Troubles obsessionnels compulsifs - Que se passe-t-il?

Pathogénèse du trouble obsessionnel-compulsif

Des troubles similaires au trouble obsessionnel-compulsif ont été décrits pour la première fois il y a plus de 300 ans. À chaque étape du développement des idées sur le trouble obsessionnel-compulsif, elles ont été modifiées par le climat intellectuel et scientifique de l'époque. Dans les premières théories, les troubles similaires au trouble obsessionnel-compulsif étaient expliqués par des expériences religieuses perverses. Les auteurs anglais du XVIIIe et de la fin du XVIIe siècle attribuaient les images blasphématoires obsessionnelles à l'influence de Satan. Aujourd'hui encore, certains patients souffrant d'obsessions de conscience se croient possédés par le diable et tentent d'exorciser l'esprit maléfique. Les auteurs français du XIXe siècle, étudiant les obsessions, ont souligné le rôle central du doute et de l'indécision. En 1837, le médecin français Esquirol a utilisé le terme « folie du doute » pour décrire cet ensemble de symptômes. Plus tard, des auteurs français, dont Pierre Janet en 1902, ont lié le développement d’états obsessionnels à une perte de volonté et à une faible énergie mentale.

Pendant une grande partie du XXe siècle, les théories psychanalytiques du trouble obsessionnel-compulsif (TOC) ont dominé. Selon elles, les obsessions et les compulsions sont des mécanismes de défense représentant des tentatives inadaptées de faire face à des conflits inconscients non résolus, survenant aux premiers stades du développement psychosexuel. La psychanalyse offre une métaphore élégante de l'activité mentale, mais elle ne s'appuie pas sur des données issues de la recherche sur le cerveau. Ces théories ont perdu de leur attrait, faute d'avoir conduit au développement de traitements efficaces et reproductibles. Les psychanalystes se sont concentrés sur la signification symbolique des obsessions et des compulsions, mais n'ont pas accordé suffisamment d'attention à la forme des symptômes – pensées et actions répétées, désagréables, dénuées de sens et violentes. Le contenu des symptômes, en revanche, est plus susceptible d'indiquer ce qui est le plus important pour un patient donné ou ce qui l'effraie, mais il n'explique pas pourquoi un patient particulier a développé un TOC. D'autre part, le contenu de certains symptômes, comme ceux associés à la purge ou à la thésaurisation, peut s'expliquer par l'activation de programmes d'action stéréotypés (par exemple des actes comportementaux complexes immatures) mis en œuvre par les zones du cerveau impliquées dans le TOC.

Contrairement à la psychanalyse, les modèles de théorie de l'apprentissage du trouble obsessionnel-compulsif ont gagné en popularité grâce au succès de la thérapie comportementale. Cette dernière ne s'intéresse pas à l'interprétation psychologique de la signification des symptômes. Selon les théories comportementales, les obsessions et les compulsions sont renforcées d'abord par le mécanisme du conditionnement classique, puis opérant. Cependant, la théorie de l'apprentissage ne peut expliquer tous les aspects du trouble obsessionnel-compulsif. Par exemple, elle ne peut expliquer pourquoi certaines compulsions persistent malgré le fait qu'elles provoquent de l'anxiété au lieu de la réduire. Puisque les compulsions sont considérées comme des réactions aux obsessions, la théorie de l'apprentissage ne peut expliquer les cas où seules les compulsions sont présentes. De plus, elle ne peut expliquer pourquoi les symptômes obsessionnels-compulsifs surviennent dans les lésions cérébrales organiques. Malgré ces limites conceptuelles, l'efficacité de la thérapie comportementale basée sur l'exposition (présentation de stimuli redoutés) et la prévention de la réponse est incontestable et a été confirmée par de nombreuses études.

Au cours des 30 dernières années, le neurotransmetteur sérotonine (5-hydroxytryptamine, 5-HT) est resté la principale cible de la recherche sur les mécanismes neurochimiques du trouble obsessionnel-compulsif. Le rôle des systèmes sérotoninergiques dans le développement du trouble obsessionnel-compulsif a été confirmé par des essais cliniques et, surtout, par la grande efficacité des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Cependant, les théories pathogéniques fondées sur le mécanisme d'action supposé de médicaments efficaces peuvent néanmoins être erronées. Il est raisonnable de supposer que les ISRS pourraient exercer leur effet thérapeutique en améliorant le fonctionnement des systèmes compensatoires restés intacts plutôt qu'en corrigeant le défaut primaire. La confirmation du rôle pathogénique de la sérotonine peut être obtenue par l'étude de mesures directes de paramètres neurochimiques ou par neuroimagerie fonctionnelle. Bien que ces études suggèrent un dysfonctionnement du système sérotoninergique, elles n'ont pas permis de le caractériser précisément ni d'identifier le défaut sous-jacent. Un exemple d'étude de ce type est l'étude des effets comportementaux et biochimiques de la métachlorophénylpipérazine, un agoniste/antagoniste mixte des récepteurs de la sérotonine, sur le TOC. Les résultats de cette étude ont varié considérablement, non seulement d'un laboratoire à l'autre, mais aussi au sein d'un même laboratoire. Contrairement au trouble panique, il n'existe aucune preuve de dysfonctionnement des voies noradrénergiques dans le TOC.

