Troubles obsessionnels compulsifs - Traitement

Médicaments utilisés pour le trouble obsessionnel compulsif

Par le passé, le trouble obsessionnel-compulsif était considéré comme une affection résistante au traitement. Les méthodes psychothérapeutiques traditionnelles, fondées sur des principes psychanalytiques, étaient rarement efficaces. Les résultats de divers traitements médicamenteux étaient également décevants. Cependant, dans les années 1980, la situation a changé grâce à l'émergence de nouvelles méthodes de thérapie comportementale et de pharmacothérapie, dont l'efficacité a été confirmée par des études à grande échelle. La forme la plus efficace de thérapie comportementale pour le trouble obsessionnel-compulsif est la méthode d'exposition et de prévention de la réponse. L'exposition consiste à placer le patient dans une situation provoquant l'inconfort associé aux obsessions. Parallèlement, des instructions sont données aux patients pour résister aux rituels compulsifs: la prévention de la réponse.

Les principaux traitements du trouble obsessionnel-compulsif sont actuellement la clomipramine ou les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). La clomipramine, étant un tricyclique, est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine.

L'ère moderne de la pharmacothérapie du trouble obsessionnel-compulsif a débuté dans la seconde moitié des années 1960 avec l'observation de l'efficacité de la clomipramine, contrairement aux autres antidépresseurs tricycliques (comme l'imipramine), dans ce trouble. La clomipramine, un analogue 3-chloré de l'imipramine tricyclique, inhibe la recapture de la sérotonine 100 fois plus efficacement que la substance mère. Ces propriétés cliniques et pharmacologiques particulières de la clomipramine ont conduit à l'hypothèse d'un rôle de la sérotonine dans la pathogenèse du trouble obsessionnel-compulsif. La supériorité de la clomipramine sur le placebo et les antidépresseurs non sérotoninergiques a été confirmée par de nombreuses études en double aveugle. L'effet de la clomipramine dans le trouble obsessionnel-compulsif a été étudié de manière approfondie. La clomipramine a été le premier médicament à recevoir l'autorisation de mise sur le marché (FDA) aux États-Unis pour le traitement du trouble obsessionnel-compulsif. La déméthylclomipramine, principal métabolite de la clomipramine, bloque efficacement la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Avec un traitement à long terme, la déméthylclomipramine atteint des concentrations plasmatiques plus élevées que la molécule mère. La plupart des effets secondaires de la clomipramine sont prévisibles grâce à ses interactions avec divers récepteurs. Comme d'autres antidépresseurs tricycliques, la clomipramine provoque souvent des effets secondaires dus au blocage des récepteurs de l'acétylcholine (par exemple, sécheresse buccale ou constipation). Cependant, les nausées et les tremblements sont aussi fréquents avec la clomipramine qu'avec les ISRS. L'impuissance et l'anorgasmie peuvent également survenir avec la clomipramine. De nombreux patients se plaignent de somnolence et de prise de poids. Le risque d'allongement de l'intervalle QT et de convulsions lié à la clomipramine est particulièrement préoccupant. Le risque de convulsions augmente significativement avec des doses supérieures à 250 mg/jour. L'administration intentionnelle d'une dose élevée de clomipramine (surdosage) peut être fatale.

Ces dernières années, des essais cliniques ont été menés sur des antidépresseurs de nouvelle génération, inhibiteurs puissants et sélectifs de la recapture de la sérotonine, dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif. Ce groupe comprend la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline, la fluoxétine et le citalopram. Contrairement à la clomipramine, aucun de ces médicaments ne perd sa sélectivité en bloquant la recapture de la sérotonine in vivo. De plus, contrairement à la clomipramine et aux autres tricycliques, ces médicaments n'ont pas d'effet significatif sur les récepteurs de l'histamine, de l'acétylcholine et des alpha-adrénergiques. À ce jour, les essais cliniques ont démontré l'efficacité de tous les ISRS existants dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif. Comme la clomipramine, la fluvoxamine s'est avérée plus efficace que la désipramine pour réduire les symptômes obsessionnels-compulsifs. Aux États-Unis, la FDA a approuvé la fluvoxamine, la fluoxétine, la paroxétine et la sertraline chez les adultes atteints de troubles obsessionnels compulsifs. L'effet anti-obsessionnel de la fluvoxamine a également été confirmé chez les enfants. Les ISRS sont généralement bien tolérés par les patients. Les effets secondaires les plus fréquents sont les nausées, la somnolence, l'insomnie, les tremblements et les troubles sexuels, en particulier l'anorgasmie. Par ailleurs, la sécurité du traitement ne suscite aucune inquiétude majeure, et le risque de surdosage est faible.

