Transplantation de cornée: procédure, pronostic

La transplantation cornéenne (transplantation cornéenne; kératoplastie pénétrante) est réalisée dans le but de:

• améliorer les propriétés optiques de la cornée et de la vision, par exemple en remplaçant une cornée qui a guéri après un ulcère cornéen; devenir trouble (dystrophie de Fuchs ou œdème après une chirurgie de la cataracte); avec une cornée trouble en raison de dépôts de protéines stromales anormales opaques (par exemple, dans la dystrophie stromale cornéenne héréditaire); avec un astigmatisme irrégulier, avec un kératocône;
• restaurer la structure anatomique de la cornée pour préserver l’œil, par exemple en cas de perforation cornéenne;
• traitement d'une maladie résistante au traitement, comme un ulcère cornéen fongique grave; ou pour soulager la douleur, comme la sensation de corps étranger due à la rupture récurrente de cloques dans la kératopathie bulleuse.

Les indications les plus courantes de la transplantation cornéenne sont la kératopathie bulleuse (pseudophaque, dystrophie endothéliale de Fuchs, aphaque), le kératocône, la transplantation de tissus, la kératite (virale, bactérienne, fongique, Acanthamoeba, perforation) et les dystrophies cornéennes stromales.

La compatibilité des tissus n'est généralement pas réalisée. Les tissus cadavériques suspectés d'être infectés ne doivent pas être utilisés.

La transplantation cornéenne peut être réalisée sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale avec sédation intraveineuse.

Des antibiotiques topiques sont utilisés pendant plusieurs semaines après l'opération, et des glucocorticoïdes topiques pendant plusieurs mois. Pour protéger l'œil de tout traumatisme accidentel après la greffe, le patient porte un cache-œil, des lunettes et des lunettes de soleil. Chez certains patients, l'astigmatisme cornéen peut être réduit précocement après l'opération par un ajustement ou un retrait partiel des sutures. L'obtention d'une acuité visuelle optimale peut prendre jusqu'à 18 mois en raison des modifications de la réfraction après le retrait des sutures, de la cicatrisation et/ou de la correction de l'astigmatisme cornéen. De nombreux patients obtiennent une vision plus précoce et améliorée grâce au port de lentilles de contact rigides sur la greffe cornéenne.

Les complications comprennent l'infection (intraoculaire ou cornéenne), la fuite de la plaie, le glaucome, le rejet de greffe, l'échec de la greffe, une erreur de réfraction élevée (astigmatisme et/ou myopie) et la récidive de la maladie (par exemple, herpès simplex, dystrophie stromale cornéenne héréditaire).

Un rejet de greffe est signalé dans 68 % des cas. Les patients développent une baisse de la vision, une photophobie, des douleurs oculaires et une rougeur oculaire. Le rejet de greffe est traité par des glucocorticoïdes topiques (par exemple, prednisolone à 1 % toutes les heures), parfois par une injection périoculaire supplémentaire (par exemple, méthylprednisolone à 40 mg). En cas de rejet sévère, des glucocorticoïdes oraux supplémentaires (par exemple, prednisolone à 1 mg/kg une fois par jour) et parfois des glucocorticoïdes intraveineux (par exemple, méthylprednisolone à 3-5 mg/kg une fois par jour) sont administrés. Le rejet est généralement réversible et la fonction du greffon est entièrement restaurée. Le greffon peut devenir non fonctionnel si le rejet est sévère ou prolongé, ou après plusieurs épisodes de rejet. Une nouvelle transplantation est possible, mais le pronostic à long terme est plus sombre qu'avec la première greffe.

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Pronostic de la transplantation cornéenne

La fréquence des résultats favorables à long terme de la transplantation cornéenne est supérieure à 90 % en cas de kératocône, de cicatrices cornéennes, de kératopathie bulleuse précoce ou de dystrophies cornéennes stromales héréditaires; 80 à 90 % - en cas de kératopathie bulleuse plus développée ou de kératite virale inactive; 50 % - en cas d'infection cornéenne active; de 0 à 50 % - en cas de lésion chimique ou radiologique.

Le taux de réussite global élevé de la greffe de cornée est lié à de nombreux facteurs, notamment l'avascularisation cornéenne et le fait que la chambre antérieure bénéficie d'un drainage veineux, mais pas lymphatique. Ces conditions contribuent à une faible tolérance immunologique. Un autre facteur important est l'efficacité des glucocorticoïdes utilisés localement ou par voie systémique pour traiter le rejet de greffe.

Greffe de cellules souches limbiques cornéennes

La greffe de cellules souches limbiques cornéennes remplace chirurgicalement les cellules souches déficientes en périphérie de la cornée lorsque les cellules souches hôtes ne parviennent pas à se régénérer suite à une lésion. Des lésions épithéliales cornéennes persistantes et non cicatrisantes peuvent être causées par des affections telles que des brûlures chimiques graves et une intolérance sévère aux lentilles de contact. Ces lésions résultent de l'incapacité des cellules souches épithéliales cornéennes à se régénérer. Non traitées, les lésions épithéliales cornéennes persistantes et non cicatrisantes sont sujettes aux infections, pouvant entraîner des cicatrices et/ou des perforations. Les cellules souches épithéliales cornéennes se trouvent à la base de l'épithélium, au niveau du limbe (à la jonction entre la conjonctive et la cornée). La greffe cornéenne étant utilisée uniquement dans la zone centrale de la cornée, le traitement des lésions épithéliales persistantes et non cicatrisantes nécessite une greffe de cellules souches limbiques cornéennes. Les cellules souches limbiques cornéennes peuvent être transplantées à partir de l'œil sain d'un patient ou de l'œil d'un donneur décédé. Les cellules souches épithéliales cornéennes endommagées du patient sont retirées par excision limbique partielle (épithélium et stroma superficiel du limbe). Le tissu limbique du donneur est suturé dans le lit préparé. Les cellules épithéliales limbiques transplantées forment de nouvelles cellules qui recouvrent la cornée, cicatrisant ainsi ses lésions épithéliales.