Syndrome de stress post-traumatique

Le trouble de stress post-traumatique (TSPT), comme le trouble de stress aigu, se caractérise par l'apparition des symptômes immédiatement après un événement traumatique. Par conséquent, les patients atteints de TSPT présentent systématiquement de nouveaux symptômes ou des modifications de leurs symptômes, reflétant les spécificités du traumatisme.

Bien que les patients atteints d'un trouble de stress post-traumatique accordent différents degrés d'importance à l'événement, ils présentent tous des symptômes liés au traumatisme. Un événement traumatique conduisant au développement d'un trouble de stress post-traumatique implique généralement le fait d'avoir été menacé de mort (ou de blessure) ou d'avoir assisté à la mort ou à la blessure d'autrui. Face à un événement traumatique, les personnes susceptibles de développer un trouble de stress post-traumatique doivent ressentir une peur ou une horreur intense. De telles expériences peuvent survenir aussi bien chez le témoin que chez la victime d'un accident, d'un crime, d'une bagarre, d'une agression, d'un vol d'enfant ou d'une catastrophe naturelle. Le TSPT peut également se développer chez une personne ayant appris qu'elle est atteinte d'une maladie mortelle ou ayant subi des violences physiques ou sexuelles systématiques. Une relation directe a été établie entre la gravité du traumatisme psychologique, qui dépend elle-même du degré de menace pour la vie ou la santé, et la probabilité de développer un trouble de stress post-traumatique.

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Quelles sont les causes du trouble de stress post-traumatique?

On pense que le trouble de stress post-traumatique survient parfois après une réaction aiguë au stress. Cependant, il peut également se développer chez des personnes n'ayant présenté aucun trouble mental après une urgence (dans ce cas, le trouble de stress post-traumatique est considéré comme une réaction différée à l'événement). Plus rarement, il survient chez des personnes ayant déjà vécu une situation d'urgence suite à des traumatismes mentaux mineurs répétés. Chez certaines personnes ayant subi une réaction aiguë au stress, le trouble de stress post-traumatique se développe après la période de transition. Dans ce cas, les victimes d'une urgence développent souvent une perception de la faible valeur de la vie humaine.

L'étude scientifique du trouble de stress post-traumatique est une tendance relativement récente et devrait gagner en importance en psychiatrie légale. Des cas de harcèlement ont été évoqués comme un préjudice psychologique lié au trouble de stress post-traumatique. Les traumatismes de l'enfance, les violences physiques et, plus particulièrement, les abus sexuels sur mineurs sont étroitement associés au développement de la victime en agresseur et agresseur adulte. Le modèle du trouble de la personnalité limite suggère un lien de causalité direct avec les traumatismes prolongés et répétés subis par les principaux aidants durant l'enfance. Ces traumatismes prolongés et répétés peuvent fortement perturber le développement normal de la personnalité. À l'âge adulte, le trouble de la personnalité acquise peut être associé à des comportements inadaptés ou violents répétés qui « reproduisent » des éléments du traumatisme vécu dans l'enfance. Ces personnes sont souvent présentes dans les populations carcérales.

Certaines caractéristiques du trouble de stress post-traumatique sont associées à la criminalité. Par exemple, la recherche de sensations fortes (« accoutumance au traumatisme »), la recherche d'une punition pour atténuer la culpabilité et le développement d'une toxicomanie comorbide sont associés à la criminalité. Lors de « flashbacks » (réexpériences intrusives), une personne peut réagir de manière extrêmement violente à des stimuli environnementaux rappelant l'événement traumatique initial. Ce phénomène a été observé chez des vétérans de la guerre du Vietnam et des policiers, qui peuvent réagir violemment à un stimulus reflétant une situation de « champ de bataille ».

Comment se développe le trouble de stress post-traumatique?

Étant donné que le SSPT est un trouble comportemental résultant d’une exposition directe à un traumatisme, la compréhension de sa pathogénèse nécessite de se référer aux nombreuses études sur le stress traumatique chez les animaux de laboratoire et les humains.

Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien

L'un des changements les plus fréquemment observés dans le syndrome de stress post-traumatique est la perturbation de la régulation de la sécrétion de cortisol. Le rôle de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) dans le stress aigu est étudié depuis de nombreuses années. De nombreuses informations ont été recueillies sur l'influence du stress aigu et chronique sur le fonctionnement de ce système. Par exemple, il a été constaté que, bien que le stress aigu augmente les taux de facteur de libération de la corticotropine (CRF), d'hormone adrénocorticotrope (ACTH) et de cortisol, une diminution de la libération de cortisol est observée au fil du temps malgré une augmentation des taux de CRF.

Contrairement à la dépression majeure, caractérisée par une perturbation de la fonction régulatrice de l’axe HPA, le trouble de stress post-traumatique révèle une augmentation du feedback dans ce système.

Ainsi, les patients souffrant de TSPT présentent des taux de cortisol plus faibles, avec des fluctuations quotidiennes normales, et une sensibilité accrue des récepteurs lymphocytaires aux corticostéroïdes, par rapport aux patients dépressifs et aux personnes en bonne santé mentale. De plus, les tests neuroendocriniens montrent que le TSPT est associé à une augmentation de la sécrétion d'ACTH après administration de CRF et à une réactivité accrue du cortisol lors du test à la dexaméthasone. On pense que ces changements sont dus à une altération de la régulation de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) au niveau de l'hypothalamus ou de l'hippocampe. Par exemple, Sapolsky (1997) soutient que le stress traumatique provoque une pathologie hippocampique au fil du temps par son effet sur la sécrétion de cortisol, et la morphométrie par IRM montre que le TSPT est associé à une diminution du volume hippocampique.

Système nerveux autonome

L'hyperactivation du système nerveux autonome étant l'une des principales manifestations du trouble de stress post-traumatique, des études ont été menées sur le système noradrénergique dans cette pathologie. L'administration de yohimbine (un antagoniste des récepteurs alpha2-adrénergiques) à des patients souffrant de trouble de stress post-traumatique a provoqué des immersions dans des expériences douloureuses (« flashbacks ») et des réactions de type panique. La tomographie par émission de positons (TEP) indique que ces effets pourraient être associés à une augmentation de la sensibilité du système noradrénergique. Ces modifications peuvent être associées aux données sur le dysfonctionnement de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS), compte tenu de l'interaction entre l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) et le système noradrénergique.

Sérotonine

Les preuves les plus évidentes du rôle de la sérotonine dans le TSPT proviennent d'études pharmacologiques menées chez l'homme. Des données obtenues dans des modèles animaux de stress suggèrent également l'implication de ce neurotransmetteur dans le développement du TSPT. Il a été démontré que des facteurs environnementaux peuvent affecter significativement le système sérotoninergique des rongeurs et des grands singes. De plus, des données préliminaires montrent un lien entre les conditions extérieures d'éducation des enfants et l'activité de leur système sérotoninergique. Cependant, l'état du système sérotoninergique dans le TSPT reste mal compris. Des études complémentaires utilisant des tests neuroendocrinologiques, la neuroimagerie et des méthodes de génétique moléculaire sont nécessaires.

Théorie du réflexe conditionné

Il a été démontré que le trouble de stress post-traumatique peut s'expliquer par le modèle du réflexe conditionné de l'anxiété. Dans ce trouble, un traumatisme profond peut servir de stimulus inconditionnel et théoriquement affecter le fonctionnement de l'amygdale et des circuits neuronaux associés, générateurs de peur. L'hyperactivité de ce système peut expliquer la présence de « flashbacks » et une augmentation générale de l'anxiété. Les manifestations externes associées au traumatisme (par exemple, les bruits de bataille) peuvent servir de stimuli conditionnés. Ainsi, des sons similaires, par le mécanisme d'un réflexe conditionné, peuvent provoquer l'activation de l'amygdale, ce qui entraînera un « flashback » et une augmentation de l'anxiété. Grâce aux connexions entre l'amygdale et le lobe temporal, l'activation du circuit neuronal générateur de peur peut raviver les souvenirs d'un événement psychotraumatique, même en l'absence de stimuli externes appropriés.

