Uréthrite à Chlamydia

L'urétrite à Chlamydia est une maladie des voies urinaires causée par la chlamydia.

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Causes urétrite à chlamydia

Les chlamydia sont des parasites intracellulaires obligatoires dont le cycle de développement unique alterne entre phases intracellulaires et extracellulaires. Hors de la cellule, les chlamydia sont des organismes sphériques immobiles (corps élémentaires) mesurant de 0,2 à 0,15 µm. La forme intracellulaire est constituée de corps réticulaires plus grands (environ 1 µm) présentant la structure typique des bactéries Gram-négatives.

Le corps élémentaire est considéré comme une forme hautement infectieuse du pathogène, adaptée à la vie extracellulaire. Le corps réticulaire est une forme intracellulaire du parasite. Selon leur structure antigénique, les souches pathogènes de Chlamidia trachomatis se différencient en 15 sérotypes, dont les sérotypes D et K sont associés à des lésions du tractus urogénital.

La chlamydia, en particulier Chlamidia trachomatis, est la cause la plus fréquente d'urétrite non spécifique dans toutes les régions. Les chlamydia qui pénètrent dans la muqueuse des organes urogénitaux, du rectum ou de la conjonctive oculaire se fixent d'abord à des cellules spécifiques de l'épithélium cylindrique. Les corps élémentaires phagocytés meurent ensuite sous l'influence des lysosomes cellulaires ou entrent dans le cycle de développement. Les corps élémentaires qui pénètrent dans la cellule se transforment en corps réticulaires (initiaux) – une forme d'existence intracellulaire de chlamydia sous forme de colonies caractéristiques près du noyau cellulaire.

Dans une inclusion mature, tous les corps réticulaires sont progressivement remplacés par des corps élémentaires, la cellule hôte se rompt, entraînant des lésions de la membrane cellulaire et la libération de corps élémentaires. Toutes les chlamydias possèdent un antigène de groupe commun, un complexe lipopolysaccharidique. Au cours de l'évolution, les chlamydias se sont adaptées pour survivre non seulement dans les cellules épithéliales, mais aussi dans les cellules du système immunitaire.

L'organisme réagit à l'apparition d'une infection à Chlamydia des organes urogénitaux par une réaction immunitaire. Le test de microimmunofluorescence permet de détecter des anticorps spécifiques du type de chlamydia chez la plupart des patients. Après avoir pénétré les organes urogénitaux, la chlamydia se multiplie dans les cellules épithéliales de l'urètre, provoquant une réaction inflammatoire. Les agents pathogènes étant strictement localisés dans l'épithélium, des modifications sous-épithéliales plus profondes peuvent s'expliquer par l'action d'un facteur toxique.

L'introduction de chlamydia dans l'appareil génito-urinaire n'entraîne pas toujours de symptômes évidents d'urétrite à Chlamydia, qui peuvent être submanifestes ou asymptomatiques. Il arrive que l'évolution asymptomatique se transforme en une maladie grave.

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Symptômes urétrite à chlamydia

Il est difficile d'établir la durée de la période d'incubation d'une infection urogénitale à Chlamydia. Cependant, de nombreux auteurs estiment qu'elle dure de 1 à 2-3 semaines, voire plus. Les symptômes prodromiques de l'urétrite à Chlamydia, sous forme de paresthésies, sont très rares. Les symptômes subjectifs, peu préoccupants pour les patients, ne se manifestent qu'avec l'apparition d'un écoulement. L'urétrite à Chlamydia ne diffère pas des urétrites d'autres étiologies. On observe souvent des écoulements peu abondants, vitreux, muqueux ou mucopurulents, souvent perceptibles seulement le matin.

