Ulcère gastrique et duodénal - Traitement médicamenteux

Le traitement moderne de l'ulcère repose sur les médicaments. Il convient de noter qu'il n'existe aucune différence entre le traitement médicamenteux de l'ulcère gastrique et celui de l'ulcère duodénal.

Avant d'acheter (et surtout avant de prendre) un médicament, lisez attentivement sa notice d'utilisation, en prêtant attention non seulement aux indications et à la posologie, mais aussi aux contre-indications et aux éventuels effets secondaires. Si ce médicament est contre-indiqué pour vous, achetez-en un autre après avoir consulté votre médecin. Connaître les effets secondaires vous aidera à comprendre l'apparition de nouvelles sensations et à les traiter correctement.

Il existe plusieurs groupes principaux de médicaments utilisés pour traiter l’ulcère gastroduodénal:

• médicaments antisécrétoires,
• préparations contenant du bismuth,
• antibiotiques et agents antiprotozoaires (protozoaires - protozoaires),
• prokinétique (de kinetikos - mettre en mouvement),
• médicaments antiacides.

Les médicaments antisécrétoires inhibent la sécrétion gastrique et réduisent l'agressivité du suc gastrique. Leur groupe est hétérogène: inhibiteurs de la pompe à protons, antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine et anticholinergiques M1.

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Inhibiteurs de la pompe à protons

• L'oméprazole (syn.: zerocid, losek, omez) est prescrit à raison de 20 mg 1 ou 2 fois par jour.
• Pariet (syn.: rabéprazole) est prescrit à raison de 20 mg 1 ou 2 fois par jour.
• L'ésoméprazole (syn.: Nexium) est prescrit à raison de 20 mg 1 ou 2 fois par jour.

Comparés aux autres médicaments antisécrétoires, les inhibiteurs de la pompe à protons réduisent considérablement la sécrétion gastrique et inhibent la formation d'acide chlorhydrique et la production de pepsine (principale enzyme digestive gastrique). L'oméprazole à la dose de 20 mg peut réduire la formation quotidienne d'acide chlorhydrique de 80 %. De plus, grâce à l'action des inhibiteurs de la pompe à protons, les antibiotiques inhibent plus efficacement l'activité vitale d'Helicobacter pylori. Il est conseillé de prendre les inhibiteurs de la pompe à protons 40 à 60 minutes avant les repas.

Bloqueurs des récepteurs de l'histamine H2

• La ranitidine (syn.: histac, zantac, zoran, ranigast, ranisan, rantak) est prescrite à raison de 150 mg 2 fois par jour (après le petit-déjeuner et le soir) ou 1 fois - 300 mg le soir.
• La famotidine (syn.: blokacid, gastrosidin, quamatel, ulfamid, ultseron, famonit, famosan) est prescrite à raison de 20 mg 2 fois par jour (après le petit-déjeuner et le soir) ou 1 fois - 40 mg le soir.

Les antagonistes des récepteurs H2-histaminiques inhibent la production d'acide chlorhydrique et de pepsine. Actuellement, la ranitidine et la famotidine sont principalement prescrites dans le groupe des antagonistes des récepteurs H2-histaminiques pour le traitement de l'ulcère gastroduodénal. La ranitidine, à la dose de 300 mg, peut réduire de 60 % la formation quotidienne d'acide chlorhydrique. On estime que la famotidine agit plus longtemps que la ranitidine. La cimétidine est actuellement pratiquement exclue en raison de ses effets secondaires (une utilisation prolongée peut entraîner une diminution de la puissance sexuelle chez l'homme). Les antagonistes des récepteurs H2-histaminiques (comme les inhibiteurs de la pompe à protons) créent un environnement plus favorable à l'action des antibiotiques sur Helicobacter pylori; ils sont pris indépendamment de la prise alimentaire (avant, pendant et après les repas), car le moment de la prise n'affecte pas leur efficacité.

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M1-anticholinergiques

La pirenzépine (syn.: gastrozépine, pyrène) est généralement prescrite à raison de 50 mg 2 fois par jour avant les repas.