Les antidépresseurs qui ne bloquent pas significativement la recapture de la sérotonine (par exemple, la désipramine) sont généralement inefficaces dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif. À cet égard, le trouble obsessionnel-compulsif contraste fortement avec la dépression et le trouble panique, dont la plupart des études montrent qu'ils répondent tout aussi bien aux antidépresseurs, quel que soit leur degré de sélectivité pour la recapture des catécholamines. Ces différences, parmi d'autres, apparaissent lorsque l'on compare l'efficacité des médicaments et de l'électroconvulsivothérapie (ECT) dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif, de la dépression et du trouble panique. Cependant, les taux d'efficacité des ISRS et de la clomipramine dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif sont inférieurs à ceux observés dans la dépression ou le trouble panique. Alors que la réponse au traitement dans la dépression et le trouble panique est souvent tout ou rien, dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif, elle est plus graduelle et souvent incomplète. Sur la base de critères stricts d’efficacité, une amélioration cliniquement significative avec un traitement par ISRS ou clomipramine peut être observée chez seulement 40 à 60 % des patients atteints de trouble obsessionnel compulsif.

Le blocage de la recapture de la sérotonine n'est probablement que la première étape d'une chaîne de processus qui déterminent in fine l'effet anti-obsessionnel. Des études électrophysiologiques menées sur des animaux de laboratoire ont suggéré que le mécanisme d'action des ISRS dans le trouble obsessionnel-compulsif est associé à une augmentation de la transmission sérotoninergique dans le cortex orbitofrontal, observée lors d'une utilisation prolongée de ces médicaments.

Étant donné l'existence actuelle de plusieurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine efficaces, il est important de savoir si leur activité anti-obsessionnelle diffère afin de faire un choix. Une méta-analyse des résultats des essais multicentriques montre que la clomipramine est supérieure à la fluoxétine, à la sertraline et à la fluvoxamine. Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence, car ils peuvent être influencés par les différences de caractéristiques des patients inclus dans les différents essais. Les premiers essais multicentriques sur la clomipramine ont été menés à une époque où aucun autre médicament efficace n'était disponible, tandis que les essais ultérieurs incluaient souvent des patients résistants à d'autres médicaments (y compris la clomipramine). La meilleure façon de comparer l'efficacité des médicaments est de mener un essai comparatif randomisé en double aveugle. Les résultats de plusieurs essais comparant l'efficacité des ISRS et de la clomipramine ont été publiés récemment. En général, ces essais n'ont pas mis en évidence d'avantage de la clomipramine par rapport aux ISRS. Concernant les effets secondaires, les résultats étaient différents. Les ISRS ont produit moins d’effets secondaires graves que la clomipramine et ont été généralement mieux tolérés que la clomipramine.

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Phase initiale du traitement du trouble obsessionnel-compulsif

Reconnaître et diagnostiquer correctement le trouble obsessionnel compulsif (TOC) constitue la première étape vers un traitement adapté. Par exemple, les patients atteints de TOC présentent souvent des symptômes de dépression et d'anxiété. Si un médecin les observe sans en déceler les manifestations, le traitement qu'il prescrit sera inefficace, car tous les antidépresseurs et seuls quelques anxiolytiques (et même dans ce cas, l'efficacité est très douteuse) n'ont pas d'effet anti-obsessionnel. En revanche, un traitement efficace contre le TOC peut s'avérer inefficace pour traiter d'autres troubles, comme les troubles délirants de la schizophrénie ou le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive.

