Transplantation de cellules souches hématopoïétiques: procédure, prévisions

La transplantation de cellules souches hématopoïétiques (HSCT) - une technologie en développement rapide qui pourrait permettre d'obtenir la guérison des cancers hématologiques (leucémie, lymphome, myélome), et d'autres troubles hématologiques (par exemple, l'immunodéficience primaire, l'anémie aplastique, myélodysplasie). La transplantation de cellules souches hématopoïétiques peut être autologue ou allogénique; il est possible d'utiliser des cellules souches isolées du sang périphérique ou ombilical. Le sang périphérique comme source de HSC est plus couramment utilisé que la moelle osseuse, en particulier dans la transplantation de cellules souches hématopoïétiques. Étant donné que les cellules souches du sang périphérique allouent plus facile, le nombre de neutrophiles et de plaquettes se remet plus rapidement. HSCT dérivé du sang du cordon ombilical est autorisé que chez les enfants, car le nombre de cellules souches hématopoïétiques est faible.

Pour la transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques, il n'y a pas de contre-indications. Contre-indications à la transplantation de cellules souches hématopoïétiques allogéniques pour le receveur est la présence de sa maladie grave ou un état qui ne permet pas pour le conditionnement pré-opératoire (produits chimiques et la radiothérapie visant à la suppression complète de sa propre hématopoïèse et la fonction du système immunitaire). Le donneur idéal est le clan HLA-identique, dont la probabilité est de 25% des frères et soeurs du receveur. Les greffes de GSC provenant de donneurs totalement indépendants HLA-identiques donnent des résultats proches de l'efficacité. La probabilité d'identité HLA de deux individus choisis au hasard varie entre 1: 1 000 000 et 3 000 000 (selon l'origine ethnique du receveur). La solution au problème consiste à créer plusieurs millions de registres internationaux de volontaires non apparentés. En 2009, environ 15 millions de millions de volontaires non apparentés ont été enregistrés dans le monde, prêts à faire un don au TSCC. L'utilisation de THSC incompatibles HLA ne présente pas d'avantages significatifs par rapport à ceux qui ne présentent pas le même niveau d'incompatibilité. La technologie d'utilisation de la greffe de cellules souches hématopoïétiques isolées à partir de sang de cordon est efficacement utilisée en oncohématologie pédiatrique.

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La procédure de transplantation de cellules souches hématopoïétiques

Pour l'isolement des cellules souches de la moelle osseuse aspirée 700-1500 ml (un maximum de 15 ml / kg) de la moelle osseuse de la crête iliaque réglable du donneur; en utilisant l'anesthésie locale ou générale. Afin d'isoler des cellules souches du sang périphérique du donneur est administré facteurs de croissance recombinants (facteur de stimulation des colonies de granulocytes ou le facteur de stimulation des granulocytes et des colonies de macrophages) pour stimuler la prolifération et la mobilisation des cellules souches, suivi par phlébotomie standard après 4-6 jours. Ensuite, pour identifier et isoler les cellules souches, les cellules fluorescentes sont triées.

Les cellules souches sont injectées pendant 1 à 2 heures à travers un cathéter veineux central de grand diamètre. Lorsqu'elles sont transplantées dans le cas de tumeurs malignes du sang des cellules souches hématopoïétiques à un destinataire médicaments immunosuppresseurs administrés [par exemple, le cyclophosphamide 60 mg / (kghden) par voie intraveineuse pendant 2 jours avec une exposition totale de l'ensemble du corps, le busulfan 1 mg / kg par voie orale quatre fois par jour pendant 4 jours et cyclophosphamide sans irradiation corporelle totale] pour l'induction de la rémission et la suppression du système immunitaire qui n'a pas eu lieu le rejet de greffe. De tels circuits sont utilisés dans la transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques, même si une maladie maligne donnée n'est pas permis de réduire l'incidence du rejet et de rechute; avec une transplantation de cellules souches hématopoïétiques tel circuit non représenté. Traitement immunosuppresseur non myéloablatif peut réduire le risque de maladie et de décès, et est utile chez les patients âgés, les patients atteints de maladies concomitantes et sensibles à l'effet de « greffon contre la tumeur » (par exemple, le myélome multiple).

Après la transplantation, le bénéficiaire reçoit des facteurs de stimulation des colonies pour réduire la durée de la leucopénie post-transplantation, un cours de prévention des préparatifs de la protection contre les infections, et dans la transplantation de cellules souches hématopoïétiques allogéniques - immunodépresseurs de cours de prévention jusqu'à 6 mois (généralement méthotrexate et cyclosporine) pour la prévention de la réaction des donateurs des lymphocytes T par rapport aux molécules du CMH du receveur (maladie du greffon contre l'hôte, maladie du greffon contre l'hôte - GVHD). Si le patient n'a pas de fièvre, l'utilisation d'antibiotiques à large spectre est généralement abstenue. La prise de greffe se produit habituellement dans les 10-20 jours post-transplantation de cellules souches hématopoïétiques (précédemment dans le cas d' une transplantation de cellules souches du sang périphérique) et est déterminée par le nombre absolu de neutrophiles est supérieure à 500 x 10 ⁶ / l.