Parmi les études les plus prometteuses figurent celles examinant l'amplification du réflexe de sursaut sous l'influence de la peur. Le stimulus conditionné était un éclair lumineux ou sonore, déclenché après la présentation du stimulus inconditionnel – un choc électrique. L'augmentation de l'amplitude du réflexe de sursaut lors de la présentation du stimulus conditionné a permis d'évaluer le degré d'influence de la peur sur ce réflexe. Cette réponse impliquerait le circuit neuronal générateur de peur, décrit par LeDoux (1996). Bien que certaines divergences entre les données obtenues suggèrent un lien possible entre le TSPT et le réflexe de sursaut potentialisé par la peur. Les méthodes de neuroimagerie indiquent également l'implication de formations liées à la génération de l'anxiété et de la peur dans le TSPT, principalement l'amygdale, l'hippocampe et d'autres structures du lobe temporal.

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Symptômes du trouble de stress post-traumatique

Le trouble de stress post-traumatique se caractérise par trois groupes de symptômes: la reviviscence constante d'un événement traumatique; le désir d'éviter les stimuli qui rappellent le traumatisme psychologique; une activation accrue du système nerveux autonome, notamment une réaction de sursaut accrue (réflexe de sursaut). Des immersions douloureuses et soudaines dans le passé, où le patient revit sans cesse ce qui s'est passé comme si cela venait de se produire (les « flashbacks »), sont une manifestation classique du trouble de stress post-traumatique. Ces expériences constantes peuvent également se traduire par des souvenirs désagréables, des rêves difficiles, une augmentation des réactions physiologiques et psychologiques aux stimuli liés d'une manière ou d'une autre aux événements traumatiques. Pour diagnostiquer un trouble de stress post-traumatique, le patient doit présenter au moins un des symptômes ci-dessus reflétant la reviviscence constante d'un événement traumatique. D'autres symptômes du TSPT incluent des tentatives d'éviter les pensées et les actions liées au traumatisme, l'anhédonie, une perte de mémoire des événements liés au traumatisme, un émoussement de l'affect, des sentiments d'aliénation ou de déréalisation, et un sentiment de désespoir.

Le SSPT se caractérise par une exacerbation de l'instinct de conservation, qui se caractérise par une augmentation et un maintien d'une tension psycho-émotionnelle interne constamment élevée (excitation) afin de maintenir un mécanisme fonctionnant en permanence pour comparer (filtrer) les stimuli externes entrants avec les stimuli imprimés dans la conscience comme signes d'une urgence.

Dans ces cas, on observe une augmentation du stress psycho-émotionnel interne: hypervigilance (attention excessive), concentration, stabilité accrue (immunité aux interférences), attention portée aux situations que l'individu perçoit comme menaçantes. On observe également un rétrécissement de la capacité d'attention (diminution de la capacité à retenir un grand nombre d'idées dans le cadre d'une activité volontaire et intentionnelle, et difficulté à les exploiter librement). Une attention excessive aux stimuli externes (structure du champ externe) se produit en raison d'une diminution de l'attention portée à la structure du champ interne du sujet, avec difficulté à changer d'orientation.

L'un des signes significatifs du trouble de stress post-traumatique est la perception subjective de troubles de la mémoire (difficulté à se souvenir, à retenir telle ou telle information et à la reproduire). Ces troubles ne sont pas associés à de véritables troubles de la mémoire, mais sont principalement causés par une difficulté à se concentrer sur des faits non directement liés à l'événement traumatique et par la menace de sa récurrence. Parallèlement, les victimes ne se souviennent pas d'aspects importants de l'événement traumatique, ce qui est dû à des troubles survenus au stade de la réaction de stress aigu.