Le traitement du trouble obsessionnel-compulsif (TOC) doit débuter par un traitement de 10 à 12 semaines par un ISRS à dose adaptée. Les ISRS sont privilégiés car ils sont mieux tolérés et plus sûrs que la clomipramine, sans pour autant lui être inférieurs en termes d'efficacité. Lors du choix d'un ISRS, il convient de se concentrer sur le profil des effets secondaires attendus et les caractéristiques pharmacocinétiques. Il est quasiment impossible de prédire quel médicament sera le plus efficace pour un patient donné. Au début du traitement, le principal problème est d'assurer l'observance du traitement, en le convainquant de suivre scrupuleusement le schéma thérapeutique prescrit. Des difficultés particulières surviennent du fait que les symptômes, bien qu'ils puissent entraîner une gêne importante et une altération fonctionnelle, persistent pendant des années et que les patients s'y habituent presque. La dose d'ISRS peut être augmentée progressivement tous les 3 à 4 jours en ambulatoire (et un peu plus rapidement en hospitalisation), mais si des effets secondaires apparaissent (notamment des nausées), la fréquence d'augmentation de la dose est réduite. La fluoxétine, la paroxétine, la sertraline et le citalopram peuvent être administrés une fois par jour. La notice d'emballage recommande de débuter le traitement par clomipramine et fluvoxamine par deux prises quotidiennes, mais dans la plupart des cas, ces médicaments peuvent également être administrés une fois par jour, généralement le soir, car ils provoquent souvent une sédation. En revanche, la fluoxétine a un effet activateur; il est donc préférable de la prendre le matin afin de ne pas perturber le sommeil. En cas d'insomnie pendant le traitement par fluvoxamine, le schéma posologique doit être modifié afin que la majeure partie, voire la totalité, de la dose quotidienne soit administrée le matin.

Bien que les experts s'accordent sur la durée adéquate d'un traitement antidépresseur de 10 à 12 semaines, la dose appropriée est moins bien définie. Certaines études à dose fixe (mais pas toutes) sur les ISRS et la clomipramine montrent que des doses élevées sont plus efficaces que des doses faibles dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif. Dans le cas de la paroxétine, la dose de 20 mg n'était pas supérieure au placebo, et la dose minimale efficace était de 40 mg/jour.

Des études sur la fluoxétine dans le traitement des troubles obsessionnels compulsifs ont montré que 60 mg/jour sont plus efficaces que 20 mg/jour, mais que 20 et 40 mg/jour sont tous deux plus efficaces que le placebo. Cependant, à 60 mg/jour, la fluoxétine est plus susceptible de provoquer des effets secondaires qu'à des doses plus faibles. En pratique, il est recommandé de prescrire de la fluoxétine à 40 mg/jour pendant environ 8 semaines, puis de prendre une décision seulement après.

Augmentation de dose. Afin d'évaluer correctement l'efficacité d'un médicament particulier, il est nécessaire de définir les critères d'adéquation du traitement expérimental. Le traitement expérimental par clomipramine, fluvoxamine, fluoxétine, sertraline, paroxétine et citalopram doit durer de 10 à 12 semaines, la dose quotidienne minimale étant respectivement de 150, 150, 40, 150, 40 et 40 mg. Bien qu'un traitement expérimental par fluoxétine à la dose de 40 mg/jour pendant 8 à 12 semaines semble adéquat, une conclusion sur la résistance à la fluoxétine ne doit être tirée qu'après une augmentation de la dose à 80 mg/jour (à condition que le médicament soit bien toléré).

Une étude multicentrique sur la fluvoxamine chez des adolescents et des enfants de 8 ans et plus atteints de troubles obsessionnels compulsifs a montré que le traitement devait être débuté à cet âge par une dose de 25 mg le soir. La dose devait ensuite être augmentée de 25 mg tous les 3 à 4 jours, jusqu'à un maximum de 200 mg/jour. À partir d'une dose de 75 mg/jour, la fluvoxamine devait être prise deux fois par jour, la majeure partie de la dose étant administrée le soir. Des doses plus faibles sont généralement utilisées chez les personnes âgées et les patients souffrant d'insuffisance hépatique.

