Tumeurs des cellules germinales

Les tumeurs des cellules germinales sont des néoplasmes qui se développent à partir des cellules germinales primaires de l’embryon humain, à partir desquelles les spermatozoïdes et les ovules sont normalement formés.

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Épidémiologie

Les tumeurs germinales sont considérées comme rares: elles représentent 3 % de toutes les tumeurs malignes recensées chez l’enfant. Parallèlement, au cours de la première année de vie, les tératomes et les tératoblastomes représentent 20 % de toutes les néoplasies recensées. Leur fréquence est d’un cas pour 26 000 à 34 000 naissances. Le deuxième pic d’incidence est observé chez les adolescents de 15 à 19 ans.

À la suite de la migration des cellules germinales, les tumeurs des cellules germinales se développent non seulement dans les gonades, mais également dans d’autres organes et tissus du fœtus et de l’enfant.

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Fréquence des tumeurs germinales de diverses localisations

• Région sacro-coccygienne - 42
• Médiastin - 7
• Espace rétropéritonéal - 4
• Testicule - 9
• Ovaire - 24
• Zone de la glande pinéale - 6
• Autres domaines - 6

Cet article traite uniquement des tumeurs germinales extracrâniennes.

Histogenèse des tumeurs germinales

Les tumeurs germinales se développent à partir de cellules germinales pluripotentes. Elles naissent dans l'endoderme du sac vitellin et migrent normalement de là, le long du gros intestin, vers la crête urogénitale de la paroi abdominale postérieure, où elles s'intègrent aux gonades en développement. Selon l'endroit où elles s'arrêtent sur leur trajet migratoire, les cellules germinales embryonnaires peuvent donner naissance à une tumeur dans une zone médiane du corps. Par conséquent, les tumeurs germinales sont présentes dans diverses parties du corps; elles peuvent avoir des localisations gonadiques et extragonadiques.

Étant donné que pendant l'embryogenèse, les cellules germinales de la partie caudale de la crête urogénitale persistent plus longtemps que celles de la tête, les tératomes et les tératoblastomes sont plus souvent retrouvés dans la région pelvienne, la région sacro-coccygienne, l'espace rétropéritonéal que dans le médiastin, dans la région du cou et dans la région intracrânienne.

Les tumeurs germinales proviennent d'une cellule germinale plurilotente et peuvent donc être constituées de dérivés des trois feuillets germinaux. Elles peuvent donc contenir des tissus atypiques du site anatomique où elles se développent.

Le type de tumeur qui se développe dépend de la voie de migration et du degré de maturité des cellules ectopiques.

Classification histologique

Histologiquement, les tumeurs germinales se divisent en germinomes et tumeurs non germinales. Ces dernières comprennent les tératomes, les tumeurs vitellines, le cancer embryonnaire, le choriocarcinome et les tumeurs germinales mixtes.

• Les germinomes sont des tumeurs germinales qui apparaissent dans les zones extragonadiques (région pinéale, médiastin antérieur, espace rétropéritonéal). Une tumeur histologiquement identique à un germinome, mais se développant dans le testicule, est appelée séminome, et dans les ovaires, dysgerminome.

Les tumeurs des cellules germinales sont divisées en celles qui sécrètent (alpha-foetoprotéine, bêta-gonadotrophine chorionique) et celles qui n'en sécrètent pas.