Un stress psycho-émotionnel interne (excitation) constamment accru maintient la personne prête à réagir non seulement à une urgence réelle, mais aussi à des manifestations plus ou moins similaires à un événement traumatique. Cliniquement, cela se manifeste par une réaction de peur excessive. Les événements symbolisant une urgence et/ou la rappelant (visite de la tombe du défunt le 9e et le 40e jour après le décès, etc.) s'accompagnent d'une détérioration subjective de l'état et d'une réaction vasovégétative prononcée.

Outre les troubles mentionnés ci-dessus, des souvenirs involontaires (involontaires) des événements les plus marquants liés à la situation d'urgence surviennent. Dans la plupart des cas, ils sont désagréables, mais certaines personnes évoquent elles-mêmes (par un effort de volonté) des souvenirs de la situation d'urgence, ce qui, selon elles, les aide à survivre à cette situation: les événements qui y sont associés deviennent moins terribles (plus ordinaires).

Certaines personnes atteintes d'ESPT peuvent parfois avoir des flashbacks – des troubles qui se manifestent par l'apparition de représentations involontaires et très vives d'une situation psychotraumatique. Ces flashbacks sont parfois difficiles à distinguer de la réalité (ces états sont proches des syndromes d'obscurcissement de la conscience), et la personne peut manifester de l'agressivité au moment du flashback.

Les troubles du sommeil sont presque toujours détectés dans le syndrome de stress post-traumatique. Les difficultés d'endormissement, signalées par les victimes, sont associées à un afflux de souvenirs désagréables de l'urgence. Des réveils nocturnes fréquents et précoces, accompagnés d'une anxiété irraisonnée, se produisent: « Il s'est probablement passé quelque chose ». On observe également des rêves qui reflètent directement l'événement traumatique (parfois, les rêves sont si intenses et désagréables que les victimes préfèrent ne pas s'endormir la nuit et attendre le matin pour « s'endormir paisiblement »).

La tension interne constante dans laquelle se trouve la victime (due à l'aggravation de son instinct de conservation) rend difficile la modulation de ses affects: il arrive que la victime ne puisse contenir ses accès de colère, même pour une raison mineure. Bien que ces accès puissent être associés à d'autres troubles, notamment une difficulté (incapacité) à percevoir correctement l'humeur et les gestes émotionnels d'autrui, les victimes présentent également une alexithymie (incapacité à traduire verbalement les émotions ressenties par elles-mêmes et par autrui). Parallèlement, on constate une difficulté à comprendre et à exprimer les demi-teintes émotionnelles (politesse, refus discret, bienveillance prudente, etc.).

Les personnes souffrant de stress post-traumatique peuvent ressentir de l'indifférence émotionnelle, de la léthargie, de l'apathie, un manque d'intérêt pour la réalité environnante, un désir de s'amuser (anhédonie), une soif d'apprendre de nouvelles choses, d'inconnu, et une baisse d'intérêt pour des activités auparavant importantes. Les victimes sont généralement réticentes à parler de leur avenir et le perçoivent le plus souvent avec pessimisme, sans perspectives. Les grands groupes les irritent (à l'exception des personnes ayant vécu le même stress que le patient) et elles préfèrent être seules. Cependant, après un certain temps, la solitude les opprime et elles commencent à exprimer leur mécontentement envers leurs proches, leur reprochant leur inattention et leur insensibilité. Parallèlement, un sentiment d'aliénation et d'éloignement des autres apparaît.

Il convient d'accorder une attention particulière à la suggestibilité accrue des victimes. Elles se laissent facilement convaincre de tenter leur chance aux jeux d'argent. Dans certains cas, le jeu est si addictif que les victimes perdent souvent tout, jusqu'à l'allocation allouée par les autorités pour l'achat d'un nouveau logement.