Thérapie à long terme pour le trouble obsessionnel-compulsif

On ignore encore combien de temps les patients atteints de troubles obsessionnels compulsifs doivent prendre ce médicament après avoir répondu à un essai thérapeutique. En pratique, la plupart des patients continuent de prendre le médicament pendant au moins un an, et dans certains cas, un traitement continu est nécessaire. Le taux de rechute en cas d'arrêt brutal d'un antidépresseur pour trouble obsessionnel compulsif est très élevé; certaines études montrent qu'il atteint 90 %. Par conséquent, une étude contrôlée spécifique est nécessaire pour déterminer si un sevrage progressif du médicament sur une longue période (par exemple, 6 mois ou plus), comme c'est généralement le cas en pratique clinique, entraîne une diminution du taux de rechute. Une alternative à un sevrage progressif mais régulier du médicament pourrait consister à réduire la dose jusqu'à un nouveau niveau stable. Comme le montrent l'expérience clinique et une étude récente, la dose d'entretien dans le trouble obsessionnel compulsif peut être inférieure à celle nécessaire pour obtenir l'effet thérapeutique initial.

Des effets indésirables peuvent survenir lors de l'arrêt brutal de la clomipramine, de la paroxétine, de la fluvoxamine et de la sertraline. Un syndrome de sevrage a été relativement rarement rapporté lors de l'arrêt brutal de la fluoxétine, ce qui s'explique par la demi-vie plus longue de la molécule mère et de son métabolite, la norfluoxétine. La symptomatologie du sevrage des ISRS est variable, mais comprend le plus souvent des symptômes pseudo-grippaux, des étourdissements, des vertiges, de l'insomnie, des rêves intenses, de l'irritabilité et des céphalées, qui durent plusieurs jours, parfois plus d'une semaine. Bien qu'aucun effet secondaire grave ne soit signalé, ces symptômes provoquent une gêne importante chez les patients. Pour réduire le risque de syndrome de sevrage, il est recommandé de réduire progressivement la dose de clomipramine et de tous les ISRS, à l'exception de la fluoxétine.

Correction des effets secondaires

En raison de la nature chronique de la maladie, même des effets secondaires légers des médicaments peuvent avoir un impact significatif sur l'observance et la qualité de vie des patients. L'expérience clinique montre qu'avec un traitement prolongé par clomipramine, les patients se plaignent le plus souvent de prise de poids, de somnolence, de troubles sexuels (impuissance ou anorgasmie), de sécheresse buccale, de rétention urinaire, de constipation et de tremblements. La prise de clomipramine peut entraîner une augmentation du taux de transaminases hépatiques; des analyses hépatiques doivent donc être réalisées au moins une fois par an. Ces recommandations s'appliquent également en cas de suspicion d'hépatite d'origine médicamenteuse. En cas d'ajout d'un médicament augmentant la concentration plasmatique d'antidépresseurs tricycliques, il peut être nécessaire de réduire la dose de clomipramine. En cas d'utilisation prolongée d'ISRS, les patients peuvent se plaindre de somnolence diurne, de troubles du sommeil, d'anorgasmie, de prise de poids (moins fréquente qu'avec la clomipramine) et de tremblements. La somnolence est plus prononcée le matin et est particulièrement fréquente lors d'activités monotones, comme la conduite automobile. Les effets secondaires étant souvent dose-dépendants, la première étape du traitement consiste à réduire la dose. Dans certains cas, un médicament supplémentaire est prescrit pour corriger l'insomnie ou les troubles sexuels.

