Troubles obsessionnels compulsifs - Symptômes

Symptômes du trouble obsessionnel compulsif

Selon le DSM-IV, le trouble obsessionnel compulsif est un type de trouble anxieux caractérisé par la répétition obsessionnelle de pensées, d'images ou d'impulsions indésirables et désagréables (obsessions) et/ou d'actions répétitives qu'une personne effectue de manière compulsive et selon certaines règles (compulsions). La présence simultanée d'obsessions et de compulsions n'est pas nécessaire au diagnostic. Cependant, chez la plupart des patients, elles sont combinées et ne sont observées séparément que dans un petit nombre de cas. Le patient tente généralement de supprimer ou de neutraliser activement ses obsessions, en se persuadant de leur irrationalité, en évitant les situations provoquantes (le cas échéant) ou en appliquant des compulsions. Dans la plupart des cas, les compulsions visent à soulager l'anxiété, mais elles ne font souvent qu'aggraver l'anxiété, car elles nécessitent une dépense importante d'énergie et de temps.

Les types courants d'obsessions comprennent la peur de la contamination ou de la contamination (par exemple, la peur obsessionnelle de la saleté, des germes, des déchets non dangereux), les inquiétudes concernant sa propre sécurité, la possibilité de causer du tort (par exemple, allumer un incendie), commettre des actes agressifs de manière impulsive (par exemple, faire du mal à un petit-enfant bien-aimé), des pensées inappropriées sur des thèmes sexuels ou religieux (par exemple, des images blasphématoires du Christ chez une personne pieuse) et un désir de symétrie et de précision parfaite.

Les compulsions courantes comprennent une propreté excessive (par exemple, le lavage rituel des mains), des rituels de vérification et de rangement, le rangement des objets dans un certain ordre, le comptage compulsif, des gestes quotidiens répétitifs (par exemple, entrer ou sortir d'une pièce) et l'accumulation compulsive (par exemple, collectionner des coupures de journaux inutiles). Bien que la plupart des compulsions soient observables, certaines sont des rituels internes (« mentaux ») – par exemple, prononcer silencieusement des mots dénués de sens pour chasser une image effrayante.

La plupart des patients atteints de trouble obsessionnel-compulsif présentent de multiples obsessions et compulsions. Par exemple, un patient se plaignant uniquement d'une peur obsessionnelle de la contamination par l'amiante peut, après un entretien approfondi, présenter également d'autres états obsessionnels, comme le comptage obsessionnel des étages ou la collecte de courrier inutile. Par conséquent, lors de l'examen initial, il est recommandé d'utiliser des questionnaires spécifiques permettant d'identifier l'ensemble des symptômes du patient, comme l'échelle obsessionnelle-compulsive de Yale-Brown (Y-BOCS).

La principale caractéristique de la maladie est qu'à un certain stade de son évolution, le patient prend conscience de l'absurdité, ou du moins de la superfluité, de ses pensées et de ses actions. Ainsi, la présence de critiques permet de distinguer le trouble obsessionnel-compulsif d'un trouble psychotique. Bien que les symptômes soient parfois étranges, les patients sont conscients de leur absurdité. Par exemple, un patient craignait d'envoyer accidentellement un courrier à sa fille de 5 ans; il a donc vérifié les enveloppes plusieurs fois avant de les jeter dans la boîte aux lettres, s'assurant qu'elle ne s'y trouvait pas. Il comprenait intellectuellement que c'était impossible, mais il était tellement submergé par des doutes douloureux qu'il ne pouvait faire face à l'anxiété grandissante avant de vérifier. Le degré de critique s'exprime à des degrés divers selon les patients et peut même évoluer au fil du temps chez un même patient, selon la situation. Compte tenu de cela, le DSM-IV permet de diagnostiquer un trouble obsessionnel-compulsif chez un patient qui ne critique pas ses symptômes (défini comme « critique insuffisante ») si des critiques ont été constatées précédemment.