Comme mentionné précédemment, le trouble de stress post-traumatique (TSPT) entraîne une tension interne constante, ce qui abaisse le seuil de fatigue. Associé à d'autres troubles (baisse de l'humeur, troubles de la concentration, troubles de la mémoire subjective), ce trouble entraîne une baisse des performances. En particulier, lors de la résolution de certains problèmes, les victimes ont du mal à identifier le problème principal, lorsqu'elles reçoivent une tâche suivante, elles n'en saisissent pas le sens profond, et elles tentent de rejeter la responsabilité des décisions responsables sur d'autres, etc.

Il convient de souligner en particulier que dans la plupart des cas, les victimes sont conscientes (« ressentent ») leur déclin professionnel et, pour une raison ou une autre, refusent l’emploi proposé (il n’est pas intéressant, ne correspond pas au niveau et au statut social antérieur, est mal payé), préférant ne recevoir que des allocations de chômage, qui sont bien inférieures au salaire proposé.

L'exacerbation de l'instinct de conservation entraîne une modification du comportement quotidien. Ces changements reposent sur des comportements visant, d'une part, à identifier précocement les situations d'urgence et, d'autre part, à prendre des mesures préventives en cas de répétition d'une situation traumatique. Les mesures de précaution prises par l'individu déterminent la nature du stress ressenti.

Les personnes ayant vécu un tremblement de terre ont tendance à s'asseoir près d'une porte ou d'une fenêtre afin de pouvoir quitter rapidement la pièce si nécessaire. Elles observent souvent un lustre ou un aquarium pour déterminer si un tremblement de terre se prépare. Parallèlement, elles choisissent une chaise dure, car les sièges moelleux amortissent le choc et rendent ainsi difficile la détection du début du tremblement de terre.

Les victimes de bombardements, dès leur entrée dans une pièce, ferment immédiatement les rideaux, inspectent la pièce et regardent sous le lit pour voir s'il est possible de s'y cacher pendant le bombardement. Les personnes ayant participé à des opérations militaires, dès leur entrée dans une pièce, évitent de s'asseoir dos à la porte et choisissent un endroit d'où elles peuvent observer les personnes présentes. Les anciens otages, s'ils ont été capturés dans la rue, évitent de sortir seuls et, inversement, s'ils ont été capturés à leur domicile, ne restent pas seuls chez eux.

Les personnes exposées à des situations d'urgence peuvent développer ce qu'on appelle un sentiment d'impuissance acquise: les pensées des victimes sont constamment occupées par l'anticipation anxieuse d'une répétition de la situation d'urgence, les expériences associées à ce moment-là et le sentiment d'impuissance qu'elles ont éprouvé. Ce sentiment d'impuissance rend généralement difficile la modulation de l'intensité de l'engagement personnel au contact des autres. Différents sons, odeurs ou situations peuvent facilement raviver les souvenirs d'événements liés au traumatisme, ce qui conduit à des souvenirs de sa propre impuissance.

Ainsi, les victimes d'urgences ressentent une diminution de leur niveau de fonctionnement général. Cependant, la plupart des personnes ayant survécu à une urgence ne perçoivent pas leurs déviations et leurs plaintes comme globales, les considérant comme normales et ne nécessitant pas de soins médicaux. De plus, la plupart des victimes considèrent ces déviations et plaintes comme une réaction naturelle au quotidien et ne les associent pas à la situation d'urgence.