• Les tératomes sont des tumeurs embryonnaires contenant des tissus des trois feuillets germinaux: ectoderme, endoderme et mésoderme. Ils apparaissent dans la région sacro-coccygienne, le médiastin et les ovaires. On les divise en tératomes matures (variante bénigne), tératomes immatures (variante intermédiaire) et tumeurs malignes, les tératoblastomes. Selon leur structure, les tératomes sont classés en tératomes kystiques et solides.
• Les tumeurs du sac vitellin (sinus endodermique) sont des tumeurs germinales extragonadiques qui surviennent chez les jeunes enfants, dans la région sacro-coccygienne, et chez les enfants plus âgés, dans les ovaires. Deux types de tumeurs, liées à l'âge, sont typiques pour la localisation testiculaire: chez les jeunes enfants et chez les adolescents. Des foyers de tumeur du sac vitellin peuvent apparaître dans les tératoblastomes. Les tumeurs du sac vitellin sont classées comme hautement malignes.
• Le cancer embryonnaire (carcinome embryonnaire) peut être observé à l'état pur ou sous forme de tératoblastome. Il est localisé dans les testicules et les ovaires. Il survient plus fréquemment à l'adolescence.

Comment se manifestent les tumeurs germinales?

Les tumeurs germinales se manifestent de différentes manières. Leurs symptômes dépendent de la localisation de la tumeur.

• Région lombo-sacrée - Déformation et élargissement de cette région en raison d'un néoplasme.
• Médiastin - Détresse respiratoire lorsque la tumeur atteint des tailles importantes.
• Espace rétropéritonéal - Symptômes caractéristiques de cette localisation.
• Testicule - Agrandissement du testicule dû à une formation tubéreuse dense.
• Ovaire - Tumeur palpable de la cavité abdominale et du bassin; si la tige tumorale est tordue - douleur abdominale.
• Région de la glande pinéale - Symptômes cérébraux focaux et généraux.

Les tératomes sacro-coccygiens sont généralement détectés à la naissance et leur diagnostic est aisé. Les tumeurs germinales des testicules présentent deux pics d'incidence: avant 4 ans (la plupart des cas) et après 14-15 ans. Cependant, la biologie de la petite enfance et de l'adolescence est différente: chez les plus jeunes, on observe des néoplasies du sac vitellin et des tératomes matures, tandis que chez les adolescents, on observe des tératoblastomes et des séminomes. Contrairement à la localisation testiculaire bien visible, les autres tumeurs germinales extracrâniennes (médiastinales, abdominales, petit bassin) chez l'enfant apparaissent généralement aux stades III-IV du processus. Le dysgerminome ovarien se manifeste pendant les périodes prépubère et pubertaire (8-12 ans). Les tumeurs germinales du médiastin sont détectées dès la petite enfance et à l'adolescence. Parallèlement, entre 6 mois et 4 ans, elles sont représentées par les tératoblastomes, les tumeurs du sac vitellin et les cancers embryonnaires. À l'adolescence, la tumeur germinale du médiastin prédomine parmi les tumeurs germinales.

Les symptômes des lésions métastatiques dépendent de la localisation et du degré de développement du processus métastatique et ne présentent pas de signes spécifiques par rapport à d'autres tumeurs malignes. Un complexe de symptômes tumoraux peut se développer avec le tératoblastome en cas de tumeurs massives et désintégrantes.

Classification (stade clinique)

Le groupe d’étude POG/CCSG utilise des systèmes de stadification postopératoire distincts pour les néoplasmes des cellules germinales testiculaires, ovariennes et extragonadiques.

I. Tumeurs germinales du testicule.

• Stade I: la tumeur est limitée au testicule et retirée complètement par orchofuniculectomie inguinale haute ou transscrotale. Il n’existe aucun signe clinique, radiologique ou histologique d’extension tumorale au-delà de l’organe. Le taux de marqueurs tumoraux, étudié en tenant compte de la demi-vie (alpha-fœtoprotéine: 5 jours, bêta-hCG: 16 heures), n’est pas augmenté. Chez les patients dont les valeurs initiales des marqueurs tumoraux sont normales ou inconnues, les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux ne sont pas touchés.
• Stade II: une orchidectomie transscrotale est réalisée. Au microscope, la présence d'une tumeur dans le scrotum ou dans la partie supérieure du cordon spermatique (à moins de 5 cm de son extrémité proximale) est détectée. Les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux sont touchés par la tumeur (taille inférieure à 2 cm) et/ou la concentration en marqueurs tumoraux est augmentée (en tenant compte de la demi-vie).
• Stade III – la tumeur affecte les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux (taille supérieure à 2 cm), mais il n’y a pas de lésion tumorale des organes abdominaux et aucune propagation de la tumeur au-delà de la cavité abdominale.
• Stade IV – métastases à distance, y compris au niveau du foie.

