Tumeurs de la colonne vertébrale et douleurs dorsales

La dernière décennie a été marquée par une augmentation du nombre total de cancers et par une amélioration de leur diagnostic et de leur prise en charge. Les capacités de l'imagerie par résonance magnétique et de la scintigraphie permettent d'établir la localisation et la prévalence des lésions tumorales très tôt, y compris avant l'apparition des symptômes cliniques. Ceci s'applique parfaitement au problème des lésions tumorales du rachis; il est donc tout à fait naturel que ces dernières années, des classifications des tumeurs du rachis soient apparues, ne se basant pas uniquement sur une analyse histomorphologique détaillée de la pathologie. L'amélioration des techniques chirurgicales a conduit à l'apparition de classifications anatomiques et chirurgicales, qui constituent également la base des schémas thérapeutiques. Dans la plupart des schémas thérapeutiques combinés modernes des lésions tumorales malignes du rachis, l'intervention chirurgicale est prépondérante, et l'apparition de complications neurologiques chez le patient soulève la question de la nécessité d'une intervention chirurgicale urgente.

Les classifications morphologiques des tumeurs de la colonne vertébrale sont basées sur les données d’examen histologique de la zone affectée.

Les classifications anatomiques des tumeurs rachidiennes reposent sur la détermination de la zone affectée, de son extension au sein des vertèbres et des tissus en contact avec la colonne vertébrale. Elles reposent, d'une part, sur les principes oncologiques généraux de stadification de la maladie (classifications de McLain et Enneking). D'autre part, elles prennent en compte les caractéristiques de la microcirculation intra-organique et les modes de propagation tumorale. Elles peuvent ainsi être considérées comme tactiques et chirurgicales, et, en fonction de ces critères, déterminer le volume et la nature de l'intervention chirurgicale (classification de WBB et Tomita et al.).

RF McLain a identifié plusieurs zones anatomiques de la vertèbre et les stades de sa lésion tumorale, le principe de division « zonale » étant déterminé par la relation entre la localisation tumorale et le canal rachidien. Les stades A, B et C de la croissance tumorale ont été définis comme une propagation intraosseuse, paraosseuse et extraosseuse de la tumeur, et l'auteur a également attribué ses métastases extraorganiques au stade C.

Classifications morphologiques des tumeurs de la colonne vertébrale

Classification Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Tumeurs du système squelettique
Tumeurs d'origine chondroïde (cartilagineuse)	a) ostéochondrome, b) chondrome, c) chondroblastome, d) chondrosarcome, d) fibrome chondromyxoïde
Tumeurs ostéogéniques	a) ostéome, b) ostéome ostéoïde, c) ostéoblastome, d) sarcome ostéogénique, d) fibrome ossifiant périosté
Processus de résorption	a) kyste osseux, b) ostéite fibrokystique diffuse, c) dysplasie fibreuse, d) tumeur à cellules géantes
II. Tumeurs d'origines diverses
Provenant de la moelle osseuse	a) tumeur d'Ewing, b) myélome multiple, c) chlorome ou chloroleucémie, d) histiopytome, d) granulome éosinophile, e) réticulosarcome.
Métastatique	Pour le lymphosarcome, le neuroblastome, le sarcome, le cancer de la thyroïde, du sein, de la prostate et du rein
Envahissant	a) chordome, b) angiome et angiosarcome, c) fibrome, fibrosarcome des gaines fasciales ou nerveuses, d) myosarcome, d) synoviome
Classification Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Tumeurs bénignes primitives de la colonne vertébrale	a) ostéochondrome (exostoses), b) ostéoblastome et ostéoïdostéome, c) kyste osseux anévrismal, d) hémangiome, d) tumeur à cellules géantes, e) granulome éosinophile
II. Tumeurs malignes primitives de la colonne vertébrale	a) myélome multiple malin et plasmocytome solitaire, b) ostéosarcome primaire, c) ostéosarcome secondaire qui se développe lors de la malignité de tumeurs bénignes, ou ostéosarcome qui se développe comme complication de la radiothérapie (la tumeur dite « induite »), d) sarcome d'Ewing, e) chordome, g) chondrosarcome, h) lymphome (non hodgkinien).
III. Lésions rachidiennes dans la leucémie
IV. Lésions métastatiques de la colonne vertébrale

Actuellement, de nombreux auteurs considèrent les granulomes éosinophiles non pas comme de véritables lésions tumorales, mais comme une variante d'un trouble spécifique de la réactivité immunologique cellulaire, survenant avec des lésions tissulaires locales - l'histiocytose dite à cellules de Langerhans.

