Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité - Traitement

Traitement non médicamenteux du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité

Le choix du traitement dépend de la gravité des symptômes, de l'avis des parents, des éducateurs, du personnel scolaire et des enfants eux-mêmes. Il dépend également de la capacité de l'environnement à atténuer les manifestations de la maladie, ainsi que de l'efficacité des traitements antérieurs. Actuellement, la préférence est donnée à une approche globale (« multimodale ») associant traitement médicamenteux et mesures correctives psychosociales. Les effets des médicaments et des mesures correctives psychosociales sont complémentaires. Par exemple, la correction psychosociale peut améliorer l'état du patient pendant la période où l'effet du traitement médicamenteux diminue.

Diverses méthodes non médicamenteuses ont été développées, notamment des méthodes de correction comportementale utilisées à la maison ou à l'école. Des méthodes ont été développées pour former les parents et leur apprendre, par exemple, à réagir face à des situations inattendues. Tenir un journal quotidien relatant le comportement à l'école et à la maison, ainsi qu'un système symbolique spécifique pour l'évaluation du comportement, peut être d'une grande importance. Selon Cantwell (1996), la formation des parents renforce leur confiance en eux, contribue à réduire les manifestations de comportements destructeurs à la maison et apaise les tensions familiales. Cantwell mentionne également des méthodes telles que le suivi psychologique des parents, la correction du climat scolaire, la thérapie de groupe visant à développer les compétences sociales, le suivi individuel ou la psychothérapie visant à renforcer l'estime de soi, à réduire la dépression et l'anxiété, à renforcer le contrôle des impulsions et à améliorer les compétences sociales. Une salle de classe bien équipée est un élément important d'une ambiance scolaire favorable.

Psychopharmacologie du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité

Un enfant atteint de TDAH doit s'asseoir à proximité de l'enseignant afin de réduire les distractions et de mieux se concentrer sur ses tâches. Le comportement des enfants atteints de TDAH s'améliore lorsqu'il est clairement encadré par des règles qu'ils connaissent. Les récompenses, les commentaires et les pauses entre les activités doivent être utilisés à l'école comme à la maison. L'assiduité scolaire est très importante, mais elle peut prendre plusieurs formes: un enseignement régulier en classe, parfois complété par un enseignement individuel, des programmes spéciaux, une classe spécialisée ou une école spécialisée. Les cliniciens jouent un rôle important dans le choix de l'environnement éducatif de l'enfant et de la nécessité de programmes spéciaux.

Plusieurs programmes d'été ont été mis en place, dont l'objectif n'est pas de « tirer les enfants vers le haut » dans certaines matières, mais de corriger leur comportement et d'améliorer leurs compétences en communication. Aux États-Unis, il existe des groupes de soutien pour les patients atteints de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) et leurs familles. Les frères et sœurs aînés peuvent avoir une influence positive sur les patients. Des ouvrages de vulgarisation sont publiés à l'intention des parents, des enseignants et des enfants eux-mêmes. Ces ouvrages contiennent des informations sur le TDAH, présentées dans un langage accessible. L'évaluation et la correction des traits psychopathologiques des parents et des relations familiales dysharmonieuses augmentent l'efficacité du traitement.

Les psychostimulants dans le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité

Les psychostimulants constituent la principale classe de médicaments utilisés dans le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité. Les psychostimulants les plus utilisés sont le méthylphénidate (Ritaline), la dextramphétamine (Dexedrine) et l'ipémoline (Zilert). Outre la dextramphétamine, un sel mixte d'amphétamine appelé Adderall est également produit; il contient une combinaison d'amphétamine racémique et de dextramphétamine. La popularité du méthylphénidate et de la dextramphétamine s'explique par leur effet rapide et spectaculaire et leur faible coût. Ce sont des médicaments relativement sûrs avec une large marge thérapeutique. Ils ont un effet positif principalement sur l'anxiété, l'hyperactivité, l'impulsivité et les comportements destructeurs et agressifs.

Les psychostimulants réduisent l'hyperactivité dans les activités organisées, comme l'école; ils réduisent la négativité et l'agressivité, augmentant ainsi la maîtrise de soi, les résultats scolaires et la productivité. En dehors des activités organisées, leur effet est moins constant. Ces médicaments améliorent les relations des enfants avec leurs parents, leurs frères et sœurs, leurs pairs, leurs enseignants et les relations familiales en général. Ils permettent à l'enfant de participer de manière plus productive à certaines formes de loisirs actifs, comme les compétitions sportives ou les jeux.

Comorbidité

Les enfants atteints de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité présentent souvent des comorbidités, ce qui remet en question la validité de l'isolement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité comme entité nosologique distincte. En particulier, les médecins britanniques sont plus stricts dans le diagnostic du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité, même s'ils utilisent les mêmes critères diagnostiques. De plus, de nombreux psychiatres britanniques doutent que cette affection puisse être considérée comme une entité nosologique indépendante. Les comorbidités peuvent avoir un impact significatif sur l'efficacité du traitement. Par exemple, en présence d'un trouble anxieux comorbide, les psychostimulants sont moins efficaces et entraînent plus souvent des effets secondaires. Bien que les psychostimulants soient probablement plus efficaces que les thérapies comportementales en général, et ne semblent pas moins efficaces qu'une association de psychostimulants et de thérapie comportementale, ces résultats dépendent largement des comorbidités.

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Choix du médicament

Le méthylphénidate est généralement considéré comme le médicament de premier choix pour le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH), mais la dextroamphétamine est tout aussi efficace et a des effets bénéfiques similaires sur l'hyperactivité, le TDAH et l'impulsivité. Bien que les deux médicaments semblent tout aussi efficaces, il existe un facteur de sensibilité: environ un quart des patients ne répondent qu'à l'un ou l'autre médicament, mais pas aux deux. Cependant, le méthylphénidate semble légèrement plus efficace, car il réduit davantage l'activité motrice. Globalement, les psychostimulants sont bien plus efficaces que le placebo, qui n'entraîne une amélioration que chez 18 % des enfants atteints de TDAH. L'efficacité des psychostimulants chez les enfants d'âge préscolaire et les adultes est plus variable.

La pémoline est probablement moins efficace que les deux stimulants décrits ci-dessus. Jusqu'à récemment, elle était considérée comme un médicament de troisième intention et était prescrite lorsque le méthylphénidate et la dextroamphétamine étaient inefficaces. Cependant, suite à de récents rapports de cas d'atteinte hépatique toxique grave avec développement d'une insuffisance hépatique, son utilisation a été considérablement réduite. L'un des candidats au rôle de médicament de troisième intention est le bupropion (Wellbutrin), qui, malgré le risque connu d'abaisser le seuil de déclenchement des crises d'épilepsie, a un effet positif sur le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité.

