Traitement et prévention du syndrome d'aspiration méconiale

Amnioinfusion intrapartum en présence de méconium dans le liquide

Cette procédure est particulièrement indiquée en présence de liquide amniotique fortement méconial. Les résultats de quatre études randomisées de ces dernières années ont été traités par méta-analyse par Hofmeyr. Il en a résulté une diminution de la fréquence des césariennes pour cause de détresse fœtale, une diminution significative du nombre de nouveau-nés présentant du méconium dans les voies respiratoires et non sous les cordes vocales, et une diminution significative de la fréquence du syndrome d'aspiration méconiale. Aucun décès périnatal n'a été constaté, ni dans le groupe amnio-infusion, ni dans le groupe témoin.

Les complications de l’amnioinfusion comprennent le développement d’une hypertonie utérine et, éventuellement, une insuffisance respiratoire néonatale.

Comme on le sait, une détresse respiratoire peut se développer immédiatement après la naissance. Cependant, ses symptômes apparaissent le plus souvent après 12 à 24 heures: cyanose, tachypnée, respiration sifflante, élargissement ou rétraction des espaces intercostaux, ou encore distension thoracique. L’auscultation révèle une respiration sifflante grossière, une légère crépitation et une expiration prolongée. À la radiographie, on observe de larges zones sombres irrégulières alternant avec des zones plus transparentes. Les poumons semblent souvent emphysémateux, le diaphragme est aplati, la base des poumons est très transparente et le volume antéropostérieur du thorax est augmenté. Dans la moitié des cas, on détecte du liquide et de l’air dans la plèvre et les espaces interlobaires. Le pneumothorax se développe généralement dans les 24 heures, souvent spontanément chez les nouveau-nés non ventilés. Le symptôme radiographique de « tempête de neige » et la cardiomégalie sont caractéristiques d’une aspiration profuse. Il convient de noter qu'il n'existe aucun symptôme radiographique pathognomonique de l'aspiration méconiale, et qu'il est parfois difficile de la différencier d'une pneumonie ou d'une hémorragie pulmonaire. L'image radiographique se normalise généralement après deux semaines, mais une pneumatisation accrue des poumons et la formation d'un pneumatocèle peuvent être observées pendant plusieurs mois.

Une acidose métabolique dans les premières heures suivant la naissance indique que le nouveau-né est déjà asphyxié. Initialement, la ventilation minute est normale, voire légèrement augmentée, mais dans les cas plus graves, le développement d'une hypercapnie nécessite une ventilation artificielle. La gravité de l'hypoxémie dépend largement de l'étendue des lésions pulmonaires, ainsi que d'une hypertension pulmonaire persistante. Si les cas légers peuvent être traités par oxygénothérapie pendant plusieurs heures ou jours, les cas graves peuvent développer une détresse respiratoire ou nécessiter une ventilation artificielle prolongée (jours, semaines). Les complications respiratoires telles que les fuites d'air, les infections secondaires et la dysplasie bronchopulmonaire prolongent la convalescence. Les complications combinées, notamment l'encéphalopathie hypoxique-ischémique, l'insuffisance rénale, la coagulopathie et l'entérocolite nécrosante, sont dues à l'asphyxie périnatale, et non à l'inhalation de méconium.

Traitement du syndrome d'aspiration méconiale en salle d'accouchement

• aspirer le contenu de l'oropharynx immédiatement après la naissance de la tête jusqu'à ce que le bébé prenne sa première respiration;
• chauffage d'appoint pour l'enfant;
• élimination du méconium de la bouche, de la gorge, des voies nasales et de l'estomac après la naissance de l'enfant;
• intubation trachéale suivie d'une assainissement de l'arbre trachéobronchique;
• Ventilation manuelle avec un ballon Ambu à travers un masque ou une sonde d'intubation.

Ensuite, la méthode d'oxygénothérapie est déterminée: masque, tente à oxygène pour une aspiration légère; ventilation artificielle pour une aspiration massive après élimination du méconium de la trachée par perfusion de 1 à 2 ml de solution isotonique stérile de chlorure de sodium. L'assainissement pendant les deux premières heures de vie est répété toutes les 30 minutes, par drainage postural et massage du dos.

