Réduit
Grippe	Réduit

Hypogammaglobulinémie transitoire

Ce « début immunologique tardif » disparaît généralement vers 2 à 4 ans. Ces enfants peuvent être vaccinés avec des vaccins inactivés. Une fois leurs immunoglobulines normalisées, ils peuvent être vaccinés contre la rougeole, la rubéole et les oreillons. Ces enfants tolèrent généralement le BCG.

Immunodéficience associée à la maladie et traitement immunosuppresseur

La réponse immunitaire est inhibée dans les cas de leucémie, de lymphogranulomatose et d'autres lymphomes, et, dans une moindre mesure, dans certaines tumeurs solides; cela constitue une contre-indication à l'administration de vaccins vivants, d'autant plus que ces enfants reçoivent généralement un traitement immunosuppresseur. Bien que l'administration de vaccins inactivés pendant la phase aiguë ne soit pas contre-indiquée, la réponse immunitaire à certains vaccins est souvent réduite:

• La réponse aux anatoxines diphtérique et tétanique est bonne (à la dose de rappel), moins bonne à la série primaire.
• Le vaccin contre l’Hib produit généralement une bonne réponse.
• La réponse à Grippol ne diminue pas, mais à l'âge préscolaire, 2 doses sont nécessaires.
• Vaccin contre l’hépatite B – la réponse immunitaire est extrêmement faible.

Pour cette raison, il est recommandé d'administrer un certain nombre de vaccins au plus tôt 4 semaines après la fin du traitement (avec un taux de lymphocytes supérieur à 1 000 dans 1 µl). Les vaccins vivants sont administrés individuellement, au moins 3 mois après la fin de l'immunosuppression.

Chez les enfants atteints de leucémie aiguë lymphoblastique, exposés à la varicelle (ou au zona, qui s'aggrave souvent chez les voisins de chambre ayant eu la varicelle), il est nécessaire d'interrompre la chimiothérapie, d'utiliser de l'acyclovir à titre prophylactique et d'administrer des immunoglobulines humaines par voie intraveineuse. La vaccination, recommandée par l'OMS et largement utilisée dans le monde, offre une protection plus fiable: elle prévient la maladie chez 85 % des patients, tandis que chez les autres, l'infection est bénigne. Chez les personnes ayant déjà eu la maladie, la vaccination, agissant comme rappel, réduit la fréquence des exacerbations du zona. Les patients atteints de leucémie sont vaccinés après un an de rémission, dans le cadre d'un traitement d'entretien, avec un taux de lymphocytes d'au moins 700 par 1 µl et un taux de plaquettes supérieur à 100 000 par 1 µl. La vaccination est également efficace chez les receveurs de moelle osseuse et de greffes d'organes solides.

Les patients atteints de leucémie présentent un risque élevé d'hépatite B en raison de transfusions sanguines répétées. Actuellement, ces patients sont protégés contre l'infection par le virus de l'hépatite B par l'administration d'immunoglobulines spécifiques, généralement associées à une immunisation active à un stade ultérieur du traitement.

Les patients atteints de lymphogranulomatose sont vaccinés selon les règles ci-dessus. Compte tenu de leur sensibilité particulière aux infections causées par des micro-organismes capsulaires, il leur est également recommandé de se faire vacciner contre l'Hib et, à partir de 2 ans, contre les infections à pneumocoques et à méningocoques A et C. La vaccination doit être effectuée 10 à 15 jours avant le début du traitement suivant ou 3 mois ou plus après sa fin. Les mêmes mesures sont appliquées aux enfants atteints d'asplénie et de neutropénie, qui présentent un risque accru d'infection bactériémique par des micro-organismes capsulaires.

L'immunosuppression réduit les niveaux d'anticorps, donc après rémission, la vaccination (ou revaccination) est indiquée contre la diphtérie et le tétanos, la rougeole (même après 1 ou 2 vaccinations), la rubéole et les oreillons, la grippe, l'hépatite B et la varicelle.

Les enfants après une greffe de moelle osseuse sont vaccinés avec des vaccins tués au moins 6 mois plus tard, avec des vaccins vivants - deux fois après 2 ans (intervalle de 1 mois).

Déficits immunitaires entraînant une susceptibilité accrue aux infections par des agents pathogènes capsulaires (pneumocoque, H. influenzae de type b, méningocoque). Il s'agit notamment des patients atteints d'asplénie (défaut de formation des anticorps IgM) qui présentent un risque élevé de pneumonie (incidence de 226 pour 100 000 patients, soit 20,5), qui persiste plusieurs décennies après l'ablation de la rate. Chez les patients de moins de 5 ans atteints d'anémie falciforme (asplénie fonctionnelle), l'incidence de l'infection pneumococcique (6,9 pour 100 personnes-années) est 30 à 100 fois supérieure à celle de la population générale. Chez les patients diabétiques, l'infection pneumococcique, bien que moins fréquente que chez les personnes en bonne santé, est grave, avec un taux de mortalité de 17 à 42 %.

Les rechutes d'infection méningococcique sont fréquentes chez les individus présentant un déficit en properdine, en C3 et en un certain nombre de composants ultérieurs du complément; il leur est recommandé de se faire vacciner avec un vaccin polysaccharidique tous les 3 ans.

Le suivi des résultats de la vaccination des personnes présentant une immunodéficience et une immunosuppression en déterminant les titres des anticorps correspondants est obligatoire.

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Thérapie aux corticostéroïdes

Les stéroïdes n'entraînent une immunosuppression significative qu'à fortes doses (prednisolone > 2 mg/kg/jour ou > 20 mg/jour pour un enfant de plus de 10 kg) pendant plus de 14 jours. Les vaccins inactivés sont administrés à ces enfants au moment habituel après la guérison, tandis que les vaccins vivants sont administrés au plus tôt un mois après la fin du traitement. Les vaccins vivants et inactivés sont administrés de manière habituelle aux personnes recevant des stéroïdes sous forme de:

• cures de courte durée (jusqu'à 1 semaine) à n'importe quelle dose;
• cures allant jusqu'à 2 semaines à doses faibles ou moyennes (jusqu'à 1 mg/kg/jour de prednisolone);
• à long terme en doses d’entretien (par exemple, 10 mg de prednisolone tous les deux jours);
• thérapie de substitution à faibles doses (physiologiques);
• localement: sur la peau, par inhalation, sous forme de collyre, à l'intérieur de l'articulation.

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