Les alternatives suivantes sont les antidépresseurs tricycliques, principalement ceux qui entraînent moins d'effets secondaires cardiaques (nortriptyline ou imipramine) ou les agonistes alpha-adrénergiques. Ces derniers peuvent être le médicament de choix chez les enfants présentant des tics ou ayant des antécédents familiaux de tics ou du syndrome de Gilles de la Tourette. Deux agonistes alpha-adrénergiques sont actuellement utilisés: la clonidine (disponible sous forme de comprimés et de patch cutané) et la guanfacine (disponible uniquement sous forme de comprimés). La guanfacine est moins sédative que la clonidine. Par conséquent, la prescription de thymorégulateurs – acide valproïque, sels de lithium, carbamazépine – peut être envisagée. Ils sont particulièrement indiqués en présence de troubles affectifs comorbides ou d'antécédents familiaux de tels troubles. En l'absence de pathologie cardiaque (d'après l'anamnèse et l'ECG), la désipramine peut être utilisée. Cependant, sa prescription doit être prudente, car quatre cas de mort subite liés à son utilisation ont été rapportés. De plus, dans trois cas, elle a été prescrite pour un trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité. Il convient de noter que l'utilité des régimes spéciaux et des vitamines n'a pas été prouvée, de plus, ils peuvent parfois causer des dommages.

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Mécanisme d'action des psychostimulants

Les psychostimulants sont des amines sympathomimétiques qui ne sont pas des catécholamines. Ils agissent comme des agonistes aminergiques indirects et augmentent les taux de dopamine et de noradrénaline dans la fente synaptique en bloquant la recapture présynaptique. La dextrine favorise la libération de dopamine cytoplasmique et bloque la recapture de la dopamine, de la noradrénaline et de la sérotonine. Le méthylphénidate (Ritaline) est similaire à l'amphétamine par sa structure et ses propriétés pharmacologiques, mais son mécanisme d'action est légèrement différent. Le méthylphénidate ne favorise pas la libération de dopamine et bloque davantage la recapture de la dopamine que la noradrénaline. Les psychostimulants sont bien absorbés dans l'intestin et traversent facilement la barrière hémato-encéphalique. La prise simultanée de nourriture améliore leur absorption. Chez l'enfant, les concentrations plasmatiques atteignent un pic après 2 à 3 heures et la demi-vie est de 4 à 6 heures, bien qu'il existe des variations individuelles considérables. Subjectivement, l'effet clinique maximal survient 1 à 3 heures après l'administration, c'est-à-dire avant le pic de concentration plasmatique. Avec le méthylphénidate, les concentrations plasmatiques atteignent leur maximum 1 à 2 heures plus tard (plus rapidement qu'avec la dextramphétamine), l'effet clinique survient en 30 minutes et la demi-vie est de 2,5 heures. Plusieurs études ont confirmé que l'effet survient généralement pendant la phase d'absorption. La pémoline, structurellement différente des autres psychostimulants, bloque également la recapture de la dopamine, bien que ses effets sympathomimétiques soient minimes. Chez l'enfant, son début d'action est rapide, comme celui des autres psychostimulants, avec des pics de concentration plasmatique entre 2 et 4 heures et une demi-vie de 12 heures, ce qui permet une prise quotidienne unique.

La dextroamphétamine et le méthylphénidate améliorent les performances aux tests neuropsychologiques d'attention, d'activité, de temps de réaction, de mémoire à court terme et de perception visuelle et verbale. Cela pourrait être dû à une amélioration des fonctions exécutives et à une augmentation du rapport signal/bruit; les enfants se concentrent ainsi mieux et sont moins distraits par les stimuli externes. Cet effet ne se limite pas aux patients atteints de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité; les psychostimulants produisent des changements similaires sur les fonctions cognitives et comportementales chez les enfants et les adultes en bonne santé. Malgré l'amélioration apparente des paramètres neuropsychologiques, l'utilisation à long terme de psychostimulants n'entraîne pas d'augmentation significative des résultats scolaires globaux ni de gains significatifs dans d'autres domaines. De plus, il n'a pas été démontré que les psychostimulants améliorent l'adaptation sociale à long terme, contribuant ainsi à la réussite ultérieure, comme l'obtention d'une profession plus prestigieuse.

Il a été démontré qu'il existe une divergence des courbes dose-réponse pour différents paramètres: une amélioration d'un paramètre (par exemple, reflétant l'hyperactivité) peut s'accompagner d'une détérioration d'un autre (par exemple, reflétant l'attention). Ce phénomène est connu sous le nom d'effet Sprague. Il s'explique par le fait que les doses procurant l'effet comportemental maximal peuvent limiter les capacités cognitives, réduisant ainsi la flexibilité des processus cognitifs. Dans ce cas, la dose de psychostimulant doit être réduite. L'effet négatif sur les fonctions cognitives est particulièrement néfaste chez les enfants présentant des retards de développement, qui ont déjà tendance à stagner et à persévérer.

Effets physiologiques et psychophysiologiques des psychostimulants

Les psychostimulants ont un effet excitateur sur le centre respiratoire du bulbe rachidien, mais n'ont pas d'effet significatif sur la fréquence respiratoire. Ils stimulent également le système réticulaire activateur, ce qui peut parfois entraîner des insomnies, mais peut également expliquer en partie leur effet positif sur l'attention et la capacité à réaliser des tests. En raison de leur effet direct sur le système cardiovasculaire, une légère augmentation de la pression systolique et diastolique est possible, mais rarement cliniquement significative. Les psychostimulants détendent les muscles lisses des bronches, provoquent une contraction du sphincter vésical et, parfois, des troubles gastro-intestinaux inattendus. La capacité de la dextromphétamine à supprimer la sécrétion nocturne de prolactine a été rapportée.

Effets secondaires des psychostimulants

Les effets secondaires à court terme les plus courants des psychostimulants sont l'insomnie, l'anorexie et la perte de poids. La suppression de l'appétit est probablement due à des effets sur l'hypothalamus latéral, responsable de la satiété. Cela entraîne parfois une augmentation de la faim le soir.

