Vaccination en cas d'état de santé

Maladies neurologiques

Les pathologies neurologiques évolutives (hydrocéphalie décompensée, dystrophies neuromusculaires, maladies dégénératives et lésions du SNC associées à des anomalies métaboliques congénitales) constituent des contre-indications à l'utilisation du vaccin DTC en raison du risque de convulsions. Cependant, une vaccination par Infanrix ou ADS peut être envisagée une fois le processus stabilisé. Les enfants atteints d'hydrocéphalie peuvent être vaccinés un mois après la compensation du processus (obtenue par voie conservatrice ou chirurgicale). Pour évaluer l'évolution de la maladie, l'enfant est adressé à un neurologue à l'âge de 1 à 2 mois, mais la question de la vaccination est tranchée par le pédiatre. En cas de doute, seule la composante coqueluche est exclue; le vaccin IPV, ADS et le vaccin contre l'hépatite B sont administrés rapidement. Le vaccin DTC est également contre-indiqué en cas d'antécédents de convulsions apyrétiques. Ces enfants sont examinés pour dépister l'épilepsie et les vaccins leur sont administrés après clarification du diagnostic, sous traitement anticonvulsivant.

Les patients atteints de sclérose en plaques sont vaccinés pendant la période de rémission avec des vaccins inactivés (à l’exception du vaccin contre l’hépatite B).

Les enfants ayant des antécédents de convulsions fébriles reçoivent le vaccin DTC en même temps que le paracétamol (15 mg/kg 3 à 4 fois par jour pendant 1 à 2 jours). Les enfants présentant une « prédisposition convulsive » sont vaccinés comme d'habitude, éventuellement en complément d'un traitement par sédatifs et d'un traitement anti-déshydratation (voir ci-dessous).

Symptômes neurologiques stables et en régression (syndrome de Down, paralysie cérébrale, séquelles de traumatismes, etc.): en l'absence de convulsions apyrétiques, les enfants sont vaccinés selon le calendrier prévu, y compris dans le cadre d'un traitement prescrit par un neurologue. Les enfants ayant reçu des diurétiques (Triampur, Diacarb) pour un syndrome hypertensif-hydronéphrique peuvent se voir prescrire à nouveau ces médicaments un jour avant et un à deux jours après la vaccination.

En cas d'hyperexcitabilité nerveuse, un sédatif (valériane, mélange avec du citral) peut être prescrit pendant la période de vaccination. Les enfants ayant contracté une méningite à méningocoque sont vaccinés au plus tôt six mois après leur guérison. Les enfants souffrant de troubles mentaux en dehors de la phase aiguë et présentant un retard mental ne nécessitent pas de préparation médicamenteuse pour la vaccination.

Allergie

L'idée selon laquelle les vaccins sont allergènes est erronée: ils ne stimulent pratiquement pas une augmentation stable du taux d'IgE ni la production d'anticorps IgE spécifiques. Tous les vaccins inclus dans le Calendrier contiennent beaucoup moins d'antigènes qu'il y a 30 à 40 ans grâce à une meilleure purification. Certaines personnes présentent une allergie aux composants des vaccins, ce qui peut provoquer des réactions immédiates:

• Aminoglycosides - vaccins contre la rougeole, la rubéole, les oreillons;
• Blanc d'œuf de poule - vaccins contre la rougeole et les oreillons de fabrication étrangère, vaccins contre la grippe, vaccin contre la fièvre jaune;
• Gélatine - vaccin contre la varicelle;
• Levure de boulanger - vaccins contre l'hépatite B.

Lors du recueil de l'anamnèse, non seulement la présence de réactions est clarifiée, mais aussi leur nature; il est dangereux de vacciner (avec le vaccin antirougeoleux étranger et la trivacine, produits sur des cultures de cellules d'embryons de poulet) uniquement les enfants qui présentent une réaction anaphylactique, c'est-à-dire un développement quasi immédiat d'un choc ou d'un angio-œdème de Quincke (par exemple, un enfant développe un choc, un gonflement des lèvres ou du larynx immédiatement après la première bouchée d'un produit contenant des œufs). Les autres enfants présentant une hypersensibilité aux œufs sont vaccinés de manière habituelle, mais uniquement en milieu polyclinique. Les vaccins ZIV et ZPV russes sont préparés sur des œufs de caille japonaise; les réactions croisées avec les protéines de poulet sont rares, bien que possibles.

Les vaccins contre la rougeole, les oreillons et la rubéole ne sont pas administrés aux personnes présentant des réactions allergiques graves aux aminosides, ce qui doit être discuté avant la vaccination, bien que ces réactions soient rares.