L'évaluation par les victimes du rôle joué par la catastrophe dans leur vie est intéressante. Dans la grande majorité des cas (même si aucun proche n'a souffert pendant la catastrophe, si les dommages matériels ont été entièrement indemnisés et si leurs conditions de vie se sont améliorées), elles estiment que la catastrophe a eu un impact négatif sur leur sort (« La catastrophe a anéanti leurs perspectives »). Parallèlement, une forme d'idéalisation du passé se produit (capacités sous-estimées et opportunités manquées). Généralement, lors de catastrophes naturelles (tremblements de terre, coulées de boue, glissements de terrain), les victimes ne recherchent pas le coupable (« la volonté de Dieu »), tandis que lors de catastrophes d'origine humaine, elles s'efforcent de « trouver et punir le coupable ». Bien que si l'environnement microsocial (y compris la victime) attribue « tout ce qui se passe sous la lune » à la « volonté du Tout-Puissant », les catastrophes, qu'elles soient naturelles ou d'origine humaine, entraînent une désactualisation progressive du désir de trouver le coupable.

Parallèlement, certaines victimes (même blessées) indiquent que la situation d'urgence a eu un impact positif sur leur vie. Elles soulignent avoir réévalué leurs valeurs et commencé à « valoriser véritablement la vie humaine ». Elles décrivent leur vie après la situation d'urgence comme plus ouverte, où l'aide aux autres victimes et patients joue un rôle important. Ces personnes soulignent souvent qu'après la situation d'urgence, les autorités gouvernementales et le milieu social se sont montrés concernés et leur ont apporté une aide précieuse, ce qui les a incitées à entreprendre des « activités philanthropiques publiques ».

Dans la dynamique de développement des troubles, au premier stade de la RPS, l'individu est immergé dans le monde des expériences associées à l'urgence. Il semble vivre dans le monde, la situation, la dimension d'avant l'urgence. Il semble chercher à revenir à la vie passée (« tout remettre comme avant »), à comprendre ce qui s'est passé, à rechercher le coupable et à déterminer son degré de culpabilité. Si l'individu parvient à la conclusion que l'urgence est « la volonté du Tout-Puissant », alors la formation d'un sentiment de culpabilité ne se produit pas.

Outre les troubles mentaux, des anomalies somatiques surviennent également en situation d'urgence. Dans environ la moitié des cas, on observe une augmentation de la pression systolique et diastolique (de 20 à 40 mm Hg). Il convient de souligner que l'hypertension observée s'accompagne uniquement d'une accélération du pouls, sans détérioration de l'état mental ou physique.

Après une urgence, les maladies psychosomatiques (ulcère duodénal et gastrique, cholécystite, angiocholite, colite, constipation, asthme bronchique, etc.) s'aggravent souvent (ou sont diagnostiquées pour la première fois). Il convient de noter que les femmes en âge de procréer présentent souvent des règles prématurées (plus rarement retardées) et des fausses couches en début de grossesse. Parmi les troubles sexuels, on note une baisse de la libido et des troubles de l'érection. Les victimes se plaignent souvent de sensation de froid et de picotements dans les paumes, les pieds, les doigts et les orteils, d'une transpiration excessive des extrémités et d'une détérioration de la croissance des ongles (dédoublement et fragilité). Une détérioration de la croissance des cheveux est également constatée.

Avec le temps, si une personne parvient à « digérer » l'impact d'une situation d'urgence, les souvenirs de la situation stressante perdent de leur pertinence. Elle s'efforce d'éviter même d'évoquer l'expérience, afin de ne pas « réveiller des souvenirs difficiles ». Dans ces cas, l'irritabilité, les conflits, voire l'agressivité, prennent parfois le dessus.

Les types d’intervention décrits ci-dessus se produisent principalement dans les situations d’urgence où il existe une menace physique pour la vie.

Un autre trouble qui se développe après la période de transition est le trouble d’anxiété généralisée.

En plus d'une réaction de stress aigu, qui disparaît généralement dans les trois jours suivant une urgence, des troubles de niveau psychotique peuvent se développer, appelés psychoses réactives dans la littérature russe.

