Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité

Les termes « trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité » et « troubles du développement » décrivent des phénomènes cliniques plutôt que des noms de maladies indépendantes. De nombreux efforts ont été déployés pour identifier des entités nosologiques individuelles au sein de ces affections, ayant une étiologie et une pathogénèse spécifiques. Le syndrome de l'X fragile en est un exemple, qui associe souvent retard mental, hyperactivité et autisme.

Le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) est une affection fréquemment diagnostiquée qui occupe une place importante dans la pratique clinique quotidienne des pédopsychiatres et des neurologues. Le TDAH est également fréquemment pris en charge par les pédiatres, qui orientent généralement les patients vers des spécialistes lorsque les psychostimulants sont inefficaces. Les symptômes du TDAH peuvent persister toute la vie du patient, ce qui en fait un trouble du développement (« trouble dysontogénétique »). Le TDAH chez l'adulte a récemment fait l'objet d'une attention accrue, mais sa pathogénèse, son tableau clinique et son traitement restent mal compris. L'autisme est considéré comme une pathologie très intrigante, quelque peu « extraterrestre », et occupe l'esprit des meilleurs pédopsychiatres. Parallèlement, les spécialistes du retard mental se plaignent de leur position relativement basse dans l'échelle professionnelle, ce qui reflète probablement la position de ce groupe de patients dans la société.

La psychopharmacologie n'est qu'un des domaines de traitement du TDAH et d'autres troubles du développement, bien qu'il soit très important. La mise en œuvre d'une approche « biopsychosociale et éducative » globale pour le traitement de ces affections est tout aussi importante, ce qui nécessite la collaboration de spécialistes de différentes spécialités. Le traitement des troubles du développement nécessite le développement de nouveaux médicaments. Hormis les psychostimulants, peu de médicaments ont été correctement testés, mais l'émergence d'une nouvelle génération d'antipsychotiques atypiques incite à l'optimisme. Les essais cliniques d'agents psychopharmacologiques chez l'enfant sont quelque peu retardés par rapport aux études chez l'adulte, ce qui s'explique par la prudence particulière à adopter lors de l'utilisation de médicaments non officiellement approuvés pour une affection donnée.

La psychopharmacothérapie est un outil efficace entre les mains d'un médecin disposant de connaissances modernes sur les mécanismes cérébraux qui régulent le comportement et de méthodes psychothérapeutiques ayant un effet bénéfique sur l'état affectif des patients et leurs activités quotidiennes. L'efficacité de la psychopharmacothérapie pour le trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité et d'autres troubles du développement est considérablement accrue si le médecin fait preuve d'empathie sincère envers ses patients et se pose constamment la question: « Souhaiterais-je qu'un membre de ma famille soit traité de la même manière? »

Le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) est un syndrome associant inattention, hyperactivité et impulsivité. Il existe trois principaux types de TDAH: déficit de l'attention prédominant, hyperactivité-impulsivité prédominante et mixte. Le diagnostic repose sur des critères cliniques. Le traitement comprend généralement des médicaments psychostimulants, une thérapie comportementale et un aménagement du milieu scolaire.

Le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) est classé comme un trouble du développement, bien qu'il soit de plus en plus considéré comme un trouble du comportement. On estime que le TDAH touche 3 à 10 % des enfants d'âge scolaire. Cependant, de nombreux experts estiment que le TDAH est surdiagnostiqué, en grande partie en raison d'une application imprécise des critères. Selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles de l'attention, édition IV, il en existe trois types: déficitaire de l'attention, hyperactivité-impulsivité et mixte. Le TDAH hyperactivité-impulsivité est 2 à 9 fois plus fréquent chez les garçons, tandis que le TDAH déficitaire de l'attention est à peu près aussi fréquent chez les garçons que chez les filles. Le TDAH a tendance à être héréditaire.

Il n'existe actuellement aucune cause unique connue du TDAH. Les causes potentielles incluent des facteurs génétiques, biochimiques, sensorimoteurs, physiologiques et comportementaux. Les facteurs de risque incluent un poids de naissance inférieur à 1 000 g, un traumatisme crânien, l'exposition au plomb, ainsi que le tabagisme maternel, la consommation d'alcool et de cocaïne. Moins de 5 % des enfants atteints de TDAH présentent d'autres symptômes et signes de lésions neurologiques. De plus en plus de données suggèrent l'implication d'anomalies des systèmes dopaminergique et noradrénergique, avec une diminution de l'activité ou de la stimulation du tronc cérébral supérieur et des voies fronto-mésencéphaliques.