Les enfants allergiques aux composants du vaccin doivent être vaccinés, si possible, avec des vaccins exempts de l'allergène responsable. Les enfants ne présentant pas de réactions anaphylactiques se voient prescrire des antihistaminiques; pendant la première année de vie, seul le Zyrtec (cétirizine) est utilisé parmi les médicaments de 2e et 3e génération. Les personnes sujettes à de telles réactions (par exemple, le VHB chez un enfant allergique à la levure de boulanger) sont vaccinées dans le cadre d'une corticothérapie (prednisolone orale à raison de 1,5 à 2 mg/kg/jour).

Chez les enfants allergiques, le risque de réactions allergiques et de maladie sérique à l'administration de sérums antitétaniques ou antidiphtériques est beaucoup plus élevé (jusqu'à 15 %) qu'à l'immunisation active avec des anatoxines, ce qui constitue un argument important en faveur d'une immunisation active en temps opportun.

Dermatite atopique (croûtes de lait, éruption nummulaire ou intertrigineuse, érythème fessier, dermatite séborrhéique, gneiss): la vaccination est réalisée en période de rémission (complète ou partielle), au cours de la phase subaiguë. L'administration de vaccins entraîne une augmentation transitoire des manifestations allergiques de 7 à 15 %, facilement soulagée par les antihistaminiques. L'apparition d'une éruption cutanée après la vaccination est souvent associée à des erreurs alimentaires. La vaccination de ces enfants est réalisée intégralement dans le cadre d'un régime hypoallergénique (généralement sans produits laitiers), d'un traitement local (comprenant des pommades aux stéroïdes ou au pimécrolimus – Elidel) et d'antihistaminiques 1 à 2 jours avant et 3 à 4 jours après la vaccination.

Eczéma véritable. La vaccination est effectuée en période de rémission, après disparition des éruptions cutanées aiguës, des suintements et des infections cutanées. Il faut parfois plusieurs mois pour obtenir une rémission, complète ou partielle. Cependant, ces enfants peuvent être entièrement vaccinés, souvent dès leur première année. La persistance de zones de lichénification (névrodermite) n'empêche pas l'administration de vaccins (sauf pour certains vaccins cutanés). Des antihistaminiques sont prescrits 3 à 4 jours avant la vaccination, et le traitement local est intensifié (y compris des pommades stéroïdiennes) pendant 5 à 7 jours après la vaccination. La même stratégie est appliquée pour la vaccination des enfants plus âgés atteints de névrodermite inactive.

Les enfants atteints d'urticaire et d'œdème de Quincke sont vaccinés pendant la période de rémission.

L'allergie respiratoire chez les enfants des premiers mois de vie est masquée par une bronchiolite ou une bronchite obstructive sur fond d'infections respiratoires aiguës (ARVI). Ils sont vaccinés comme après toute maladie aiguë. Si une légère obstruction persiste après 2 à 4 semaines, la vaccination est réalisée en association avec des bêta-agonistes (par exemple, inhalations dosées de salbutamol ou de Berodual, 1 dose 2 à 3 fois par jour) ou de l'euphylline par voie orale à 4 mg/kg 3 fois par jour. Les enfants présentant 2 à 3 épisodes d'obstruction à l'anamnèse, en particulier si les parents sont allergiques, sont vaccinés comme des patients souffrant d'asthme bronchique.

Asthme bronchique. Les vaccinations sont administrées en période de rémission, et c'est la stabilité de l'état qui importe, et non la durée de la crise ou le degré d'altération de la fonction respiratoire. Le traitement de fond (y compris les corticoïdes inhalés) et les bêta-agonistes ou la théophylline peuvent être augmentés de 30 à 50 % pendant la période de vaccination; les enfants recevant des corticoïdes systémiques sont vaccinés selon les règles décrites ci-dessous.

Les patients souffrant de rhume des foins tolèrent bien les vaccinations; une hyposensibilisation spécifique après celles-ci n'affecte pas le niveau d'anticorps spécifiques.

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Cardiopathies et maladies du tissu conjonctif

Les enfants atteints de malformations cardiaques congénitales et d'arythmies sont vaccinés lorsque le minimum de troubles hémodynamiques est atteint, y compris dans le contexte de médicaments cardiaques, les enfants atteints de rhumatismes et d'autres cardiopathies acquises - pendant la période de rémission.

Il est recommandé de vacciner les enfants atteints de connectivites systémiques en rémission dans le cadre d'un traitement par AINS (2 semaines avant et 6 semaines après la vaccination). Les enfants sous traitement d'entretien par cytostatiques, ainsi que ceux en rémission depuis plus d'un an, sont vaccinés sans AINS. Les enfants de cette catégorie ont particulièrement besoin d'être vaccinés contre les infections à pneumocoques et la grippe, qu'ils tolèrent bien, malgré les inquiétudes concernant l'introduction du vaccin Grippol au polyoxidonium.