WF Enneking et al. (1980, 1983) ont utilisé un concept différent de « stadification », la définissant comme le degré d'invasivité de la croissance d'une tumeur osseuse vertébrale. Il convient de noter que cette classification a été créée avant l'avènement et l'introduction de l'IRM dans la pratique diagnostique. Selon Enneking, le stade latent S1 (de l'anglais stage) correspond à une délimitation nette de la tumeur du tissu osseux environnant par une « capsule » et à une évolution cliniquement asymptomatique. À ce stade, des fractures pathologiques peuvent survenir ou la tumeur peut être détectée accidentellement lors d'une radiographie de routine. Le stade de croissance active S2 est caractérisé par une croissance tumorale, provoquant des douleurs dorsales progressivement croissantes. La tumeur s'étend au-delà de la vertèbre; sa croissance s'accompagne de la formation d'une pseudocapsule, résultant d'une réaction inflammatoire périfocale et d'une infiltration vasculaire dans les tissus mous. Le stade de croissance agressive S3 se caractérise par un amincissement de la capsule tumorale, des ruptures ou une absence de délimitation tumorale avec les tissus environnants. La pseudocapsule est prononcée et les tissus mous adjacents sont abondamment vascularisés. Des fractures pathologiques des vertèbres et une compression de la moelle épinière sont souvent détectées cliniquement.

Une classification chirurgicale encore plus détaillée des tumeurs rachidiennes a été élaborée, appelée WBB, du nom de ses auteurs J.N. Weinstein, S. Boriani et R. Biagini (1997). Cette classification est zonale-sectorielle, car elle repose sur la détermination de la position de la tumeur dans une zone ou un secteur identifié sur une coupe transversale du rachis.

Les zones définies par les auteurs correspondent à la localisation (ou à l'extension) suivante de la tumeur: zone A - paraosseuse des tissus mous; zone B - intraosseuse périphérique superficielle; zone C - localisation intraosseuse profonde (« centrale ») (la tumeur est adjacente au canal rachidien); zone D - localisation épidurale extraosseuse; zone E - position intradurale extraosseuse. En présence de lésions métastatiques, la désignation M est introduite.

De plus, la section transversale de la colonne vertébrale est divisée en 12 secteurs, correspondant aux secteurs d'une horloge. Compte tenu de la microcirculation intra-organique, la localisation de la tumeur maligne dans un secteur particulier permet de déterminer le volume de résection ablastique requis de la vertèbre, ainsi que d'identifier les zones à résection en bloc (en un seul bloc):

• une lésion des secteurs 4 à 9 (avec lésion d'au moins une des racines de l'arcade) est une indication d'extirpation de la vertèbre, auquel cas l'ablation du corps vertébral est réalisée en bloc, tandis que les éléments postérieurs peuvent être retirés en fragments;
• Une atteinte des secteurs 3 à 5 ou 8 à 10 justifie une résection des 3/4 de la vertèbre. Dans ce cas, une hémivertébralectomie du côté atteint est réalisée en bloc et la partie controlatérale de l'arche est retirée par fragments. La partie controlatérale du corps vertébral peut être préservée;
• La lésion des secteurs 10-3 constitue une indication pour l'ablation par bloc de l'arc vertébral entier. Il convient de souligner qu'en cas de lésion des secteurs 10-3, l'intervention peut être réalisée par voie postérieure isolée; en cas de localisation tumorale différente, la résection des vertèbres est toujours réalisée par deux voies distinctes, antérieure et postérieure.

Des auteurs japonais (Tomita K. et al., 1997) ont proposé leur propre division des vertèbres en zones anatomiques. Selon cette division, il existe 5 zones dans la colonne vertébrale: 1 - le corps vertébral; 2 - les racines des arches et des apophyses articulaires; 3 - les apophyses épineuses et transverses; 4 - le canal rachidien; 5 - les localisations extravertébrales, y compris les tissus paravertébraux, le disque et l’appareil musculo-ligamentaire de la colonne vertébrale. Tenant compte de leur propre division des vertèbres en zones anatomiques, les auteurs ont proposé une classification chirurgicale des tumeurs rachidiennes, selon laquelle trois types de lésions tumorales sont distingués: type A - tumeurs intraosseuses avec atteinte de: 1 - l’une des trois zones intraosseuses; 2 - la racine de l’arche et la zone 1 ou 3; 3 - les trois zones intraosseuses - 1 + 2 + 3; Type B – extension tumorale extraosseuse: 4 – toute localisation intraosseuse + extension à l’espace épidural; 5 – toute localisation intraosseuse + extension paravertébrale; 6 – atteinte de la vertèbre adjacente; Type M: 7 – lésions multiples (polysegmentaires) et métastases sautées (métastases intra-organiques ou « sautantes »). Cette classification a servi de base aux résections vertébrales polysegmentaires (à plusieurs niveaux) développées par K. Tomita. L’auteur réalise ces interventions, dont la résection en bloc en un temps de plusieurs corps vertébraux, par voie postérieure à l’aide d’instruments chirurgicaux originaux.

Il convient de noter que les lésions polysegmentaires des vertèbres sont typiques des maladies oncologiques systémiques.