Ce médicament réduit la sécrétion d'acide chlorhydrique et de pepsine, et diminue le tonus des muscles gastriques. La platifilline, un anticholinergique M1, n'est actuellement pas utilisée comme traitement indépendant de l'ulcère gastroduodénal.

Préparations contenant du bismuth

• Vikalin (1 à 2 comprimés) est dissous dans 1/2 verre d'eau et pris après les repas 3 fois par jour.
• Vikair est pris 1 à 2 comprimés 3 fois par jour 1 à 1,5 heure après les repas.
• Le nitrate de bismuth basique se prend 1 comprimé 2 fois par jour après les repas.
• Le De-nol (syn.: sous-citrate de bismuth) est prescrit soit 4 fois par jour - 1 heure avant le petit-déjeuner, le déjeuner, le dîner et le soir, soit 2 fois par jour - le matin et le soir.

Les médicaments contenant du bismuth inhibent l'activité d'Helicobacter pylori, forment un film qui protège l'ulcère de l'action du suc gastrique, augmentent la formation de mucus gastrique protecteur de l'ulcère, améliorent l'irrigation sanguine de la muqueuse et augmentent la résistance de la muqueuse gastrique aux facteurs d'agression gastrique. Il est essentiel que les préparations à base de bismuth, inhibant l'activité d'Helicobacter pylori, ne modifient pas les propriétés du suc gastrique. Les médicaments contenant du bismuth colorent les selles en noir.

Le citrate de ranitidine bismuth est un agent complexe (contient de la ranitidine et une préparation de bismuth), a un effet astringent et antiacide et supprime également l'activité d'Helicobacter pylori.

Le sucralfate (Venter) est prescrit comme médicament indépendant

Le sucralfate (syn.: venter), un médicament antiulcéreux à base d'aluminium, recouvre l'ulcère d'une couche protectrice et prévient l'action destructrice de l'acide chlorhydrique et de la pepsine. De plus, le venter réduit l'activité de la pepsine et agit comme un antiacide faible.

Antibiotiques et médicaments antiprotozoaires

• L'amoxicilline est prescrite à raison de 1000 mg 2 fois par jour (à 12 heures d'intervalle) une demi-heure avant les repas ou 2 heures après les repas.
• La clarithromycine (syn.: klacid) est prescrite à raison de 500 mg 2 fois par jour (à 12 heures d'intervalle) pendant les repas.
• Le métronidazole (syn.: Trichopolum) est prescrit à raison de 250 mg 4 fois par jour (ou 500 mg 2 fois par jour). Le médicament doit être pris à intervalles réguliers (6 ou 12 heures) après les repas.
• La tétracycline est prescrite à raison de 500 mg 4 fois par jour après les repas.
• Le tinidazole (syn.: fazizhin) est pris 500 mg 2 fois par jour (à 12 heures d'intervalle) après les repas.

Des antibiotiques et des médicaments antiprotozoaires sont prescrits pour supprimer l’activité d’Helicobacter pylori.

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Prokinétique

• Coordinax (syn.: cisapride) est prescrit à raison de 5 à 10 mg 3 à 4 fois par jour avant les repas.
• Motilium (syn.: dompéridone) est prescrit 10 mg 3 à 4 fois par jour 15 à 30 minutes avant les repas et le soir.
• Cerucal (syn.: métoclopramide) est prescrit à raison de 10 mg 3 fois par jour 30 minutes avant les repas.

Les prokinétiques, qui améliorent la motricité de l'estomac, soulagent les nausées et les vomissements, sont indiqués en cas de brûlures d'estomac, de sensation de lourdeur et de plénitude gastriques, de satiété précoce et soulagent l'inconfort. Ces médicaments sont contre-indiqués en cas de sténose (rétrécissement) du pylore, la sortie de l'estomac. Les prokinétiques n'ont pas d'effet antiulcéreux et ne sont pas prescrits comme traitement indépendant de l'ulcère gastroduodénal.