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Hépatite chronique

Les patients atteints d'hépatite chronique, y compris ceux présentant une cirrhose débutante, sont vaccinés en rémission ou en faible activité (activité aminotransférase minimale atteignable). Même en cas de rémission de courte durée (1 à 6 mois), ils tolèrent bien le DTC ou l'ADS-M, et l'augmentation des enzymes hépatiques, si elle est observée, est négligeable et de courte durée. La vaccination de ces patients est immunologiquement efficace. Il est important de vacciner les patients atteints d'hépatite B chronique et d'hépatite C chronique contre l'hépatite A, et les patients atteints d'hépatite C chronique contre l'hépatite B.

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Maladies rénales

Les enfants atteints de pyélonéphrite sont vaccinés pendant la période de rémission, dans le cadre d'un traitement antibactérien d'entretien. Après une rémission de 4 mois, l'ADS-M n'a provoqué aucun effet indésirable et la réponse immunitaire était adéquate.

Les enfants atteints de glomérulonéphrite chronique doivent être vaccinés en période de rémission avec une activité minimale du processus (en tenant compte des conditions d'immunosuppression), même avec une faible dose de stéroïdes (1 mg/kg/jour de prednisolone). Avec une rémission de 6 mois, aucun signe d'exacerbation n'a été observé après l'administration d'ADS-M et la réponse immunitaire était adéquate. Un diagnostic d'hépatite B, même à un stade précoce, est hautement souhaitable, ce qui permet, si nécessaire, de réaliser une hémodialyse. Chez ces enfants, un traitement ARVI régulier permet de déterminer la possibilité d'une vaccination. L'expérience en matière de vaccination des enfants atteints d'insuffisance rénale congénitale étant limitée, il est nécessaire de se concentrer avant tout sur le degré de compensation des fonctions rénales. La vaccination des enfants atteints d'insuffisance rénale contre l'infection pneumococcique et la grippe donne de bons résultats. L'OMS recommande également la vaccination contre l'infection à Hib et la varicelle.

Fibrose kystique, maladies pulmonaires inflammatoires chroniques

La vaccination de ces enfants est réalisée selon le programme complet, en période sans exacerbation, y compris dans le cadre d'un traitement antibactérien et d'autres traitements au long cours (à l'exception des immunosuppresseurs). Il est particulièrement recommandé à ces patients de se faire vacciner contre la rougeole et la grippe.

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Pathologie endocrinienne

Les patients diabétiques sont plus sensibles aux infections et présentent un certain nombre de caractéristiques immunologiques. Les personnes vaccinées avant l'apparition du diabète présentent un pourcentage plus élevé de séronégativité au poliovirus de type 3, une diminution plus rapide des titres d'anticorps contre la diphtérie et de faibles titres d'anticorps contre la rougeole et les oreillons. Même chez les patients ayant eu la rougeole, les anticorps ne sont pas détectés dans 11 % des cas. L'interdiction de vaccination des patients diabétiques, qui existait jusqu'au début des années 1990 (en raison de cas isolés de nécrose et d'infection au point d'injection et du développement d'une acidocétose avec instabilité métabolique), a été levée, la vaccination s'étant avérée efficace et sûre pendant la phase de compensation du diabète.

La vaccination des patients diabétiques est réalisée en tenant compte du risque de lipodystrophie chez:

• état satisfaisant, glycémie à jeun ne dépassant pas 10 mmol/l;
• glycosurie quotidienne minimale (pas plus de 10 à 20 g par jour);
• diurèse normale, absence de corps cétoniques dans les urines;
• surveillance des paramètres du métabolisme du sucre dans la période post-vaccinale.

Pour les patients diabétiques, la prévention des oreillons est particulièrement importante, ainsi que de l’hépatite A, de la grippe et de l’infection pneumococcique, qui sont particulièrement graves.

Syndrome adrénogénital. Le traitement substitutif par prednisolone, et sous sa forme hyposodée, également par acétate de désoxycorticostérone, que ces patients reçoivent tout au long de leur vie, n'induit pas d'immunosuppression et n'interfère pas avec la vaccination. Si nécessaire, la dose de corticoïdes est augmentée.

Les enfants atteints d'hypothyroïdie, de troubles du développement sexuel et d'autres maladies des glandes endocrines, en l'absence de signes d'immunodéficience, sont vaccinés avec tous les vaccins dans le contexte d'une compensation adéquate des fonctions endocrines.