II. Tumeurs des cellules germinales des ovaires.

• Stade I: la tumeur est limitée à l'ovaire(s), le liquide de lavage péritonéal ne contient pas de cellules malignes. Il n'existe aucun signe clinique, radiologique ou histologique d'extension tumorale au-delà des ovaires (la présence d'une gliomatose péritonéale ne justifie pas un changement de stade I vers un stade supérieur). La concentration des marqueurs tumoraux n'est pas augmentée compte tenu de leur demi-vie.
• Stade II: les lésions tumorales des ganglions lymphatiques (taille inférieure à 2 cm) sont détectées au microscope; les liquides de lavage péritonéal ne contiennent pas de cellules malignes (la présence d'une gliomatose péritonéale n'est pas considérée comme un motif de modification du stade II vers un stade supérieur). La teneur en marqueurs tumoraux n'est pas augmentée compte tenu de leur demi-vie.
• Stade III: les ganglions lymphatiques sont touchés par une tumeur (taille supérieure à 2 cm). Après l'intervention, une tumeur massive persiste ou une simple biopsie est réalisée. La tumeur est atteinte des organes adjacents (p. ex.: épiploon, intestin, vessie) et le liquide de lavage péritonéal contient des cellules malignes. Le taux de marqueurs tumoraux peut être normal ou élevé.
• Stade IV – métastases à distance, y compris au niveau du foie.

III. Tumeurs germinales extragonadiques.

• Stade I: ablation complète de la tumeur, quel que soit son emplacement; si elle est localisée dans la région sacro-coccygienne, le coccyx est retiré. Histologiquement, la résection se fait dans les tissus sains. La teneur en marqueurs tumoraux est normale ou augmentée (mais diminue en fonction de leur demi-vie). Les ganglions lymphatiques régionaux ne sont pas touchés.
• Stade II – les cellules malignes sont identifiées au microscope le long de la ligne de résection, les ganglions lymphatiques ne sont pas affectés, le contenu des marqueurs tumoraux est normal ou élevé.
• Stade III – après l'intervention chirurgicale, une tumeur massive persiste ou une simple biopsie est réalisée. Les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux peuvent être ou non touchés par la tumeur. Les taux de marqueurs tumoraux sont normaux ou élevés.
• Stade IV – métastases à distance, y compris au niveau du foie.

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Comment reconnaît-on les tumeurs germinales?

Le diagnostic de la lésion primaire des tumeurs germinales comprend l'échographie, la radiographie, la tomodensitométrie et/ou l'IRM, ainsi que l'angioscanner écho-Doppler. Le diagnostic d'éventuelles métastases comprend la radiographie thoracique, l'échographie abdominale et régionale, et le myélogramme. Pour exclure une tumeur neurogène en cas de localisation dans le médiastin, l'espace rétropéritonéal ou la région présacrée, il convient d'étudier l'excrétion des catécholamines et de leurs métabolites.

Les tumeurs germinales de la région sacro-coccygienne nécessitent l'identification (le cas échéant) de la composante présacrée de la tumeur. Cela nécessite un toucher rectal et une évaluation minutieuse des données échographiques, tomodensitométriques ou IRM.

