Troubles post-gastrorésectionnels

Selon les données de la littérature, des troubles post-gastrectomie se développent chez 35 à 40 % des patients ayant subi une résection gastrique. La classification la plus courante de ces troubles est la classification d'Alexander-Williams (1990), qui distingue les trois principaux groupes suivants:

1. Altération de la vidange gastrique suite à la résection de la section pylorique et, par conséquent, au transport du contenu gastrique et du chyme alimentaire en contournant le duodénum.
2. Troubles métaboliques dus à l’ablation d’une partie importante de l’estomac.
3. Maladies auxquelles il y avait une prédisposition avant la chirurgie.

Vidange gastrique altérée

Syndrome de dumping

Le syndrome de dumping est un flux non coordonné de nourriture dans l'intestin grêle en raison de la perte de la fonction réservoir de l'estomac.

On distingue le syndrome de chasse précoce, qui survient immédiatement ou 10 à 15 minutes après avoir mangé, et le syndrome de chasse tardif, qui se développe 2 à 3 heures après avoir mangé.

Syndrome de chasse précoce

La pathogénèse du syndrome de chasse précoce est l'entrée rapide de chyme alimentaire insuffisamment transformé dans le jéjunum. Cela crée une pression osmotique extrêmement élevée dans la partie initiale du jéjunum, ce qui provoque un écoulement de liquide de la circulation sanguine vers la lumière de l'intestin grêle et une hypovolémie. À son tour, l'hypovolémie provoque une excitation du système sympatho-surrénalien et l'entrée de catécholamines dans le sang. Dans certains cas, une excitation importante du système nerveux parasympathique est possible, accompagnée de l'entrée d'acétylcholine, de sérotonine et de kinines dans la circulation sanguine. Ces troubles sont à l'origine du tableau clinique du syndrome de chasse précoce.

Les principales manifestations cliniques du syndrome de chasse précoce:

• l’apparition peu après avoir mangé d’une faiblesse générale soudaine, de nausées, de vertiges sévères et de palpitations;
• transpiration;
• pâleur ou, au contraire, rougeur de la peau;
• tachycardie (moins souvent - bradycardie);
• diminution de la pression artérielle (cela est observé le plus souvent, mais une augmentation est également possible).

Ces symptômes apparaissent généralement après avoir mangé une grande quantité de nourriture, en particulier des aliments contenant des sucreries.

Syndrome de chasse tardive

La pathogénèse du syndrome de chasse tardive consiste en un apport excessif d'aliments, particulièrement riches en glucides, dans l'intestin grêle, leur absorption dans le sang, le développement d'une hyperglycémie et l'entrée d'un excès d'insuline dans le sang, suivi d'une hypoglycémie. L'augmentation du tonus du nerf vague et la perte de la fonction endocrine du duodénum jouent un rôle important dans l'entrée excessive d'insuline dans le sang.

Principales manifestations cliniques:

• une sensation prononcée de faim;
• transpiration;
• étourdissements, parfois évanouissements;
• tremblements des bras et des jambes, surtout des doigts;
• vision double;
• rougeur de la peau du visage;
• pulsation;
• gargouillements dans l'estomac;
• envie de déféquer ou selles fréquentes;
• diminution du taux de glucose dans le sang;
• une fois l'attaque terminée, on observe une fatigue intense et une léthargie.

Il existe trois degrés de gravité du syndrome de dumping:

• le degré léger est caractérisé par des crises épisodiques et de courte durée de faiblesse après avoir mangé des aliments sucrés et laitiers; l'état général du patient est satisfaisant;
• gravité modérée - les symptômes ci-dessus se développent naturellement après chaque consommation de plats sucrés et laitiers et persistent longtemps; l'état général des patients peut en souffrir, mais il n'y a pas de limitation brutale de la capacité de travail ni de perte de poids corporel;
• degré sévère - se manifeste par des symptômes très prononcés, une perturbation importante de l'état général, une forte diminution des performances, une perte de poids corporel, une perturbation du métabolisme des protéines, des graisses, des glucides, des minéraux et des vitamines.