Bien que le retard de croissance associé aux psychostimulants soit généralement considéré comme temporaire, un retard de croissance et une prise de poids statistiquement significatifs ont été rapportés lors d'un traitement à long terme par dextrophétamine et méthylphénidate. Ceci est particulièrement important à prendre en compte lorsque le patient peut avoir du mal à accepter un éventuel retard de croissance. La dextrophétamine ayant une demi-vie plus longue et étant capable d'inhiber la sécrétion de prolactine, son effet sur la croissance et le poids peut être plus important. Les effets secondaires moins fréquents comprennent les étourdissements, les maux de tête, les nausées, les douleurs abdominales et les sueurs; ils sont généralement de courte durée et nécessitent rarement l'arrêt du médicament. Les douleurs abdominales, les nausées et la perte d'appétit peuvent être prises en charge par une réduction de la dose, la prise du médicament avec des aliments, le passage à un médicament à libération prolongée ou la prescription d'antiacides. En général, les effets secondaires sont rares lorsque la dose de méthylphénidate ne dépasse pas 1 mg/kg et celle de dextroamphétamine ne dépasse pas 0,5 mg/kg.

Un problème particulier lié à l'utilisation des psychostimulants est leur capacité à provoquer, à « démasquer » les tics et le syndrome de Gilles de la Tourette, ou à les exacerber. Des cas ont été décrits où les psychostimulants ont réduit non seulement les manifestations du TDAH, mais aussi les tics. D'autres effets indésirables des psychostimulants sont la dysphorie, l'émoussement des émotions et l'irritabilité, particulièrement fréquents chez les enfants présentant un retard de développement. Un problème important est la possibilité d'une aggravation des symptômes comportementaux après l'arrêt de l'effet de la dose suivante ou l'arrêt du médicament. Dans ces cas, les symptômes peuvent devenir plus prononcés qu'avant le traitement. Une agitation, une irritabilité, une désobéissance et des insomnies apparaissent 5 à 15 heures après la dernière dose et peuvent persister une demi-heure ou plus. Une aggravation des troubles du comportement est particulièrement fréquente chez les enfants d'âge préscolaire. Cet effet peut être atténué par la prescription d'un médicament à libération prolongée ou l'ajout d'une petite dose de méthylphénidate au cours de la journée.

Les effets secondaires rares des psychostimulants comprennent: leucocytose, psychose toxique avec hallucinations tactiles et visuelles, manie, paranoïa, choréoathétose (avec la pémoline), arythmie cardiaque (particulièrement rare avec la pémoline), hypersensibilité, angine de poitrine. On pense que le méthylphénidate peut abaisser le seuil de survenue des crises d'épilepsie, tandis que la dextroamphétamine a l'effet inverse. Cependant, pris à doses thérapeutiques, les psychostimulants n'ont pas d'effet significatif sur l'activité épileptique, surtout si les crises du patient sont bien contrôlées par les anticonvulsivants.

Mais la principale préoccupation réside dans le risque de dépendance aux psychostimulants. Bien que l'euphorie ressentie chez les adultes en bonne santé sous psychostimulants ne semble pas se manifester chez les enfants prépubères sains ou hyperactifs, le risque de dépendance existe bel et bien, mais il survient principalement chez les adultes ayant des antécédents de toxicomanie et de trouble de la personnalité antisociale, qui s'injectent généralement du méthylphénidate et de la dextramphétamine par voie intraveineuse. Cependant, des rapports récents suggèrent qu'une dépendance aux psychostimulants pourrait effectivement se développer chez les enfants et les adolescents. Par conséquent, le méthylphénidate et la dextramphétamine ont été classés comme médicaments de classe II de la DEA, nécessitant un contrôle strict de la prescription. La pémoline, quant à elle, est un médicament de classe IV qui ne nécessite pas de contrôle strict. Des cas d'utilisation de stimulants non strictement conforme aux indications – notamment lorsqu'ils ont été prescrits à des enfants simplement parce qu'ils se comportaient mal à l'école – ont suscité l'inquiétude du public. Cela a suscité un certain scepticisme à l'égard des stimulants.

Contre-indications à l'utilisation de psychostimulants

Les contre-indications à l'utilisation de psychostimulants sont peu nombreuses et incluent les troubles psychotiques, ainsi que les tics et le syndrome de Gilles de la Tourette (contre-indication relative). Il convient de distinguer le syndrome de Gilles de la Tourette des tics légers et transitoires, fréquents chez l'enfant. Des études récentes ont montré que les tics disparaissent chez la plupart des enfants malgré un traitement continu par psychostimulants. Si cela ne se produit pas, un autre médicament est prescrit pour corriger les tics: clonidine, guanfacine, halopéridol ou pimozide. D'autres contre-indications incluent les maladies somatiques empêchant l'utilisation de sympathomimétiques, ou la présence de toxicomanie dans la famille d'un enfant atteint de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) ou chez un adulte traité pour ce trouble. Dans ce dernier cas, la pémoline (qui provoque un effet euphorisant moindre que les autres psychostimulants), le bupropion ou un antidépresseur tricyclique peuvent être utilisés. Le trouble de la personnalité limite (TPL) est une autre contre-indication relative à l'utilisation de psychostimulants, car ils peuvent augmenter la labilité affective.

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Évaluation de l'efficacité du traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité

Lors d'un traitement médicamenteux, plusieurs phases peuvent être distinguées: la phase de préparation, la phase de titration de la dose et la phase de traitement d'entretien. Durant la phase de préparation, il est nécessaire de mesurer la taille, le poids, la tension artérielle et la fréquence cardiaque, ainsi que de réaliser un bilan sanguin. Pour une évaluation quantitative des symptômes principaux et associés, l'échelle d'évaluation des enseignants de Connors (CTRS) et l'échelle d'évaluation des parents de Connors (CPRS) sont largement utilisées. La méthode standardisée d'évaluation CTRS peut être utilisée pour créer une échelle d'hyperactivité.

Une réduction de 25 % de l'évaluation globale de l'hyperactivité par l'enseignant à l'aide du questionnaire Connors Teacher (CTQ) est considérée comme un critère d'efficacité du traitement satisfaisant. Cet effet peut également être évalué à l'aide du test informatisé de performance continue (CPT), qui évalue l'impulsivité (par le nombre de réactions inutiles ou d'erreurs impulsives) ou l'inattention (par le nombre de réactions manquées ou d'erreurs inertes). L'échelle d'évaluation abrégée (ARS), qui peut être remplie par les parents ou les enseignants, est également largement utilisée pour évaluer l'efficacité du traitement. Cette échelle comprend 10 items; elle est simple et rapide, mais relativement fiable. Le score maximal est de 30 points.

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Recherche en laboratoire

Le risque d'hépatite et d'insuffisance hépatique associé à la pémoline nécessite des tests de la fonction hépatique avant le début du traitement, puis régulièrement tous les six mois. Comme pour les autres psychostimulants, une numération formule sanguine et une biochimie sont parfois réalisées avant leur utilisation, mais en l'absence d'anomalies, il n'est généralement pas nécessaire de répéter ces tests lors de la phase de titration et d'entretien.