Les tumeurs germinales se distinguent par la possibilité d'évaluer le degré de malignité avant même l'analyse histologique, grâce à la réaction d'Abelev-Tatarinov, une étude de la concentration d'alpha-fœtoprotéine dans le sérum sanguin. Cette protéine est normalement synthétisée par les cellules du sac vitellin, du foie et (en faible quantité) du tractus gastro-intestinal du fœtus. Le rôle biologique de l'alpha-fœtoprotéine est qu'en pénétrant à travers le placenta dans le sang de la femme enceinte, elle inhibe la réaction immunologique de rejet du fœtus par l'organisme maternel. La synthèse de l'alpha-fœtoprotéine commence dès les premiers stades du développement intra-utérin. Sa concentration atteint son maximum à 12-14 mois de grossesse, pour atteindre le niveau d'un adulte à 6-12 mois postnatals. Les tumeurs germinales malignes sont capables de synthétiser l'alpha-fœtoprotéine. L'étude de la réaction d'Abelev-Tatarinov permet donc d'évaluer le degré de malignité de la tumeur. Chez un enfant de moins de 3 ans, dont l'état est grave et qui rend toute intervention chirurgicale indésirable, même dans le volume de la biopsie, un titre élevé d'alpha-fœtoprotéine peut justifier l'instauration d'un traitement antitumoral sans vérification morphologique du diagnostic. Pour déterminer la dynamique de la teneur en alpha-fœtoprotéine dans le sérum sanguin, il convient de prendre en compte la demi-vie de cette protéine et la dépendance de cet indicateur à l'âge.

Dans le diagnostic du tératoblastome et d'autres tumeurs germinales, d'autres marqueurs tumoraux jouent également un rôle important: l'antigène embryonnaire cancéreux (ACE), la bêta-gonadotrophine chorionique humaine (bêta-hCG) et le phosphate alcalin placentaire. Une augmentation de ce dernier indicateur est associée à la présence de syncytiotrophoblastes dans le tissu néoplasique. La demi-vie de la bêta-hCG est de 16 heures (chez les enfants de moins d'un an, de 24 à 36 heures).

Dans une proportion plus faible de cas, le tératoblastome peut progresser sans augmentation de l'alpha-fœtoprotéine et d'autres marqueurs tumoraux. En revanche, une augmentation de l'alpha-fœtoprotéine n'indique pas nécessairement la présence d'une tumeur germinale. Cet indicateur augmente également dans les tumeurs malignes du foie.

Études obligatoires et complémentaires chez les patients suspectés de tumeurs germinales

Tests diagnostiques obligatoires

• Examen physique complet avec évaluation de l'état local
• Test sanguin clinique
• Analyse d'urine clinique
• Biochimie sanguine (électrolytes, protéines totales, tests de la fonction hépatique, créatinine, urée, lactate déshydrogénase, phosphatase alcaline, métabolisme phosphore-calcium)
• Coagulogramme
• Échographie de la zone affectée
• Échographie des organes abdominaux et de l'espace rétropéritonéal
• TDM (IRM) de la zone affectée
• Radiographie des organes thoraciques en cinq projections (droites, deux latérales, deux obliques)
• Recherche sur les marqueurs tumoraux
• Étude de l'excrétion des catécholamines
• Ponction de moelle osseuse à partir de deux points
• ECG
• ÉchoCG
• Audiogramme
• Chez les enfants de plus de 3 ans et présentant des valeurs normales et douteuses d'alpha-foetoprotéine ou de bêta-hCG
• La dernière étape consiste en une biopsie du néoplasme (ou son ablation complète) afin de confirmer le diagnostic cytologique. Il est conseillé de réaliser des empreintes de la biopsie pour un examen cytologique.

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Tests diagnostiques supplémentaires

• Si des métastases pulmonaires sont suspectées - TDM des organes thoraciques
• Si des métastases cérébrales sont suspectées - EchoEG et TDM du cerveau
• Angioscanner duplex couleur échographique de la zone affectée

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Comment traite-t-on les tumeurs germinales?