Si un patient sous ISRS souffre d'insomnie, il est important d'exclure la possibilité d'un traitement inadéquat d'une dépression comorbide ou de pensées obsessionnelles persistantes. Si ces causes sont exclues, il est conseillé de prescrire un médicament pour corriger cet effet secondaire. L'antidépresseur le plus couramment utilisé dans ce cas est la trazodone, un dérivé de la triazolopyridine (50 à 100 mg le soir), car elle a un effet sédatif sans entraîner de dépendance. Une alternative à la trazodone pourrait être une benzodiazépine à effet hypnotique. Il convient de noter que la fluvoxamine peut augmenter la concentration plasmatique des triazolobenzodiazépines (par exemple, l'alprazolam) en inhibant leur métabolisme hépatique, mais n'affecte pas le métabolisme du lorazépam. Le zolpidem est structurellement différent des benzodiazépines, bien qu'il soit un agoniste des récepteurs des benzodiazépines. Il présente un avantage par rapport aux benzodiazépines car, selon certaines données, il entraîne moins de dépendance et d'effet amnésique. L'apparition d'une dysfonction sexuelle chez les patients sous psychotropes nécessite toujours un examen approfondi afin d'en identifier la cause. Dans les cas où elle peut être associée à la prise de médicaments, plusieurs options sont proposées. Il a été rapporté que la cyproheptadine, un antihistaminique bloquant également les récepteurs 5-HT2, favorise l'inversion de l'anorgasmie et du retard éjaculatoire causés par les médicaments sérotoninergiques, en particulier la fluoxétine. Cependant, une somnolence est souvent observée lors de la prise de cyproheptadine, laquelle peut être dose-dépendante. Selon une petite étude ouverte, la yohimbine, un antagoniste des récepteurs α2-adrénergiques, peut contrer les effets indésirables de la clomipramine et de la fluoxétine sur la sphère sexuelle. Un cas de régression d'une dysfonction sexuelle induite par la fluoxétine chez un patient de 50 ans, après ajout de bupropion, a également été décrit. Le mécanisme de l'effet bénéfique du bupropion sur la fonction sexuelle reste incertain. Un effet bénéfique des pauses thérapeutiques a également été rapporté, établi dans une étude ouverte menée auprès de 30 patients présentant une dysfonction sexuelle induite par les ISRS. Les patients prenant de la paroxétine et de la sertraline, mais pas de la fluoxétine, ont signalé une amélioration significative de leur fonction sexuelle après une pause thérapeutique de deux jours.

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Approches du traitement des cas résistants de trouble obsessionnel-compulsif

Malgré les progrès de la pharmacothérapie pour le trouble obsessionnel-compulsif, environ 50 % des patients ne parviennent pas à obtenir l'effet souhaité avec un seul médicament. De plus, même lorsqu'un effet positif est observé, seule une faible proportion des symptômes peut être complètement éliminée. À cet égard, de nouvelles approches plus avancées pour le traitement du trouble obsessionnel-compulsif résistant aux traitements médicamenteux sont nécessaires.

Augmentation de la dose et changement d'antidépresseur. Si l'ISRS ou la clomipramine ne sont pas suffisamment efficaces, la dose peut être augmentée jusqu'au niveau maximal recommandé si le médicament est bien toléré. Heureusement, les ISRS sont généralement sans danger, même à fortes doses. En revanche, la clomipramine ne doit généralement pas être prescrite à une dose supérieure à 250 mg/jour sans surveillance médicale étroite (par exemple, ECG régulier) et indications strictes.

Bien que la littérature discute de l'opportunité de prescrire des ISRS en cas d'inefficacité de la clomipramine, de nombreux exemples d'ISRS ont permis d'améliorer l'état d'un patient lorsqu'un autre médicament, y compris la clomipramine, s'est avéré inefficace. Les auteurs de ces rapports recommandent la prescription d'un nouvel ISRS si un traitement d'essai approprié avec un autre représentant de cette classe s'est avéré infructueux. Si l'effet est partiel, il est généralement recommandé de passer à une polythérapie. Si le patient ne tolère pas l'un des ISRS, il est recommandé d'essayer un autre médicament, en tenant compte des éventuels effets secondaires.