Dans les cas récents, seul l'urètre antérieur est touché chez 70 % des patients; dans les cas chroniques, l'urétrite devient totale et s'accompagne d'une prostatite chronique chez environ 60 % des patients, entraînant une augmentation de la miction. Les modifications révélées par l'urétroscopie sont identiques à celles observées dans les urétrites d'autres étiologies et persistent longtemps après l'arrêt de l'écoulement urétral. Une guérison spontanée est observée chez 20 à 30 % des patients après 2 à 3 semaines. Cependant, chez de nombreux patients, l'urétrite récidive et les symptômes de l'urétrite à Chlamydia réapparaissent.

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Complications et conséquences

Des lésions urogénitales et extragénitales peuvent survenir chez les patients atteints d'urétrite à Chlamydia. Parmi les complications urogénitales, les plus fréquentes sont l'épididymite, l'orchiépididymite, la cystite hémorragique, la sténose urétrale et les lésions des vésicules séminales. L'épididymite serait une conséquence de l'introduction canaliculaire de Chlamydia depuis l'urètre postérieur.

En règle générale, elles se développent sans troubles subjectifs notables et à température corporelle normale. Cliniquement, l'épididymite à Chlamydia ressemble à une lésion tuberculeuse par son évolution lente, la densité de l'infiltrat et une certaine tuberculosité de la surface de l'appendice. Selon de nombreux auteurs, l'épididymite à Chlamydia s'accompagne rarement de funiculite. Les sténoses urétrales consécutives à une urétrite à Chlamydia n'entraînent généralement pas de troubles de l'écoulement urinaire (sténoses « larges »); cela est dû au fait que les voies para-urétrales sont tapissées d'un épithélium pavimenteux stratifié, peu sensible à l'infection par Chlamydia.

La chlamydia, responsable de maladies inflammatoires des organes pelviens, contribue au développement de l'infertilité due à une obstruction des trompes ou à une grossesse extra-utérine, ainsi qu'à une endométrite post-avortement ou post-partum. L'infection génitale à Chlamydia affecte non seulement le déroulement et l'issue de la grossesse, mais peut également entraîner des fausses couches, des naissances prématurées, une rupture prématurée des membranes et une mortinatalité.

Les complications extragénitales de l'urétrite à Chlamydia surviennent plus souvent qu'elles ne sont enregistrées, car en raison de l'évolution peu symptomatique de la chlamydia de l'urètre, elle peut rester inaperçue tant pour les patients que pour les médecins qui traitent des patients souffrant d'arthrite, d'endocardite subaiguë et d'autres complications qui constituent le tableau clinique de la maladie de Reiter.

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Maladie de Reiter (syndrome)

Au cours des dernières décennies, la maladie de Reiter a attiré l'attention des urologues, des vénéréologues, des ophtalmologues, des thérapeutes, des dermatologues et des vénéréologues.

Grâce à l'amélioration des méthodes de diagnostic en laboratoire des infections à Chlamydia, généralement mixtes, l'intérêt pour la maladie de Reiter a de nouveau augmenté. Dans cette maladie, l'urétrite est associée à une conjonctivite, une gonite, une synovite, des lésions des organes internes et de la peau. Selon le moment d'apparition d'un symptôme particulier ou sa gravité, les patients consultent les spécialistes mentionnés ci-dessus.

La cause reste mal comprise. On suppose que l'agent pathogène de cette maladie chez 40 à 60 % des patients est Chlamydia oculogenitalis, du fait de sa présence chez les partenaires sexuels et de sa capacité à être isolée de l'urètre, de la conjonctive et des membranes synoviales de ces patients. Cependant, la maladie de Reiter étant extrêmement rare chez les femmes, il est tout à fait naturel de supposer que les patients masculins présentent des anomalies génétiques liées au sexe (éventuellement immunologiques). Une caractéristique de la maladie de Reiter est considérée comme sa dépendance à d'autres maladies infectieuses. Reiter lui-même a décrit ce syndrome chez des patients atteints de dysenterie. Plus tard, il s'est avéré que cette maladie pouvait survenir (et fréquemment) chez les patients atteints de gonorrhée.