Sélection de la dose

Les patients n'ayant jamais pris de psychostimulants se voient prescrire du méthylphénidate ou de la dextroamphétamine, car ces médicaments sont rarement inefficaces chez les patients non traités. Plusieurs options ont été développées pour choisir la dose de ces médicaments.

La première méthode est la titration progressive. Chez les enfants d'âge préscolaire, le traitement par méthylphénidate débute par une dose de 2,5 à 5 mg (à prendre à 7h30 ou 8h00 après le petit-déjeuner). Selon la durée et l'intensité de l'effet, la dose est augmentée progressivement de 2,5 à 5 mg jusqu'à l'obtention de l'effet souhaité. Si nécessaire, une seconde dose est administrée, généralement 30 minutes avant que l'effet de la dose du matin ne commence à s'atténuer. Grâce à cette seconde dose, l'effet est prolongé et le risque de rebond des symptômes est réduit. La seconde dose est titrée à partir d'une valeur correspondant à la moitié de la dose maximale de la dose du matin. La dose est augmentée par intervalles de 3 à 7 jours jusqu'à l'obtention de l'effet souhaité ou l'apparition d'effets secondaires. En général, la dose peut être augmentée jusqu'à un maximum de 10 à 15 mg, deux fois par jour. Parfois, une troisième dose (2,5 à 10 mg) est administrée 30 minutes avant la fin de la dose quotidienne précédente ou avant le début des devoirs. Chez les enfants d'âge scolaire, le traitement débute par une dose de 5 mg.

La deuxième option consiste à déterminer la dose en fonction du poids du patient, à raison de 0,3 à 1,2 mg/kg (de préférence 0,3 à 0,6 mg/kg). La dose quotidienne maximale est de 60 mg.

Selon la troisième option, le traitement est instauré avec une dose initiale empirique: 5 mg deux fois par jour pour la dextramphétamine et le méthylphénidate (chez les enfants de plus de 6 ans); 18,75 mg pour la pémoline (la dose est ensuite augmentée chaque semaine de 18,75 mg jusqu’à obtention de l’effet clinique, jusqu’à un maximum de 75 mg/jour). La dose maximale de méthylphénidate, selon les recommandations du fabricant, est de 112,5 mg/jour. La pémoline, dont la demi-vie d’élimination est longue, peut être prescrite une fois par jour, ce qui évite la prise du médicament à l’école. Ainsi, l’enfant n’est pas considéré comme un patient à l’école et il n’y a pas de conflit avec le personnel scolaire, qui peut parfois s’opposer à la prise du médicament. Les patients n’ayant jamais pris de psychostimulants peuvent se voir prescrire la moitié de la dose initiale habituelle. Ces dernières années, un nouveau sel mixte d’amphétamine (Adderall) est de plus en plus utilisé en raison de sa durée d’action plus longue. Il est administré 1 à 2 fois par jour aux mêmes doses que la dextroamphétamine. En l'absence d'amélioration après deux semaines de prise de la dose maximale de dextroamphétamine ou de méthylphénidate ou cinq semaines de pémoline, le médicament doit être arrêté et l'état du patient réévalué.

Les psychostimulants provoquant une anorexie et des douleurs abdominales, il est recommandé de les prendre pendant ou immédiatement après les repas. De plus, cela améliore l'absorption du médicament. Selon l'objectif du traitement, différentes doses peuvent être prescrites. Par exemple, de faibles doses sont préférables pour améliorer les fonctions cognitives, tandis que des doses plus élevées sont nécessaires pour normaliser le comportement. À mesure que l'enfant grandit, la dose peut augmenter en fonction de la prise de poids; au début de la puberté, elle est parfois réduite. Lors de la prescription d'un médicament, le patient et ses parents doivent être informés des effets secondaires possibles et des bénéfices potentiels du médicament, ainsi que des plans de traitement ultérieur en cas d'inefficacité. Une mention correspondante doit être consignée dans le dossier du patient. Le consentement éclairé des parents et du patient doit être obtenu, et celui-ci doit également figurer dans le dossier.

Il est également nécessaire de fournir des instructions détaillées concernant le schéma thérapeutique, dont une copie doit être conservée dans le dossier du patient. Ce dossier doit comporter une feuille séparée où sont consignées les informations sur les nouveaux médicaments prescrits, les modifications de posologie et les annulations: cela permet de suivre l'évolution du traitement (y compris pour les assurances) et de planifier les activités ultérieures. Pendant la phase de traitement d'entretien, un calendrier précis des visites médicales, des examens et des périodes de pause médicamenteuse doit être établi. Si possible, une durée approximative du traitement doit être déterminée afin d'apaiser les inquiétudes des parents et des aidants. Le traitement est planifié en fonction du calendrier scolaire, les éventuelles périodes de pause médicamenteuse étant préférables pendant les périodes les moins stressantes de l'année scolaire. Il est parfois possible, après la période initiale de traitement, de réduire légèrement la dose.

Lors des visites régulières, le patient est examiné, l'efficacité du traitement est évaluée, notamment l'évolution des résultats scolaires ou des relations avec autrui, et les effets indésirables sont identifiés. Parallèlement, un suivi psychologique et des entretiens éducatifs sont organisés. Il est important de vérifier la régularité de la prise du médicament. Pour cela, les parents ou les personnes qui s'occupent du patient sont invités à apporter les flacons usagés et à compter le nombre de comprimés restants. Le poids, la taille (il est recommandé de présenter les résultats sous forme graphique sur des courbes de croissance spéciales), la tension artérielle et la fréquence cardiaque doivent être mesurés mensuellement. Un examen physique complet, une analyse de sang et un bilan hépatique sont recommandés chaque année (avec la pémoline, ce test est réalisé deux fois par an).

Les psychostimulants peuvent être arrêtés immédiatement, généralement sans complications. On ignore si une tolérance aux effets de ces médicaments se développe. On observe plus fréquemment une pseudo-tolérance, causée par un arrêt spontané du traitement (Greenhill, 1995), bien qu'il ne soit pas exclu que, dans ces cas, l'effet placebo soit épuisé ou que les génériques soient peu efficaces. En phase d'entretien, il est important de maintenir un contact écrit ou verbal avec l'enseignant ou le directeur de l'école, en plus de leur demander régulièrement de remplir des échelles d'évaluation telles que le CTPS ou l'ARS. Il est recommandé d'évaluer ces échelles au moins une fois tous les 4 mois (plus fréquemment en cas de substitution médicamenteuse, de titration posologique ou d'exacerbation des symptômes). Le méthylphénidate est approuvé chez les enfants de 6 ans et plus, mais de nombreux médecins l'utilisent également en première intention chez les enfants d'âge préscolaire. L’expérience concernant l’utilisation du méthylphénidate chez l’adulte est limitée, les doses étant dans ce cas d’environ 1 mg/kg ou plus, mais ne dépassant pas 60 mg/jour.

