Vaccin contre la rage

La rage demeure l'un des problèmes de santé publique les plus importants. Environ 50 000 personnes en meurent chaque année dans le monde, et environ 10 millions de personnes bénéficient d'une prophylaxie post-exposition. En Russie, on a recensé 17 cas de rage en 2004 (dont 6 enfants), 14 en 2005 (4 enfants) et 8 en 2007 (aucun enfant). Le vaccin contre la rage est administré à 200 000 à 300 000 personnes par an.

La source et le réservoir du virus sont les carnivores sauvages, notamment les renards et les loups, ainsi que les chiens, les chats et, dans les pays américains, les chauves-souris. L'infection se produit par morsure, par bave sur une peau ou des muqueuses abîmées, rarement par des objets contaminés par la salive, lors du découpage de carcasses, etc. Le rhabdovirus apparaît dans la salive d'un animal malade au plus tôt 10 jours avant l'apparition des symptômes de la rage, ce qui détermine la période d'observation d'une morsure par un animal domestique. La période d'incubation varie de quelques jours à un an (généralement 30 à 90 jours), selon la dose infectieuse et le site de la morsure: les morsures les plus dangereuses touchent le visage, les doigts, les mains et les parties génitales.

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Le but de la vaccination contre la rage

La prévention d'urgence (post-exposition) contre la rage est effectuée pour les personnes ayant été en contact avec l'animal, la prévention pré-exposition est effectuée pour les personnes de plusieurs professions avec des vaccins inactivés et des immunoglobulines spécifiques.

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Contre-indications à la vaccination contre la rage

Il n’existe aucune contre-indication à l’utilisation post-exposition du vaccin contre la rage.

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Doses et modes d'administration du vaccin contre la rage

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COCAV

Avant utilisation, ajouter 1 ml de solvant à l'ampoule. La solution doit être utilisée dans un délai maximum de 5 minutes. Elle est administrée lentement par voie intramusculaire à la dose de 1 ml chez les enfants de plus de 5 ans et les adultes, dans le muscle deltoïde. Chez les enfants de moins de 5 ans, elle est administrée dans la face antérolatérale de la cuisse. L'administration dans la fesse est interdite.

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Rabivak-Vnukovo-32

Ajouter 3 ml de solvant à l'ampoule contenant le vaccin; agiter vigoureusement pour que le temps de dissolution complète ne dépasse pas 5 minutes. Injecter dans le tissu sous-cutané de l'abdomen, à 2 ou 3 doigts de la ligne médiane, au niveau ou en dessous du nombril (exceptionnellement dans la région interscapulaire). En cas de salivation, de morsures superficielles, d'égratignures du corps ou des membres causées par un animal domestique tombé malade dans les 10 jours suivant la morsure, la dose de vaccin est de 2 ml pour les enfants de moins de 8 ans et de 3 ml pour les plus de 8 ans. En cas de blessures plus graves causées par des animaux domestiques et de morsures d'animaux sauvages, une dose unique est respectivement de 4 et 5 ml.

Rabipur

Le vaccin contre la rage est dilué dans 1 ml d'eau pour préparations injectables et administré par voie intramusculaire dans le muscle deltoïde; pour les jeunes enfants, dans la face antérolatérale de la cuisse à la dose de 1 ml, quel que soit l'âge.

Médicaments utilisés pour la prévention de la rage

Préparation	Contenu
KOKAV - vaccin concentré sec purifié inactivé, Russie	Virus rabique atténué cultivé sur cellules rénales de hamster syrien, inactivé par UV, activité > 2,5 UI. Contient jusqu'à 150 µg/ml de sulfate de kanamycine. Conserver à une température comprise entre 2 et 8 °C.
Rabivac-Vnukovo-32 (KAV) - vaccin à culture sèche, Russie	Le même virus que celui du virus KOKAV, mais avec une activité de 0,5 ME. Contient du sulfate de kanamycine jusqu'à 150 μg/ml et des traces (jusqu'à 0,5 μg) d'albumine bovine. À conserver entre 4 et 8 °C.
Rabipur – Novartis Vaccines and Diagnostics GmbH & Co., KG, Allemagne	Souche du virus Flury LEP cultivée sur culture de fibroblastes de poulet, inactivée par la bêta-propiolactone. Activité > 2,5 UI. Conserver à une température comprise entre 2 et 8 °C.
Immunoglobuline antirabique issue de sérum humain – Sichuan Yuanda Shuyang, Chine	Solution injectable 150 UI/ml. Flacons de 1, 2 et 5 ml. (Fournisseur: OJSC Trading House Allergen)
Immunoglobuline antirabique issue de sérum de cheval, Russie, Ukraine	Activité non inférieure à 150 UI/ml. Ampoules de 5 et 10 ml; compléter avec de l'Ig diluée au 1:100. Conserver à 3-7 °C.

L'immunoglobuline antirabique issue du sérum humain est administrée par voie intramusculaire aux adultes et aux enfants: une dose de 20 UI/kg, sans dépasser cette dose, car elle peut inhiber la production d'anticorps. Une partie de la dose (maximum) est administrée par infiltration dans la plaie, et le reste, par voie intramusculaire (cuisse, fesse), avec la première dose du vaccin, dans le muscle deltoïde, plus loin de l'Ig.

En cas de retard, l'immunoglobuline doit être administrée au plus tard le huitième jour suivant la première dose du vaccin, quel que soit le délai entre le contact avec le virus et le début du traitement. Pour assurer une bonne infiltration des zones affectées chez les enfants (notamment en cas de piqûres multiples), le médicament est dilué 2 à 3 fois dans une solution de NaCl à 0,9 %.