Médicaments antiacides

• Almagel est prescrit 1 cuillère à café 4 fois par jour.
• Almagel A est prescrit 1 à 3 cuillères doseuses 3 à 4 fois par jour.
• Almagel est prescrit 1 sachet ou 2 cuillères doseuses 4 fois par jour 1 heure après les repas et le soir avant le coucher.
• Gastal est prescrit 4 à 6 fois par jour 1 heure après les repas.
• Gelusil (vernis Gelusil) est disponible sous forme de suspension, de comprimés et de poudre. Gelusil est prescrit 3 à 6 fois par jour, 1 à 2 heures après les repas et 1 heure avant le coucher. La suspension n'est pas dissoute; la poudre est dissoute dans un peu d'eau. Les comprimés sont à sucer ou à croquer.
• Maalox est prescrit 1 à 2 sachets (ou 1 à 2 comprimés) 4 fois par jour 1 à 1,5 heure après les repas.
• Le Phosphalugel est prescrit 1 à 2 sachets 4 fois par jour.

Les antiacides sont prescrits à titre symptomatique. Ils soulagent rapidement les brûlures d'estomac et la douleur (ou en réduisent l'intensité) grâce à leur effet acido-neutralisant, et possèdent également un effet astringent et adsorbant. Ils peuvent être utilisés avec succès « à la demande » comme traitement d'urgence pour soulager les brûlures d'estomac. Ces médicaments ne doivent pas être pris plus de deux semaines consécutives en raison du risque d'effets secondaires. Les antiacides n'ont pas d'effet antiulcéreux et ne sont pas utilisés comme traitement indépendant de l'ulcère gastroduodénal.

Outre les principaux groupes de médicaments mentionnés ci-dessus, certains analgésiques (par exemple, Baralgin, Ketorol), antispasmodiques (par exemple, No-shpa, Dredryne) et médicaments améliorant la nutrition de la muqueuse gastrique et intestinale (par exemple, médicaments biogènes tels que Solcoseryl, Actovegin, vitamines B) peuvent être utilisés pour traiter l'ulcère gastroduodénal. Les gastro-entérologues (ou thérapeutes) prescrivent ces médicaments selon des schémas thérapeutiques précis. Ces schémas thérapeutiques sont élaborés et régulièrement mis à jour par des gastro-entérologues de renom sous forme de normes. Les médecins des établissements médicaux sont tenus de se conformer à ces normes dans leur pratique quotidienne.

Le traitement médicamenteux de l'ulcère gastroduodénal dépend de la présence ou non d'Helicobacter pylori dans la muqueuse gastrique. En cas de détection, on parle d'ulcère gastroduodénal associé à Helicobacter pylori; en cas d'absence, on parle d'ulcère gastroduodénal non associé à Helicobacter pylori.

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Traitement de l'ulcère gastroduodénal non associé à Helicobacter pylori

Avant l'introduction des inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, pariet, ésoméprazole, etc.), les principaux traitements de l'ulcère gastroduodénal étaient les antagonistes des récepteurs de l'histamine H2 (ranitidine, famotidine, etc.). Plus tôt encore (avant l'invention des antagonistes des récepteurs de l'histamine H2), les préparations à base de bismuth (vicaline, sous-nitrate de bismuth) constituaient la base du traitement de l'ulcère gastroduodénal.

Le traitement de base de l'ulcère gastroduodénal repose sur des antisécrétoires, des préparations à base de bismuth ou du sucralfate. La durée du traitement par antisécrétoires est d'au moins 4 à 6 semaines pour l'ulcère duodénal et d'au moins 6 à 8 semaines pour l'ulcère gastrique. Des antiacides et des prokinétiques sont prescrits en complément du traitement de base pour soulager les brûlures d'estomac et les douleurs.

Utilisation de bloqueurs des récepteurs de l'histamine H2

• La ranitidine est prise à raison de 300 mg par jour une fois le soir (entre 19 h et 20 h) ou de 150 mg deux fois par jour. Des antiacides (Maalox, Phosphalugel, Gastal, etc.) ou des prokinétiques (Motilium, etc.) peuvent également être prescrits comme agents symptomatiques.
• La famotidine se prend à raison de 40 mg par jour une fois le soir (entre 19h et 20h) ou de 20 mg deux fois par jour. Un antiacide (Gastal, etc.) ou un prokinétique (Motilium, etc.) est également prescrit.

Utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons

• Oméprazole (syn.: omez) 20 mg par dose.
• Pariet (syn.: rabéprazole) 20 mg par dose.
• Ésoméprazole (syn.: Nexium) 20 mg par dose.

L'association médicamenteuse citrate de ranitidine bismuth peut également être prescrite comme traitement de fond de l'ulcère gastroduodénal. La dose est de 400 mg deux fois par jour (pendant au moins 4 semaines pour les ulcères duodénaux et 8 semaines pour les ulcères gastriques).

De-nol, une préparation à base de bismuth, est prise selon deux schémas thérapeutiques possibles:

• 240 mg 2 fois par jour 30 minutes avant les repas ou 2 heures après les repas;
• 120 mg 4 fois par jour - avant le petit-déjeuner, le déjeuner, le dîner et avant le coucher.

Le sucralfate (syn.: venter) pour le traitement de l'ulcère gastroduodénal est prescrit 1 g 4 fois par jour - 1 g 30 minutes ou 1 heure avant les repas (avant le petit-déjeuner, le déjeuner, le dîner) et le soir 2 heures après les repas ou avant le coucher; la durée du traitement est de 4 semaines, puis, si nécessaire, continuez à prendre le médicament 2 g par jour pendant 8 semaines.

La dose quotidienne, la durée du traitement et la nécessité d'inclure un antiacide (Almagel, etc.) ou un prokinétique (Motilium, etc.) dans le schéma thérapeutique sont déterminés par le médecin.

L'utilisation combinée d'antiulcéreux de base et d'antiacides (Almagel, Maalox, Rutacid, etc.), capables de neutraliser rapidement l'excès d'acide chlorhydrique dans la cavité gastrique, soulage rapidement les brûlures d'estomac et les douleurs. Il est important de savoir que les antiacides ralentissent l'absorption des autres médicaments; il est donc conseillé de les prendre séparément: l'intervalle entre la prise d'un antiacide et celle d'un autre médicament doit être d'au moins deux heures.

En utilisant l'un ou l'autre schéma, il est tout à fait possible d'obtenir de bons résultats de traitement, mais l'art du médecin est de prescrire une thérapie individuelle à chaque patient pour obtenir les meilleurs résultats avec le moins de pertes (pour obtenir une rémission rapide et stable avec un minimum d'effets secondaires et des coûts financiers minimes).

Les inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, etc.) constituent actuellement le moyen le plus efficace pour supprimer les facteurs d'agressivité gastrique. Cependant, il a été établi qu'il n'est pas toujours nécessaire de réduire au maximum les taux d'acide chlorhydrique et de pepsine dans l'estomac. Dans de nombreux cas, l'utilisation de ranitidine ou de famotidine (moins chères que l'oméprazole et le pariet) suffit. Si nécessaire, le médecin peut augmenter la dose de ranitidine ou de famotidine pendant 3 à 4 jours, ce qui accélère la cicatrisation de l'ulcère. Cependant, il est impossible de modifier soi-même le schéma thérapeutique en raison du risque accru d'effets secondaires. L'oméprazole peut être associé à la ranitidine ou à la famotidine, mais seul un spécialiste expérimenté peut prescrire un tel schéma.

Lors de la prescription d'un traitement médicamenteux, la taille du défaut ulcéreux est importante: si la taille de l'ulcère duodénal dépasse 9 mm et la taille de l'ulcère gastrique dépasse 7 mm, il est préférable d'utiliser des médicaments plus forts (oméprazole, etc.).

Un bon effet peut également être obtenu en utilisant des préparations à base de bismuth ou en prenant du sucralfate. Le De-nol (sous-citrate de bismuth colloïdal) peut être prescrit selon deux schémas: soit 240 mg deux fois par jour (à 12 heures d'intervalle), 30 minutes avant le petit-déjeuner et le dîner; soit 120 mg quatre fois par jour, avant le petit-déjeuner, le déjeuner, le dîner et avant le coucher.