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Maladies du système de coagulation

L'hémophilie ne s'accompagne pas de déficiences du système immunitaire; le risque est lié au risque de saignement lors d'injections intramusculaires. En cas d'infections sanguines (hépatite B), le risque d'infection par les produits sanguins est bien plus élevé. Pour réduire le risque de saignement, les vaccins sont administrés par voie sous-cutanée (sur le dos de la main ou du pied). Cependant, pour les vaccins DTC, VHB et Hib, cela peut entraîner une diminution de la réponse immunitaire. Ils sont donc administrés par voie intramusculaire dans l'avant-bras; à ces endroits, le canal d'injection peut être comprimé mécaniquement.

L'administration intramusculaire de vaccins à un patient hémophile est sûre si elle est effectuée peu après l'administration du facteur de coagulation. Ceci ne s'applique bien sûr qu'aux vaccins inactivés, car les vaccins vivants peuvent être inactivés par les anticorps contenus dans ces préparations. Les vaccins vivants sont administrés 6 semaines ou plus après l'administration suivante du facteur de coagulation.

Compte tenu du risque accru d'infection par le virus de l'hépatite B par les produits sanguins, les hémophiles doivent être vaccinés dès que possible. Le VHB étant moins immunogène lorsqu'il est administré par voie sous-cutanée, il est préférable de l'administrer par voie intramusculaire immédiatement après la première administration de facteur de coagulation.

Le purpura thrombopénique immunitaire (PTI) se développe souvent au cours de la première année de vie, empêchant l'administration de la série primaire de vaccinations; naturellement, ce n'est qu'au stade de rémission stable que se pose la question de leur admissibilité.

Étant donné que plus de 80 % des enfants atteints de purpura thrombopénique immunitaire guérissent en 9 à 12 mois et ne présentent pas de rechutes ultérieures, ils peuvent être vaccinés avec des vaccins inactivés (ADS, ADS-M, VHBV) après normalisation stable de la numération plaquettaire (l'analyse doit être répétée avant la vaccination). Bien que le purpura thrombopénique immunitaire ne soit généralement pas considéré comme une contre-indication aux vaccins vivants, compte tenu du risque de thrombopénie après leur administration (y compris avec l'apparition d'auto-anticorps antiplaquettaires), la vaccination avec ces vaccins doit être effectuée avec une plus grande prudence (après une période plus longue) qu'avec les vaccins inactivés. Dans ce cas, il est recommandé de prescrire des anti-inflammatoires et des stabilisateurs de membrane avant et après la vaccination. Le risque de thrombopénie récurrente après l'administration d'un vaccin monovalent contre la rougeole (après MMC) impose la prudence lors de la vaccination répétée avec des vaccins vivants chez ces personnes.

La question de la vaccination des enfants atteints de purpura thrombopénique immunitaire chronique est décidée individuellement.

Le traitement anticoagulant comporte un risque hémorragique, notamment en cas d'administration intramusculaire de vaccins. Les recommandations données aux patients hémophiles s'appliquent donc également à ces patients. Les vaccins contre le choléra et la fièvre jaune peuvent être associés à une diminution de la coagulation sanguine; ils doivent donc être administrés avec prudence chez cette catégorie de patients.

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Vaccination et tuberculose

La tuberculose n'est pas répertoriée comme une contre-indication. Certains auteurs nationaux recommandent de vacciner les enfants présentant des résultats anormaux à la tuberculine et ceux infectés après une chimioprophylaxie, ainsi que ceux atteints d'autres formes de la maladie, au cours du traitement en sanatorium, dans le cadre d'un traitement anti-rechute. Les enfants infectés par la tuberculose tolèrent bien tous les vaccins du calendrier et antipneumococcique; un report de la vaccination n'est donc justifié que pendant la période aiguë (initiale) de la maladie. Les recommandations suivantes ont été approuvées:

• Les vaccins et les anatoxines contre l’hépatite B sont peu réactogènes chez les enfants infectés par la tuberculose et peuvent être utilisés même en cas de problèmes de santé.
• La revaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole chez les personnes infectées par la tuberculose après la fin de la chimiothérapie est sûre et efficace.
• L'administration d'une dose de rappel d'anatoxine ADS-M aux enfants lors d'un traitement dans un sanatorium antituberculeux ne provoque pas d'effets secondaires et conduit à la synthèse d'anticorps à des titres élevés.
• La vaccination contre la grippe avec des vaccins inactivés chez les enfants infectés par la tuberculose est sûre et peut être réalisée à n'importe quel stade du traitement; leur administration combinée avec le vaccin Pneumo 23 réduit l'incidence des infections virales respiratoires aiguës.
• La prise de médicaments antituberculeux n’affecte pas le développement d’une réponse immunitaire spécifique et ne constitue pas un obstacle à la vaccination.