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Vacances médicinales

Par le passé, les périodes de pauses thérapeutiques étaient recommandées pour compenser le retard de croissance potentiel lié à la prise de psychostimulants. Il est désormais évident que l'éducation d'un enfant se déroule non seulement à l'école, mais aussi en dehors, et que les psychostimulants peuvent améliorer les relations du patient avec ses pairs et ses parents. À cet égard, les pauses thérapeutiques ne sont pas recommandées de manière systématique, et la décision de les mettre en œuvre est prise au cas par cas. Par exemple, certains parents préfèrent ne pas administrer le médicament à leurs enfants le week-end s'ils sont relativement gérables. À bien des égards, cette décision est dictée par l'opinion publique largement répandue concernant les dangers des psychostimulants, notamment le risque de développer une dépendance. Cependant, le médicament peut être arrêté une fois par an afin d'évaluer la nécessité d'un traitement complémentaire.

Combinaisons de médicaments

La clonidine a souvent été associée à des psychostimulants, notamment le méthylphénidate. Cette association a été particulièrement utilisée pour les troubles du sommeil, principalement associés au trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) ou aux troubles du sommeil induits par les stimulants. Cependant, la sécurité de cette association a été remise en question ces dernières années. Quatre cas de mort subite ont été rapportés chez des enfants prenant simultanément du méthylphénidate et de la clonidine. Cependant, on ignore encore si ces décès étaient liés à l'un ou l'autre médicament. D'un point de vue pragmatique, l'administration simultanée de ces médicaments doit être évitée, en particulier chez les enfants atteints de maladies cardiovasculaires (parfois, seule la clonidine est autorisée le soir pour obtenir un effet sédatif). Une étude ouverte a démontré l'efficacité d'une association d'antidépresseurs tricycliques et d'un agoniste adrénergique chez les enfants et les adolescents atteints de TDAH associé à des tics. Une association de méthylphénidate et de clonazépam a également été utilisée avec succès pour les tics. Il est également possible d'ajouter un antidépresseur tricyclique à un psychostimulant. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (par exemple, la fluoxétine ou la sertraline) sont également associés aux psychostimulants, notamment en présence d'un trouble affectif comorbide. Cependant, une telle association peut augmenter l'agitation.

Interaction avec d'autres médicaments

L'association d'inhibiteurs de la MAO et de stimulants est contre-indiquée en raison du risque de crise hypertensive sévère, potentiellement mortelle. Chez les patients souffrant d'asthme bronchique concomitant, la théophylline administrée par voie orale peut provoquer des palpitations, des vertiges et de l'agitation; dans ce cas, il convient de privilégier les bronchodilatateurs ou les stéroïdes inhalés. La dextromphétamine bloque l'action du propranolol et ralentit l'absorption de la phénytoïne et du phénobarbital. Le méthylphénidate peut augmenter la concentration sanguine des antidépresseurs tricycliques, des anticoagulants coumariniques et de la phénylbutazone.

Formes posologiques des psychostimulants. Le méthylphénidate est disponible sous forme de comprimés classiques (5 et 10 mg) et de préparation à libération prolongée (comprimés de 20 mg). Les deux formes sont efficaces, mais un comprimé à libération prolongée de méthylphénidate dosé à 20 mg ne semble pas avoir la même efficacité que deux comprimés standard de 10 mg. Par conséquent, la préparation à libération prolongée est relativement rarement prescrite, malgré sa commodité. Lorsqu'elle est prescrite, la dose quotidienne doit généralement être augmentée de 30 à 50 %.

La dextramphétamine est disponible sous forme de comprimés de 5 mg et sous une forme spéciale à libération prolongée (« spansula ») contenant 5, 10 ou 15 mg. Il n'est pas nécessaire d'augmenter la dose lors du passage de la préparation standard à la préparation à libération prolongée. La pémoline est disponible en comprimés de 18,75, 37,5 et 75 mg, ainsi qu'en comprimé à croquer de 37,5 mg. La préparation de sels d'amphétamine mixte (Adderall) est disponible en comprimés de 10 et 20 mg. Chez les enfants de 3 à 5 ans, il est recommandé de commencer le traitement par ce médicament à la dose de 2,5 mg une fois par jour, et chez les enfants de 6 ans et plus, à la dose de 5 mg une ou deux fois par jour.

Médicaments non psychostimulants utilisés dans le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité

Chez environ 25 à 30 % des patients atteints de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH), les psychostimulants sont insuffisamment efficaces. Chez ces patients, d'autres agents, prescrits en monothérapie ou ajoutés aux psychostimulants pour en renforcer l'effet, peuvent être efficaces. À l'heure actuelle, les données sont insuffisantes pour distinguer les différentes variantes du TDAH, qui ont des étiologies différentes et répondent différemment au traitement par psychostimulants, non psychostimulants ou une combinaison des deux. Les non psychostimulants utilisés dans le TDAH comprennent le bupropion, un antidépresseur atypique, la clonidine et la guanfacine, des agonistes adrénergiques, les antidépresseurs tricycliques (p. ex., la nortriptyline), les thymorégulateurs (p. ex., l'acide valproïque) et les neuroleptiques de nouvelle génération (p. ex., la rispéridone).

Selon l'American Medical Association, l'utilisation de médicaments non psychostimulants pour des indications non officiellement approuvées est possible « si cette utilisation repose sur une théorie scientifique solide, l'avis d'experts ou des données issues d'essais cliniques contrôlés ». L'association ajoute que « l'expérience montre que la confirmation officielle des indications est en retard sur les nouvelles connaissances et publications scientifiques ». Green (1995) estime que « la prescription de médicaments non psychostimulants est justifiée lorsque ces derniers sont inefficaces ou lorsqu'il existe des données scientifiquement confirmées sur la préférence d'un médicament non psychostimulant ».

Le bupropion est un antidépresseur appartenant à la classe des aminocétones. Selon certaines données, le bupropion est efficace chez les enfants et les adolescents atteints de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH). Une étude a également montré qu'il améliorait les fonctions cognitives chez ces patients. Le bupropion s'est révélé particulièrement efficace dans les cas où le TDAH s'accompagne de troubles graves du comportement. Les effets secondaires relativement fréquents du bupropion comprennent: éruption cutanée allergique, œdème, agitation, sécheresse buccale, insomnie, maux de tête, nausées, vomissements, constipation et tremblements. Plus rarement, le médicament provoque un état hypomaniaque.