Le sucralfate (Venter) se prend 4 fois par jour: 1 g avant le petit-déjeuner, le déjeuner, le dîner et le soir. Un traitement par De-nol ou Venter est recommandé pour les ulcères de petite taille, non compliqués, présentant des symptômes légers (principalement douleurs et brûlures d'estomac). En revanche, en cas de symptômes plus intenses (douleurs, brûlures d'estomac) ou de lésions ulcéreuses plus importantes, il est recommandé d'associer De-nol et Venter à la ranitidine (ou à la famotidine).

Lors du traitement des patients âgés, les troubles circulatoires liés à l'âge au niveau des parois de l'estomac sont pris en compte. Pour améliorer la circulation sanguine dans les petits vaisseaux de l'estomac, le sous-citrate de bismuth colloïdal (dé-nol) est indiqué parmi les médicaments anti-ulcéreux. De plus, il est conseillé aux personnes âgées de prendre de l'actovegin, qui améliore les processus métaboliques des tissus, et du solcoseryl, qui a un effet cicatrisant.

Traitement de l'ulcère gastroduodénal associé à Helicobacter pylori

Dans les ulcères gastriques, Helicobacter pylori est détecté dans 80 à 85 % des cas, et dans les ulcères duodénaux, dans 90 à 95 % des cas. En cas d'infection de la muqueuse gastrique par Helicobacter pylori, un traitement d'éradication est mis en place. Ce traitement doit être appliqué quel que soit le stade de l'ulcère gastroduodénal (exacerbation ou rémission). Cependant, en pratique, en dehors d'une exacerbation, l'examen de la muqueuse gastrique à la recherche d'Helicobacter pylori n'est généralement pas réalisé.

L'indication du traitement d'éradication (en présence de H. pylori) est l'ulcère gastrique ou l'ulcère duodénal en phase aiguë ou de rémission, y compris l'ulcère gastroduodénal compliqué.

Actuellement, conformément aux décisions de la réunion de consensus de Maastricht-3 (2005), une combinaison standardisée de trois médicaments est recommandée comme traitement de première intention - le régime d'éradication le plus efficace.

Inhibiteur de la pompe à protons à double dose (rabéprazole - 20 mg 2 fois par jour, ou oméprazole à une dose de 20 mg 2 fois par jour, ou ésoméprazole à une dose de 40 mg 2 fois par jour, ou lansoprazole - 30 mg 2 fois par jour, ou pantoprazole - 40 mg 2 fois par jour).

• Clarithromycine - 500 mg 2 fois par jour.
• Amoxicilline - 1000 mg 2 fois par jour.

Ce traitement n'est prescrit que si les taux de résistance des souches de H. pylori à la clarithromycine dans une région donnée ne dépassent pas 20 %. L'efficacité d'un traitement d'éradication de 14 jours est supérieure de 9 à 12 % à celle d'un traitement de 7 jours.

En cas d'ulcère duodénal non compliqué, il n'est pas nécessaire de poursuivre le traitement antisécrétoire après le traitement d'éradication. En cas d'exacerbation de l'ulcère gastrique, ainsi qu'en cas d'exacerbation de l'ulcère duodénal survenant dans le contexte de maladies concomitantes ou de complications, il est recommandé de poursuivre le traitement antisécrétoire par un médicament antisécrétoire (inhibiteurs de la pompe à protons ou antagonistes des récepteurs H2-histaminiques plus efficaces) pendant 2 à 5 semaines pour une cicatrisation efficace de l'ulcère.

Le protocole de traitement d'éradication nécessite une surveillance obligatoire de son efficacité, effectuée 4 à 6 semaines après la fin du traitement par antibactériens et inhibiteurs de la pompe à protons. À ce stade, la méthode optimale pour diagnostiquer une infection à H. pylori est un test respiratoire, mais en l'absence de test, d'autres méthodes diagnostiques peuvent être utilisées.

Si le traitement de première intention est inefficace, il est recommandé de prescrire un traitement de deuxième intention (quadrithérapie), comprenant:

Inhibiteur de la pompe à protons (oméprazole, ou lansoprazole, ou rabéprazole, ou ésoméprazole, ou pantoprazole) à dose standard 2 fois par jour;

• sous-salicylate/sous-citrate de bismuth - 120 mg 4 fois par jour;
• tétracycline - 500 mg 4 fois par jour;
• métronidazole (500 mg 3 fois par jour) ou furazolidone (50-150 mg 4 fois par jour) pendant au moins 7 jours.