Les complications graves précoces (<100 jours) comprennent une prise de greffe avec facultés affaiblies, un rejet et une GVHD aiguë. La réduction de la prise de greffe et le rejet surviennent chez moins de 5% des patients et se manifestent par une pancytopénie persistante ou une diminution irréversible du nombre de cellules sanguines. Le traitement est effectué par des glucocorticoïdes pendant plusieurs semaines.

GVHD aiguë est noté chez les receveurs pour la transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques, chez 40% des patients qui ont reçu des cellules de frères et sœurs Incompatible, et chez 80% des donneurs non apparentés. Dans cet état, on note une fièvre, une éruption cutanée, une hépatite avec hyperbilirubinémie, des vomissements, de la diarrhée, des douleurs abdominales (avec développement possible d'une occlusion intestinale) et une perte de poids. Les facteurs de risque comprennent l'incompatibilité HLA et sexuelle; donneur non apparenté; l'âge avancé du receveur, du donneur ou des deux; sensibilisation antérieure du donneur; prévention inadéquate de la GVH. Le diagnostic est évident lors de la collecte d'une anamnèse et un examen objectif; Le traitement consiste à administrer 2 mg / kg de méthylprednisolone par voie intraveineuse une fois par jour, en augmentant à 10 mg / kg en l'absence d'amélioration dans les 5 jours.

De graves complications tardives comprennent BTPH chronique et la rechute. BTPH chronique peut se produire indépendamment de BTPH aiguë se développent, après la résolution de BTPH aiguë. BTPH chronique commence habituellement après 4-7 mois après la transplantation de cellules souches hématopoïétiques (la période peut varier de 2 mois à 2 ans). BTPH chronique observée chez les receveurs une greffe de cellules souches hématopoïétiques, dans 35-50% des bénéficiaires recevant des cellules de frères et soeurs HLA compatibles, 60-70% - de donneurs non apparentés. La maladie affecte principalement la peau (par exemple, éruption lichénoïde, la sclérodermie), et des muqueuses (par exemple, la kératoconjonctivite sèche, la parodontite, la réaction lichénoïde oro-génitale), et le tractus gastro - intestinal et le foie. La caractéristique principale est l ' immunodéficience; Ils peuvent également développer une bronchiolite oblitérante, comme celles qui se développent dans la transplantation pulmonaire. En fin de compte, de 20 à 40% des patients meurent de BTPH; la mortalité est plus élevée dans les réactions plus sévères. Le traitement éventuel de la peau et des maladies muqueuses; dans des conditions plus sévères du traitement similaire à celui de BTPH aiguë. En utilisant des anticorps monoclonaux, ou une séparation mécanique, obtenir l' épuisement des lymphocytes T dans le donneur de greffe allogénique, ce qui réduit la fréquence et la gravité BTPH, mais il réduit également l'effet de « greffon contre la tumeur » qui peut améliorer la prolifération des cellules, afin d' améliorer la croissance interne et de réduire l'incidence de rechute de la maladie. Le taux de récidive lors de l' utilisation HSC allogénique ci - dessus pour cette raison et en raison du fait qu'ils peuvent être greffées des cellules tumorales circulantes. Ex vivo ont étudié les cellules tumorales isolées avant la transplantation autologue.

Chez les patients sans GVH chronique, le rendez-vous de tous les immunosuppresseurs peut être arrêté 6 mois après la transplantation de cellules souches hématopoïétiques; ainsi, les complications tardives dans ce groupe de patients sont rares.

Pronostic de la greffe de cellules souches hématopoïétiques

Le pronostic varie en fonction de la preuve et la procédure en cours d'exécution. Dans l'ensemble, la récurrence de la maladie surviennent dans 40-75% des bénéficiaires avec une transplantation de cellules souches hématopoïétiques et 10-40% des bénéficiaires dans la transplantation allogénique. Le taux de réussite (sans la moelle osseuse des cellules malignes) est de 30 à 40% chez les patients atteints d'un lymphome en rechute sensible à la chimiothérapie et de 20 à 50% chez les patients atteints de leucémie aiguë en rémission; par rapport à la chimiothérapie seule une transplantation de cellules souches hématopoïétiques améliore la survie chez les patients atteints de myélome multiple. Le taux de succès du traitement est plus faible chez les patients avec une maladie plus avancée ou avec un cancer solide réactif (par exemple, cancer du sein, les tumeurs des cellules germinales). Taux réduit de récidive chez les patients avec BTPH, mais l'augmentation globale de la mortalité si BTPH exécute dur. Médicaments intensifs BTPH prévention efficace, le traitement basé sur la thérapie d'entretien qualitative et ciclosporine (par exemple, les antibiotiques, la prophylaxie de l'infection par le virus de l'herpès et le cytomégalovirus) augmentent la survie à long terme après une transplantation de cellules souches hématopoïétiques sans récurrence de la maladie.