Une nouvelle étape dans l’étude de la pathogénèse du trouble obsessionnel-compulsif est associée au développement des domaines suivants:

1. étudier le rôle des neurotransmetteurs autres que la sérotonine;
2. élucider le rôle des circuits neuronaux dans le cerveau;
3. identification des différents sous-types de troubles obsessionnels compulsifs;
4. recherche sur les mécanismes auto-immuns.

Certaines théories modernes sur la pathogénèse du trouble obsessionnel-compulsif incluent bon nombre de ces éléments.

De plus en plus de preuves, notamment des données de neuroimagerie fonctionnelle, suggèrent qu'un circuit neuronal impliquant les noyaux gris centraux et le cortex orbitofrontal joue un rôle important dans la pathogenèse du trouble obsessionnel-compulsif. L'augmentation de l'activité métabolique du cortex orbitofrontal et du cortex cingulaire antérieur est le résultat le plus constant des études de tomographie par émission de positons (TEP) et d'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) chez les patients atteints de TOC. Certains chercheurs suggèrent que l'augmentation de l'activité dans ces zones est la conséquence d'un dysfonctionnement du noyau caudé, qui leur est étroitement associé. Des scientifiques ont suggéré qu'une activation anormale du cortex orbitofrontal et cingulaire s'expliquerait par un déséquilibre entre les voies directes et indirectes du circuit striato-pallido-thalamo-cortical. Par conséquent, les informations entrantes sont interprétées à tort comme des signaux de trouble, un sentiment d'anomalie apparaît et un besoin de mesures correctives apparaît. Chez un patient atteint de TOC, ce processus se manifeste par des pensées obsessionnelles qui perturbent le patient et par l'activation d'un comportement d'autoprotection, dont un exemple peut être de vérifier ses actions ou de se laver les mains.

Il est généralement admis que le trouble obsessionnel-compulsif est une affection étiologiquement hétérogène. La pratique en est la preuve directe. La littérature médicale présente de nombreux rapports sur le développement de symptômes obsessionnels-compulsifs dans l'encéphalite d'Economo, les traumatismes crâniens, l'intoxication au monoxyde de carbone, les accidents vasculaires cérébraux, la chorée rhumatismale (chorée de Sydenham), la maladie de Huntington et d'autres lésions bilatérales des noyaux gris centraux. La grande variabilité de la réponse au traitement, de l'évolution et du spectre des troubles concomitants témoigne également de l'hétérogénéité du trouble obsessionnel-compulsif.

De plus, l'hétérogénéité explique pourquoi les résultats des études sur les modifications neurobiologiques du trouble obsessionnel-compulsif sont si différents. L'approche la plus raisonnable consiste à distinguer les cas de trouble obsessionnel-compulsif associés au syndrome de Tourette ou aux tics chroniques comme un sous-type distinct. Le rôle du dysfonctionnement dopaminergique dans le syndrome de Tourette sera abordé ultérieurement. Sur la base de données expérimentales et cliniques, les chercheurs ont suggéré que les symptômes obsessionnels-compulsifs chez les patients atteints du syndrome de Tourette sont médiés ou contrôlés par l'interaction entre les systèmes sérotoninergique et dopaminergique.

Ces dernières années, il a été suggéré que certains cas de troubles obsessionnels compulsifs apparus dans l'enfance seraient causés par un processus auto-immun déclenché par une infection, similaire à celui observé dans la chorée de Sydenham, une manifestation tardive du rhumatisme. Il convient de noter que des symptômes obsessionnels compulsifs sont observés chez plus de 70 % des patients atteints de chorée de Sydenham. Le développement de la chorée de Sydenham est associé à la formation d'anticorps dirigés contre le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, qui interagissent avec les neurones des noyaux gris centraux et d'autres parties du cerveau. Swedo a inventé le terme PANDAS (troubles neuropsychiatriques auto-immuns pédiatriques associés au streptocoque) pour décrire les cas de troubles obsessionnels compulsifs apparus dans l'enfance qui, comme la chorée de Sydenham, se sont développés de manière aiguë suite à une infection streptococcique et se caractérisent par la présence de symptômes neurologiques à évolution fluctuante. Cette théorie ouvre une nouvelle direction qui fera sans doute l’objet de recherches intensives dans les années à venir.

Ces dernières années, on a également observé une tendance à aller au-delà des systèmes de neurotransmetteurs catécholaminergiques et à étudier le rôle d'autres neurotransmetteurs dans le trouble obsessionnel-compulsif, notamment les neuropeptides. Des scientifiques (Leckman et al., 1994) ont suggéré que le trouble obsessionnel-compulsif chez certains patients pourrait être lié à une altération des fonctions neuronales associée à l'ocytocine. Dans l'une de leurs études, les taux d'ocytocine dans le liquide céphalorachidien de patients atteints de trouble obsessionnel-compulsif isolé étaient plus élevés que chez les témoins sains et les patients présentant des tics (avec ou sans trouble obsessionnel-compulsif concomitant). Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur le rôle éventuel des neuropeptides dans la pathogenèse et le traitement du trouble obsessionnel-compulsif.