Prévention de l'aspiration de méconium

Afin d'améliorer les possibilités de prévention du syndrome d'aspiration néonatale, une nouvelle méthode de perfusion intra-amniotique du liquide amniotique pendant le travail avec sa microfiltration a été développée et étudiée.

Il convient de souligner que la littérature moderne accorde une grande importance à la détermination de la concentration de méconium dans le liquide amniotique. Ce dernier est divisé en méconium récent (« frais »), dont l'augmentation de concentration nécessite un apport rapide, et méconium ancien. Ainsi, les scientifiques ont développé une méthode de détermination spectrophotométrique de la concentration de méconium dans les eaux, utilisant le principe de la détermination de la bilirubine dans la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né. Le méconium est dosé dans un spectre de 410 nm (405-415 nm) et sa quantité peut fluctuer dans des intervalles de confiance compris entre 370 et 525 nm. Weitzner et al. ont également développé une méthode objective de détermination de la teneur en méconium dans les eaux, la quantité de méconium étant généralement déterminée subjectivement et visuellement et se divisant en deux types: un mélange mineur et un mélange important de méconium dans les eaux. Les auteurs ont développé une méthode simple, rapide et peu coûteuse pour déterminer la concentration de méconium dans les eaux (« Meconium crit ») et sa concentration. La méthode était la suivante: 15 g de méconium néonatal frais (datant de moins de 3 heures) ont été prélevés, placés dans du liquide amniotique clair et observés pendant 15 minutes. Ensuite, 15 g de méconium ont été dilués dans 100 ml de liquide amniotique, puis dilués à une concentration de 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g et 1,5 g pour 100 ml de liquide amniotique. Ensuite, 1 ml de chaque échantillon a été dilué avec de l’eau propre (0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml et 9 ml). 10 ml du mélange méconium-eau ont été placés dans un tube standard pour la détermination de l’hématocrite, centrifugés, puis la quantité de méconium a été déterminée au fur et à mesure de la détermination de l’hématocrite. Ces méthodes sont importantes, car le développement d’un syndrome d’aspiration (environ 2 %) peut entraîner une mortalité néonatale chez plus de 40 % des nouveau-nés. En présence de méconium épais, l'incidence des complications chez les nouveau-nés augmente. C'est pourquoi plusieurs auteurs pratiquent l'amnioinfusion en présence de méconium épais. Contrairement à la méthode de Molcho et al., qui nécessite une dilution très importante du méconium en dessous de la concentration cliniquement significative (1 g/100 ml était la concentration maximale), la méthode de Weitzner et al. utilise généralement les concentrations de méconium observées en pratique clinique et ne nécessite que la présence d'une centrifugeuse en salle d'accouchement. La résonance magnétique nucléaire est également utilisée pour doser le méconium dans le liquide amniotique. Dans deux études indépendantes, des médecins ont déterminé la présence de méconium épais dans le liquide amniotique par échographie. Ohi, Kobayashi, Sugimura et Tegao ont développé une nouvelle méthode de dosage du méconium dans le liquide amniotique à l'aide d'anticorps monoclonaux et en déterminant un composant du méconium: une glycoprotéine de type mucine. Horiuchi et al. ils ont également isolé et identifié la coproporphyrine de zinc comme le principal composant fluorescent du méconium.

Les travaux de Davey, Becker et Davis décrivent de nouvelles données sur le syndrome d'aspiration méconiale: modifications physiologiques et inflammatoires chez un modèle de porcelets nouveau-nés. Il est démontré que le syndrome d'aspiration méconiale entraîne une diminution aiguë des échanges gazeux et de la plasticité pulmonaire, qui reviennent à leur niveau initial après 48 heures. La fonction du surfactant endogène est également significativement inhibée par le méconium. Tous les signes de lésion pulmonaire étaient significativement plus prononcés chez les animaux ayant du méconium dans l'eau. Selon Kariniemi et Harrela, cette dernière est davantage associée à une insuffisance placentaire qu'à une insuffisance du flux sanguin ombilical. Sur la base de ces données, l'amnioinfusion doit être réalisée le plus tôt possible pendant le travail, car elle améliore simultanément l'état du fœtus et prévient la souffrance fœtale.