Où se situe la frontière entre le souci normal de la justesse de ses actes et la vérification obsessionnelle de ses actes? Le diagnostic de trouble obsessionnel-compulsif n'est posé que lorsque les symptômes de la maladie provoquent de l'anxiété chez le patient et nécessitent un temps considérable (plus d'une heure par jour) ou perturbent considérablement sa vie. Si une personne, en quittant son domicile, doit vérifier six fois si la porte est verrouillée, mais ne présente aucun autre symptôme, on peut diagnostiquer des compulsions, mais pas un trouble obsessionnel-compulsif. Les troubles de la vie associés au trouble obsessionnel-compulsif varient de légers, affectant peu l'adaptation sociale, à graves, entraînant un handicap physique.

Plusieurs conditions supplémentaires sont nécessaires au diagnostic du trouble obsessionnel-compulsif chez l'enfant, bien que les manifestations cliniques soient généralement similaires chez l'enfant et l'adulte. Bien que la plupart des enfants soient conscients du caractère indésirable des symptômes, il est plus difficile d'identifier une attitude critique envers les manifestations obsessionnelles chez eux que chez les adultes. Tous les rituels observés chez l'enfant ne peuvent pas être considérés comme pathologiques, car le besoin d'uniformité et de constance peut être dicté par un sentiment de sécurité, par exemple au moment du coucher. De nombreux enfants en bonne santé ont des rituels spécifiques pour se préparer au sommeil: par exemple, ils se couchent d'une certaine manière, s'assurent que leurs pieds sont couverts ou vérifient s'il y a des « monstres » sous leur lit. En présence de rituels infantiles, un trouble obsessionnel-compulsif ne doit être suspecté que s'ils perturbent l'adaptation (par exemple, s'ils prennent beaucoup de temps ou sont source d'anxiété chez les patients) et persistent longtemps.

Conditions indiquant la possibilité d'un trouble obsessionnel-compulsif et de troubles apparentés

• Anxiété
• Dépression
• Inquiétude d'avoir une maladie (par exemple le SIDA, le cancer ou un empoisonnement)
• Tiki
• Dermatite d'origine inconnue ou alopécie d'origine inconnue (trichotillomanie)
• Préoccupation excessive concernant l'apparence (dysmorphophobie)
• Dépression post-partum

L'abus de psychostimulants (par exemple, amphétamines ou cocaïne) peut induire des comportements répétitifs qui ressemblent à des rituels dans le trouble obsessionnel compulsif. Le terme « panding » est tiré du jargon suédois des drogues et désigne un état dans lequel un patient intoxiqué par des psychostimulants effectue compulsivement des actions inutiles, comme monter et démonter des appareils électroménagers. Chez les animaux de laboratoire, des comportements stéréotypés peuvent être induits par l'administration de psychostimulants et d'agonistes des récepteurs de la dopamine.

Une explication possible du manque de diagnostic du trouble obsessionnel compulsif réside dans le fait que les personnes atteintes dissimulent souvent leurs symptômes par crainte d'être considérées comme « folles ». Nombre d'entre elles finissent par masquer leurs symptômes en adoptant des comportements compulsifs uniquement lorsqu'elles sont seules ou en évitant les situations susceptibles de les déclencher. Lorsque les compulsions ne peuvent être réalisées qu'en public, elles apparaissent comme des actions significatives en les « intégrant » à leurs activités quotidiennes. Les patients atteints de trouble obsessionnel compulsif hésitent souvent à admettre avoir des pensées gênantes et inacceptables, sauf si on les interroge spécifiquement à ce sujet. Par conséquent, le médecin doit s'enquérir activement de la présence de symptômes obsessionnels compulsifs chez les patients souffrant de dépression ou d'anxiété, deux affections fréquemment observées chez les patients atteints de trouble obsessionnel compulsif (en comorbidité avec celui-ci) et pouvant servir de « masque ». Un trouble obsessionnel compulsif peut être suspecté chez les patients qui ne présentent pas de facteurs de risque de sida, mais insistent pour effectuer des tests VIH répétés. Des inquiétudes persistantes et infondées concernant d'éventuelles toxines et autres dangers environnementaux peuvent également signaler la présence de craintes de contamination. Les manifestations somatiques du trouble obsessionnel-compulsif sont rares. Elles incluent une dermatite inexpliquée causée par le lavage constant des mains ou l'utilisation de détergents, ou une alopécie d'origine inconnue, pouvant indiquer une arrachage obsessionnel des cheveux. Les personnes qui ont fréquemment recours à la chirurgie esthétique, mais ne sont jamais satisfaites du résultat, peuvent souffrir de dysmorphophobie corporelle et de trouble obsessionnel-compulsif. La dépression post-partum est bien connue et constitue une complication très grave. Cependant, un trouble obsessionnel-compulsif peut également survenir en même temps qu'une dépression post-partum, et son identification est essentielle pour un traitement adapté.

