Sténose spinale et douleurs dorsales

La sténose rachidienne est un rétrécissement de la lumière, quel que soit le niveau. En pratique, les médecins utilisent une classification de la sténose du canal rachidien basée sur la pathogénèse et la localisation de la sténose.

La sténose congénitale du canal rachidien se caractérise par un rétrécissement de son diamètre médio-sagittal, c'est-à-dire une sténose centrale. Cependant, dans différentes variantes de pathologie congénitale du canal rachidien, un rétrécissement de n'importe quelle section est possible. Dans les sténoses dégénératives acquises, se développant le plus souvent avec une arthrose des articulations intervertébrales, un rétrécissement des canaux radiculaires est typique. La nature des sténoses acquises se développant avec une hernie discale dépend de la zone de prolapsus de la hernie, selon laquelle la hernie elle-même est qualifiée de médiale, médiolatérale, latérale ou foraminale.

Classification de la sténose du canal rachidien

	Types de sténose
Par pathogénèse	A) congénitale et b) acquise, incl. associé à une hernie discale associé à une autre pathologie hyperplasie de la capsule des articulations facettaires, ossification du ligament jaune, ligament longitudinal postérieur autre
Par localisation	Sténose centrale, Sténose des canaux radiculaires nerveux, Sténose foraminale (sténose des ouvertures radiculaires)

Un large éventail de maladies peut entraîner un rétrécissement du canal rachidien. RH Dorwart dresse la liste suivante de ces pathologies:

Maladies accompagnées de sténose du canal rachidien (d'après Dorwart R., 1981)

Types de sténose	Maladies accompagnées de sténose
Sténose congénitale	a) sténose idiopathique, b) achondroplasie, c) hypochondroplasie, d) mucopolysaccharidose, d) dysplasies accompagnées d'une faiblesse de l'articulation atlanto-axoïdienne (dysplasie épiphysaire métatrogique, dysplasie spondylo-épiphysaire, maladie de Kniest, dysplasie épiphysaire multiple, chondrodysplasie), e) syndrome de Down (instabilité C1-C2), g) rachitisme hypophosphatémique résistant à la vitamine D
Sténose acquise
Dégénératif	a) spondylose et arthrose, b) compression du canal rachidien par les tissus mous, c) lyse isolée du disque intervertébral, d) spondylolisthésis dégénératif.
Combiné	Une combinaison de maladies provoquant une sténose congénitale et acquise, une sténose dégénérative et une protrusion du disque intervertébral
Avec spondylolyse	a) sans spondylolisthésis, b) avec spondylolisthésis
iatrogène	a) après laminectomie, b) après arthrodèse (fusion vertébrale)
Post-traumatique	a) dans les périodes aiguës et b) tardives du traumatisme médullaire
Pour les maladies métaboliques	a) maladie de Paget, b) lipomatose épidurale dans le syndrome de Cushing ou traitement stéroïdien à long terme, c) acromégalie, d) fluorose, d) pseudogoutte (maladie des dépôts de pyrophosphate de calcium déshydraté)
Autres conditions pathologiques	A) spondylarthrite ankylosante, b) calcification ou ossification du ligament longitudinal postérieur (OLLP), c) hyperostose idiopathique diffuse, d) calcification ou ossification du ligament jaune, d) origine unique des racines nerveuses lombo-sacrées (sténose relative du canal rachidien)

Les sténoses du canal rachidien, associées à une hernie discale, sont les plus significatives cliniquement. Le développement des hernies est caractérisé par un stade spécifique (Bersnev VP et al., 1998): stade I: protrusion ou bombement du disque; stade II: prolapsus du noyau pulpeux et de fragments du disque dans le canal rachidien (hernie proprement dite); stade III: spondylolisthésis caché ou « discrète glissante »; stade IV: stabilisation ou auto-guérison.

Malgré la répétition répétée dans le texte de termes caractérisant diverses variantes morphologiques des hernies discales intervertébrales, il nous semble néanmoins pertinent de fournir une définition de chacune d'entre elles:

• protrusion discale - déplacement du noyau pulpeux vers le canal rachidien et renflement d'éléments de l'anneau fibreux
  du disque intervertébral dans le canal rachidien sans endommager l'intégrité de ce dernier;
• extrusion - renflement d'éléments de l'anneau fibreux et du noyau pulpeux dégénéré dans le canal rachidien;
• prolapsus - prolapsus dans le canal rachidien à travers des défauts dans l'anneau fibreux de fragments du noyau pulpeux dégénéré qui restent connectés au disque;
• séquestration - déplacement de fragments tombés du noyau pulpeux dégénéré le long du canal rachidien.

Afin de comparer les rétrécissements du canal rachidien et de ses différentes parties d'étiologies différentes, nous avons proposé une méthode d'évaluation quantitative de la sténose centrale du canal rachidien et des rétrécissements du sac dural dans les cas de cyphose congénitale pure et de cyphose due à une spondylarthrite tuberculeuse. L'importance relative de la sténose du sac dural a été évaluée à l'aide de données de myélotomographie ou de tomographie de contraste, et celle de la sténose du canal rachidien à l'aide de données de tomodensitométrie, d'IRM transversale ou médio-sagittale, d'échospondylogrammes et de radiographies latérales du rachis. L'importance relative de la sténose a été déterminée selon la formule suivante:

K = (ab)/ax 100%,

Où a représente la taille sagittale de l'espace sous-arachnoïdien (canal rachidien) en zone neutre, et b la taille sagittale de l'espace sous-arachnoïdien (canal rachidien) au niveau de compression maximale. Lorsque la sténose est localisée au niveau de l'épaississement lombaire physiologique (T10-T12), la taille normale du canal rachidien (sac dural) est définie comme la moyenne entre les zones neutres supérieure et inférieure. Étant des valeurs relatives exprimées en pourcentage, ces indicateurs peuvent être utilisés pour l'évaluation comparative de pathologies d'étiologies différentes, y compris dans différentes tranches d'âge. Malgré leur apparente uniformité et leurs évolutions parallèles, ces deux indicateurs ne se remplacent pas. Ainsi, dans la spondylarthrite tuberculeuse, une sténose de l'espace sous-arachnoïdien associée à une taille normale, voire élargie, du canal rachidien est possible. Parallèlement, une véritable sténose du canal rachidien est caractéristique des malformations congénitales de la colonne vertébrale. Dans un certain nombre de cas, ce signe joue un rôle décisif pour différencier un défaut vertébral congénital, associé à une pathologie du canal rachidien, des conséquences d'un processus inflammatoire.

L'étude des caractéristiques cliniques des maladies accompagnées d'une compression progressive du canal rachidien et de la moelle épinière (cyphose congénitale, spondylarthrite tuberculeuse du rachis thoracique et thoracolombaire) a permis d'identifier une valeur relative cliniquement significative de la sténose centrale du sac dural (ou canal rachidien), chez laquelle la grande majorité des patients développent des troubles neurologiques – parésie et paralysie. Il a été empiriquement établi que cette valeur est de 40 à 45 %.

En cas de compression aiguë, qui survient généralement lors de lésions de la colonne vertébrale et de hernies discales, la capacité de réserve de la moelle épinière est nettement plus limitée et des troubles neurologiques et des douleurs dorsales se développent à des valeurs de sténose nettement inférieures.

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