L'évolution du trouble de stress post-traumatique

La probabilité de développer des symptômes, ainsi que leur gravité et leur persistance, sont directement proportionnelles à la réalité de la menace, ainsi qu'à la durée et à l'intensité du traumatisme (Davidson, Foa, 1991). Ainsi, de nombreux patients ayant subi un traumatisme intense et prolongé, mettant en danger leur vie ou leur intégrité physique, développent des réactions de stress aigu, susceptibles de provoquer un syndrome de stress post-traumatique (SSPT) au fil du temps. Cependant, de nombreux patients ne développent pas de SSPT après des manifestations de stress aigu. De plus, la forme la plus grave du SSPT a une évolution variable, qui dépend également de la nature du traumatisme. De nombreux patients connaissent des rémissions complètes, tandis que d'autres ne présentent que des symptômes légers. Seuls 10 % des patients atteints de SSPT – probablement ceux ayant subi le traumatisme le plus grave et le plus prolongé – présentent une évolution chronique. Les patients rencontrent souvent des souvenirs du traumatisme, ce qui peut provoquer une exacerbation des symptômes chroniques.

Critères diagnostiques du trouble de stress post-traumatique

A. La personne a vécu un événement traumatique dans lequel les deux conditions étaient présentes.

1. La personne a participé ou a été témoin d’un événement impliquant une mort réelle ou une menace de mort, des dommages physiques graves ou une menace à l’intégrité physique d’elle-même ou d’autrui.
2. La personne a éprouvé une peur intense, un sentiment d'impuissance ou de terreur. Remarque: Chez les enfants, ce sentiment peut être remplacé par un comportement inapproprié ou de l'agitation.

B. L’événement traumatique fait l’objet d’expériences continues, qui peuvent prendre une ou plusieurs des formes suivantes.

1. Souvenirs récurrents, intrusifs et oppressants du traumatisme, sous forme d'images, de pensées et de sensations. Remarque: les jeunes enfants peuvent avoir des jeux constants liés à l'intrigue du traumatisme qu'ils ont vécu.
2. Rêves récurrents et pénibles reprenant des scènes de l'événement vécu. Remarque: Les enfants peuvent faire des rêves effrayants sans contenu spécifique.
3. La personne agit ou ressent comme si elle revivait l'événement traumatique (sous forme de reviviscences, d'illusions, d'hallucinations ou d'épisodes dissociatifs tels que des « flashbacks », notamment au réveil ou en état d'ébriété). Remarque: Les enfants peuvent rejouer de manière répétitive des épisodes traumatiques.
4. Inconfort psychologique intense lors d’une exposition à des stimuli internes ou externes qui symbolisent ou ressemblent à un événement traumatique.
5. Réactions physiologiques au contact de stimuli internes ou externes qui symbolisent ou ressemblent à un événement traumatique.

B. Évitement persistant des stimuli associés au traumatisme, ainsi qu’un certain nombre de manifestations générales qui étaient absentes avant le traumatisme (au moins trois des symptômes suivants sont requis).

1. Le désir d’éviter de penser, de ressentir ou de parler du traumatisme.
2. Le désir d’éviter les actions, les lieux, les personnes qui peuvent vous rappeler le traumatisme.
3. Incapacité à se souvenir des détails importants de la blessure.
4. Une limitation marquée des intérêts et du désir de participer à toute activité.
5. Détachement, isolement.
6. Affaiblissement des réactions affectives (y compris l’incapacité d’éprouver des sentiments amoureux).
7. Sentiments de désespoir (absence d’attentes liées à la carrière, au mariage, aux enfants ou à la durée de vie à venir).

D. Signes persistants d’excitabilité accrue (non présents avant la blessure), qui se manifestent par au moins deux des symptômes suivants.

1. Difficulté à s'endormir ou à rester endormi.
2. Irritabilité ou accès de colère.
3. Troubles de la concentration.
4. Vigilance accrue.
5. Réflexe de sursaut renforcé.

D. La durée des symptômes spécifiés dans les critères B, C, D n’est pas inférieure à un mois.

E. Le trouble provoque une gêne cliniquement significative ou perturbe le fonctionnement du patient dans les domaines sociaux, professionnels ou autres domaines importants.