Conditions comorbides

Le trouble mental comorbide le plus fréquent chez les patients atteints de trouble obsessionnel-compulsif est la dépression. Deux tiers des patients atteints de trouble obsessionnel-compulsif reçoivent un diagnostic de dépression majeure au cours de leur vie, et un tiers d'entre eux présentent une dépression dès le premier examen. C'est souvent l'apparition d'une dépression qui incite un patient atteint de trouble obsessionnel-compulsif à consulter un médecin. Il existe également un chevauchement clinique important entre le trouble obsessionnel-compulsif et d'autres troubles anxieux, notamment le trouble panique, la phobie sociale, le trouble d'anxiété généralisée et le trouble d'anxiété de séparation (peur de la séparation). Les patients atteints de trouble obsessionnel-compulsif sont également plus susceptibles que la population générale de souffrir d'anorexie mentale, de trichotillomanie et de dysmorphophobie.

D'autre part, les symptômes du trouble obsessionnel compulsif peuvent se manifester dans le cadre d'un autre trouble mental primaire. Ainsi, il a été établi que des obsessions et des compulsions sont observées chez 1 à 20 % des patients atteints de schizophrénie. Il a été observé que la prise de neuroleptiques de nouvelle génération, tels que la clozapine ou la rispéridone, aggrave les symptômes obsessionnels compulsifs chez certains patients schizophrènes. Les données de la littérature spécialisée indiquent que les symptômes obsessionnels compulsifs de la schizophrénie répondent favorablement aux médicaments habituellement utilisés pour traiter le trouble obsessionnel compulsif, mais que ces médicaments peuvent aggraver les symptômes psychotiques. Les symptômes du trouble obsessionnel compulsif sont souvent détectés chez les patients atteints d'autisme et d'autres troubles envahissants du développement. Ils ne sont généralement pas classés comme TOC en raison de l'impossibilité d'évaluer le niveau de critique du patient envers son état.

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L'évolution du trouble obsessionnel-compulsif

Le trouble obsessionnel-compulsif apparaît le plus souvent à l'adolescence, au début de l'âge adulte et au début de l'âge adulte. Moins de 10 % des patients de plus de 35 ans développent leurs premiers symptômes. L'âge d'apparition le plus précoce rapporté est de 2 ans. Près de 15 % des cas de trouble obsessionnel-compulsif apparaissent avant la puberté. Les garçons sont plus susceptibles d'en être atteints que les filles et, en moyenne, ils le développent plus tôt. Chez les adultes atteints de trouble obsessionnel-compulsif, le ratio hommes-femmes est d'environ 1:1. Cela contraste avec la dépression et le trouble panique, qui sont beaucoup plus fréquents chez les femmes que chez les hommes. Au cours de la vie, le trouble obsessionnel-compulsif se développe chez 2 à 3 % de la population.

L'évolution de la maladie est généralement chronique: 85 % des patients connaissent une évolution par vagues, avec des périodes d'aggravation et d'amélioration, et 5 à 10 % connaissent une progression régulière. Seuls 5 % des patients connaissent une véritable rémission, avec disparition périodique complète des symptômes. Les rémissions spontanées persistantes sont encore plus rares. Il convient de noter que ces données ne proviennent pas d'une étude épidémiologique, mais de l'observation à long terme d'un groupe de patients pouvant initialement présenter une tendance à la chronicité. Il est possible que de nombreux patients en rémission spontanée ne soient pas pris en charge par les médecins ou ne soient pas suivis par eux. Dans la plupart des cas, l'apparition clinique du trouble obsessionnel-compulsif n'est associée à aucun événement externe.