L'effet secondaire le plus grave du bupropion est la survenue de crises d'épilepsie. Elles surviennent chez 0,4 % des patients adultes prenant le médicament à une dose allant jusqu'à 450 mg/jour. Leur probabilité augmente avec la dose. Le risque de crises est plus élevé chez les patients présentant des troubles du comportement alimentaire concomitants. Pour réduire le risque de crises, il est recommandé de prendre la dose quotidienne en plusieurs prises. Le risque de crises est peut-être également plus élevé chez les enfants présentant un retard de développement, mais cette hypothèse n'est pas corroborée par les données de recherche. Il a été démontré que le bupropion augmente les tics chez les enfants atteints de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité et du syndrome de Gilles de la Tourette et est donc relativement contre-indiqué dans ces cas. Le bupropion est prescrit 2 à 3 fois par jour. La dose initiale est de 37,5 à 50 mg 2 fois par jour, puis augmentée progressivement sur au moins 2 semaines jusqu'à un maximum de 250 mg/jour; chez les adolescents, jusqu'à 300 à 400 mg/jour.

Antidépresseurs tricycliques

L'utilisation des antidépresseurs tricycliques (ATC) dans le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) est largement reconnue. Selon certaines données, l'efficacité de la désipramine dans ce trouble atteint 70 %. Jusqu'à récemment, les antidépresseurs étaient le plus souvent considérés comme des médicaments de deuxième intention pour le traitement du TDAH. Cependant, ces dernières années, de nombreux médecins ont commencé à prescrire moins fréquemment des antidépresseurs, suite à une série de rapports sur le possible effet cardiotoxique de ces médicaments (particulièrement fréquent chez les enfants prépubères) et les complications liées au surdosage. De nombreux ATC sont capables de réduire l'hyperactivité, l'impulsivité et d'améliorer l'humeur chez les patients atteints de TDAH. En cas de trouble anxieux ou de dépression comorbide, l'efficacité des ATC est supérieure à celle des psychostimulants. Cependant, l'effet de ces médicaments sur la concentration et l'apprentissage a été moins étudié. De plus, ils provoquent souvent un effet sédatif prononcé.

Les antidépresseurs tricycliques ont généralement une demi-vie relativement longue, ce qui élimine la nécessité de les prendre à l'école. Le comportement après l'école et en soirée s'améliore généralement davantage avec un traitement par antidépresseurs tricycliques qu'avec des psychostimulants. L'effet des antidépresseurs tricycliques dans le TDAH ne semble pas lié à leur effet antidépresseur. Par conséquent, la dose optimale d'antidépresseurs tricycliques dans le TDAH est plus faible et l'effet se produit plus rapidement que dans le traitement de la dépression. Il a été démontré que chez un patient résistant à l'un des antidépresseurs tricycliques, un autre médicament de ce groupe peut être efficace.

Cardiotoxicité des antidépresseurs tricycliques

La pharmacocinétique chez l'enfant présente des particularités. En raison du rapport plus faible entre tissu adipeux et tissu musculaire, le volume de distribution est plus faible chez l'enfant et les dépôts graisseux n'offrent pas une protection contre le surdosage aussi efficace que chez l'adulte. De plus, le métabolisme de ces médicaments est plus rapide chez l'enfant que chez l'adolescent et l'adulte, ce qui entraîne des fluctuations plus importantes de leur concentration sanguine. Les ATC abaissant le seuil de développement des crises d'épilepsie, ils doivent être utilisés avec prudence chez les patients épileptiques.

Chez l'enfant, les concentrations plasmatiques après administration d'une même dose d'ATC varient considérablement d'un individu à l'autre. Une diminution génétiquement déterminée de l'activité du cytochrome P450 2D6 est observée chez 3 à 10 % des individus de la population. Ces derniers métabolisent donc les ATC plus lentement, créant ainsi des conditions propices à l'atteinte de concentrations toxiques du médicament, même à une dose ne dépassant pas 5 mg/kg. Cet effet toxique peut se manifester par un dysfonctionnement des systèmes cardiovasculaire et nerveux central et être confondu avec une aggravation des symptômes de la maladie. Étant donné l'absence de lien clair entre la dose d'ATC et sa concentration sérique et la probabilité d'effets indésirables potentiellement dangereux dépendant de la concentration sérique, la surveillance de la concentration sanguine du médicament et de ses métabolites est indispensable dans le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité. Afin de minimiser les effets indésirables survenant aux pics de concentration sérique, il est recommandé aux enfants de recevoir des ATC 2 à 3 fois par jour (si la dose quotidienne dépasse 1 mg/kg). Pour la même raison, il est déconseillé de prescrire des médicaments à action prolongée, comme les gélules de pamoate d’imipramine.

Les effets toxiques des antidépresseurs tricycliques peuvent survenir à tout âge, mais ils sont particulièrement dangereux chez les enfants et les adolescents. Le risque de ralentissement de la conduction cardiaque, qui se traduit par une augmentation des intervalles PR-hQRS à l'ECG, l'apparition d'une tachycardie et d'autres troubles du rythme cardiaque, ainsi qu'un bloc auriculo-ventriculaire, est particulièrement préoccupant. Au moins cinq cas de mort subite ont été rapportés chez des enfants de moins de 12 ans prenant de la désipramine. L'issue fatale était vraisemblablement liée à une tachyarythmie en « pirouette » (torsade de pointes). Dans trois cas, le décès est survenu après un effort physique. Quatre des enfants décédés étaient âgés de 9 ans ou moins, et cinq de 12 ans. À cet égard, avant la prescription du médicament, pendant la période de titration et pendant la dose d'entretien, il est recommandé de réaliser un ECG avec mesure de l'intervalle QT. Les recommandations officielles pour l'utilisation des antidépresseurs tricycliques dans le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) exigent un ECG avant le début du traitement, à la dose de 3 mg/kg/jour, et après l'atteinte de la dose finale, qui ne doit pas dépasser 5 mg/kg/jour. Les normes suivantes sont recommandées: l'intervalle PR doit être égal à 210 ms, la largeur de l'intervalle QRS ne doit pas dépasser la valeur initiale de plus de 30 %, l'intervalle QT doit être inférieur à 450 ms, la fréquence cardiaque ne doit pas dépasser 130 battements par minute, la pression systolique maximale doit être égale à 130 mmHg et la pression diastolique maximale à 85 mmHg. Après obtention d'une concentration sanguine stable du médicament.

Un ECG doit être réalisé tous les six mois. Une étude a montré que 10 % des enfants et adolescents atteints de TDAH prenant de la désipramine présentaient un bloc de branche droit incomplet (considéré comme une variante normale chez les enfants de moins de 10 ans), une augmentation de l'intervalle QRS à 120 ms ou plus, et que 18 % des patients présentaient une tachycardie sinusale de 100 battements par minute ou plus. Cependant, on ignore si ces modifications augmentent le risque de complications liées à la désipramine.