Le traitement des tumeurs germinales bénignes est chirurgical, tandis que celui des tumeurs malignes est combiné et complet. On utilise une radiothérapie et une chimiothérapie à base de platine, d'ifosfamide et d'étoposide. En cas de dysgerminome, une radiochimiothérapie est prescrite initialement pour les tumeurs non résécables et après la chirurgie, aux stades II à IV postopératoires. Pour les autres variantes histologiques des tumeurs germinales malignes (par exemple, tumeur du sac vitellin, choriocarcinome, cancer embryonnaire), le traitement à tous les stades comprend la chirurgie et la chimiothérapie postopératoire.

Si une tumeur résécable est détectée, la première étape du traitement est la chirurgie radicale. En cas de tumeur primitive non résécable, une biopsie devrait suffire. La chirurgie radicale est réalisée après une chimiothérapie néoadjuvante et l'apparition de signes de résécabilité tumorale. En cas de détection d'une tumeur chez un enfant de moins de 3 ans et d'inopportunité d'une intervention chirurgicale, même avec le volume de la biopsie, en raison de la gravité de l'état du patient, un taux élevé d'alpha-fœtoprotéine ou de B-hCG justifie le refus d'une intervention chirurgicale diagnostique et l'instauration d'une chimiothérapie sans confirmation morphologique du diagnostic.

Une tumeur tératoïde congénitale de la région sacro-coccygienne doit être retirée le plus tôt possible. Il convient de garder à l'esprit que cette tumeur peut avoir deux composantes: sacro-coccygienne, retirée par voie périnéale, et présacrée, retirée par voie laparotomique. Dans ce cas, une intervention chirurgicale par voie abdomino-périnéale combinée est nécessaire. Une composante présacrée non détectée et non retirée devient une source de croissance récurrente, tandis qu'une variante initialement bénigne de la tumeur peut évoluer vers une malignité avec récidive maligne. Avant l'intervention, afin d'éviter toute lésion du rectum, une sonde est insérée dans celui-ci pour en contrôler la position. Il est impératif de réséquer le coccyx et, en cas de lésions étendues, le sacrum. Lors de l'intervention, le type de tumeur (kystique, solide) doit être pris en compte. Dans le premier cas, il est nécessaire d'éviter l'ouverture de cavités kystiques.

Si des données morphologiques sur la bénignité du processus sont obtenues après l'ablation de la tumeur sacro-coccygienne, la tumeur est considérée comme un tératome mature et le traitement est arrêté. Le diagnostic de malignité sur les préparations histologiques sert de base au diagnostic de tératoblastome, qui nécessite une radiochimiothérapie. En cas de tératome immature, les patients sont laissés en observation après l'intervention; la chimiothérapie n'est pratiquée qu'en cas de récidive de la tumeur.

Les tumeurs germinales ovariennes, comme les autres néoplasies de l'espace rétropéritonéal, sont retirées par voie laparotomique. Une salpingo-ovariectomie est réalisée avec la tumeur. En cas de lésion ovarienne unilatérale, une biopsie de l'ovaire opposé doit être réalisée parallèlement à son ablation. De plus, lors de l'ablation d'une tumeur ovarienne, il est nécessaire de réséquer le grand épiploon (ce dernier, en raison du mécanisme de métastase de contact, peut être affecté par des métastases) et de réaliser une biopsie des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux. La présence de liquide d'ascite justifie un examen cytologique. Une lésion tumorale bilatérale justifie l'ablation des deux ovaires.

Une caractéristique des tératomes ovariens est la possibilité d'ensemencement du péritoine par des cellules tumorales (gliomatose péritonéale). La gliomatose péritonéale peut être une lésion microscopique ou macroscopique. En cas de gliomatose péritonéale, il est conseillé de prescrire une chimiothérapie postopératoire.

Tumeurs des cellules germinales du médiastin

Si la tumeur est localisée dans le médiastin, une thoracotomie est réalisée. Dans certains cas, selon la localisation, une sternotomie est possible.

Tumeurs des cellules germinales du testicule

En cas de lésion tumorale du testicule, une orchofuniculectomie est réalisée par voie inguinale avec ligature haute du cordon spermatique. L'ablation ou la biopsie des ganglions rétropéritonéaux est réalisée (par voie laparotomique) en deuxième intention, après une chimiothérapie programmée si nécessaire.