Au fur et à mesure que le temps après la chirurgie augmente, les symptômes du syndrome de dumping diminuent. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Gastrite par reflux post-résection

La gastrite par reflux post-résection est causée par le reflux du contenu intestinal avec la bile dans l'estomac. La bile a un effet néfaste sur la muqueuse gastrique, favorisé par l'arrêt de la production de gastrine après l'ablation de la partie distale de l'estomac. Selon Bilroth-II, la gastrite par reflux post-résection est plus fréquente après une résection gastrique.

Cliniquement, la gastrite par reflux se manifeste par une douleur sourde dans l'épigastre, une sensation d'amertume et de sécheresse buccale, des éructations et une perte d'appétit. Le FEGDS révèle une atrophie de la muqueuse du moignon gastrique avec des signes d'inflammation.

Œsophagite par reflux post-gastrorésection

L'œsophagite par reflux est due à une fonction de blocage insuffisante du cardia. On observe généralement une gastrite par reflux. Dans ce cas, le contenu intestinal mélangé à de la bile est rejeté dans l'œsophage, provoquant une œsophagite par reflux alcalin. Elle se manifeste par une sensation de douleur ou de brûlure derrière le sternum, ou de brûlure d'estomac. Ces symptômes apparaissent généralement après les repas, mais peuvent ne pas être associés à la prise alimentaire. Une sécheresse et une amertume dans la bouche, une sensation d'aliments coincés dans la gorge et une sensation de boule sont souvent dérangeantes. Le diagnostic d'œsophagite par reflux est confirmé par une œsophagoscopie. Dans certains cas, l'œsophagite par reflux peut se compliquer d'une sténose de l'œsophage.

Syndrome de la boucle afférente

Le syndrome de l'anse afférente est caractérisé par une stase du chyme avec un mélange de contenu gastrique, duodénal et de bile dans l'anse afférente.

Le syndrome le plus fréquent est le syndrome de l'anse afférente chronique. Il est généralement causé par des dyskinésies du duodénum et de l'anse afférente, ou par des adhérences dans cette zone.

Il existe trois degrés de gravité du syndrome de la boucle afférente:

• Les formes légères se manifestent par des régurgitations rares et irrégulières, ainsi que des vomissements biliaires après les repas. L'état général des patients n'est pas significativement affecté.
• La gravité modérée est caractérisée par une douleur et une sensation prononcée de lourdeur dans l'hypochondre droit et l'épigastre après avoir mangé, des vomissements avec de la bile se produisent souvent, après quoi la douleur peut diminuer, mais pas toujours.

Les patients ont subjectivement une faible tolérance aux vomissements et sautent souvent des repas; le poids corporel et les performances diminuent.

• La forme sévère se manifeste par des vomissements fréquents et abondants après les repas, ainsi que par de fortes douleurs épigastriques et hypochondriales droites. Ces vomissements s'accompagnent d'une perte importante de bile et de suc pancréatique, ce qui contribue à des troubles digestifs et à une perte de poids. L'état général des patients est considérablement altéré et leur capacité de travail est limitée.

Le syndrome de l’anse afférente se développe généralement au cours de la première année suivant la chirurgie.

Dans le diagnostic du syndrome de l'anse afférente, l'anamnèse et la radioscopie de l'estomac et des intestins jouent un rôle essentiel. Dans ce cas, la présence prolongée de produit de contraste dans l'anse afférente du jéjunum et le moignon du duodénum est déterminée.

Syndrome de l'anse de l'abducens

Le syndrome de l'anse efférente est une altération de la perméabilité de l'anse efférente causée par le processus d'adhésion. Les principaux symptômes sont des vomissements répétés (presque après chaque repas et souvent sans rapport avec l'alimentation), une perte de poids progressive et une déshydratation prononcée. Ainsi, le tableau clinique du syndrome de l'anse efférente correspond à une occlusion intestinale importante.

Syndrome du petit estomac

Le syndrome de l'estomac grêle se développe chez environ 8 % des personnes ayant subi une résection gastrique et est causé par une diminution du volume de l'estomac. Le tableau clinique se caractérise par une sensation prononcée de lourdeur au niveau de l'épigastre, un estomac plein même après un léger repas. Une douleur sourde à l'épigastre, des nausées, des éructations et même des vomissements sont souvent observés. Le syndrome de l'estomac grêle révèle généralement une gastrite du moignon gastrique.