L'immunoglobuline antirabique issue du sérum sanguin de cheval est administrée à la dose de 40 UI/kg de poids corporel après un test intradermique obligatoire avec le médicament dilué au 1:100. Si le test est négatif, 0,7 ml d'immunoglobuline diluée au 1:100 est injecté sous la peau de l'épaule. Après 10 minutes, en l'absence de réaction, la dose entière du médicament non dilué, chauffée à 37 ± 0,5 °C, est administrée fractionnée en 3 doses espacées de 10 à 15 minutes. Une partie de la dose est administrée autour des morsures, le reste par voie intramusculaire. Si les tests cutanés ou sous-cutanés sont positifs, le médicament est administré selon les indications vitales avec désensibilisation fractionnée. Avant la première injection, des antihistaminiques sont administrés par voie intramusculaire; une injection sous-cutanée d'une solution d'adrénaline à 0,1 % à une dose adaptée à l'âge est recommandée.

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Programmes de prévention de la rage

La vaccination contre la rage permet le développement de l'immunité en 10 à 14 jours. En cas de morsures graves dans des zones dangereuses, la période d'incubation peut être trop courte; des immunoglobulines spécifiques sont donc administrées avec le vaccin.

La vaccination thérapeutique et prophylactique (post-exposition) est réalisée avec ou sans immunoglobulines antirabiques. En cas de blessures graves ou de décès de l'animal dû à la rage, des immunoglobulines antirabiques sont administrées par voie intramusculaire simultanément à la première administration du vaccin (si elles n'ont pas pu être administrées le premier jour, elles doivent être administrées dès que possible dans les 3 jours suivant la morsure). Le vaccin est administré quel que soit le temps écoulé depuis la morsure. Dans les zones indemnes de rage depuis 2 ans ou plus, en cas de morsures infligées par des animaux domestiques dont le diagnostic n'est pas précisé ou par des animaux sauvages, aucune immunoglobuline n'est administrée, mais la vaccination est pratiquée. Schémas de prévention avec le vaccin KOKAV.

L'administration du vaccin est interrompue si l'animal reste en bonne santé après 10 jours d'observation. En cas de morsure d'une personne déjà vaccinée, deux doses du vaccin KOKAV sont administrées, aux jours 0 et 3.

Rabivac (KAV) - le traitement comprend de 9 à 25 injections en fonction de la gravité des dommages et des informations sur l'animal.

Rabipur est administré en une dose les jours 0, 3, 7, 14 et 28 après la morsure à toutes les personnes non vaccinées ou incomplètement vaccinées contre la rage. Au Danemark, les morsures de chauve-souris sont traitées avec six doses de vaccin au lieu de cinq.

La vaccination préventive (pré-exposition) consiste en trois injections intramusculaires d'une dose de vaccin (0, 7, 30 jours) avec une revaccination après 12 mois, puis tous les 3 ans; des schémas similaires sont utilisés pour les vaccins étrangers. Il est recommandé aux personnes à risque de surveiller annuellement leur taux d'anticorps spécifiques dans le sang: si leur taux descend en dessous de 0,5 UI/ml, une seule revaccination avec une dose immunisante est réalisée.

Schéma de vaccinations thérapeutiques et prophylactiques avec COCAV et immunoglobuline antirabique (AIG)

Catégorie de dommage Type de contact*	Détails sur les animaux	Traitement
1. Aucun dommage ni dépôt de salive sur la peau. Aucun contact direct.	Malade de la rage	Non attribué
2. Salivation de la peau intacte, écorchures, morsures ou égratignures superficielles uniques du corps, des membres supérieurs et inférieurs (à l'exception de la tête, du visage, du cou, de la main, des doigts et des orteils, du périnée, des organes génitaux), infligées par des animaux domestiques ou de ferme.	Si l'animal reste en bonne santé pendant 10 jours, le traitement est arrêté (c'est-à-dire après la 3e injection). Lorsqu'il est impossible d'observer l'animal (abattu, mort, fugue, etc.), le traitement est arrêté.	Commencer le traitement immédiatement: COCAV 1,0 ml les jours 0, 3, 7, 14, 30 et 90.
Tout écoulement salivaire des muqueuses, toute morsure de la tête, du visage, du cou, de la main, des doigts et des orteils, du périnée ou des parties génitales; morsures multiples et morsures simples profondes, quelle que soit leur localisation, infligées par des animaux domestiques ou d'élevage. Tout écoulement salivaire et toute blessure causés par des carnivores sauvages, des chauves-souris et des rongeurs.	Si l'observation de l'animal est possible et qu'il reste en bonne santé pendant 10 jours, le traitement est arrêté (c'est-à-dire après la 3e injection). S'il est impossible d'observer l'animal, le traitement est arrêté.	Commencer le traitement immédiatement et simultanément: AIH au jour 0 + COCAV (1 ml) aux jours 0, 3, 7, 14, 30 et 90.

* - Le contact comprend les morsures, les égratignures, les abrasions et les zones de bave.

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Réactions et complications vaccinales après le vaccin contre la rage

Les vaccins contre la rage issus de cultures n'entraînent pas de complications neurologiques et peuvent être utilisés chez les personnes présentant des antécédents neurologiques défavorables. Des réactions légères peuvent survenir au point d'injection: douleur, gonflement et compaction. Un malaise général (fièvre, ganglions lymphatiques enflés, douleurs articulaires et musculaires) est rare. Une interruption de vaccination d'un à deux jours et la prise d'antipyrétiques permettent généralement de faire disparaître les symptômes de la maladie. Des cas isolés de réactions allergiques ont été décrits.

Après l'utilisation d'immunoglobulines antirabiques hétérologues, le développement de réactions allergiques de type immédiat (éruption cutanée, œdème de Quincke, choc anaphylactique) et de maladie sérique est possible.