De plus, une association d’amoxicilline (750 mg 4 fois par jour) avec des inhibiteurs de la pompe à protons, de la rifabutine (300 mg/jour) ou de la lévofloxacine (500 mg/jour) peut être prescrite comme schéma d’éradication de secours.

En l'absence d'H. pylori, les patients atteints d'ulcère gastrique se voient prescrire un traitement de base par inhibiteurs de la pompe à protons, préférables aux antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine _. Différents inhibiteurs de la pompe à protons présentent une efficacité équivalente. Les médicaments suivants sont utilisés:

• rabéprazole à la dose de 20 mg/jour;
• oméprazole à une dose de 20 à 40 mg/jour;
• ésoméprazole à la dose de 40 mg/jour;
• lansoprazole à une dose de 30 à 60 mg/jour;
• pantoprazole à la dose de 40 mg/jour.

La durée du traitement est généralement de 2 à 4 semaines, si nécessaire - 8 semaines (jusqu'à ce que les symptômes disparaissent et que l'ulcère guérisse).

Lansoprazole (EPICUR®)

Le lansoprazole est l'un des inhibiteurs de la pompe à protons les plus connus et les plus utilisés au monde, doté d'un puissant effet antiacide. La confiance accordée à ce médicament repose sur de nombreuses données fiables concernant sa pharmacodynamie et sa pharmacocinétique, ainsi que sur son effet antisécrétoire bien étudié. Dans toutes les études comparatives portant sur l'oméprazole, le pantoprazole, le lansoprazole et le rabéprazole (en fonction du pH intragastrique et de la durée d'un pH > 4), les meilleurs indicateurs sont ceux du rabéprazole et du lansoprazole, comparés au pantoprazole et à l'oméprazole. Ce médicament se distingue par un effet antisécrétoire précoce. Son activité anti-Helicobacter a été démontrée. Grâce à sa bonne tolérance et à sa sécurité d'emploi, le lansoprazole peut être recommandé pour une utilisation à long terme.

Indications, mode d'administration et posologie: En cas d'ulcère gastrique et d'œsophagite érosive-ulcéreuse: 30 mg/jour pendant 4 à 8 semaines; si nécessaire: 60 mg/jour. En cas d'œsophagite par reflux gastro-œsophagien: 30 mg/jour pendant 4 semaines. Dyspepsie non ulcéreuse: 15 à 30 mg/jour pendant 2 à 4 semaines. Pour l'éradication de l'HP, conformément aux présentes recommandations cliniques.

Contre-indications: standard pour les IPP.

Conditionnement: EPICUR® – les capsules de 30 mg n° 14 contiennent des microsphères enrobées d'un enrobage résistant aux acides qui prévient leur destruction dans l'estomac. EPICUR® fait partie des médicaments abordables.

_{Les antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine} sont moins efficaces que les inhibiteurs de la pompe à protons. Les médicaments suivants sont prescrits:

• ranitidine à la dose de 150 mg 2 fois par jour ou 300 mg le soir;
• famotidine à la dose de 20 mg 2 fois par jour ou 40 mg le soir.

En outre, des médicaments antiacides (antiacides d'aluminium-magnésium ou d'aluminium-magnésium avec ajout d'alginate de calcium 1,5 à 2 heures après les repas ou à la demande, ou antiacide d'aluminium-magnésium avec ajout de siméthicone et de substances biologiquement actives (poudre de racines de réglisse nues), qui renforcent l'effet antiacide et la formation de mucus) sont utilisés comme agents symptomatiques.

Pour prévenir les exacerbations (en particulier si le patient présente un risque élevé de récidive de l'ulcère: par exemple, s'il est nécessaire d'utiliser constamment des AINS), l'utilisation d'entretien de médicaments antisécrétoires à doses demi-quotidiennes sur une longue période (1 à 2 ans) est indiquée.