Si les ISRS ou la clomipramine sont inefficaces, d'autres classes d'antidépresseurs peuvent être envisagées. Des données préliminaires suggèrent que la venlafaxine est efficace chez certains patients atteints de trouble obsessionnel-compulsif. La phénelzine, un inhibiteur de la monoamine oxydase, pourrait également être utile dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif, mais il est impossible de prédire à l'avance chez quels patients son efficacité sera avérée sur la base des données cliniques.

Thérapie combinée: ajout d’un autre médicament à un ISRS ou à la clomipramine.

Si une monothérapie par ISRS ou clomipramine n'a entraîné qu'une amélioration partielle, ou si deux cycles d'essai avec différents ISRS ont échoué, une association thérapeutique est indiquée. Aujourd'hui, la plupart des stratégies d'association thérapeutique consistent à ajouter un second médicament capable de moduler la transmission sérotoninergique à l'ISRS ou à la clomipramine précédemment prescrits, comme le tryptophane, la fenfluramine, le lithium, la buspirone, le pindolol ou un autre ISRS. L'association d'un neuroleptique est également possible.

Seuls quelques cas ont été décrits où l'ajout de tryptophane, un acide aminé précurseur de la sérotonine, s'est avéré efficace. Les préparations orales de tryptophane ne sont actuellement pas utilisées aux États-Unis en raison du risque de développer un syndrome myalgique éosinophile, une maladie très grave du sang et du tissu conjonctif, potentiellement mortelle.

Dans de petites études ouvertes, l'ajout de d,1-fenfluramine (Pondimen) ou de dexfenfluramine (Reduca), qui augmentent la libération de sérotonine et bloquent sa recapture, aux ISRS a entraîné une réduction des symptômes du TOC. Cependant, aucune étude contrôlée n'a été menée avec ces médicaments. En septembre 1997, le fabricant (Wyeth-Ayerst) a retiré ces médicaments du marché après des rapports de complications cardiaques graves. De plus, des complications graves telles qu'une hypertension pulmonaire primitive, des effets neurotoxiques et un syndrome sérotoninergique (en cas d'association aux ISRS) sont possibles avec ces agents.

Il a été démontré que la supplémentation en lithium renforce les effets des antidépresseurs dans la dépression. Il semblerait que le lithium potentialise les effets des antidépresseurs en améliorant la transmission sérotoninergique par augmentation de la libération présynaptique de sérotonine dans certaines régions cérébrales. Malgré des rapports préliminaires encourageants, l'efficacité de la supplémentation en lithium dans le trouble obsessionnel-compulsif n'a pas été confirmée par des études contrôlées. Bien que le lithium présente un intérêt limité dans le trouble obsessionnel-compulsif, il pourrait être utile chez certains patients, notamment ceux présentant des symptômes dépressifs importants.

Dans deux études ouvertes, l'ajout de buspirone, agoniste partiel des récepteurs 5-HT1, à la fluoxétine précédemment prescrite a entraîné une amélioration chez des patients atteints de trouble obsessionnel-compulsif. Cependant, ces résultats encourageants n'ont pas été confirmés par trois études ultérieures en double aveugle. L'ajout de buspirone pourrait être bénéfique chez les patients atteints de trouble obsessionnel-compulsif associé à un trouble d'anxiété généralisée.

Le pindolol est un antagoniste non sélectif des récepteurs bêta-adrénergiques qui présente également une forte affinité pour les récepteurs 5-HT1A et bloque l'action présynaptique des agonistes de ces récepteurs. Certaines études ont montré que le pindolol pouvait affaiblir ou renforcer l'effet des antidépresseurs dans la dépression. Des études similaires sur le trouble obsessionnel-compulsif n'ont pas encore permis de tirer de conclusion définitive, mais des études complémentaires sont en cours.