Le trouble est classé comme aigu si la durée des symptômes ne dépasse pas trois mois; chronique - si les symptômes persistent pendant plus de trois mois; retardé - si les symptômes n'apparaissent pas plus tôt que six mois après l'événement traumatique.

Pour diagnostiquer un TSPT, au moins trois des symptômes énumérés doivent être présents. Au moins deux des symptômes d'hyperactivité (insomnie, irritabilité, excitabilité accrue, réflexe de sursaut accru) doivent être présents. Le TSPT n'est diagnostiqué que si les symptômes observés persistent pendant au moins un mois. Avant ce délai, on parle de trouble de stress aigu. Le DSM-IV distingue trois types de TSPT, dont l'évolution est différente. Le TSPT aigu dure moins de trois mois, tandis que le TSPT chronique dure plus longtemps. Le TSPT différé est diagnostiqué lorsque ses symptômes apparaissent six mois ou plus après le traumatisme.

Étant donné qu'un traumatisme grave peut entraîner toute une série de réactions biologiques et comportementales, le patient qui y a survécu peut développer d'autres troubles somatiques, neurologiques ou mentaux. Les troubles neurologiques sont particulièrement probables lorsque le traumatisme a eu des répercussions non seulement psychologiques, mais aussi physiques. Les patients ayant subi un traumatisme développent souvent des troubles affectifs (dont la dysthymie ou la dépression majeure), d'autres troubles anxieux (anxiété généralisée ou trouble panique) et une toxicomanie. La recherche a établi un lien entre certaines manifestations mentales des syndromes post-traumatiques et l'état prémorbide. Par exemple, les symptômes post-traumatiques sont plus fréquents chez les personnes présentant une anxiété ou des manifestations affectives prémorbides que chez les personnes en bonne santé mentale. L'analyse de l'état mental prémorbide est donc importante pour comprendre les symptômes qui se développent après un événement psychotraumatique.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic du TSPT doit être posé avec prudence afin d'exclure d'autres syndromes pouvant survenir après le traumatisme. Il est particulièrement important d'identifier les troubles neurologiques ou somatiques traitables susceptibles de contribuer au développement de symptômes post-traumatiques. Par exemple, un traumatisme crânien, une toxicomanie ou des symptômes de sevrage peuvent être à l'origine de symptômes apparaissant immédiatement après le traumatisme ou plusieurs semaines plus tard. L'identification de troubles neurologiques ou somatiques nécessite une anamnèse détaillée, un examen physique approfondi et parfois un examen neuropsychologique. Dans le TSPT classique non compliqué, la conscience et l'orientation du patient ne sont pas affectées. Si l'examen neuropsychologique révèle un déficit cognitif qui n'était pas présent avant le traumatisme, une lésion cérébrale organique doit être exclue.

Les symptômes du trouble de stress post-traumatique peuvent être difficiles à différencier de ceux du trouble panique ou du trouble d'anxiété généralisée, car ces trois affections impliquent une anxiété marquée et une réactivité accrue du système nerveux autonome. Établir un lien temporel entre l'apparition des symptômes et l'événement traumatique est important pour le diagnostic du trouble de stress post-traumatique. De plus, le trouble de stress post-traumatique se caractérise par une reviviscence persistante des événements traumatiques et un désir d'éviter tout rappel de ceux-ci, ce qui n'est pas typique du trouble panique et du trouble d'anxiété généralisée. Le trouble de stress post-traumatique doit souvent être différencié de la dépression majeure. Bien que ces deux affections soient facilement différenciées par leur phénoménologie, il est important de ne pas négliger une dépression comorbide chez les patients atteints de TSPT, ce qui peut avoir un impact important sur le choix thérapeutique. Enfin, le TSPT doit être différencié du trouble de la personnalité limite, du trouble dissociatif ou de la simulation délibérée, qui peuvent présenter des manifestations cliniques similaires à celles du TSPT.

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