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Causes du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité

La cause du TDAH demeure inconnue. Des manifestations cliniques similaires sont observées dans le syndrome de l'X fragile, le syndrome d'alcoolisation fœtale, les nourrissons de très faible poids à la naissance et de très rares troubles thyroïdiens héréditaires; cependant, ces affections ne représentent qu'une faible proportion des cas de TDAH. La recherche des causes du TDAH est menée dans diverses directions, à l'aide d'études génétiques, neurochimiques, de neuroimagerie structurelle et fonctionnelle, etc. Par exemple, les patients atteints de TDAH présentent une diminution de la taille du corps calleux antérieur. La tomographie par émission monophotonique (SPECT) a révélé une hypoperfusion focale dans le striatum et une hyperperfusion dans le cortex sensoriel et sensorimoteur.

Trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité - Causes

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Symptômes du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité

Les premiers symptômes apparaissent généralement avant l’âge de 4 ans et toujours avant l’âge de 7 ans. L’âge maximal pour le diagnostic du TDAH se situe entre 8 et 10 ans; cependant, dans le cas du TDAH focalisé sur l’attention, le diagnostic peut ne pas être posé avant la fin de l’adolescence.

Les principaux symptômes et signes du TDAH sont l’inattention, l’hyperactivité et l’impulsivité qui sont plus graves que prévu compte tenu du niveau de développement de l’enfant; de mauvais résultats scolaires et un fonctionnement social altéré sont courants.

Les déficits de l'attention se manifestent souvent lorsque l'enfant est impliqué dans des activités qui requièrent attention, réactivité, recherche visuelle ou perceptive, écoute systématique ou prolongée. Les déficits de l'attention et l'impulsivité interfèrent avec le développement des compétences scolaires et de la pensée, ainsi qu'avec la logique des stratégies d'action, la motivation à aller à l'école et l'adaptation aux exigences sociales. Les enfants atteints de TDAH présentant une prédominance de déficits de l'attention ont tendance à être des élèves nécessitant une surveillance constante et présentant des difficultés d'apprentissage passif, qui exige une concentration prolongée et l'accomplissement de tâches. Globalement, environ 30 % des enfants atteints de TDAH présentent des troubles d'apprentissage.

L'anamnèse comportementale peut révéler une faible tolérance à la frustration, à l'opposition, aux crises de colère, à l'agressivité, à des difficultés sociales et relationnelles, à des troubles du sommeil, à l'anxiété, à la dysphorie, à la dépression et à des sautes d'humeur. Bien qu'il n'existe pas de signes cliniques ou biologiques spécifiques chez ces patients, les symptômes et signes peuvent inclure une légère incoordination ou maladresse; des symptômes neurologiques non localisés et « légers »; et un dysfonctionnement perceptivo-moteur.

L’Académie américaine de pédiatrie a publié des lignes directrices pour le diagnostic et le traitement du TDAH.

Trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité - Symptômes

Diagnostic du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité

Le diagnostic est clinique et repose sur un examen médical, psychologique, développemental et scolaire complet.

Les critères diagnostiques du DSM-IV comprennent 9 symptômes et signes d'inattention, 6 d'hyperactivité et 3 d'impulsivité; un diagnostic utilisant ces critères nécessite la présence de ces symptômes dans au moins deux contextes (par exemple, à la maison et à l'école) chez un enfant de moins de 7 ans.

Le diagnostic différentiel entre le TDAH et d'autres affections peut être difficile. Il convient d'éviter tout surdiagnostic et d'identifier correctement les autres affections. De nombreux signes de TDAH apparaissant à l'âge préscolaire peuvent également indiquer des troubles de la communication pouvant survenir dans d'autres troubles du développement (par exemple, troubles envahissants du développement), ainsi que dans des troubles spécifiques des acquisitions scolaires, des troubles anxieux, une dépression ou des troubles des conduites (par exemple, troubles des conduites). Avec l'âge, les signes de TDAH deviennent plus précis; ces enfants présentent des mouvements constants des membres inférieurs, une incohérence motrice (par exemple, mouvements involontaires et petits mouvements constants des mains), un discours impulsif et semblent inattentifs, voire insouciants, à leur environnement.