Si les métastases pulmonaires présentes avant le début du traitement persistent sur les radiographies et les scanners et sont considérées comme résécables, leur ablation chirurgicale est nécessaire.

Quel est le pronostic des tumeurs germinales?

Les tumeurs germinales extracrâniennes malignes présentaient un pronostic extrêmement défavorable avant une chimiothérapie efficace. Grâce à la chimiothérapie, un taux de survie à 5 ans de 60 à 90 % a été atteint. Le pronostic dépend de la variante histologique, de l'âge, de la localisation et de la prévalence de la tumeur, ainsi que du taux initial de marqueurs tumoraux. En cas de tératomes de la région sacro-coccygienne, le pronostic est meilleur jusqu'à 2 mois. En cas de tératomes du médiastin, le pronostic est meilleur jusqu'à 15 ans. Les tumeurs germinales histologiques favorables (terminomes, tératomes sans foyers tumoraux de variantes histologiques défavorables) ont un meilleur pronostic que les tumeurs défavorables (carcinome embryonnaire, tumeur du sac vitellin, choriocarcinome). Le pronostic est moins bon avec un taux de marqueurs tumoraux élevé avant le début du traitement qu'avec un taux plus faible.

Tumeurs non germinocytaires des gonades

Les tumeurs non germinogènes des gonades sont rares chez l'enfant, mais elles peuvent survenir chez l'enfant. Ce type de pathologie nécessite un diagnostic différentiel avec des tumeurs germinogènes, ainsi qu'un traitement adapté.

Le sertoliome (susténocytome, androblastome) est généralement bénin. Il est détecté à tout âge, mais est plus fréquent chez les nourrissons de sexe masculin. Cliniquement, le sertoliome se manifeste par une tumeur du testicule. La tumeur est constituée de susténocytes qui forment des structures tubulaires.

Le leydigome (tumeur interstitielle) se développe à partir des glandulocytes. Il est généralement bénin. Il survient chez les garçons âgés de 4 à 9 ans. L'hypersécrétion de testostérone et d'autres hormones entraîne un développement sexuel prématuré chez les garçons atteints. Histologiquement, la tumeur est indiscernable du tissu ectopique du cortex surrénalien. Dans les deux cas, une orchofuniculectomie inguinale est réalisée (en option, une orchidectomie par voie scrotale).

Les kystes ovariens bénins représentent 50 % des tumeurs ovariennes. Ils peuvent être détectés par échographie accidentelle, ainsi que par laparotomie pratiquée pour un abdomen aigu avec torsion ou torsion du kyste. Ces patientes doivent subir un test de marqueurs tumoraux avant et après l'intervention.

Les autres tumeurs ovariennes sont extrêmement rares. Les tumeurs de la granulosa (thécomes) sont des néoplasies bénignes d'origine stromale. Elles se manifestent par un développement sexuel prématuré. Le cystadénocarcinome ne se distingue des autres tumeurs que par l'histologie. Dans des cas isolés, la manifestation primaire d'un lymphome ovarien malin non hodgkinien a été décrite.

Les gonadoblastomes sont détectés chez les patients présentant une dysgénésie gonadique (hermaphrodisme véritable). Un phénotype féminin avec des signes de virilisation est présent chez 80 % des patients. Les 25 % restants présentent un phénotype masculin avec des signes de cryptorchidie, d'hypospadias et/ou la présence d'organes génitaux féminins internes (utérus, trompes de Fallope ou leurs rudiments). L'examen histologique révèle une association de cellules germinales et d'éléments de la granulosa immature, de cellules de Sertoli ou de Leydig. Ces néoplasmes doivent être retirés chirurgicalement, tout comme les gonades d'AVC, en raison du risque élevé de malignité de ces dernières. Un caryotype cytogénétique est réalisé pour établir le sexe réel du patient.