À mesure que la période suivant l’intervention chirurgicale augmente, les signes cliniques du syndrome du petit estomac diminuent.

Troubles métaboliques dus à l'ablation d'une partie importante de l'estomac

La manifestation la plus frappante des troubles métaboliques après résection gastrique est la dystrophie post-gastrectomie. Son développement est dû à une altération des fonctions motrices et sécrétoires de l'estomac et de l'intestin réséqués, à une altération de la sécrétion biliaire et du suc pancréatique, ainsi qu'à la formation de syndromes de malabsorption et de maldigestion. La dystrophie post-gastrectomie se caractérise par une faiblesse générale, une diminution des performances, une sécheresse cutanée, une perte de poids importante, une anémie, une hypoprotéinémie et une hypocholestérolémie. Les troubles électrolytiques sont très fréquents: hypocalcémie, hyponatrémie et hypochlorémie. Certains patients développent une hypoglycémie. Une mauvaise absorption du calcium dans l'intestin entraîne des douleurs osseuses et articulaires et le développement d'une ostéoporose. En cas de carence calcique importante, une tétanie hypocalcémique se développe. Une dystrophie post-résection sévère prédispose au développement d'une tuberculose pulmonaire.

Maladies auxquelles il y avait une prédisposition avant la chirurgie

Anastomose d'ulcère gastroduodénal

Le développement d'un ulcère gastroduodénal de l'anastomose est dû à la préservation des cellules productrices de gastrine dans le moignon de l'estomac opéré, ce qui stimule la fonction sécrétoire de l'estomac. Le contenu gastrique acide pénètre dans le jéjunum et provoque le développement d'un ulcère gastroduodénal de l'anastomose. La préservation de la fonction acidifiante de l'estomac s'explique par le volume insuffisant de la résection, ainsi que par la préservation des cellules productrices de gastrine dans le fundus de l'estomac. Un ulcère gastroduodénal de l'anastomose se développe chez les personnes présentant un ulcère duodénal et une activité sécrétoire gastrique élevée avant l'opération.

La préservation des cellules productrices de gastrine n'est observée qu'avec une résection gastrique classique sans vagotomie.

Les principaux symptômes de l'ulcère gastroduodénal de l'anastomose sont:

• douleur intense et persistante dans l’épigastre ou la région épigastrique gauche, irradiant vers l’omoplate gauche ou le dos;
• brûlures d'estomac sévères;
• vomissements (syndrome intermittent).

L'ulcère gastroduodénal de l'anastomose est facilement détecté par fibrogastroscopie et fluoroscopie gastrique. Il se complique souvent d'hémorragie et de pénétration (dans le mésentère du jéjunum, le côlon transverse, le corps et la queue du pancréas).

L'apparition d'un ulcère au niveau du moignon gastrique est extrêmement rare.

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Cancer du moignon gastrique

Le cancer du moignon gastrique se développe plus souvent après une résection gastrique selon Bilroth-II que selon Bilroth-I, qui est associé à un reflux biliaire dans l'estomac. La flore anaérobie, qui transforme les nitrates alimentaires en nitrosamines cancérigènes, joue également un rôle dans le développement du cancer du moignon gastrique. Ce cancer se développe en moyenne 20 à 25 ans après la résection gastrique, mais une évolution plus précoce est également possible. En règle générale, la tumeur se situe dans la région de l'anastomose gastro-entéro-gastrique, puis se propage le long de la petite courbure de l'estomac jusqu'à la région cardiaque.

Les principaux symptômes du cancer du moignon gastrique sont:

• douleur constante dans la région épigastrique;
• une sensation prononcée de lourdeur dans l'épigastre après avoir mangé, des éructations pourries;
• diminution ou perte complète de l’appétit;
• émaciation progressive du patient;
• faiblesse croissante;
• développement de l'anémie;
• La réaction de Gregersen est toujours positive.

Le cancer du moignon gastrique se présente sous la forme d'un polype ou d'un ulcère. Pour un diagnostic précoce, il est essentiel de réaliser rapidement une FGDS avec biopsie obligatoire de la muqueuse gastrique.

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Après la résection, le patient doit être placé en observation et subir une FEGDS 1 à 2 fois par an. Par la suite, une FEGDS sera réalisée lorsque des troubles digestifs apparaissent ou s'intensifient.

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