^{Critère 1} du DSM-IV pour le TDAH

Classe de symptômes	Symptômes individuels
Trouble du déficit de l'attention	Ne fait pas attention aux détails On note des difficultés à maintenir l’attention à l’école N'écoute pas attentivement lorsqu'on lui parle. Ne suit pas les instructions pour terminer la tâche A des difficultés à organiser des activités et à accomplir des tâches Évite, n'aime pas ou est réticent à effectuer des tâches qui nécessitent de longues périodes de temps Stress mental Perd souvent des choses Facilement distrait Oublieux
Hyperactivité	Fait souvent des mouvements agités et nerveux avec ses mains et ses pieds Se lève fréquemment de son siège en classe ou ailleurs Il court souvent dans tous les sens ou monte et descend les escaliers C'est difficile pour lui de jouer calmement. Constamment en mouvement, comme s'il avait un moteur Parle souvent trop
Impulsivité	Répond souvent à une question sans écouter la fin Il lui est difficile d'attendre son tour. Interrompt et interfère souvent dans les conversations des autres

TDAH - Trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité.

¹ Un diagnostic selon les critères du DSM-IV requiert la présence de symptômes dans au moins deux situations avant l'âge de 7 ans. Pour un diagnostic de type inattention-trouble prédominant, au moins 6 des 9 symptômes d'inattention possibles sont requis. Pour un diagnostic de type hyperactif-impulsif, au moins 6 des 9 symptômes d'hyperactivité et d'impulsivité possibles sont requis. Pour un diagnostic de type mixte, au moins 6 symptômes d'inattention et 6 symptômes d'hyperactivité-impulsivité sont requis.

L'évaluation médicale vise à identifier les affections traitables susceptibles de contribuer aux symptômes du TDAH ou de les aggraver. L'évaluation du développement vise à déterminer l'apparition et la progression des symptômes et des signes. L'évaluation scolaire vise à documenter les principaux symptômes et signes; elle peut inclure l'examen des dossiers scolaires et l'administration d'échelles ou de tests. Cependant, ces échelles et tests ne suffisent pas toujours à différencier le TDAH des autres troubles du développement ou du comportement.

Trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité - Diagnostic

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Traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité

Des essais contrôlés randomisés ont montré que la thérapie comportementale seule est moins efficace que le traitement par psychostimulants seuls; des résultats mitigés ont été obtenus avec les thérapies combinées. Bien que les différences neurophysiologiques chez les patients atteints de TDAH ne soient pas corrigées par les médicaments, ceux-ci sont efficaces pour réduire les symptômes du TDAH et permettre au patient de se livrer à des activités auparavant inaccessibles en raison d'un manque d'attention et d'impulsivité. Les médicaments interrompent souvent les épisodes de comportement anormal, renforçant ainsi les effets de la thérapie comportementale et des interventions scolaires, la motivation et l'estime de soi. Le traitement des adultes suit les mêmes principes, mais les recommandations concernant le choix et la posologie des médicaments sont encore en cours d'élaboration.

Médicaments: Les psychostimulants, notamment le méthylphénidate ou la dextroamphétamine, sont les plus couramment utilisés. La réponse au traitement est très variable, et la dose dépend de la gravité du trouble du comportement et de la tolérance de l'enfant au médicament.

Le méthylphénidate est généralement administré à la dose initiale de 5 mg par voie orale une fois par jour (forme à libération immédiate), puis augmenté chaque semaine, généralement jusqu'à 5 mg trois fois par jour. La dose initiale habituelle de dextroamphétamine (seule ou en association avec des amphétamines) est de 2,5 mg par voie orale une fois par jour chez les enfants de moins de 6 ans, puis peut être progressivement augmentée jusqu'à 2,5 mg deux fois par jour. Chez les enfants de plus de 6 ans, la dose initiale de dextroamphétamine est généralement de 5 mg une fois par jour, puis augmentée progressivement jusqu'à 5 mg deux fois par jour. Un équilibre entre l'effet et les effets secondaires peut être maintenu à mesure que la dose augmente. En général, les doses de dextroamphétamine représentent environ les 2/3 de la dose.Méthylphénidate. Avec le méthylphénidate et la dextroamphétamine, une fois la dose optimale atteinte, une dose équivalente du même médicament à libération prolongée est administrée, afin d'éviter les contrôles administratifs. L'apprentissage s'améliore souvent avec de faibles doses, mais des doses plus élevées sont souvent nécessaires pour corriger le comportement.