L'urétrite chez les patients atteints de la maladie de Reiter est rarement aiguë; elle est le plus souvent lente et peu fréquente. L'écoulement urétral est peu abondant, parfois blanchâtre. L'examen microscopique révèle un grand nombre de cellules épithéliales et de leucocytes. Des lésions multifocales de l'appareil génito-urinaire sont caractéristiques (prostatite lente, vésiculite, épididymite, inflammation des glandes bulbo-urétrales et troubles de la spermatogenèse sont également possibles). L'examen urétéroscopique révèle une muqueuse terne et blanchâtre, ainsi qu'un léger infiltrat mou.

En règle générale, plusieurs articulations sont touchées; l'inflammation de la cheville, du genou et de la colonne vertébrale est particulièrement fréquente. Un symptôme très significatif de la maladie est la présence de points douloureux au niveau des points d'insertion des tendons, au niveau des grosses et parfois des petites articulations, détectés par palpation.

Une conjonctivite intense peut être un symptôme transitoire. Les éruptions cutanées sont plus spécifiques que l'urétrite, la gonite et la conjonctivite décrites précédemment. Des érosions superficielles polycycliques apparaissent parfois sur le gland et le prépuce, très similaires aux éruptions herpétiques (appelées balanoposthites). Des éruptions papulo-pustuleuses caractéristiques apparaissent sur la peau de la plante des pieds et ailleurs, similaires au psoriasis pustuleux ou aux syphilides papuleuses. Diverses lésions des organes internes sont observées. L'hépatite est plus fréquente.

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Diagnostics urétrite à chlamydia

Le diagnostic biologique de l'urétrite à Chlamydia reste complexe. Les méthodes les plus couramment utilisées pour le diagnostic sont: cytologique, immunologique (sérologique) et l'isolement du pathogène en culture cellulaire.

Actuellement, le diagnostic de l'urétrite à Chlamydia repose sur la PCR et l'immunofluorescence directe ou indirecte utilisant des anticorps monoclonaux ou polyclonaux marqués à l'isothiocyanate de fluorescéine. Des essais cliniques portant sur des réactifs d'immunofluorescence pour le diagnostic rapide de la chlamydia urogénitale ont démontré que la méthode d'immunofluorescence est techniquement simple, sensible, spécifique et reproductible. En Russie, cette méthode est la seule réglementée pour le diagnostic de la chlamydia urogénitale.

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Traitement urétrite à chlamydia

Le traitement de l’urétrite à Chlamydia, comme toute infection lente, comprend les moyens suivants:

• immunomodulateurs;
• antibiotiques:
• antibiotiques polyéniques pour prévenir le développement de lésions candidosiques.

Les médicaments antichlamydiens de choix sont l'azithromycine (1 g par voie orale une fois) et la doxycycline (200 mg première dose, puis 100 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 7 jours).

Médicaments alternatifs:

• josamycine (par voie orale 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours);
• clarithromycine (par voie orale 250 mg 2 fois par jour pendant 7 jours);
• roxithromycine (par voie orale 150 mg 2 fois par jour pendant 7 jours);
• ofloxacine (200 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 7 jours);
• lévofloxacine (500 mg par voie orale une fois par jour pendant 7 jours);
• érythromycine (500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 7 jours).

Une méta-analyse récente d'essais cliniques randomisés sur l'efficacité comparative de l'azithromycine et de la doxycycline dans le traitement de l'infection génitale à Chlamydia a montré une efficacité égale de ces médicaments avec une éradication microbiologique de l'agent pathogène dans 97 et 98 % des cas, respectivement.

Prévoir

Tous les patients font l'objet d'une surveillance clinique et biologique après la fin du traitement. La première a lieu immédiatement après la fin du traitement. Si des corps élémentaires isolés sont détectés, le traitement est prolongé de 10 jours maximum.

Chez les femmes, une étude de contrôle est menée au cours des deux premiers cycles menstruels. Chez les hommes, le suivi est assuré (avec des analyses de laboratoire obligatoires) pendant 1 à 2 mois.

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