Chez certains patients atteints de troubles obsessionnels compulsifs résistants à la monothérapie par ISRS, les médecins prescrivent deux ISRS simultanément. Cependant, cette stratégie est peu étayée par des données empiriques ou théoriques. Les bénéfices de la prescription de deux ISRS par rapport à une dose élevée d'un seul médicament sont difficiles à expliquer compte tenu des connaissances actuelles sur la pharmacodynamique de ces agents. Des essais contrôlés en double aveugle comparant l'efficacité de deux médicaments à celle d'une monothérapie par ISRS à forte dose sont nécessaires.

Bien que les antipsychotiques seuls soient inefficaces dans le traitement des TOC, de plus en plus de données suggèrent qu'une association d'un ISRS et d'un antipsychotique pourrait être utile chez certains patients atteints de troubles obsessionnels compulsifs liés à des tics. Des études en double aveugle contrôlées par placebo ont montré que l'ajout d'halopéridol à la fluvoxamine chez les patients résistants aux antidépresseurs pouvait entraîner une amélioration. Une étude a randomisé des patients résistants à la monothérapie à la fluvoxamine pour recevoir soit de l'halopéridol, soit un placebo, en plus d'une dose fixe de fluvoxamine pendant 4 semaines. L'association d'halopéridol et de fluvoxamine a entraîné une réduction plus importante des symptômes de TOC chez les patients présentant des tics comorbides. Selon des données préliminaires, la rispéridone (rispéridone), un neuroleptique atypique qui bloque les récepteurs 5-HT2 de la dopamine et de la sérotonine, est capable de réduire le trouble obsessionnel compulsif lorsqu'elle est associée aux ISRS.

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Nouveaux traitements expérimentaux pour le trouble obsessionnel-compulsif

Il existe plusieurs autres traitements utilisés dans le TOC. Le plus important est la clomipramine intraveineuse, seul traitement dont les preuves empiriques sont plus ou moins convaincantes. Une étude récente a été lancée pour évaluer l'efficacité de l'inositol, précurseur du « second messager », dans le TOC. Des essais cliniques d'agents immunomodulateurs (par exemple, prednisolone, plasmaphérèse, immunoglobulines intraveineuses) ou d'agents antibactériens (par exemple, pénicilline) sont actuellement en cours chez des patients atteints de PANDAS.

Les traitements non pharmacologiques du trouble obsessionnel compulsif comprennent l'électroconvulsivothérapie (ECT) et les interventions neurochirurgicales. L'ECT, considérée comme le traitement de référence de la dépression, est jugée d'une efficacité limitée dans le traitement du trouble obsessionnel compulsif, malgré des rapports anecdotiques sur son efficacité dans les cas de pharmacorésistance. Dans certains cas, les bénéfices de l'ECT ont été de courte durée.

Les techniques neurochirurgicales stéréotaxiques modernes ne doivent pas être comparées aux interventions neurochirurgicales autrefois rudimentaires. Des études récentes montrent que la destruction stéréotaxique du faisceau cingulaire (cingulotomie) ou de la branche antérieure de la capsule interne (capsulotomie) peut entraîner une amélioration clinique significative chez certains patients atteints de trouble obsessionnel-compulsif, sans effets secondaires graves. Cependant, plusieurs questions relatives au traitement neurochirurgical du trouble obsessionnel-compulsif restent sans réponse:

1. Quelle est la véritable efficacité du traitement chirurgical (par rapport au placebo)?
2. Quelle technique (cingolotomie, capsulotomie, leucotomie limbique) est la plus efficace et la plus sûre?
3. Quelles cibles sont les plus appropriées à cibler?
4. Est-il possible de prédire l’efficacité des chirurgies stéréotaxiques sur la base de données cliniques?

À l’heure actuelle, la psychochirurgie stéréotaxique doit être envisagée en dernier recours pour les patients atteints de trouble obsessionnel-compulsif sévère qui n’ont pas répondu à 5 ans de traitement documenté, cohérent et adéquat avec plusieurs ISRS ou clomipramine, une thérapie comportementale, au moins deux schémas thérapeutiques combinés (y compris une combinaison d’ISRS et de thérapie comportementale), un essai d’un IMAO et d’un nouvel antidépresseur (par exemple, la venlafaxine) ou une ECT (en cas de dépression).