Les schémas posologiques des psychostimulants peuvent être ajustés pour optimiser leur efficacité certains jours ou certaines périodes (par exemple, pendant les heures de cours ou les devoirs). Des pauses médicamenteuses peuvent être envisagées les week-ends, les jours fériés et les vacances d'été. Des périodes de placebo périodiques (5 à 10 jours de cours pour garantir la fiabilité des observations) sont également recommandées afin de déterminer si une poursuite du traitement est nécessaire.

Les effets secondaires courants des psychostimulants comprennent les troubles du sommeil (insomnie), la dépression, les maux de tête, les douleurs abdominales, la diminution de l'appétit et l'augmentation du rythme cardiaque et de la tension artérielle. Certaines études ont montré un retard de croissance après deux ans d'utilisation de stimulants, mais on ignore si ce phénomène persiste sur des périodes de traitement plus longues. Certains patients sensibles aux effets des psychostimulants peuvent paraître trop concentrés ou léthargiques; une réduction de la dose de psychostimulant ou un changement de médicament peut être utile.

L'atomoxétine, un inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline, est également utilisée. Ce médicament est efficace, mais les données sur son efficacité sont mitigées par rapport aux résultats des psychostimulants. De nombreux enfants souffrent de nausées, d'irritabilité et de crises de colère; une hépatotoxicité sévère et des idées suicidaires ont été rarement observées. L'atomoxétine ne doit pas être considérée comme un médicament de première intention. La dose initiale habituelle est de 0,5 mg/kg par voie orale une fois par jour, augmentée progressivement chaque semaine jusqu'à 1,2 mg/kg. Sa longue demi-vie permet une administration quotidienne unique, mais une administration continue est nécessaire pour obtenir un effet. La dose quotidienne maximale est de 60 mg.

Les antidépresseurs tels que le bupropion, les agonistes alpha-2 comme la clonidine et la guanfacine, ainsi que d'autres médicaments psychotropes, sont parfois utilisés lorsque les stimulants sont inefficaces ou entraînent des effets indésirables inacceptables. Cependant, leur efficacité est bien moindre et ils ne sont pas recommandés en première intention. La pémoline n'est plus recommandée.

Thérapie comportementale: Le soutien psychologique, y compris la thérapie cognitivo-comportementale (par exemple, fixation d'objectifs, autosurveillance, modélisation, jeux de rôle), est souvent efficace pour aider l'enfant à comprendre le TDAH. Structure et routine sont essentielles.

Le comportement à l’école s’améliore souvent grâce au contrôle du bruit et des stimuli visuels, à une durée des tâches adaptée aux capacités de l’enfant, à la nouveauté des tâches, à la pratique et à la proximité et à l’accessibilité de l’enseignant.

Si des difficultés sont constatées à la maison, les parents doivent être encouragés à consulter un professionnel et à suivre une formation en thérapie comportementale. Des incitations supplémentaires et des récompenses symboliques renforcent la thérapie comportementale et sont souvent efficaces. Les enfants atteints de TDAH, hyperactifs et impulsifs, peuvent souvent être aidés à la maison si les parents établissent des règles cohérentes et structurées ainsi que des limites bien définies.

Les régimes d'élimination, les vitamines à forte dose, les antioxydants et autres compléments, ainsi que les modifications alimentaires et les corrections biochimiques, ont eu un effet nettement moindre. L'efficacité du biofeedback n'a pas été démontrée. La plupart des études ont montré des changements comportementaux minimes et aucun résultat à long terme.

Trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité - Traitement

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Pronostic du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité

La scolarité et les activités traditionnelles exacerbent souvent les symptômes chez les enfants atteints de TDAH non traité ou inadapté. L'immaturité sociale et émotionnelle peut persister. Le manque d'acceptation par les pairs et la solitude tendent à augmenter avec l'âge et s'accompagnent de signes évidents de TDAH. Une faible intelligence, une agressivité, des difficultés sociales et interpersonnelles, ainsi qu'une psychopathologie parentale concomitantes prédisent de mauvais résultats à l'adolescence et à l'âge adulte. Les problèmes à l'adolescence et à l'âge adulte se manifestent principalement par un échec scolaire, une faible estime de soi et des difficultés à développer un comportement social approprié. Les adolescents et les adultes atteints de TDAH à prédominance impulsive peuvent présenter des taux accrus de troubles de la personnalité et de comportements antisociaux; beaucoup persistent avec de l'impulsivité, de l'agitation et de faibles compétences sociales. Les personnes atteintes de TDAH s'adaptent mieux au travail qu'à l'école ou à la vie familiale.

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