Une surveillance ECG quotidienne a montré que les enfants sous désipramine pendant une longue période présentaient une fréquence significativement plus élevée d'extrasystoles auriculaires simples et appariées et de crises de tachycardie supraventriculaire. De plus, ils présentaient une diminution de la fréquence des pauses sinusales et d'un rythme nodal. Cependant, le taux sanguin de désipramine n'était corrélé qu'aux extrasystoles ventriculaires appariées. Étant donné que les impulsions parasympathiques cardiaques diminuent significativement avec l'âge et que la désipramine peut augmenter le rapport entre l'activité sympathique et parasympathique, principalement chez les jeunes patients, une diminution de la variabilité de la fréquence cardiaque pourrait être associée à un risque accru d'arythmies graves.

En 1992, l'Académie américaine de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent a rapporté que le risque de mort subite chez les enfants âgés de 5 à 14 ans prenant de la désipramine à doses thérapeutiques était approximativement le même que chez les enfants du même âge dans la population générale, soit 1,5 à 4,2 cas par million d'habitants et par an. La question reste donc ouverte. Certains experts suggèrent de limiter strictement l'utilisation de la désipramine, tandis que d'autres jugent cette mesure inutile et estiment qu'un lien de causalité entre les décès et la désipramine reste à prouver. Green (1995) estime que, compte tenu du faible nombre de cas de mort subite, leur cause immédiate est inconnue, et qu'en l'absence de modifications spécifiques de l'activité cardiaque susceptibles d'avoir une valeur pronostique, il est nécessaire de surveiller l'ECG et les concentrations sanguines du médicament et de ses métabolites, afin de s'assurer qu'elles restent dans les limites recommandées, quel que soit l'ATC prescrit. En attendant des données plus définitives, il est recommandé de suivre ces recommandations pragmatiques et de privilégier la nortriptyline et l'imipramine aux autres antidépresseurs tricycliques chez les enfants prépubères. De plus, des antécédents familiaux de maladie cardiaque doivent être considérés comme une contre-indication relative à l'utilisation des antidépresseurs tricycliques en général.

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Les antidépresseurs tricycliques, le plus souvent utilisés pour le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité

Compte tenu du risque de cardiotoxicité décrit précédemment, les antidépresseurs tricycliques sont actuellement moins fréquemment utilisés pour le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité. De nombreux médecins privilégient la nortriptyline. Wilens (1993), qui a recueilli des données sur 58 patients atteints de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité résistant au traitement, a constaté que la nortriptyline, à une dose quotidienne moyenne de 73,6 mg, avait un effet positif modéré chez 48 % des patients, indépendamment de la présence d'affections concomitantes. Dans la plupart des cas d'« amélioration marquée », la concentration sanguine de nortriptyline variait de 50 à 150 ng/ml. Les effets secondaires chez ces patients étaient légers et aucune modification significative de la conduction cardiaque n'a été détectée. Il a été noté que la nortriptyline peut être efficace en cas d'association d'un trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité et d'un syndrome de Gilles de la Tourette ou d'un autre type de tic.

La désipramine et l'imipramine sont les médicaments les plus étudiés et, jusqu'à récemment, les antidépresseurs tricycliques les plus couramment utilisés pour le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH). La désipramine est encore largement utilisée aujourd'hui. Son efficacité a été démontrée à des doses inférieures à 3 mg/kg/jour, avec une cardiotoxicité minimale. L'imipramine est probablement l'antidépresseur tricyclique le plus utilisé chez l'enfant, car elle est souvent prescrite pour l'énurésie nocturne. Selon plusieurs études, l'imipramine est efficace à la fois pour le TDAH et le syndrome de Gilles de la Tourette, mais elle présente une incidence élevée d'effets indésirables et une faible tolérance. L'amitriptyline s'est avérée efficace chez certains enfants lors d'essais contrôlés, influençant positivement l'hyperactivité et l'agressivité à la maison et à l'école. Cependant, des effets indésirables fréquents, principalement la sédation, rendent difficile l'administration du médicament à la dose requise. La clomipramine est un autre antidépresseur tricyclique utilisé chez les enfants et les adolescents. Ses effets secondaires comprennent la somnolence, la sécheresse buccale, la suppression de l’hématopoïèse et un risque accru de crises d’épilepsie.

Autres médicaments utilisés pour le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), notamment la fluoxétine, la sertraline, la paroxétine, la fluvoxamine et le citalopram, sont désormais prescrits plus souvent que les antidépresseurs tricycliques, car ils sont nettement plus sûrs. Leurs effets sur le système cardiovasculaire sont minimes et leur dangerosité en cas de surdosage est moindre.

L'expérience avec ces agents est généralement limitée, mais des résultats positifs ont été rapportés avec la fluoxétine chez les enfants et les adolescents atteints de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité, avec ou sans troubles comorbides. Des études complémentaires sont nécessaires pour comparer l'efficacité des ISRS à celle des antidépresseurs tricycliques et du bupropion dans le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité. Les effets secondaires associés aux ISRS comprennent l'anxiété, l'hyperactivité, l'activation comportementale, l'insomnie, l'impulsivité et les idées suicidaires.

Agonistes des récepteurs alpha 2-adrénergiques

Les agonistes alpha2-adrénergiques clonidine et guanfacine sont souvent utilisés pour traiter le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité. Leur efficacité en monothérapie n'a pas été bien étudiée, mais en association avec des psychostimulants, ils ont montré une réduction de l'hyperactivité et de l'agitation, et pourraient être utiles chez les enfants présentant des tics.

La clonidine est un antihypertenseur dont l'action repose sur la stimulation des récepteurs alpha2-adrénergiques présynaptiques et l'inhibition de la libération de noradrénaline. Chez les enfants atteints de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH), la clonidine améliore la tolérance à la frustration, l'orientation vers la tâche et réduit l'hyperexcitabilité. Un effet particulièrement positif est observé lorsque les symptômes apparaissent tôt: hyperexcitabilité, hyperactivité, impulsivité, désinhibition, accompagnées d'un comportement inapproprié et d'un négativisme, sont observées. En revanche, la clonidine a peu d'effet sur les troubles de l'attention et est peu utile dans le TDAH sans hyperactivité. Il est recommandé d'augmenter progressivement la dose de clonidine, en commençant par 0,05 mg/jour, puis en l'augmentant de la même dose tous les 3 jours jusqu'à atteindre 3 à 5 µg/kg/jour. La dose quotidienne de clonidine est prescrite en 3 à 4 prises.