Il convient de souligner que, selon Parsons, le syndrome d'aspiration méconiale reste constant entre 6,8 et 7 %. D'autres auteurs estiment sa fréquence à environ 2 %, malgré une aspiration active du méconium par les voies respiratoires supérieures. Parallèlement, dans les travaux de Carson et al., où l'aspiration du mucus n'était pas pratiquée, la fréquence du syndrome d'aspiration restait faible. Par conséquent, Goodlin estime qu'une méthode plus efficace pour traiter le syndrome d'aspiration méconiale consiste à induire une apnée chez le fœtus par des médicaments, en particulier chez les fœtus présentant une activité motrice accrue en présence de méconium dans l'eau. Les premiers travaux de Goodlin confirment la pertinence de cette approche: ils ont constaté que le syndrome d'aspiration ne survient pas chez les nouveau-nés dont la mère a reçu des sédatifs et des narcotiques. Cependant, cette question nécessite des études plus approfondies, car la fréquence du syndrome d'aspiration méconiale reste élevée à ce jour, jusqu'à 7 %.

Les médecins ont développé la méthode suivante de perfusion intra-amniotique avec microfiltration. La cavité amniotique est sondée à l'aide d'un cathéter à double lumière, puis la perfusion avec le liquide amniotique du bébé est initiée via un système externe contenant des microfiltres d'un diamètre de 4 μm, à un débit de 10 à 50 ml/min jusqu'à la naissance. Un ballonnet d'étanchéité est placé sur la présentation fœtale, permettant une perfusion à long terme sans perte significative de liquide amniotique.

Dans 29 cas d'imprégnation méconiale importante dans le liquide amniotique au cours de la première phase du travail, son épuration complète a eu lieu 60 à 80 minutes après le début de la perfusion, en l'absence d'entrées répétées de méconium. Des entrées répétées de méconium ont été détectées chez 14 parturientes (49 %). Dans ces cas, l'épuration complète du système de perfusion a également eu lieu dans les 60 à 80 minutes. Parallèlement à la microfiltration de l'eau, la présence de méconium pouvant indiquer un possible début d'asphyxie fœtale, une surveillance périodique de l'état du fœtus a été réalisée à l'aide du test de Zaling. Des signes d'hypoxie fœtale ont été détectés chez 24 parturientes sur la base du pH, de la pO₂ _et de la pCO₂ _du sang fœtal. Dans ces cas, l'une des méthodes de traitement de l'hypoxie fœtale a été utilisée, à savoir des antihypoxants, des antioxydants et d'autres agents. La perfusion a été poursuivie en cas d'efficacité suffisante du traitement antihypoxique. Chez 22 femmes en travail (76%) avec un état fœtal satisfaisant pendant le travail, la méthode de perfusion intra-amniotique a été utilisée à partir du moment où le méconium a été détecté jusqu'à la naissance de l'enfant, la durée moyenne de perfusion étant de 167 minutes.

L'état des nouveau-nés selon l'échelle d'Apgar correspondait à 8-10 points dans 18 cas (82 %), et à 6-7 points dans 4 observations (18 %). Aucun cas de mortalité périnatale n'a été observé. Aucun syndrome de détresse respiratoire ni trouble de la respiration externe n'ont été détectés chez les enfants lors de leur examen complet au cours des 10 jours suivants.

Compte tenu de la forte incidence des troubles respiratoires chez les nouveau-nés avec présence de méconium dans le liquide amniotique, la méthode de perfusion intra-amniotique du liquide amniotique avec sa microfiltration peut devenir une méthode préventive efficace lors de la détection d'un mélange de méconium dans les eaux au cours de la première période du travail et avec une thérapie suffisante pour les conditions hypoxiques du fœtus, qui surviennent souvent dans ces cas.