La clonidine est également disponible sous forme de patchs à application cutanée. Une étude a montré qu'en passant d'une administration orale à une administration transdermique, la dose quotidienne de clonidine devait être augmentée d'un tiers. Chez environ la moitié des patients, l'efficacité du patch diminue après 5 jours d'utilisation. Cela est probablement dû à une demi-vie plus courte chez les enfants (4 à 6 heures) et les adolescents (8 à 12 heures); chez les adultes, elle est de 12 à 16 heures. Une amélioration clinique significative avec la clonidine n'apparaît qu'après un mois. Chez les enfants atteints de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH), la clonidine peut rester efficace pendant 5 ans. À l'arrêt du traitement par clonidine, sa dose doit être progressivement réduite sur 2 à 4 jours afin d'éviter une crise hypertensive et des symptômes de sevrage (irritabilité, agitation, céphalées).

L'effet secondaire le plus fréquent de la clonidine est la somnolence. Elle survient généralement une heure après la prise du médicament et dure de 30 à 60 minutes. En règle générale, une tolérance à l'effet sédatif apparaît après 3 semaines de traitement. Aux doses indiquées, la pression artérielle moyenne diminue d'environ 10 %. Environ 5 % des enfants et adolescents présentent des symptômes dépressifs lors de la prise de ce médicament. Cette complication est plus fréquente en cas de troubles affectifs dans les antécédents familiaux; il est donc déconseillé de prescrire ce médicament à cette catégorie de patients. Un trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité est détecté chez environ 50 % des patients atteints du syndrome de Gilles de la Tourette, et chez 20 à 50 % d'entre eux, la prise de psychostimulants entraîne une augmentation des tics. Dans ce cas, ainsi que dans tous les cas où les patients ne tolèrent pas les psychostimulants en raison d'effets secondaires, la clonidine peut être le médicament de choix.

Hunt et al. (1990) ont rapporté l'utilisation d'une association de clonidine et de méthylphénidate chez des enfants atteints d'un trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) avec trouble des conduites et trouble oppositionnel avec provocation (TOP), qui présentaient une perturbation des normes sociales, un négativisme, une hyperexcitabilité marquée et une distractibilité. L'ajout de clonidine a permis de réduire la dose de méthylphénidate. Ceci est particulièrement utile lorsque le méthylphénidate entraîne des effets secondaires importants (par exemple, insomnie de rebond, retard de croissance important ou perte de poids).

La guanfacine est également utilisée pour traiter les enfants et les adolescents atteints de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité, notamment en association avec des tics. Comme la clonidine, la guanfacine stimule les récepteurs alpha2-adrénergiques et produit un effet hypotenseur, mais s'en distingue par une action plus sélective. Contrairement à la clonidine, la guanfacine agit davantage sur les récepteurs alpha2-adrénergiques postsynaptiques que présynaptiques du cortex préfrontal. Dans une étude ouverte menée auprès de 10 patients atteints de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité et du syndrome de Gilles de la Tourette, la dose efficace de guanfacine variait de 0,75 à 3 mg/jour, la dose quotidienne optimale pour la plupart des patients étant de 1,5 mg. Bien qu'aucune réduction significative des symptômes du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité n'ait été observée dans l'ensemble du groupe, une amélioration modérée a été observée chez trois patients et une amélioration significative chez un. La gravité des tics a diminué de manière constante dans l'ensemble du groupe. Les effets secondaires les plus fréquents étaient la somnolence, les maux de tête, l'insomnie et les étourdissements, mais ils ont tous régressé en 3 à 4 jours. La guanfacine pourrait être particulièrement utile chez les enfants et les adolescents souffrant simultanément de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité et de tics chroniques.

Neuroleptiques

La plupart des études comparant l'efficacité des neuroleptiques et des psychostimulants dans le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) ont été menées il y a plus de 20 ans. De plus, dans la plupart de ces études, les psychostimulants se sont révélés plus efficaces que les neuroleptiques. Bien que les neuroleptiques aient un certain effet, la plupart des médecins s'abstiennent de les utiliser en raison du risque de dyskinésie tardive irréversible, de syndrome malin des neuroleptiques et d'effets indésirables sur les fonctions cognitives et l'apprentissage liés à leur effet sédatif. Cependant, on estime actuellement que les neuroleptiques utilisés dans le traitement du TDAH ont un effet minime sur les fonctions cognitives s'ils sont prescrits à des doses adéquates. De plus, selon certaines données, la thioridazine pourrait être plus efficace que les psychostimulants dans le traitement du TDAH chez les enfants présentant un retard de développement.

Cependant, le risque de dyskinésie tardive limite l'utilisation des antipsychotiques traditionnels dans le TDAH. Cependant, des médicaments de nouvelle génération comme la rispéridone, qui présentent un risque relativement faible de développer un syndrome parkinsonien et une dyskinésie tardive, peuvent être utilisés dans les manifestations comportementales sévères du TDAH. L'olanzapine, un nouvel antipsychotique atypique, pourrait entraîner moins de complications extrapyramidales que la rispéridone, mais son efficacité dans le TDAH doit être confirmée par des essais cliniques.

Inhibiteurs de la monoamine oxydase

Les inhibiteurs non sélectifs de la monoamine oxydase (MAO) phénelzine et tranylcypromine sont principalement utilisés comme antidépresseurs. Ils peuvent provoquer des effets secondaires graves, notamment des crises hypertensives, nécessiter des restrictions alimentaires concernant les aliments contenant de la tyramine et rendre impossible l'utilisation d'un grand nombre de médicaments. Pour cette raison, aucun de ces médicaments n'est recommandé chez les enfants et les adolescents, bien que la tranylcypromine ait été signalée comme efficace dans le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH). La sélégiline (déprényl) bloquant sélectivement la MAO-B, elle est plus sûre et ne provoque des crises hypertensives qu'à fortes doses. Ce médicament est le plus souvent utilisé dans le traitement concomitant du TDAH et du syndrome de Gilles de la Tourette. La sélégiline est disponible en comprimés de 5 mg. Sa dose quotidienne maximale est de 15 mg. Le médicament est prescrit en deux prises (matin et après-midi).

Médicaments d'autres groupes utilisés pour le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité

Les thymorégulateurs (lithium, carbamazépine et acide valproïque) ne semblent pas avoir d'effet bénéfique sur les principaux symptômes du TDAH, mais pourraient être utiles en cas d'accès de colère ou de troubles affectifs répétitifs. Les benzodiazépines et la miansérine sont également inefficaces dans le TDAH idiopathique sans autres troubles.

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